Кишечная палочка избыточный рост

Избыточный бактериальный рост в кишечнике:
патогенетические особенности и лечебные подходы

Ю.О. Шульпекова, к.м.н.
ММА имени ИМ. Сеченова
Russky Meditsinsky Journal

Избыточный бактериальный рост в кишечнике (в англоязычной литературе bacterial overgrowth) обусловлен нарушением качественного и количественного состава микробного биоценоза кишечника, размножением условно-патогенных бактерий в количестве, не свойственном здоровому человеку. Нельзя забывать, что избыточный бактериальный рост в кишечнике и связанные с ним клинические проявления представляет собой не самостоятельную нозологическую форму, а синдром.

Устаревший термин "дисбактериоз" использовать не совсем корректно, поскольку это название не в полной мере отражает сущность развивающихся нарушений.

С точки зрения микробиологии, избыточный бактериальный рост проявляется значительным уменьшением количества анаэробных представителей (особенно бифидобактерий), увеличением общего количества функционально неполноценных кишечных палочек ("лактозо", "маннит", "индоло-отрицательных"), содержанием гемолитических форм E.coli, созданием условий для размножения кандид.

Фон для развития синдрома избыточного бактериального роста:

1. различные состояния, сопровождающиеся нарушением переваривания пищи (врожденный дефицит ферментов, панкреатит, глютеновая энтеропатия, энтериты). Невсосавшиеся питательные вещества служат питательной средой для избыточного размножения бактерий
2. нарушение пассажа внутрипросветного содержимого. Наблюдается при формировании межкишечных свищей, оперативных вмешательствах с формированием "слепых петель" кишечника, развитии дивертикулов, нарушении двигательной активности кишечника (запоры иди поносы), кишечной непроходимости (обструктивной или паралитической). В этих условиях также создаются благоприятные условия для нарушения "бактериального равновесия".
3. анацидные состояния и иммунодефициты - утрачивается регулирующее влияние со стороны организма на поддержание состава кишечной микрофлоры.
4. изменением иммунологической реактивности организма,
5. ятрогенные воздействия на микрофлору кишечника.

Единственной самостоятельной нозологической формы избыточного бактериального роста в кишечнике выступает псевдомембранозный колит, который обусловлен избыточным размножением Clostridium difficile облигатноанаэробной грамподожительной спорообразующей бактерии, обладающей природной устойчивостью к большинству широко применяемых антибиотиков. Популяция С.difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника составляет примерно 0,01-0,001%; она существенно возрастает (до 15-40%) при приеме антибиотиков, угнетающих рост штаммов кишечной флоры, которые в норме подавляют жизнедеятельность С.difficile (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов).

Клиника различна, наслаивается на проявление основного заболевания.

Избыточное размножение бактерий в тонкой кишке является дополнительным фактором, поддерживающим воспаление слизистой оболочки, снижающим продукцию ферментов (в наибольшей степени лактазы) и усугубляющим нарушение переваривания и всасывания. Эти изменения обусловливают развитие таких симптомов, как коликообразные боли в околопупочной области, метеоризм, диарея, похудание.

При преимущественном вовлечении в процесс толстой кишки пациенты предъявляют жалобы на неоформленный стул, метеоризм, ноющие боли в животе.

Выраженные нарушения равновесия в составе кишечной микрофлоры могут сопровождаться признаками гиповитаминоза В₁₂, B₁, В₂, В₃ (РР). У пациента выявляются трещины в углах рта, глоссит, хейлит, поражения кожи (дерматит, нейродермит), железо и В₁₂-дефицитная анемия. Поскольку микрофлора кишечника служит важным источником викасола, могут наблюдаться нарушения свертывания крови. В ряде случаев в результате нарушения обмена желчных кислот развиваются симптомы гипокальциемии (онемение губ, пальцев, остеопороз). Ряд авторов связывает нарушения обмена холестерина с нарушением "микробного баланса" желудочно-кишечного тракта.

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста:

1. анализ картины основного заболевания, с выявлением возможной причины нарушения микробного биоценоза кишечника.
2. дополнительное обследование, которое может включать эндоскопическое, рентгенологическое исследование кишечника для выявления нарушений анатомического строения, оценки перистальтики желудочно-кишечного тракта; биопсию тонкой кишки для установления диагноза энтерита, энтеропатии, диагностики ферментопатий (к сожалению, возможности проведения этого исследования в нашей стране ограничены) и др.
3. Посев аспирата тонкой кишки (наиболее точный метод)
4. Неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой.

Посев кала, ранее использовавшийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, признан неинформативным, поскольку даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований может дать представление лишь о микробном составе дистального отдела толстой кишки.

Лечение:

1. устранить причину развития нарушений микробного биоценоза. Например, назначить пациенту противовоспалительную, заместительную ферментную терапию, использовать возможности по нормализации перистальтической активности кишечника.
2. Диетотерапия - воздействие на микрофлору физиологическим путем. Однако диетические предписания необходимо давать с учетом основного заболевания. В любом случае, при избыточном бактериальном росте в кишечнике показано ограничение потребления легкоусвояемых углеводов и исключение потребления молока (особенно пресного). При отсутствии противопоказаний целесообразно потребление овощей, фруктов и ягод, обладающих бактерицидным действием (редька, редис, лук, чеснок, хрен, морковь, малина, клубника, земляника, черника, абрикосы, яблоки, черноплодная рябина, сок граната, гвоздика, корица, лавровый лист).
3. Устаревший подход "санировать и вновь заселить кишечник" не соответствует современным представлениям о патогенезе избыточного бактериального роста. Однако при тяжелых формах избыточного бактериального роста в кишечнике показана антибактериальная терапия (назначение метронидазола по 400 мг 3 раза в день в течение недели; при неэффективности метронидазола к лечению целесообразно добавить тетрациклин по 250 мг 4 раза в день в течение 2 недель). Антибиотики резерва ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день) и ванкомицин (по 125 мг 4 раза в день). Лечение псевдомембранозного колита проводится по определенным схемам и не рассматривается в данной статье вследствие обособленности этого заболевания.
4. В ряде случаев для подавления условно-патогенных микроорганизмов используются бактериофаги (стафилококковый и колипротейный) по 50 мл 2 раза в день за час до еды в течение 3-4 дней, проводится 2-3 курса с 3-дневным перерывом.
5. Не менее важным и, зачастую, основным направлением лечения является воссоздание условий, благоприятных для восстановления нормальной микрофлоры. Лекарственные препараты, обладающие подобными свойствами, носят название пробиотиков.

Некоторое время назад в качестве пробиотиков особенно широко использовались биологические препараты для перорального приема, содержащие в своем составе бифидобактерии, лактобациллы, кишечные палочки с полезными сойствами. Необходимо учитывать, что микробы, вводимые в составе лекарственных препаратов, сами по себе надолго не приживаются в кишечнике и элиминируются спустя 2-3 недели. Основой лечебного действия подобных препаратов является их способность временно поддерживать ферментативную активность и защитные свойства (колициногенность) собственной микрофлоры кишечника. Ниже охарактеризованы некоторые из наиболее известных препаратов.

Наименование препарата Состав и механизм действия	Применяемые дозы
Колибактерин содержит взвесь живых бактерий штамма Е.соli M l7, обладающего антагонизмом по отношению к условнопатогенной и патогенной микрофлоре	по 6-10 доз в 12 приема за 40 мин до еды в течение 3-4 недель
Бифидум-бактерин содержит штамм бифидобактерий, устойчивых к антибиотикам. "Бифидумбактерин" наиболее благоприятно действует при наличии у пациента запоров.	По 5-10 доз в сутки в 1-2 приема в течение 2-3 недель
Бификол сочетание совместно выращенных культур E.coli М 17 и бифидумбактерий	В сутки назначают 6-10 доз
Лактобактерин приготовлен из молочнокислых бактерий. Микробы, входящие в состав этого препарата характеризуются высокой устойчивостью к антибиотикам. Лактобактерии эффективно угнетают рост протея, гемолитических штаммов стафилококка и поддерживают рост популяции E.coli. Лечебной и профилактической активностью обладают также молочные продукты, содержащие культуру молочнокислых ацидофильный дрожжевой творог и ацидофильное молоко, а также биомасса ацидофильных лактобактерий, носящая название "Наринэ"	Применяют по 3-6 доз в сутки
Энтерол лиофилизированные лечебные дрожжи Saccharomyсes boulardii, обладающие природной устойчивостью к антибиотикам S. boulardii не колонизируют пищеварительный тракт и элиминируются с калом в течение нескольких дней после завершения курса терапии. Они вырабатывают белки, препятствующие связыванию патогенных микроорганизмов и их токсинов со слизистой оболочкой кишечника; стимулируют защитные свойства слизистой оболочки
Лактулоза создает благоприятные условия для размножения бифидобактерий, обладает слабительными и аммонийсвязывающими свойствами, служит питательной средой для размножения молочно-кислых бактерий и источником выработки ими молочной кислоты, снижающей pH кишечного содержимого. Недостатки: вздутие живота и диарея с потерей электролитов (поэтому назначение лактулозы предпочтительно пациентам, страдающим запором)	Доза сиропа лактулозы для взрослых варьирует от 15 до 45 мл в сутки (в 2-3 приема). Противопоказана при галактоземии
Хилакфорте стерильный концентрат биологически активных веществ, вырабатываемых нормальной микрофлорой кишечника (как грамположительной, так и грамотрицательной): молочная кислота и короткоцепочечные летучие жирные кислоты (обладающие антибактериальными свойствами в отношении условнопатогенной и патогенной флоры), молочно-солевой буфер, лактоза, аминокислоты. Всего в одной капле концентрата содержатся продукты биосинтеза 100 миллиардов кишечных бактерий. создает благоприятные условия для размножения молочнокислых бактерий (за счет снижения pH, восстановления водно-электролитного баланса в просвете кишечника и подавления конкурентной флоры) стимулирует регенерацию эпителия слизистой оболочки кишечника Показан при самых разнообразных состояниях, сопровождающихся нарушением "микробного баланса": нарушениях мальдигестии и мальабсорбции различного происхождения, нарушении перистальтической активности кишечника, в периоде выздоровления после острых инфекционных энетроколитов и т.д. Назначение "Хилакфорте" целесообразно во время лечения антибиотиками и некоторое время после их отмены для профилактики нарушений в составе кишечной микрофлоры. "Хилакфорте" характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Противопоказаний к назначению препарата и побочных действий не выявлено. Его можно назначать не только взрослым, но и детям грудного возраста	принимают внутрь до или во время еды, разбавив небольшим количеством жидкости (не щелочной реакции!). Начальная доза для взрослых составляет по 40-60 капель 3 раза в день; для детей по 20-40 капель 3 раза в день; для детей трудного возраста по 15-30 капель 3 раза в день. По мере клинического улучшения доза может быть уменьшена наполовину. Не принимать в одно время суток с антацидными препаратами и адсорбентами, поскольку антациды нейтрализуют, а адсорбенты снижают биодоступность кислот, входящих в состав препарата

Диагностируя у пациента синдром избыточного бактериального роста, необходимо понимать главное в коррекции этого состояния не агрессивно вмешиваться в микробный биценоз, а "протянуть руку помощи" микробам, обеспечивающим наше здоровье и благополучие.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике (СИБР) - патологичное состояние, вызванное заселением тонкого кишечника фекальной микрофлорой. СИБР сопровождает диарея и мальабсорбция жиров и витаминов.

Он есть следствием патологичных нарушений в кишечнике и обусловлен внедрением в толстый кишечник остатков непереваренной пищи, способствуя образованию дополнительных колоний гнилостных и дрожжевых бактерий, нарушающих работу пищевого тракта. Токсичные вещества кишечной палочки, попадая в кровь, вызывают интоксикацию, приводящую к воспалительным изменениям в пищевом тракте.

Эпидемиология

Группой риска являются: новорожденные, дети младшей возрастной категории, пожилые люди. Случаи появления хронической диареи в своем большинстве обусловлены симпотомокомплексом чрезмерного роста бактериальной культуры.

[1], [2], [3]

Причины СИБР

При рождении младенца его кишечник стерилен. На протяжении последующих недель пищеварительный тракт заселяется стрептококками, лактобациллами и энтерококками. Далее количество коли-бактерий в тонкой кишке резко уменьшается, а размножаясь в толстом кишечнике они становятся нормой.

При патологичном состоянии СИБР происходит цекоилеальный рефлюкс, приводящий к усилению газообразования и дополнительной стимуляции перистальтики тонкой и толстой кишок.

[4]

Факторы риска

Причинами, ведущими к появлению синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике являются: морфологические или деструктивные особенности в тонком кишечнике, способствующие частичному торможению продвижения пищи по пищеварительной системе. К этому приводят патологические состояния при: длительном стрессе, энтеропатиях различной этиологии, постоянных воспалительных заболеваниях кишечника, холангитах и тому подобное.

Среди факторов, вызывающих патологичные изменения баланса микрофлоры тонкой кишки относят:

• нарушенное функционирование илеоцекального клапана;
• хирургические вмешательства - формирование слепой петли, холецистэктомия, резекция тонкой кишки и др.;
• заболевания пищеварительной системы, имеющие в своей основе расстройство моторики кишечника (хронические запоры, гастростаз, дуоденостаз);
• состояния вызванные патологичным изменением полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и малабсорбция);
• патологичные изменения поджелудочной железы, связанные с секреторной недостаточностью;
• патологические состояния желчевыводящих путей;
• постоянный пищевой дисбаланс, воспаления кишечника, дивертикулы, синдром короткого кишечника;
• имуноугнетающие патологии при СПИДе и химеотерапии, антибиотиков;
• опухоли кишечника и окружающих его лимфатических узлов
• болезнь Крона.
• целиакия.
• гипогаммаглобулинемия

[5], [6], [7], [8], [9]

Патогенез

Патогенез СИБР состоит из следующих элементов:

• Плохое всасывание липидов, протеинов, полисахаридов, витаминов приводит к угнетению функций энтероцитов и бактериальному изменению питательной среды до состояния токсичных и неадсорбируемых.
• Анаэробная флора приводит к патологическому изменению желчных кислот и исключает их из процесса пищеварения. Измененные кислоты и фрагменты углеводов провоцируют жидкий стул.
• Анаэробные микроорганизмы поглощают витамин В12, что приводят к формированию макроцитарной анемии.

[10], [11], [12], [13]

Симптомы СИБР

Симптомы СИБР следующие: приступы тошноты, явления повышенного газообразования, диареи, синдром мальабсорбции, стойкое уменьшение веса тела. СИБР помогают диагностировать такие специфические исследования как: аспирация содержимого тонкого кишечника для посева и дыхательные тесты.

Симптомы разделены на две группы:

1. Абдоминальные, вызванные патологическими процессами в брюшной полости, довольно частым вздутием и урчанием в животе, иногда тошнота, возникающие через некоторое время после еды. Неустойчивость стула.
2. Общие, в основе которых лежит недостаток жирорастворимых витаминов, цианокобаламина и фолиевой кислоты, железа, приводящие к снижению работоспособности, быстрой утомляемости, бессилию, вялости, головокружениям, понижению массы тела. Для витаминодефицитных состояний характерны сухость кожных покровов, ухудшение зрения в сумерках; повышенная встревоженность, перепады настроения, нервозность.

Стадии

Деление на стадии при СИБР более чем условно. Выделяют четыре основные стадии:

• Количество бактерий полезной флоры уменьшено незначительно. Протекает бессимптомно.
• Уровень полезной микрофлоры снижен до критического предела. Появляются боли в животе, метеоризм, диарея.
• Активный рост патогенных микроорганизмов. Хронические диареи и воспаление стенок кишечника
• В тонком кишечнике доминируют патогенные бактерии и грибы. Происходит истощение организма, анемия.

[14]

Формы

Классифицируют виды СИБР в зависимости от превалирующей микрофлоры тонкого кишечника.

• Различают три основных вида патогенных микроорганизмов провоцирующих СИБР: аэробный;
• анаэробный;
• условно-патогенные бактерии.

[15]

Осложнения и последствия

Если не устранить причину, вызвавшую СИБР не устранить, то он прогрессирует и ведет к стойкому похудению, возникновению гиповитаминоза и нарушению функции кроветворения (фолиево-железодефицитная анемия).

[16], [17], [18]

Диагностика СИБР

Тщательный сбор анамнеза обеспечивает точность диагностики. Пациента подробно опрашивают о наличии функциональных заболеваний ЖКТ, сопровождаемых болями различной интенсивности в животе, метеоризмом, диареей.

Постановка диагноза - СИБР требует использования лабораторных анализов и различных методов обследований (неинвазивные, инвазивные).

Обязателен посев аспирационных масс тонкой кишки, чтобы определить вид патологической микрофлоры. Характерным диагностическим исследованием является проведение дыхательных тестов.

В копрограмме при СИБР определяются непереваренные остатки пищи, образование чрезмерного количества жира. Проводится интестиноскопия и биопсия стенок тонкого кишечника.

Тест с глюкозой. Основан на идентификации водорода выдыхаемого пациентом воздуха с помощью специального прибора. Проводится натощак. Пациент делает глубокий вдох, задерживает дыхание на 10-15 сек. Потом медленно выдыхает в тестирующий прибор. Врач-лаборант записывает показания прибора. Затем пациент выпивает раствор с добавлением глюкозы. С интервалом в 30 минут специалист троекратно проводит измерения на выдохе. Заметное увеличение показателей водорода свидетельствует о проблемах в тонком кишечнике.

Тест с ксилозой (ксилоза - углевод, который всасывается только в тонком кишечнике). При данном тесте обнаруживают измененный СО2, образование которого связано с нарушенными обменными реакциями организма пациента, вызванных СИБР.

[19], [20]

При постановке диагноза синдром избыточного бактериального роста рекомендованы лабораторные анализы: общий анализ крови - определение анемии (низкий гемоглобин, патологично измененные эритроциты, низкий цветной показатель), наличие воспаления (лейкоцитоз, повышенное СОЭ);

Биохимический анализ крови (повышение АлАТ, АсАТ, положительный результат С-реактивного белка).

Общий анализ мочи (наличие большого количества слизи, бактерий).

Копрологическое исследование кала (обнаруживают непереваренные остатки пищи, повышение кислотности кала и большое содержание жиров)

Бактериологический посев (выявление быстрого роста колоний патологических микроорганизмов).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Интестиноскопия – эндоскопический метод. Проводник с оптическим прибором вводится в тонкий кишечник пациента для аспирации его содержимого с последующим посевом аспирата на питательную среду.

Биопсия тонкой кишки - это инструментальный захват ткани тонкого кишечника с целью микроскопического исследования. В симптомокомплексе чрезмерного бактериального роста определяются патологически измененные атрофические ворсинки в тонкой кишке.

Рентген проводится для выявления основной причины вызвавшей СИБР (дивертикула, стрикула тонкой кишки и др.).

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать СИБР от целиакии и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Патологические изменения очень сходны: парциальная атрофия ворсин, гиперплазия крипт, скопления лимфоцитов в собственном слое эпителия характерны для этих заболеваний. Уточнение дифференциального диагноза требует специфический исследований.

[29], [30], [31], [32]

К кому обратиться?

Лечение СИБР

Терапия должна носить комплексный этиопатогенетический характер. Необходимо устранить патологию, что явилась причиной возникновения СИБР.

Лечение пациентов проводится антибактериальными препаратами, витаминами, про- и пребиотиками, абсорбентами.

Решение о выборе антибиотика основывается на результатах бактериологического анализа аспирата тонкого кишечника и пробах на чувствительность патологической флоры к препаратам. Терапия пациентов с СИБР проводится антибиотиками широкого спектра действия рифаксимином в суточной дозе 1200 мг.

Взрослым активно применяются антибиотики тетрациклинового ряда, например, тетрациклина гидрохлорид - по 0,5 г 4р./сут. Противопоказан детям младше 8 лет. Побочные эффекты выражаются в виде повышенного внутричерепного давления, головокружения, слабости, аллергических проявлений, фотосенсибилизации.

Амоксициллин. Взрослым - внутрь по 0,25-0,5 г 2р./сут.; детям – по 40 мг/кг/сут 2р/сут. Возможны проявления побочных реакций – зуд, покраснение кожи, отек Квинке, анафилактический шок.

Для успешной терапии синдрома избыточного роста бактерий в кишечнике необходимо создать уникальные условия, благотворно влияющие на восстановление нормальной микрофлоры и заселение кишечника бифидо- и лактобактериями. Лекарственные средства, имеющие такие свойства, называются пре- и пробиотиков.

Пациентам, имеющим проблемы с потерей веса или недостатком некоторых витаминов и минеральных веществ, назначают витаминные препараты, в состав которых входит витамин В12, аскорбиновую кислоту, жирорастворимые витамины, кальций и магний (Ундевит, Супрадин, Мульти-табс иммуно плюс, Витрум, Ревит).

В качестве физиотерапевтического лечения СИБР показан прием в тёплом виде минеральных гидрокарбонатно-хлоридных и натрий-кальциевых вод перорально. Они тормозят интенсивную моторику и тем самым, уменьшая частоту дефекаций. В пищеварительном тракте минеральная вода восстанавливает и корректирует различные виды обмена. Может быть рекомендован прием - Боржоми, Нарзана, Славяновской и др.

Творожная сыворотка. Изготавливается из кефира, который помещают в горячую воду, где он проходит процесс разделения на творог и сыворотку. Сыворотку аккуратно сливают и применяют для эффективного лечения дисбактериоза.

Кефирная клизма. Кефир (80 г) подогревают и пред сном вводят малышу.

Черничный кисель для лечения СИБР готовят соответственно рецепту: смешивают столовую ложку черники со столовой ложкой крахмала и небольшим количеством воды. Тонкой струйкой доливают еще стакан воды и при постоянном помешивании доводят смесь до кипения. Пить кисель рекомендуется теплым.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

При СИБР используют настои из трав. Для этого берут в равных частях: зверобой желтый, ромашку аптечную, семена и траву репешка подорожника, мяты, заливают 500 мл крутого кипятка. Можно взять лапчатку.

Настой из листьев мяты и цветков ромашки. Берут травы в равных порциях, столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка. Дают настояться на протяжении 0,5 часа. Процеживают и принимают в течение дня.

Antimonium crudum – сурьма. Показаниями к назначению являются: боли в желудке; диарея; рези в животе.

Aloe – алоэ. Препарат показан при: резких позывах к дефекации; скоплении газов в животе.

Chamomilla – ромашка. Применяется при: болях в эпигастральной области; кислой отрыжке; вздутии живота; горечи во рту.

Colocynthis известен как дикий арбуз. Применяется при рвоте, диарее, наличии спастических болей в животе.

Чтобы выбрать правильный препарат, который поможет устранить некоторые симптомы болезни необходима консультация врача-гомеопата.

При терапии СИБР возможно назначение оперативного вмешательства чтобы радикально устранить причину, вызвавшую это заболевание (резекции и реконструктивные вмешательства).

Профилактика

Профилактика СИБР сводится к недопущению рецидивирующего течения основного заболевания, повлекшего патологическое состояние микрофлоры тонкого кишечника, Комплекс рекомендованных мероприятий необходимо проводить под контролем специалистов. Основные профилактические меры:

• Нормализировать массу тела;
• Регулярно заниматься спортом и физическими упражнениями;
• Ограничить употребление животных жиров и углеводов;
• Принимать пищу через равные промежутки времени;
• Исключить длительные голодания;
• Принимать в достаточном количестве жидкость (не менее 1,5 л в сутки);
• Лечить различные дисфункции кишечника своевременно.

[44]

Прогноз

Устранение причины, приведшей к образованию синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике прогноз благоприятный. Этому способствует своевременное и адекватное лечение. Если причина не устранена, то СИБР рецидивирует.

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (SIBO), также носящий название чрезмерное развитие микрофлоры или синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (SBBOS), представляет собой заболевание с чрезмерным бактериальным ростом в тонком кишечнике. В отличие от толстого кишечника (или толстой кишки), который изобилует бактериями, в тонком кишечнике обычно имеется менее 104 организмов на миллилитр. 1) У пациентов с избыточным бактериальным ростом обычно развиваются симптомы, включающие тошноту, вздутие живота, рвоту, диарею, недостаточность питания, потерю веса и малабсорбцию, которые вызваны несколькими механизмами. Диагностика избыточного бактериального роста выполняется с помощью нескольких техник, при этом золотой стандарт заключается в получении аспирата из тонкой кишки, микрофлора в котором превышает 105 бактерий на миллилитр. Факторы риска в отношении развития избыточного бактериального роста включают нарушение моторики, анатомические нарушения в кишечнике, включая фистулы, дивертикулы и слепые петли, образовавшиеся в результате хирургической операции и резекции илеоцекального клапана, гастроэнтерит, вызванный изменениями тонкого кишечника, а также использование определенных лекарственных препаратов, включая ингибиторы протонного насоса. Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике поддается лечению посредством элементной диеты или, в противном случае, антибиотиками, которые могут приниматься в периодической манере во избежание развития устойчивости к антибиотикам, в некоторых случаях за ним следует прием прокинетиков с целью предотвращения рецидива, если предполагаемая причина заключается в нарушении моторики.

Признаки и симптомы

Избыточный бактериальный рост может вызывать множество симптомов, многие из которых также наблюдаются при других заболеваниях, что временами делает диагностику затруднительной. 2) Многие симптомы связаны с малабсорбцией питательных веществ в связи с воздействием бактерий, которые либо метаболизируют питательные вещества, либо вызывают воспаление тонкого кишечника, нарушающее абсорбцию. Симптомы избыточного бактериального роста включают тошноту, метеоризм, запор, вспучивание, вздутие живота, боль или дискомфорт в области живота, диарею, утомляемость и слабость. 3) Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке также вызывает повышенную проницаемость тонкого кишечника. Некоторые пациенты могут терять вес. У детей с избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике может развиться недостаточность питания, также может быть затруднительным достижение соответствующего роста. Также может наблюдаться стеаторея, маслянистый тип диареи, когда жиры не абсорбируются надлежащим образом и попадают в стул. У пациентов с избыточным бактериальным ростом, который является продолжительным, могут развиться осложнения заболевания как результат малабсорбции питательных веществ. Анемия может возникнуть в результате действия множества механизмов, поскольку многие питательные вещества, причастные к выработке красных кровяных клеток, абсорбируются в затронутом заболеванием тонком кишечнике. Железо абсорбируется в более проксимальных частях тонкого кишечника, двенадцатиперстной кишке и тощей кишке, и у пациентов с малабсорбцией железа может развиться микроцитарная анемия с мелкими красными кровяными клетками. Витамин B12 абсорбируется в конечной части тонкого кишечника, подвздошной кишке, и у пациентов с малабсорбцией витамина B12 может развиться мегалобластическая анемия с крупными красными кровяными клетками. У пожилых людей избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике связывается с повышенной частотой диареи, низким индексом массы тела и значительно более низкой концентрацией сывороточного альбумина.

Факторы риска

Некоторые люди в большей степени предрасположены к развитию избыточного бактериального роста за счет определенных факторов риска. Данные факторы могут быть разделены на три категории: (1) нарушенная моторика или движение тонкого кишечника, либо анатомические изменения, которые приводят к стазу, (2) заболевания иммунной системы и (3) состояния, которые вызывают переход большого количества бактерий из толстого кишечника в тонкий. Проблемы с моторикой могут быть либо распространенными, либо связаны с определенной областью. Заболевания наподобие склеродермии и, возможно, глютеиновой болезни 4) вызывают распространенное замедление кишечника, что ведет к росту концентрации бактерий. Чаще, тонкий кишечник может иметь анатомические проблемы, такие как выпячивания, известные как дивертикулы, которые могут вызывать аккумулирование бактерий. После хирургической операции, охватывающей желудок и двенадцатиперстную кишку (чаще всего антрэктомия по Бильроту II), может образоваться слепая петля, что ведет к остановке потока кишечного содержимого. Это также может вызывать избыточный рост и носит название синдром слепой петли. Заболевания иммунной системы также вызывают избыточный бактериальный рост. Хронический панкреатит, или воспаление поджелудочной железы, может вызывать избыточный бактериальный рост посредством механизмов, оказывающих на него влияние. 5) Использование иммуносупрессоров для лечения других заболеваний также может вызывать избыточный бактериальный рост, как доказывают животные модели. Другие причины включают наследственные состояния иммунодефицита, такие как смешанная вариабельная иммунная недостаточность, дефицит IgA и гипогаммаглобулинемия. В конечном итоге, нарушенное соединение между изобилующим бактериями толстым кишечником и тонкой кишкой может повышать бактериальную нагрузку в тонком кишечнике. Пациентам с болезнью Крона или другими заболеваниями подвздошной кишки может потребоваться хирургическое вмешательство, при котором удаляется илеоцекальный клапан, соединяющий тонкий и толстый кишечник; это ведет к повышенному притоку бактерий в тонкий кишечник. После бариатрической хирургической операции при ожирении могут образоваться соединения между желудком и подвздошной кишкой, что также может повышать бактериальную нагрузку в тонком кишечнике. Ингибиторы протонного насоса, класс лекарственных препаратов, которые используются для снижения количества желудочного сока, связываются с повышенным риском развития избыточного бактериального роста в тонком кишечнике. 6) В последние годы предполагается наличие некоторых связей между избыточным бактериальным ростом и другими заболеваниями. Тем не менее, обычная методология данных исследований включает применение тестирование дыхания в качестве косвенного обследование на наличие избыточного бактериального роста. Тестирование дыхания критикуется некоторыми авторами как неполный тест на наличие избыточного бактериального роста с большой долей ложноположительных результатов. 7)

Фибромиалгия представляет собой недостаточно понятное болевое состояние. Дыхательный тест с лактулозой показал, что пациенты с фибромиалгией имеют более выраженные отклоняющиеся от нормы результаты по сравнению как с пациентами с синдромом раздраженного толстого кишечника, так и с общей совокупностью населения. 9) Данное исследование также продемонстрировало положительную взаимосвязь между тяжестью боли и степенью отклонения в дыхательном тесте. Последующее исследование также показало высокую распространенность повышенной кишечной проницаемости, которая, как уверены некоторые, часто сопутствует избыточному бактериальному росту.

Кишечные бактерии могут играть причинную роль в дерматологическом заболевании, известном как красные угри. Недавнее исследование подвергало пациентов водородному дыхательному тесту с целью определения распространенности избыточного бактериального роста. Оно обнаружило, что значительная часть пациентов была водород-положительная в отличие от контролей, что свидетельствует о наличии избыточного бактериального роста (47% против 5%, p 10) В другом исследовании было обнаружено, что некоторые пациенты с красными угрями, которые были водород-отрицательными, все же давали положительный результат в анализе на избыточный бактериальный рост при использовании вместо водородного метанового дыхательного теста. Данные пациенты продемонстрировали незначительные улучшения в ответ на рифаксимин, что было выявлено в предыдущем исследовании, но выявили устранение симптомов красных угрей и нормализацию выведения метана в результате приема антибиотика метронидазола, который направлен на метаногенные кишечные бактерии. Данные результаты свидетельствуют, что оптимальное лечение антибиотиками может варьироваться среди пациентов и что различные виды кишечных бактерий способны содействовать симптомам красных угрей. Это также может объяснить облегчение симптомов, продемонстрированное некоторыми пациентами при употреблении пищи с пониженным содержанием углеводов. 11) Такая пища ограничивает доступность материала, необходимого для бактериальной ферментации и, таким образом, уменьшает популяции кишечных бактерий.

Патофизиология

Определенные виды бактерий чаще обнаруживаются в аспиратах тощей кишки, полученных у пациентов с избыточным бактериальным ростом. Наиболее часто встречающиеся виды включают кишечную палочку, стрептококк, лактобациллы, бактероиды и энтерококки. Вскоре после рождения желудочно-кишечный тракт колонизируется бактериями, которые, на основе исследований животных моделей, произрастают в стерильной среде и обладают полезным воздействием на функционирование желудочно-кишечного тракта. Существует 500-1000 различных видов бактерий, которые находятся в кишечнике. Тем не менее, если микрофлора тонкого кишечника изменилась, может возникнуть воспаление или измененное пищеварение, что ведет к появлению симптомов. Многие пациенты с хронической диареей имеют избыточный бактериальный рост в качестве причины и фактора, способствующего их симптомам. В то время как общепринятое определение хронической диареи варьируется, как правило, она определяется как изменение консистенции стула или повышенная частота дефекации, которые длятся на протяжении свыше трех недель. К развитию диареи при избыточном бактериальном росте имеют отношение различные механизмы. Во-первых, избыточные концентрации бактерий могут вызывать непосредственное воспаление клеток тонкого кишечника, что ведет к воспалительной диарее. Малабсорбция жиров, белков и углеводов может вызывать то, что плохо перевариваемые продукты будут попадать в толстый кишечник. Это может вызывать диарею за счет осмотического напора данных молекул, а также стимулирует секреторные механизмы клеток толстого кишечника, что приводит к секреторной диарее. Также наблюдается совпадение показателей между тропическим поносом, послеоперационным синдромом раздраженного толстого кишечника и избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике в отношении патофизиологии трех состояний, при этом избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике в некоторых случаях аналогичным образом может инициироваться острой желудочно-кишечной инфекцией. 12)

Диагностика

Диагностика избыточного бактериального роста выполняется врачами различными способами. Малабсорбция может быть выявлена с помощью теста, который носит название D-ксилозный тест. Ксилоза представляет собой сахар, которому, чтобы перевариться, не требуются ферменты. D-ксилозный тест включает прием пациентом напитка с определенным количеством D-ксилозы с измерением ее уровня в моче и крови; если свидетельства присутствия D-ксилозы в моче и крови отсутствуют, это означает, что тонкий кишечник не абсорбирует надлежащим образом (противоположно проблемам, когда для переваривания требуются ферменты). Золотой стандарт обнаружения избыточного бактериального роста заключается в получении из тонкого кишечника пробы с количеством бактерий более чем 105 на миллилитр. Нормальный тонкий кишечник имеет менее 104 бактерий на миллилитр. 13) Некоторые специалисты, тем не менее, считают получение пробы с количеством бактерий более 103 положительным результатом, если микрофлора представлена преимущественно толстокишечными типами бактерий, поскольку бактерии данного типа считаются патологическими в избыточных количествах в тонком кишечнике. Надежность получения проб при диагностике избыточного бактериального роста подвергается сомнению, поскольку избыточный бактериальный рост может быть очаговым, а воспроизводимость может составлять менее 38 процентов. Дыхательные тесты обладают своими проблемами в отношении надежности за счет высокой доли ложноположительных результатов. Некоторые врачи учитывают реакцию пациента на лечение как часть диагностики. Дыхательные тесты были разработаны для анализа на избыточный бактериальный рост, основываясь на бактериальном метаболизме углеводов в водород и/или метан, либо основываясь на обнаружении побочных продуктов переваривания углеводов, которые обычно не метаболизируются. Водородный дыхательный тест включает голодание пациента в течение как минимум 12 часов и затем прием питьевого субстрата, обычно глюкозы или лактулозы, после чего измеряется выдыхаемая концентрация водорода или метана, как правило, по прошествии 2–3 часов. Он сравним с получением проб тощей кишки в постановке диагноза избыточного бактериального роста. Также были разработаны тесты, обусловленные 13C и 14C и основанные на бактериальном метаболизме D-ксилозы. Повышенные бактериальные концентрации также причастны к деконъюгации желчных кислот. Дыхательный тест с использованием гликохолевой кислоты включает прием желчных кислот 14C гликохолевой кислоты и выявление 14CO2, уровень которого будет повышен при наличии избыточного бактериального роста. Некоторые пациенты с симптомами избыточного бактериального роста подвергаются гастроскопии, или визуализации желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием эндоскопической камеры. Результаты биопсии тонкого кишечника при избыточном бактериальном росте могут имитировать глютеиновую болезнь, делая диагностику более проблемной. Результаты включают затупление ворсинок, гиперплазию железистых полостей повышенное количество лимфоцитов в собственном слое слизистой оболочки. 14) Тем не менее, некоторые врачи свидетельствуют, что если подозрение в отношении избыточного бактериального роста достаточно сильное, наилучший диагностический тест заключается в пробном лечении. Если симптомы улучшаются, может быть выполнена эмпирическая диагностика избыточного бактериального роста.

Лечение

Избыточный бактериальный рост обычно поддается лечению за счет курса антибиотиков, хотя вопрос, следует ли считать антибиотики средством лечения первой линии, остается предметом споров. Некоторые специалисты рекомендуют пробиотики в качестве первоочередной терапии, при этом антибиотики учитываются как лечение второй линии для более тяжелых случаев избыточного бактериального роста. Прокинетики представляют собой другие дополнительные средства, но исследования на людях ограничены. 15) Используется множество антибиотиков, включая тетрациклин, амоксициллин-клавуланате, фторохинолоны, метронидазол, неомицин, цефалексин, триметоприм-сульфометаксазол и нитазоксанид; тем не менее, имеются наилучшие свидетельства в отношении применения рифаксимина. Недельного курса антибиотиков обычно достаточно для лечения состояния. Тем не менее, если возник рецидив, антибиотики могут приниматься в периодической манере с целью избежать развития устойчивости к антибиотику. Например, антибиотики могут приниматься в течение недели, после чего следует трехнедельный перерыв, после чего снова неделю принимаются антибиотики. Как альтернатива, применяемые антибиотики могут чередоваться. Состояние, которое предрасполагает пациента к избыточному бактериальному росту, также должно подвергаться лечению. Например, если избыточный бактериальный рост вызван хроническим панкреатитом, пациент должен подвергаться лечению с помощью обволакивающих добавок фермента поджелудочной железы. Пробиотики представляют собой бактериальные препараты, которые меняют бактериальную микрофлору в кишечнике и оказывают полезное действие. Исследования на животных продемонстрировали, что пробиотики улучшают сопротивление, обладают антибактериальным, иммуностимулирующим и противовоспалительным действием, что может оказывать полезное действие на лечение избыточного бактериального роста у людей. Лактобацилла казеи эффективна в улучшении баллов выдыхаемого водорода по прошествии 6 недель лечения, преимущественно за счет подавления избыточного роста ферментирующих бактерий в тонком кишечнике. 16) Полиштаммовый препарат VSL#3 также эффективен в подавлении избыточного бактериального роста. Лактобацилла плантарум, ацидофильная лактобацилла и лактобацилла казеи продемонстрировали эффективность в лечении и управлении избыточным бактериальным ростом. Наоборот, лактобацилла ферментум и сахаромицеты Буларди были неэффективны. Сочетание лактобациллы плантарум и лактобациллы рамнозус было эффективно в подавлении избыточного роста организмов, отвечающих за выработку ненормального количества газа в тонком кишечнике. Пробиотики превосходят антибиотики в лечении избыточного бактериального роста. Сочетание пробиотических штаммов дает лучшие результаты, чем терапия с использованием антибиотика метронидазола, 17) также пробиотики эффективны в лечении и предотвращении вторичного дефицита лактазы и избыточного бактериального роста в тонком кишечнике у людей, страдающих послеоперационным синдромом раздраженного толстого кишечника. Пробиотики, принимаемые при неосложненных случаях избыточного бактериального роста, обычно приводят к исчезновению симптомов. Может потребоваться непрерывная терапия пробиотиками с целью предотвращения рецидива избыточного роста вырабатывающих газ бактерий. Пробиотические йогурты также могут быть эффективны в лечении избыточного бактериального роста, поскольку были получены свидетельства облегчения воспаления по прошествии 4 недель приема. 18) Элементная диета в течение двух недель представляет собой альтернативу антибиотикам в отношении устранения избыточного бактериального роста. Элементная диета действует посредством обеспечения субъекта питанием, но при этом лишает бактерии источника питания. Дополнительное средство лечения включает применение прокинетиков, таких как агонисты 5-HT4 рецепторов или агонистов мотилина, распространяющееся на периоды отсутствия избыточного бактериального роста после лечения элементной диетой или антибиотиками. Диета, лишенная определенных продуктов питания, питающих бактерии, может способствовать облегчению симптомов. Например, если симптомы вызваны избыточным ростом бактерий, питающихся за счет обогащенных неперевариваемыми углеводами продуктов питания, может помочь ограниченная диета с ферментируемыми олиго-, ди-, моносахаридами и полиолами.