Клиндамицин от кишечной палочки

Русское название

Латинское название вещества Клиндамицин

Химическое название

Метил-7-хлор-6,7,8-тридезокси-6-<[(4R)-1-метил-4-пропил-L-пролил]амино>-1-тио-L-трео-альфа-D-галактооктопиранозид (в виде гидрохлорида, фосфата или пальмитата гидрохлорида)

Брутто-формула

Фармакологическая группа вещества Клиндамицин

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

Характеристика вещества Клиндамицин

Клиндамицин — полусинтетический антибиотик группы линкозамидов, образующийся из линкомицина при замещении 7(R)-гидроксильной группы на 7(S)-хлор.

В медицинской практике применяют в виде гидрохлорида, пальмитата гидрохлорида и фосфата.

Клиндамицина гидрохлорид растворим в воде, пиридине, этаноле, диметилформамиде.

Клиндамицина пальмитата гидрохлорид растворим в воде.

Клиндамицина фосфат растворим в воде.

Фармакология

Связывается с 50S рибосомальной субъединицей микробной клетки и ингибирует синтез белка чувствительных микроорганизмов. Оказывает бактериостатическое действие, в высоких концентрациях и в отношении высокочувствительных микроорганизмов может проявлять бактерицидный эффект. По механизму действия и антимикробному спектру близок к линкомицину (в отношении некоторых видов микроорганизмов в 2–10 раз более активен).

При приеме внутрь клиндамицина гидрохлорид быстро и хорошо всасывается из ЖКТ (лучше, чем линкомицин), биодоступность — 90%, одновременный прием пищи замедляет абсорбцию, не меняя степень всасывания. Связывание с белками — 92–94%. Легко проникает в биологические жидкости, органы и ткани организма, в т.ч. миндалины, мышечную и костную ткань (примерно 40% от концентрации в крови), бронхи, легкие, плевру, плевральную жидкость (50–90%), желчные протоки, аппендикс, фаллопиевы трубы, предстательную железу, синовиальную жидкость (50%), слюну, мокроту (30–75%), отделяемое ран. Плохо проходит через ГЭБ (при воспалении мозговых оболочек проницаемость ГЭБ повышается). Объем распределения у взрослых — примерно 0,66 л/кг, у детей — 0,86 л/кг. Быстро проходит через плаценту, обнаруживается в крови плода (40%), проникает в грудное молоко (50–100%).

Клиндамицина пальмитат и клиндамицина фосфат неактивны; они быстро гидролизуются в организме до активного клиндамицина.

C_max в сыворотке крови при пероральном приеме достигается через 0,75–1 ч, после в/м введения — через 3 ч (взрослые) или 1 ч (дети), при в/в инфузии — к концу введения. Метаболизируется в печени с образованием активных (N-диметилклиндамицин и клиндамицинсульфоксид) и неактивных метаболитов. Выводится в течение 4 сут с мочой (10%) и через кишечник (3,6%) в виде активной фракции, остальное — в виде неактивных метаболитов. T_1/2 при нормальной функции почек у взрослых составляет 2,4–3 ч, у грудных детей и детей более старшего возраста — 2,5–3 ч, у недоношенных новорожденных — 6,3–8,6 ч. В терминальной стадии почечной недостаточности или при тяжелом нарушении функции печени выведение клиндамицина замедляется (T_1/2 у взрослых — 3–5 ч). Не кумулирует.

При интравагинальном применении 100 мг клиндамицина фосфата в виде 2% вагинального крема 1 раз в сутки в течение 7 дней у 5 женщин с бактериальным вагинозом системная абсорбция составила примерно 5% (в диапазоне 2–8%) введенной дозы. Значения C_max в первый день — примерно 13 нг/мл (от 3 до 34 нг/мл), на седьмой день — в среднем 16 нг/мл (от 7 до 26 нг/мл); T_max — примерно 16 ч (в диапазоне 8–24 ч) после применения. При многократном интравагинальном применении системная кумуляция отсутствовала или была незначительной. T_1/2 при системном всасывании — 1,5–2,6 ч.

При применении клиндамицина фосфата интравагинально в виде суппозиториев в дозе 100 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней примерно 30% (6–70%) введенной дозы всасывается в системный кровоток, при этом среднее значение AUC составляет 3,2 мкг/ч/мл (0,42–11 мкг/ч/мл). C_max достигается примерно спустя 5 ч (1–10 ч) после введения вагинального суппозитория.

При использовании в виде геля для наружного применения клиндамицина фосфат быстро гидролизуется фосфатазами в протоках сальных желез с образованием клиндамицина. Гель может всасываться в количествах, вызывающих системные эффекты.

К клиндамицину чувствительны in vitro следующие микроорганизмы: аэробные грамположительные кокки, включая Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, в т.ч. штаммы, вырабатывающие и не вырабатывающие пенициллиназу ( in vitro отмечено быстрое развитие устойчивости к клиндамицину у некоторых стафилококковых штаммов, резистентных к эритромицину), Streptococcus spp. (за исключением Streptococcus faecalis); Pneumococcus spp.; анаэробные грамотрицательные бациллы, включая Bacteroides spp. ( в т.ч. группа В. fragilis и группа В. melaninogenicus), Fusobacterium spp.; анаэробные грамположительные бациллы, не образующие спор, включая Propionibacterium spp., Eubacterium spp., Actinomyces spp.; анаэробные и микроаэрофильные грамположительные кокки, включая Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Microaerophilic Streptococcus spp., Clostridia spp. (клостридии проявляют бóльшую резистентность к клиндамицину, чем большинство других анаэробов). Большинство Clostridium perfringens чувствительны к клиндамицину, но другие виды, например С. sporogenes и С. tertium, часто устойчивы к действию клиндамицина, поэтому необходимо проводить пробы на чувствительность.

В высоких дозах действует на некоторые простейшие (Plasmodium falciparum).

Показана перекрестная резистентность между клиндамицином и линкомицином и антагонизм между клиндамицином и эритромицином.

В условиях in vitro клиндамицин активен в отношении большинства штаммов следующих микроорганизмов, вызывающих бактериальный вагиноз: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. Клиндамицин для интравагинального применения неэффективен для лечения вульвовагинита, вызываемого Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans или вирусом Herpes simplex.

Противоугревое действие при наружном применении, вероятно, обусловлено тем, что клиндамицин уменьшает концентрацию свободных жирных кислот на коже и подавляет размножение Propionibacterium acnes — анаэроба, обнаруживаемого в сальных железах и фолликулах. Показана чувствительность всех исследованных штаммов P. acnes к клиндамицину in vitro (МПК 0,4 мкг/мл).

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Длительных исследований на животных с целью оценки потенциальной канцерогенности клиндамицина не проведено. Мутагенного действия в тесте Эймса и микроядерном тесте на крысах не выявлено. Неблагоприятного влияния на фертильность и способность к спариванию у крыс, получавших клиндамицин внутрь в дозах до 300 мг/кг/сут (примерно в 1,6 раз выше МРДЧ в пересчете на мг/м 2 ), не наблюдалось.

Беременность. В исследовании репродукции на животных (крысы, мыши) с использованием внутрь доз клиндамицина до 600 мг/кг/сут (в 3,2 и 1,6 раз выше МРДЧ в пересчете на мг/м 2 соответственно) или п/к в дозах до 250 мг/кг/сут (в 1,3 и 0,7 раз выше МРДЧ в пересчете на мг/м 2 соответственно) не выявлено тератогенного действия. В одном опыте на мышах у плодов отмечалась расщелина неба (этот результат не получил подтверждения в экспериментах на других животных и на других линиях мышей).

Применение вещества Клиндамицин

Для системного применения: бактериальные инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами: инфекции лор-органов ( в т.ч. фарингит, тонзиллит, синусит, средний отит), инфекции органов дыхания (бронхит, пневмония, в т.ч. аспирационная, абсцесс легких, эмпиема плевры, фиброзирующий альвеолит), инфекции костей и суставов (остеомиелит, септический артрит), гнойные инфекции кожи и мягких тканей ( в т.ч. угри, фурункулы, флегмона, импетиго, панариций, инфицированные раны, абсцессы, рожа), септицемия (прежде всего анаэробная), инфекции тазовых органов и внутрибрюшные инфекции ( в т.ч. перитонит, абсцессы органов брюшной полости при условии одновременного применения ЛС , активных в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов), гинекологические заболевания ( в т.ч. эндометрит, аднексит, абсцессы фаллопиевых труб и яичников, сальпингит, пельвиоперитонит), инфекции полости рта ( в т.ч. периодонтальный абсцесс), токсоплазменный энцефалит, тропическая малярия (вызванная Plasmodium falciparum), резистентная к хлорохину (в сочетании с хинином); пневмоцистная пневмония (вызываемая Pneumocystis carinii), сепсис, бактериальный эндокардит, скарлатина, дифтерия.

Для интравагинального применения: вагиноз, вызванный чувствительными к клиндамицину микроорганизмами.

Для наружного применения (гель): угревая сыпь.

Противопоказания

Гиперчувствительность ( в т.ч. к линкомицину), указания в анамнезе на регионарный энтерит, язвенный колит или антибиотикоассоциированный колит.

Ограничения к применению

Миастения (возможно нарушение нервно-мышечной передачи), выраженные нарушения функции печени и/или почек, грудной возраст (до 1 мес), для геля — возраст до 12 лет (безопасность и эффективность применения не определены).

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводили, клиндамицин проходит через плаценту и может концентрироваться в печени плода, однако осложнений у человека не зарегистрировано). В результате исследований не установлено, снижает ли лечение бактериального вагиноза риск таких неблагоприятных исходов беременности, как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременное начало родов или преждевременное родоразрешение.

Категория действия на плод по FDA — B.

Следует проявлять осторожность при применении в период грудного вскармливания (неизвестно, проникает ли клиндамицин в грудное молоко после наружного и интравагинального применения, но обнаруживается в грудном молоке после перорального или парентерального введения).

Побочные действия вещества Клиндамицин

Со стороны нервной системы и органов чувств: редко — нарушение нервно-мышечной проводимости.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): транзиторная нейтропения (лейкопения) и эозинофилия, агранулоцитоз, тромбоцитопения; при быстром в/в введении — сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, остановка сердца), артериальная гипотензия.

Со стороны органов ЖКТ : боль в животе, псевдомембранозный колит, эзофагит, тошнота, рвота, диарея, дисбактериоз, желтуха, нарушения функции печени, гипербилирубинемия; при в/в введении больших доз — неприятный или металлический привкус во рту.

Аллергические реакции: генерализованная кореподобная сыпь легкой и средней степени выраженности, макулопапулезная сыпь, крапивница, зуд; редко — эксфолиативный и везикуло-буллезный дерматит, многоформная эритема, токсический эпидермальный некролиз; в отдельных случаях — анафилактоидные реакции.

Прочие: редко — азотемия, олигурия и/или протеинемия, полиартрит, развитие суперинфекции; реакции в месте введения — болезненность, уплотнение, абсцесс (при в/м введении), тромбофлебит (при в/в введении).

При интравагинальном применении:

В клинических исследованиях примерно 4% пациенток прекратили лечение кремом в связи с возникновением побочных реакций.

Со стороны мочеполовой системы: цервицит/вагинит (симптоматический, 16%; Candida albicans, 11%; Trichomonas vaginalis, 1%), раздражение вульвы (6%), вульвовагинит, нарушения менструального цикла, боль во влагалище, выделения из влагалища, маточное кровотечение, дизурия, инфекции мочевыводящих путей, аномальные роды, эндометриоз, глюкозурия, протеинурия.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, вертиго.

Системные общие: грибковые инфекции, бактериальные инфекции, воспалительный отек, инфекции верхних дыхательных путей, генерализованная боль, боль в спине.

Со стороны органов ЖКТ : изжога, тошнота, рвота, диарея/запор, диспепсия, метеоризм, неприятный запах изо рта, боль в животе, боль внизу живота, спазмы в животе.

Прочие: отклонение результатов микробиологических анализов от нормы, кандидоз, извращение вкуса, носовое кровотечение, гипертиреоз, сыпь, крапивница.

Со стороны мочеполовой системы: раздражение слизистой оболочки вульвы и влагалища, боль во влагалище, вагинальный кандидоз, вагинальные инфекции, нарушения менструального цикла, выделения из влагалища, дизурия, пиелонефрит.

Системные общие: грибковые инфекции, лихорадка, генерализованная боль, головная боль, боль в боку.

Со стороны органов ЖКТ : диарея, тошнота, рвота, боль в животе, спазмы в животе.

Со стороны кожных покровов: кожный зуд, сыпь, боль и зуд в месте введения.

При наружном применении (гель)

Сухость и раздражение кожи (в месте нанесения), контактный дерматит, ощущение жжения в глазах; фолликулит, вызванный грамотрицательной флорой; повышение продукции сальных желез. При системном всасывании имеется вероятность развития системных побочных эффектов, в т.ч. нарушение функций ЖКТ (боль в животе, легкая диарея); в редких случаях — псевдомембранозный колит.

Взаимодействие

Несовместим с растворами, содержащими комплекс витаминов группы B, аминогликозидами, ампициллином, фенитоином, барбитуратами, аминофиллином, кальция глюконатом и магния сульфатом.

In vitro показан антагонизм клиндамицина с эритромицином, а также с хлорамфениколом; поскольку данный эффект может быть клинически значимым, эти ЛС не следует принимать одновременно.

Поскольку клиндамицин нарушает нервно-мышечную передачу и может усиливать действие миорелаксантов периферического действия, при одновременном применении следует соблюдать осторожность и вести за больным тщательное наблюдение. При одновременном применении с опиоидными (наркотическими) анальгетиками возможно усиление угнетения дыхания, вплоть до апноэ. Одновременное назначение с противодиарейными ЛС , снижающими моторику ЖКТ , увеличивает риск развития псевдомембранозного колита.

Передозировка

Симптомы: усиление выраженности побочных эффектов.

Лечение: симптоматическое и поддерживающее. Не выводится с помощью гемодиализа и перитонеального диализа.

Пути введения

Внутрь, в/м или в/в капельно, наружно, интравагинально.

Меры предосторожности вещества Клиндамицин

При развитии реакций гиперчувствительности лечение клиндамицином следует прекратить и (при необходимости) провести соответствующую терапию.

Антибактериальные препараты подавляют нормальную флору кишечника, что может способствовать усиленному размножению клостридий. Случаи псевдомембранозного колита различной степени тяжести, вплоть до угрожающих жизни, наблюдались при применении практически всех антибактериальных средств, включая клиндамицин.

Доказано, что токсины, продуцируемые Clostridium difficile, являются основной причиной колита, связанного с антибиотикотерапией. Диарея, колит, симптомы псевдомембранозного колита могут появляться как на фоне приема клиндамицина, так и через 2–3 нед после прекращения лечения. Псевдомембранозный колит проявляется диареей, лейкоцитозом, лихорадкой, болями в животе (иногда сопровождающимися выделением с каловыми массами крови и слизи). Поэтому во всех случаях развития диареи после приема антибактериальных ЛС следует рассматривать возможность данного диагноза. После постановки диагноза псевдомембранозного колита в легких случаях достаточно отмены лечения и применения ионообменных смол (колестирамин, колестипол), в случаях средней тяжести и в тяжелых случаях показано возмещение потери жидкости, электролитов и белка, назначение антибактериального препарата, эффективного в отношении Clostridium difficile (например ванкомицин или метронидазол).

Следует помнить, что при использовании местных лекарственных форм возможно проявление системных эффектов. При наружном применении клиндамицина в редких случаях развивался псевдомембранозный колит, но при интравагинальном применении он не отмечен.

У пациентов старше 60 лет антибиотикоассоциированный колит и диарея (вызванные Clostridium difficile) встречаются более часто и могут быть более тяжелыми (следует тщательно следить за состоянием пациентов и частотой стула, чтобы не развилась диарея).

При применении клиндамицина возможен избыточный рост нечувствительных к нему микроорганизмов, особенно дрожжеподобных грибов. При развитии суперинфекции следует принять соответствующие меры в зависимости от клинической ситуации.

При назначении в высоких дозах необходим контроль концентрации клиндамицина в плазме. Если лечение проводится в течение продолжительного периода времени, то следует регулярно проводить исследования функции печени и почек.

До назначения суппозиториев вагинальных или крема вагинального с помощью соответствующих лабораторных методов должно быть исключено наличие Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, вируса Herpes simplex, часто вызывающих вульвовагинит.

Совместное применение суппозиториев вагинальных и крема вагинального с другими препаратами для интравагинального введения не рекомендуется. Во время терапии пациенткам не следует вступать в половые отношения. Не следует также использовать изделия для интравагинального введения (например тампоны). Во время терапии не рекомендуется использовать презервативы или влагалищные противозачаточные диафрагмы, т.к. компоненты, входящие в состав крема или суппозитория, могут уменьшать прочность латексных и каучуковых изделий.

При наружном применении в виде геля следует избегать попадания геля на слизистую оболочку глаз и полости рта. После нанесения геля на кожу следует тщательно вымыть руки. При случайном контакте с чувствительными поверхностями (глаза, ссадины на коже, слизистые оболочки) следует обильно промыть данную область прохладной водой.

Гель для наружного применения не рекомендуется использовать одновременно со средствами, вызывающими шелушение и слущивание кожи ( в т.ч. резорцин, салициловая кислота спиртосодержащие средства), с мылами или дезинфицирующими средствами, содержащими абразивные вещества — возможен кумулятивный раздражающий или высушивающий эффект и чрезмерное раздражение кожи.

Во время лечения следует соблюдать осторожность во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания (возможно головокружение).

Клиндамицин (англ. clindamycin) — полусинтетический антибиотик группы линкозамидов.

Клиндамицин активен в отношении возбудителя акне (угревой сыпи) Propionibacterium acnes.


Клиндамицин активен в отношении бактерий, вызывающих вагинозы и другие заболевания урогенитального тракта человека: Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis,

Устойчивы к действию клиндамицина или терапия клиндамицином неэффективна: Clostridium sporogenes, Clostridium tertium, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, Herpes simplex. Относительно устойчивы: [Clostridium] clostridioforme.

Терапия беременных женщин клиндамицином допускается, если ожидаемый эффект от лечения превышает потенциальный риск для плода и ребенка. Категория риска для плода при приёме беременной клиндамицина по FDA — B (исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия клиндамицин а на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было).

Клиндамицин после перорального или парентерального введения экскретируется в грудное молоко. В отношении проникновения в грудное молоко клиндамицина при интравагинальном или наружном использовании информация отсутствует. Имеются данные, что концентрация клиндамицина в грудном молоке достигает значений от 0,7 до 3,8 мкг/мл. Поэтому при терапии кормящих матерей клиндамицином следует проявлять осторожность.

Гель клиндамицина не рекомендуется детям до 12 лет. Клиндамицин в капсулах не следует давать детям до 8 лет и весом менее 25 кг. Не рекомендуется применять детям до трёх лет внутривенное или внутримышечно раствор клиндамицина, содержащий бензиловый спирт. Клиндамицин в любой форме не применяют у грудных детей до одного месяца.

Антибиотикоассоциированную диарею особенно часто вызывают широко применяемые препараты в поликлинической и стационарной практике, такие, как клиндамицин, линкомицин, ампициллин, пенициллин, цефалоспорины, тетрациклин, эритромицин. При этом способ назначения антибиотика особой роли не играет. Симптомы антибиотикоассоциированной диареи у большинства больных обычно появляются во время лечения, а у 30% спустя 110 дней после его прекращения. Непосредственным этиологическим фактором антибиотикоассоциированной диареи большинство исследователей считают, в частности, Clostridium difficile (Щербаков П.Л.).

По разным данным, антибиотикоассоциированная диарея наблюдается у 20–30% пациентов, принимавших клиндамицин. Антибиотикоассоциированная диарея может протекать в нескольких клинических формах. Наибо­лее легкой и распространенной формой является умеренное недомогание — комплекс любых симптомов диареи, которые не укладываются в классическое определение антибиотикоассоциированной диареи. Основным признаком собственно антибиотикоассоциированной диареи является диарейный синдром при отсутствии боли, интоксикации и дегидратации. Наиболее тяжелыми формами патологии являются антибиотико ассоциированный колит, сегментарный геморрагический колит и псевдомембранозный колит. В патогенезе этих заболеваний важную роль играет инфекционный фактор, в частности, Clostridiun difficile, Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Clostridium perfringens (тип А), грибы рода Candida, Klebsiella oxytoca (Добровольский О.В., Сереброва С.Ю.).

У пациентов старше 60 лет антибиотикоассоциированный колит и диарея, вызванные Clostridium difficile, встречаются чаще и могут быть более тяжелыми, поэтому необходимо внимательно следить следить за состоянием пациентов и частотой стула, во избежание развития диареи.

В качестве профилактики развития антибиотикоассоциированных заболеваний кишечника можно рассматривать различные пробиотики (Ацилакт, Аципол, Бифиформ, Бифидумбактерин, Лактобактерин, Линекс, Энтерол и др.).

Клиндамицин может быть причиной эзофагита, чему способствует: горизонтальное положение тела в первый час после приёма препарата, запивание таблеток малым количеством воды, анатомические факторы, в частности, расширение левого предсердия или эктазированная аорта, соприкасающаяся с пищеводом (Справочник Харрисона).

Боли в животе, тошнота, рвота, диарея, дисбиоз, желтуха, нарушения функции печени, гипербилирубинемия, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, нарушение нервно-мышечной проводимости, крапивница, зуд, эозинофилия, анафилактоидные реакции, суперинфекция.

При быстром внутривенном введении клиндамицина — критическое понижение артериального давления, головокружение, слабость.

В месте введения инъекции: раздражение, болезненность, тромбофлебит.

Табл. 4.1. Структура (%) возбудителей инфекций моче­вых путей у детей

Возбудители	По данным АРМИД 2001	Урологическое отделе­ние	Педиатрическое отделе­ние
Е. coli	53	32	70
Klebsiella spp.	8	9	8
Proteus spp.	8	18	11
Enterobacter	6	2
Enterococcus spp.	9	14	4
P. aeruginosa	5	21	2
Staphilococcus spp	4	4
Другие	7	4	1

Инфекция мочевых путей иногда выявляется у новорожденных, более часта в последующие годы, достигая 1-1,5% у мальчиков и до 8% у девочек до 7 лет. Согласно исследованию АРМИД1 и нашим данным, основной возбудитель ИМП — кишечная палочка (Табл. 4.1).

Кишечная палочка

Клебсиеллы и протей

Эти возбудители при острых внебольничных ИМП наблюдаются значительно реже (около 20%), чем кишечная палочка. Они чаще высеваются у детей с рецидивами инфекции, особенно с урологической патологией (30%), наряду с псевдомонадами и энтерококками — по нашим данным, чаще выделяется Е. fecalis (85%), реже Е. fecium (15%). Вирусы рассматриваются как триггеры бактериального воспаления, генитальиые микоплазмы могут способствовать инфицированию мочевых путей.

Лекарственная чувствительность кишечной флоры

Кишечная палочка, изначально чувствительная к цефазолину и ампициллину, в последнее десятилетие приобрела к ним устойчивость. Большинство штаммов энтеробактерий — клебсиеллы в меньшей степени — сохраняют чувствительность к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам 3 поколения, аминогликозидам (Табл.4.2 и 4.3). Частота резистентности в педиатрическом отделении ниже, чем в урологическом, хотя для таких препаратов, как имипенем, цефепим, цефоперазон/сульбактам (для клебсиелл) и амикацин (псевдомонады) наблюдается обратное соотношение.

Табл. 4.2. Чувствительность (%) возбудителей внебольничных ИМП к антибиотикам (данные АРМИД-1)

ПМС	Е. coli	К. pneumoniae	Proteus spp.	P. aeru­ginosa
Ампициллин	48	2	26
Амоксицилин/клавуланат	96	88	98
Цефуроксим	96	76	54
Цефотаксим	98	78	92
Цефтриаксон	98	80	92
Цефоперазон	96	78	92	71
Цефтазидим	94
Цефтибутен	100	100	100
Гентамицин	90	69	84	65
Нетилмииин	95	72	90	62
Амикацин	100	88	98	94
Ко-тримоксазол	65	71	56
Цтрофлоксацин	79

Табл. 4.3. Чувствительность возбудителей ИМП к антибиотикам (собственные данные)

ПМС	Е. coli		Klebsiella pneum.		P. aeruginosa
	Педиатр.	Урол.	Педиатр.	Урол.	Педиатр.	Урол.
Ампициллин	50	61	12
Амоксициллин/клавуланат	5	86	87	67
Цефазолин	73	79	79	40	0
Цефуроксим	90	67	87	0
Цефотаксим	100	67	75	80	71
Цефтриаксон	96	91	90	80
Цефоперазон/сульбактам	100	100	100	100	100	88
Цефтазидим	83	100	82	61
Цефепим	83	100	100	87
Имипенем	100	100	100	100	94	92
Гентамицин	85	86	92	75	82	64
Амикацин	97	100	100	100	89	95
Ко- тримоксазол	73	64	85	14

Гарднерелла

Gardnerella vaginalis — факультативно анаэробная грам-отрицательная палочка, обитающая во влагалище 60% здоровых женщин; многими рассматривается как причина преждевременных родов благодаря наличию активности фосфолипазы А2.

Лекарственная чувствительность: к пенициллину, ампициллину, ванкомицпну и клиндамицину. При устойчивости к метронидазолу in vitro, in vivo этот препарат достаточно эффективен. Гарднереллы устойчивы к неомицину, налидиксовой кислоте.

Клинические проявления. Гарднерелла считается возбудителем бактериального вагиноза (см), т.к. выявляется в большом титре практически у всех больных. Иногда вызывает сальпингит, другие воспалительные процессы женских гениталий; при ИМП выделяется менее, чем в 1% случаев.

Терапия. Метронидазол, ампициллин, клиндамицин.

Гонококк

Neisseria gonorrhoeae — грам-отрицательный диплококк, инфицирует только человека, заражение происходит при внесении на слизистые инфицированных экссудата и секретов. Передается половым путем, редко — контактно-бытовым, у новорожденных — во время родов. Выделение гонококка у ребенка или подростка без сексуального опыта подозрительно на сексуальное насилие. Инкубационный период 2-7 дней.

Лекарственная чувствительность к цефалоспоринам 3 поколения, гонококки устойчивы к пенициллинам и тетрациклинам, а в ряде стран — и к фторхинолонам.

Клинические проявления. У новорожденных — офтальмия, у препубертатных подростков (вследствие эбъюза) — вагинит, аноректальная либо фарингеальная инфекция. У сексуально активных подростков инфекция проявляется как у взрослых — уретритом у юношей, вагинитом, цервицитом, сальпингитом у девушек.

Терапия. При уретрите у подростков и гонококковом фарингите применяют в/м цефтриаксон в дозе 0,25 г или цефотаксим 0,5 г однократно, или внутрь цефиксим 0,4 г однократно. Рекомендуется одновременно проводить и противохламидийное лечение.

При гонобленорее у новорожденных часто промывают глаз физраствором + в/в или в/м цефтриаксон 30-50 мг/кг/сут (макс. 125 мг) или цефотаксим 50-70 мг/кг/сут на 7 дней, хотя и показана возможность излечения после однократного введения.

М. hominis и М. genitalium

Эти 2 вида микоплазм населяют женский генитальный тракт, а также выявляются при ряде воспалительных процессов в нем.

Лекарственная чувствительность обоих к макролидам и тетрациклинам, устойчивые к тетрациклину штаммы М. hominis чувствительны к клиндамицину, джозамицину

Клинические проявления. М. hominis, по-видимому, активна при бактериальном вагинозе и процессах в малом тазу (в т.ч. после родов и аборта). М. genitalium относят к облигатным патогенам, она вызывает негонококковый уретрит, слизисто-гнойный цервицит.

Терапия. При необходимости используют макролиды или клиндамицин.

Папилломавирусы (В97.7)

Имеется более 100 типов вирусов папилломы человека (ВПЧ), их делят на кожные и слизистые. Онкогенные ВПЧ (типы 16, 18, реже 31, 45 и др.) вызывают рак шейки матки, влагалища, вульвы через годы после заражения. Инфекция не онкогенными ВПЧ (тип 6, 11 и др.) поражает гениталии, анальную область, слизистую рта, гортань, конъюнктиву. Аногенитальная инфекция, в т.ч. онкогенными типами, связана с половыми контактами и может выявляться у половины сексуально активных девушек.

Вирусы также вызывают папилломы гортани как следствие заражения в родах. Инкубационный период от 3 месяцев. Кожные ВПЧ вызывает бородавки, чаще у детей школьного возраста, пораженность может достигать 30%.

Лекарственная чувствительность к подофиллину (чистотелу); проводят прижигания грихлоруксусной кислотой, жидким азотом.

Клинические проявления. Инфекция онкогенными типами чаще всего течет субклинически и оканчивается самоизлечением, но в определенном числе случаев происходит прогрессирующая неопластическая трансформация слизистой (рак in situ) с последующим инвазивным ростом. Время появления рака на месте хронической инфекции — 10 лет и более. Не онкогенные типы вызывают образование кондилом.

Терапия. Лечение генитальных поражений проводится местными средствами, при выявлении предраковой трансформации слизистой шейки матки прибегают к хирургическим методам.

Профилактика: вакцина Церварикс (типы ВПЧ 16 и 18) на 70-80% снижают риск рака шейки матки, а вакцина Гардасил (типы ВПЧ 6, 11, 16, 18) — также и кондиломатоза. Прививки (3 дозы с интервалом 1-2 мес.) оптимальны у девочек 12-13 лет.

Трихомонады

Trichomonas vaginalis — жгутиковое простейшее, возбудитель одного из самых частых заболеваний, передаваемых половым путем, часто сопутствует другим возбудителям (гонококкам, хламидиям и пр.). Наличие трихомонад у препубертатных девочек должно служить основанием думать о сексуальном насилии.

Лекарственная чувствительность: к нитроимидазолам.

Метронидазол, орнидазол или тинидазол 2 г однократно (подростки) дают почти 100% излечения, в случае неуспеха те же препараты дают в половинной дозе в течение 7 дней. Важно одновременное лечение полового партнера.

Уреаплазма

Ureaplasma urealyticum — частый обитатель урогенитального тракта сексуально активных взрослых (50% женщин и 20-30% мужчин), реже подростков.

Клинические проявления: негонококковый уретрит, имеющий тенденцию к самоизлечению. Роль уреаплазмы как возбудителя инфекции новорожденных не доказана.

Диагностические тесты. Обнаружение возбудителя — посев или ПЦР, последний получил более широкое распространение. Серологические методы не надежны.

Терапия. Для лечения уретрита используют доксициклин, у детей до 8 лет — макролиды. Уреаплазма у ребенка без признаков патологии — не повод для лечения.

Хламидии

Серовары Chlamydia trachomatis (см. также раздел 2.1.2) В и D-K поражают урогенитальный тракт, серовары А-С вызывают трахому (хроническое поражение конъюнктивы и роговицы), серовары L1-L3 — венерическую лимфогранулему.

Клинические проявления. Поражения урогенитального тракта девочек-подростков проявляется вагинитом, уретритом, сальпингитом, эндометритом (у препубертатных возможно сексуальное насилие). Для юношей характерны уретрит и эпидидимит. Уретрит может сочетаться с конъюнктивитом и артритом (синдром Рейтера). Венерическая лимфогранулема возникает при нарушении целостности кожи и проявляется односторонним гнойным лимфаденитом — паховым или феморальным. При анальном сексе развивается проктоколит, часто геморрагический, как при болезни Крона.

Терапия уретрита и цервицита у подростков: азитромицин 1 г 1 доза, джозамицин 0,5 г 3 раза в день или доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Макролиды и доксициклин при лечении венерической лимфогранулемы вводятся в течение 3 недель.