Механическая желтуха при эхинококкозе

Эхинококк печени остается распространенным паразитарным заболеванием. Всемирная организация здравоохранения и Международное эпизодическое бюро включили эхинококкоз в список болезней, требующих радикального искоренения. На II Всемирном конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов, состоявшемся в 1996 году в Италии отмечено, что в Исландии, Англии, Голландии, Норвегии и странах Северной Америки эхинококкоз побежден. Однако во многих странах (Южная Америка, Испания, Италия, Болгария, Хорватия, Казахстан) в том числе и Россия, эхинококк печени не имеет тенденции к уменьшению.

Возбудитель

Внутренний слой хитиновой оболочки называется герминативным, так как способен образовывать зародышевые сколексы. Из сколексов развиваются дочерние пузыри, которые растут кнаружи (экзофитно) или внутрь (эндофитно) материнского пузыря. Эндофитные дочерние пузыри отрываются от стенки и свободно плавают. Аналогично могут образовываться внучатые пузыри. При длительном существовании кисты в ее стенке может возникать обызвествление. Под воздействием травмы или при истончении стенки кисты, особенно при поверхностном ее расположении, она может разрываться. В этих ситуациях содержимое кисты опорожняется в брюшную полость. При эхинококковой кисте, прорастающей диафрагму, возможен прорыв ее содержимого в плевральную полость. Случаи внезапного и быстрого поступления содержимого кисты в брюшную или грудную полость сопровождаются сильной болью и анафилактическим шоком. Таким путем происходит массивное обсеменение брюшной полости или плевральной полости дочерними и внучатыми пузырями, а также свободными сколексами паразита. Следует помнить, что существует также аэ­рогенный путь заражения, а также через рану при укусе человека животным, страдающим эхинококкозом.

Симптомы эхинококка печени

Начальные стадии эхинококкоза, как правило, протекают латентно. Иногда отмечается длительное бессимптомное течение. В других ситуациях быстро наступает ухудшение общего состояния и клиника разделяется на три стадии (периода). Первая стадия продолжается от инвазии паразита до появления симптомов.

Вторая стадия занимает период от появления первых жалоб до наступления осложнений эхинококкоза. К третьей стадии относятся проявления осложнений эхинококковой кисты (нагноение, обызвествление, прорыв в полость или орган). При развитии кисты в первую очередь страдает иммунная система больного. Пациентов начинает беспокоить, казалось бы, беспричинная слабость и снижение работоспособности. Они часто подвержены простудным заболеваниям. Затем появляются тупые боли, а также чувство тяжести в правом подреберье. Постепенно слабость нарастает, ухудшается аппетит и начинается потеря массы тела. Самыми ранними признаками могут быть аллергические реакции (крапивница) понос, рвота. В местностях эндемичных по эхинококкозу периодические приступы крапивницы должны вызвать подозрение прежде всего на это заболевание.

Диагностика эхинококка печени

Диагноз в ранних стадиях возможен на основании эозинофилии в анализе крови, положительной аллергической внутрикожной пробы Касони, реакции латекс-агглюгинации и других иммуносерологических проб. По мере роста кисты (или кист) происходит сдавление и смещение соседних органов, что вызовет расстройства их функции и проявляется соответствующей клиникой. Особенно характерны ощущения дискомфорта после приема пищи. Увеличивается печень и выступает из-под реберной дуги. В случае гибели паразита, обычно вследствие сдавления питающих эхинококковую кисту кровеносных сосудов, часто в ее полости развивается гнойный процесс. Клиническая картина при этом приобретает черты абсцесса печени. Появляются или резко усиливаются боли под правым ребром. Температура тела повышается и принимает интермиттирующий характер. Подъем температуры сопровождается потрясающим ознобом, а ее снижение — проливным потом. Иногда при гибели паразита и некрозе отдельных участков стенки эхинококковой кисты происходит отложение извести в хитиновой оболочке. Петрификация фиброзной и хитиновой оболочек вызывает срастание их между собой. Тем не менее, петрификация кисты не всегда свидетельствует о полной нежизнеспособности паразита.

Эхинококк печени, расположенный в воротах, увеличиваясь, может сдавить долевые желчные протоки и вызвать механическую желтуху. В других ситуациях механическая желтуха может возникнуть вследствие разрыва содержимого кисты в магистральные желчные протоки с закупоркой их мелкими дочерними эхинококковыми пузырями или обрывками оболочек. Механическая желтуха, возникающая при эхинококкозе печени, резко ухудшает общее состояние больного. Прежде всего инфицируются желчные пути с развитием холангита и гепатита. В дальнейшем развивается билиарный цирроз печени. Возникает тяжелая печеночная недостаточность. Гнойный холангит нередко приводит к развитию сепсиса. При расположении эхинококка печени в воротах кроме обтурации желчных путей происходит сдавление воротной вены, ведущее к портальной гипертензии.

Лечение

Консервативное лечение эхинококка печени

Для консервативного лечения эхинококкоза используются два основных препарата, рекомендованные ВОЗ: Мебендазол (Vermox) и Альбендазол (Valbazan, Zentel, Bilutac, Eskazole, Proftril, Albenzan) (Jeffry P.,1996). Форма выпуска мебендазола — таблетки по 100 мг, форма выпуска альбендазола — таблетки по 200 мг. Медикаментозное лечение может использоваться:

Как лечебная альтернатива хирургическому при множественный эхинококкозе с локализацией в различных органах, при высоком анестезиологическом и операционном риске и наличии противопоказаний к операции. Для этого чаще используется мебендазол (Vermox) по 100—200 мг/кг/сутки 3 месяца.

Как дополнение к хирургическому в предоперационном периоде и сразу после хирургического лечения. Применяется альбендазол (Zentel) по 10 мг/кг/сутки 2-4 недели до операции и 3 месяца после операции (три 28-дневных цикла с интервалами между циклами 14 дней).

Показаниями к применению альбендазола при эхинококке печени являются:

• Небольшие (до 5 см) кисты.
• Кисты до 10 см при технической сложности оперативного вмешательства.
• Высокий анестезиологический и операционный риск, либо отказ больного от операции.
• Перед и после операции, при больших и множественных кистах, и при наличии признаков гибели материнской кисты.

Эффективность химиотерапии при применении альбендазола в стандартных дозах при эхинококкозе различных локализаций у 253 больных составляет: — излечение — в 28 % случаев, — улучшение — в 51 %, — без изменения — в 18%, — прогрессирование — в 2 % случаев.

Однако в настоящее время химиолечение эхинококка печени не получило широкого признания из-за ряда причин:

• наличие ряда выраженных побочных эффектов при применении данных препаратов;
• отсутствие способов профилактики и лечения осложнений химиотерапии;
• высокие дозировки препаратов и длительный дорогостоящий курс лечения;

Поэтому на данный момент медикаментозное лечение используется в основном как дополнение к хирургическому в послеоперационном периоде при множественных формах эхинококкоза.

Убедительных данных эффективности консервативной терапии при эхинококкозе печени нет. Ведущим методом лечения остаётся хирургический.

Операции при эхинококке печени

Эхинококкотомия — вскрытие кисты путем рассечения оболочек последней — применяется, в основном, при осложненных кистах.

Эхинококкэктомия – полное удаление всех элементов эхинококка печени (содержимого кисты. Герминативной и хитиновой оболочек после вскрытия ее просвета).

Идеальная эхинококкэктомия – полное удаление эхинококка печени без повреждения хитиновой оболочки.

Перицистэктомия. Данная операция выполняется при частичном обызвествлении фиброзной капсулы и требует применения прецизионной техники или клипирования согласно расположению сосудов и желчных протоков. Предупреждение образования гнойных свищей является преимуществом перицистэктомии по сравнению с обычной эхинококкэктомией.

Капитонаж — ликвидация остаточной полости тем или иным методом (вворачиванием краев фиброзной капсулы, использование большого сальника, биологического клея).

Открытый метод находит меньшее применение, при нем образуются нагноения открытой полости кисты.

Паразитарная киста, растущая в печени, оказывает на организм хозяина многообразное влияние, которое можно определить как механическое, химическое и биологическое воздействие. По мере роста паразитарная киста сдавливает и сдвигает трубчатые структуры печени. Когда сдавленными оказываются магистральные сосуды и протоки, наступают расстройства кровообращения в тех или иных отделах печени, нарушается венозный отток от нее и приток воротной крови. При сдавлении желчных путей нарушается пассаж желчи в кишечник.

Все это в стадии осложнений находит свое клиническое выражение. Всасывание в кровь продуктов жизнедеятельности паразита, а при его некрозе и нагноении — продуктов гнойного распада ведет к хронической интоксикации. Через хитиновую оболочку постоянно проникают в тканевую жидкость и в кровь чужеродные белки, которые ведут к аллергизации организма, что нередко определяет первые клинические проявления заболевания.

В бессимптомном периоде, который может длиться годами, киста еще не достигает больших размеров. Интоксикация не выражена, а симптомы сдавления трубчатых образований печени отсутствуют. Больные в этом периоде нередко жалуются на недомогание, беспричинную утомляемость и некоторые проявления аллергизации организма — кожный зуд, крапивницу, зуд кончика носа, иногда беспричинные поносы.

При обследовании подобных больных следует иметь в виду, что среди других причин, вызывающих аллергию, таких как бронхиальная астма, инвазия круглыми червями или лентецом, может быть заболевание эхинококкозом, особенно в местностях, эндемичных по этому паразиту.

Когда киста достигает достаточно больших размеров, появляются местные признаки болезни. Больные жалуются на боли и чувство тяжести в правом подреберье, переполнение желудка, тошноту, отрыжку. При объективном исследовании у них часто можно определить неравномерно увеличенную печень. Симптом гепатомегалии - один из главных симптомов эхинококкоза, он встречается очень часто. Печень увеличена неравномерно.

В области кисты определяется округлой формы плотно-эластическое образование, безболезненное или слегка болезненное при пальпации. Подвижность кисты ограничена, и, как правило, она смещается только вверх и вниз при дыхании вместе с печенью. Исключение составляют редкие локализации при краевом расположении кисты, когда она может совершать маятникообразные движения. При локализации кисты на диафрагмальной поверхности, что встречается не столь часто, локального увеличения печени не наблюдается, но она вся смещается кистой вниз и выходит из-под реберной дуги.

Когда киста достигает очень больших размеров, может развиться компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени, что иногда приводит к ошибочным заключениям при определении локализации паразита. Стенка кисты, наполненная жидкостью и дочерними пузырями, довольно напряжена.

По мнению А.А. Шалимова (1975), она находится под давлением около 300 мм вод. ст. Поэтому почти никогда не удается в области кисты определить симптом флюктуации, который иногда появляется при развитии некоторых осложнений эхинококкоза. Описываемый многими исследователями симптом дрожания гидатид мы ни разу не сумели определить у своих больных. Вероятно, он встречается не так уж часто.

Осложнения

По мере роста и увеличения эхинококковой кисты в печени наступает период осложнений. Среди осложнений эхинококка печени наблюдаются обызвествление кисты, ее асептический некроз, нагноение и прорыв в просвет полых органов, трубчатые структуры печени и соседние полости тела (грудную, брюшную), а также, при сдавлении элементов ворот, — портальная гипертензия и механическая желтуха.

Обызвествление стенки эхинококковой кисты в большей или меньшей степени всегда имеет место. Но при значительном обызвествлении киста превращается в каменистой плотности известковый шар, наполненный детритом погибшего паразита. Есть мнение, что гибель паразита, а точнее, его асептический некроз предшествует отложению извести в стенках кисты. Возможно, что оба процесса проходят параллельно.

Асептический некроз и обызвествление кисты — не худший исход течения эхинококкоза, но все же это осложнение, хотя и несет в себе гибель паразита, не излечивает больного, так как остается механическое воздействие обызвествленной кисты на ткань печени и ее трубчатые структуры, и под влиянием попадания инфекции (обычно эндогенной) часто происходит нагноение кисты.

Нагноение кисты встречается в 15—34% случаев эхинококкоза [Милонов О.Б., 1972; Шалимов А.А., 1975]. Наблюдается либо асептический некроз кисты, либо гнойный процесс по типу абспедирования. Чаще всего встречается асептический некроз кисты, когда материнский пузырь оказывается наполненным распадающимися дочерними пузырями и детритом; встречаются также единичные жизнеспособные дочерние пузыри и сколексы. Клиническая картина асептического некроза кисты обычно бедна проявлениями. Встречаются больные, у которых симптоматика минимальна или отсутствует.

Иногда содержимое кисты инфицируется за счет экзогенной или эндогенной инфекции, жизнеспособные элементы погибают, а патологический процесс протекает по типу абсцесса печени. Необходимо отметить, что клинические проявления абсцедирования при эхинококкозе в большинстве случаев значительно мягче, чем при обычном микробном абсцессе печени, так как фиброзная капсула паразита служит препятствием для проникновения токсинов в кровеносное русло.

Клиническое течение нагноившегося эхинококка печени характеризуется общими и местными симптомами. Из общих симптомов отмечают: недомогание, слабость, озноб, сменяющийся проливным потом, небольшая субиктеричность склер, повышенная температура. Больные жалуются на боли, часто распирающего характера, в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и поясницу справа.

Иногда выражен френикус-симптом. При объективном исследовании удается выявить неравномерное увеличение печени, болезненность и нередко симптом флюктуации при больших кистах. При локализации кисты вблизи желчного пузыря клиника нагноения кисты может симулировать приступ острого холецистита и даже послужить причиной ошибочного предоперационного диагноза.

Прорывы эхинококковых кист в желчные пути встречаются в 5-10% случаев гидатидного эхинококкоза печени. И.Я. Дейнека на 5 330 случаев эхинококкоза (сборная статистика) отметил поражение желчных путей в 300 наблюдениях (3,56%) и сам наблюдал 5 больных с подобным осложнением. В то же время Г.И. Йулдашев описал лечение 41 пациента, а А.Р. Рабиев и соавт. — 51 пациента с подобным осложнением.

Растущая киста вызывает пролежень стенки желчного протока, и происходит прорыв ее содержимого в просвет желчевыводящей системы печени. И.Я. Дейнека считает, что при этом в 55% поражается общий желчный проток, а в 7,6% — желчные протоки. Прорыв эхинококковой кисты в желчные пути всегда опасен для жизни больного. По данным Деве (1937), от этого осложнения раньше погибало 75% больных.

Опасность заключается в том, что хитиновые оболочки эхинококкового пузыря механически закупоривают желчные пути, а присоединение инфекции на фоне механической желтухи вызывает развитие гнойного холангита, который приводит к гибели больного. Ф.Г. Назыров (2005) выделяет при описании этого осложнения три типа клинических проявлений: с выраженной клиникой, со стертой клиникой и без клинических проявлений.

Клинические проявления этого осложнения часто сходны с явлениями острого холецистохолангита с механической желтухой: внезапное начало, сопровождающееся болями в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку и поясницу, повышение температуры с ознобами, рвота и появление желтушного окрашивания склер, кожи, темной мочи.

При объективном исследовании определяются симптомы гнойной интоксикации и желтухи, боли и мышечное напряжение в правом подреберье, где может в некоторых случаях пальпироваться увеличенный, болезненный желчный пузырь. Это увеличение желчного пузыря из-за механической блокады протоков оболочками кисты может убедительно симулировать клинику острого холецистита.

Если описанная клиническая картина развивается у больного с эхинококкозом печени или удается выяснить, что до развития острых явлений у больного была увеличена печень, а в момент исследования это увеличение не определяется, то может быть установлен диагноз прорыва кисты в желчные пути. В диагностике этого осложнения решающую роль часто играют ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

На операционном столе диагноз становится ясным, когда при наличии эхинококковой кисты в печени определяются напряженные желчные протоки, из которых при холедохотомии удается извлечь белые обрывки оболочек кисты или дочерние пузыри эхинококка.

Прорывы эхинококковых кист в брюшную полость или в плевральную полость — серьезное осложнение эхинококкоза. Обычно это результат незначительной травмы, когда достигший больших размеров эхинококковый пузырь разрывается, а его содержимое изливается в плевральную или брюшную полость. По данным Ю.А. Волоха (1968), на 79 клинических осложнений эхинококкоза у 9 больных наблюдались прорывы в брюшную, а у 5 — в правую плевральную полость.

На 1 037 случаев эхинококкоза наблюдали перфорации у 73 больных (7%), при этом прорывы в плевральную полость были у 19 больных (1,83%) [Kourias W.K., 1971]. И.Я. Дейнека (1968) наблюдал частоту перфорации эхинококковых кист в 8,4%; Г.Й. Йулдашев (2005) — 6%; A.M. Хаджибеков и соавт. (2005) — в 12,2% наблюдений. Таким образом, частота этого осложнения колеблется в довольно широких пределах от 1,4 до 14,3% [Дудкевич ГА, 1958; Хаджибаев A.M., и др. 2005; Kourias W.K., 1968].

Клинические проявления этого осложнения различны. Большинство авторов выделяют три клинические формы этого осложнения: бессимптомную; с малыми клиническими проявлениями, протекающую в виде хронического эхинококкового плеврита или перитонита; и с бурными клиническими проявлениями, с аллергическим шоком и прогрессирующим течением перитонита или плеврита.

Г. Мондор (1939) полагает, что прорыв эхинококковой кисты в брюшную полость дает две основные клинические формы. При прорыве нагноившегося эхинококкового пузыря развивается клиническая картина острого гнойного перитонита, аналогично таковому при перфорации любого полого органа (желудок, кишечник и др.).

При перфорации нагноившейся эхинококковой кисты клинические проявления зависят не только от количества жидкости и пузырей, изливающихся в брюшную полость, но и от степени сенсибилизации организма к чужеродному белку. Эти изменения укладываются в картину анафилактической реакции организма в различной степени выраженности с последующим развитием эхинококкового вялотекущего перитонита или плеврита и диссеминации эхинококковых кист по брюшной полости.

При перфорации в брюшную полость внезапно появляется боль в правом подреберье, распространяющаяся по всему животу. При прорывах в плевральную полость наблюдаются боли в груди, одышка, затруднения дыхания, сухой кашель. У сенсибилизированных больных может развиться анафилактический шок, который иногда приводит к гибели больного. В клинике наблюдалась больная, у которой анафилактический шок, развившийся после прорыва эхинококковой кисты в брюшную полость, потребовал активных реанимационных мероприятий на протяжении трех суток.

В других случаях с момента купирования шока появляются симптомы аллергии — зуд, крапивница, чувство удушья, тахикардия, больной бледен, лицо покрыто холодным потом. Нередко момент перфорации сопровождается потерей сознания и падением артериального давления.

Степень выраженности общей и местной реакции при прорывах эхинококковых кист может значительно варьировать: от бурной картины анафилактического шока и выраженных симптомов перитонита, делающих клинические проявления сходными с таковыми при перфоративной язве, до незначительных болей в подреберье, сопровождающихся чувством облегчения от тяжести в области печени.

Г. Мондор описывает наблюдение, когда после подобного синдрома с незначительными болевыми ощущениями и появлением чувства облегчения у больного было эвакуировано из брюшной полости 56 л жидкости. Он полагает, что бурные проявления прорыва гидатидозной кисты печени в брюшную полость наблюдаются в 53% случаев всех перфораций.

Б.И. Альперович оперировал больную, у которой во время операции аппендэктомии, осуществленной в другом лечебном учреждении, произошел прорыв огромной эхинококковой кисты в брюшную полость. У больной развился тяжелейший анафилактический шок, потребовавший реанимационных мероприятий в течение трех суток. Во время последующих операций после улучшения состояния пациентки у нее из брюшной полости было удалено множество дочерних кист, рассеянных по всем отделам брюшной полости. Больная поправилась.

Желчно-бронхиальные свищи встречаются сравнительно редко, но эхинококкоз является одной из главных причин их образования. Частота возникновения таких свищей в 0,4-1,8% случаев была связана с эхинококкозом печени. По Ю.М. Серпуховитину, к 1959 г. в литературе описано 32 наблюдения желчно-бронхиальных свищей на почве эхинококкоза с летальностью 60%. Обычно наблюдения отдельных авторов не превышают 1—3 случаев, и только Ювара и соавт. (1958) сообщили о 7 больных. Г.Д. Вилявин и соавт. к 1979 г. собрали описание 85 желчно-бронхиальных свищей. Причиной их у 39 был эхинококкоз.

Клинические проявления желчно-бронхиальных свищей довольно характерны. И. Фэгэрэшану (1976) считает, что эволюция билио-бронхиальной фистулы протекает в три этапа: гепатодиафрагмальный, пневмо-бронхиальный и гепато-бронхиальный. Каждый из них имеет свою клиническую симптоматику.

В течении желчно-бронхиального свища Б.И. Альперович выделяет два периода. Первый период — предперфоративное состояние, которое характеризуется как грипп, пневмония. Второй период — момент прорыва кисты в просвет бронхиального дерева. Он характеризуется внезапным отделением большого количества прозрачной жидкости или желчи с мокротой и рвотными массами. У больного может наступить даже асфиксия.

С жидкостью откашливается большое количество белых пленок — обрывков хитиновых оболочек кисты и мелкие дочерние пузыри эхинококка. Если у больного не наступает асфиксия, то состояние его улучшается. Но постоянно происходит отделение мокроты с желчью. У многих больных количество мокроты увеличивается в положении лежа, а также после приемов пищи, особенно жирной.

При сдавлении желчных путей у больных развивается механическая желтуха, которая характеризуется желтушным окрашиванием склер и кожных покровов, появлением кожного зуда, обесцвеченного кала и темной мочи с соответствующими изменениями биохимических показателей — увеличением уровня билирубина сыворотки крови с преобладанием прямых фракций, появлением уробилина в моче и отсутствием стеркобилина в кале.

Причиной эхинококкоза печени у человека является ленточный червь цепень эхинококк (Echinococcus granulosis). В его организме паразит развивается только до личиночной стадии. Основным источником гельминтоза для человека являются инфицированные собаки. Яйца паразита попадают в организм человека через рот. В его кишечнике яйца теряют внешнюю оболочку и превращаются в онкосферы, которые, проникнув через стенку органа, с током крови разносятся по всему организму.

Наиболее часто личинки оседают в печени (45 — 85% случаев) и легких (20 — 30% случаев), где развиваются эхинококковые кисты. Кисты чаще всего бывают одиночными, реже — множественными. Их размеры составляют от нескольких миллиметров до 20 и более сантиметров в диаметре.

Рис. 1. Эхинококкоз печени. Во всех долях располагаются множественные эхинококковые пузыри.

Влияние эхинококкового пузыря на организм больного

На организм человека растущая эхинококковая киста оказывает многообразное влияние.

• По мере роста эхинококковая киста оказывает давление на соседние структуры печени. Кисты, которые локализуются в периферических отделах органа, долгое время ничем себя не проявляют.
• При сдавлении крупных желчных протоков нарушается отток желчи в кишечник, развивается механическая желтуха.
• Сдавление крупных магистральных сосудов приводит к нарушению кровообращения, при сжатии воротной вены развивается асцит.

Рис. 2. Эхинококкоз печени. Множественные дочерние пузыри в эхинококковой кисте.

Продукты жизнедеятельности паразита, а также продукты гнойного распада при нагноении кисты — главные причины развития токсикоза у больного. Интоксикация нарастает по мере роста кисты и длится годами.

К аллергизации организма приводят чужеродные белки, постоянно поступающие в кровь больного. Симптомы аллергии нередко проявляются первыми при эхинококкозе. Наиболее часто развиваются аллергические реакции немедленного типа — крапивница и эозинофилия. При разрыве стенки пузыря и выходе его содержимого в брюшную или плевральную полости развивается анафилактический шок. Важную роль играют иммунопатологические реакции, которые развиваются на более поздних стадиях заболевания и при множественном эхинококкозе.

Рис. 3. Огромные эхинококковые кисты в печени и почках больного.

Клиническая картина и стадии эхинококкоза печени

Симптомы эхинококкоза печени многообразны и зависят от размера, локализации, численности кист и быстроты их роста. На разных этапах развития заболевания клиническая картина эхинококкоза печени имеет свои особенности. Немаловажное значение в развитии заболевания имеет реактивность организма больного, его возраст и сопутствующая патология.

Заболевание развивается медленно и постадийно:

1. стадия латентная.
2. стадия слабовыраженных субъективных проявлений.
3. стадия выраженных клинических проявлений.
4. стадия осложнений эхинококкоза печени.

При локализации кист в периферических отделах первые симптомы эхинококкоза печени появляются спустя многие месяцы после заражения. Часто заболевание в таких случаях выявляется случайно при проведении УЗИ печени. Локализация кист у ворот печени сопровождается сдавливанием желчевыводящих протоков и воротной вены. Нагноение эхинококковой кисты протекает под маской абсцесса с симптомами гнойной интоксикации. Разрыв стенки кисты и излитие ее содержимого в брюшную полость сопровождается болевым и анафилактическим шоком, развитием перитонита и часто кровотечением. Резкие боли в груди, одышка и кашель возникают при прорыве кисты в плевральную полость.

Рис. 4. Микропрепарат эхинококкоза печени. Видна толстая внешняя хитиновая оболочка и кальцинаты внутри кисты.

Эхинококк в печени на УЗИ

Симптомы эхинококкоза печени в латентной стадии

Начало заболевания, как и длительность латентной стадии эхинококкоза печени установить трудно. Заболевание долгие годы ничем себя не проявляет. Годами длится латентная стадия при локализации паразита в периферических отделах печени.

Симптомы эхинококкоза печени во 2-й стадии заболевания

Первыми при эхинококкозе появляются симптомы аллергии — крапивница и повышение эозинофилов в крови. У больного снижается работоспособность, появляются приступы беспричинной слабости. По мере роста кисты наступает период слабовыраженных субъективных проявлений. Боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота и иногда рвота — основные симптомы эхинококкоза печени в этот период. Печень несколько увеличена, болезненна при пальпации.

Рис. 5. Эхинококковые кисты в печени у животного.

Симптомы эхинококкоза печени в 3-й стадии заболевания

В 3-й стадии заболевания клинические симптомы эхинококкоза печени разнообразны и многочисленны. Они зависят от локализации кисты:

• При передней локализации и больших кистах отмечается сильное увеличение печени.
• При локализации в верхних отделах киста стимулирует выпотной плеврит. Определить ее можно рентгенологически по куполообразному выпячиванию и высокому стоянию купола диафрагмы.
• При локализации в нижних отделах печени кисту можно прощупать в брюшной полости.
• Краевое расположение кисты встречается редко.

При достаточно больших кистах у больных появляются боли и тяжесть в правом подреберье, чувство переполнения желудка, отрыжка и тошнота. Увеличение печени (гепатомегалия) — основной симптом эхинококкоза печени. Печень, как правило, увеличена неравномерно. Киста пальпируется как образование округлой формы плотно- эластической консистенции, как правило, безболезненное. При росте киста растягивает капсулу печени, что вызывает тупые ноющие боли, иногда приступообразные. Эхинококковые пузыри довольно больших размеров напряжены. Внутрипузырная жидкость находится под давлением 300 мм. водного столба, поэтому почти никогда не удается обнаружить симптом флюктуации.

Рис. 6. Эхинококкоз печени на КТ. Внутри кист отчетливо видны дочерние пузыри.

Осложнения эхинококкоза печени

На определенном этапе развития заболевания наступают осложнения эхинококкоза печени:

• Сдавление структурных элементов в области ворот печени.
• Обызвествление кисты.
• Асептический некроз кисты.
• Нагноение эхинококкового пузыря
• Разрыв стенки кисты и прорыв ее содержимого в просвет полых органов.

Сдавление желчных путей приводит к развитию механической желтухи. У больных появляется желтушность склер и кожных покровов, зуд кожных покровов, обесцвечивается кал, становится темной моча, в сыворотке крови повышается уровень билирубина, в моче появляется уробилин, исчезает стеркобилин в кале.

Рис. 7. УЗИ печени. На фото видны множественные дочерние кисты в эхинококковом пузыре.

Асептический некроз развивается при распаде дочерних пузырей. Клиническая картина часто бедна проявлениями. Считается, что вслед за асептическим некрозом развивается обызвествление стенки эхинококкового пузыря. При пальпации такой кисты отмечается ее каменистая плотность. Внутри киста наполнена детритом. Такое образование оказывает механическое воздействие на окружающие ткани. Больной жалуется на тяжесть и чувство давления в области правого подреберья, развиваются диспептические расстройства.

Данное осложнение встречается в 15 — 35% случаев. Предшествует нагноению трещина в стенке пузыря, через которую бактерии из желчевыводящих путей беспрепятственно попадают внутрь. Нагноившиеся кисты часто принимают за абсцессы. Заболевание протекает с сильными болями и симптомами гнойной интоксикации. Слабость, недомогание, озноб, повышенная температура тела, боли в правом подреберье, неравномерное увеличение печени — основные симптомы эхинококкоза печени при нагноении кисты.

Рис. 8. Наружные хитиновые оболочки кист эхинококка.

Стенка эхинококковой кисты больших размеров разрывается в результате незначительной травмы. Содержимое пузыря изливается в просвет полых органов: брюшную или плевральную полости, желчевыводящие пути, просвет желудочно-кишечного тракта, бронх или мягкие ткани.

Прорыв эхинококкового пузыря в брюшную полость является наиболее серьезным осложнением. Разрыв стенки кисты сопровождается анафилактическим шоком, кровотечением, перитонитом и диссеминацией процесса. В ряде случаев осложнение протекает спокойно, с неярко выраженными симптомами. У части больных разрыв кисты сопровождается бурной клинической картиной с развитием аллергического шока и прогрессирующим развитием перитонита или плеврита. Перфорация эхинококковой кисты сопровождается сильными болями в правом подреберье, распространяющимися по всему животу.

Прорыв эхинококкового пузыря в желчные пути регистрируется в 5 — 10% эхинококкоза печени. Из них более половины случаев приходится на прорыв кисты в общий желчный проток. Обрывки оболочки пузыря закупоривают желчные проходы, а инфекция является причиной развития гнойного холангита, приводящего к гибели больного.

Внезапное начало, резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и плечо, высокая температура тела, ознобы, рвота, желтушность кожных покровов и склер, темная моча — основные признаки и симптомы прорыва эхинококковой кисты в общий желчный проток. Помогает провести диагностику заболевания УЗИ и КТ. На операции удается извлечь обрывки оболочки эхинококкового пузыря и дочерние пузыри из общего желчного протока.

Прорыв эхинококковой кисты в плевральную полость сопровождается одышкой, болями в груди и сухим кашлем. Развитие анафилактического шока у сенсибилизированных больных приводит к гибели больного. У части больных развивается крапивница, появляется зуд кожных покровов, одышка и тахикардия.

Данное осложнение встречается редко. Предперфоративный период протекает под маской пневмонии или гриппа. Момент прорыва эхинококковой кисты в бронх характеризуется появлением рвоты и выделением большого количества светлой прозрачной жидкости или желчи с обрывками оболочек пузыря и дочерними пузырями эхинококка. Развившаяся асфиксия может привести к гибели больного.

Рис. 9. Макропрепарат эхинококкоза печени. На фото огромный эхинококковый пузырь, внутри которого множество дочерних пузырей. Отчетливо видна хитиновая наружная оболочка.

Диагностика эхинококкоза печени

• Поможет заподозрить заболевание анамнез больного (сведения о проживании в местности, эндемичной по эхинококкозу). В группу риска по эхинококкозу входят пастухи, чабаны и доярки, включая членов их семей, лица, контактирующие с собаками, позволяющие им облизывать лицо и соприкасаться (обнюхивать) продукты.
• Эозинофилия (20% и более) говорит о сенсибилизации организма.
• В 80 — 85% случаев у больных эхинококкозом отмечается положительная реакция Кацони.
• Более информативна и точна при эхинококкозе печени реакция агглютинации с латексом и реакция непрямой агглютинации.
• На эхинококкоз печени указывает высокое стояние купола диафрагмы или куполообразное выпячивание, определяемые при рентгенологическом исследовании, а также кальцинаты в зоне пузыря.
• На кисту укажут данные радиоизотопного гепатосканирования. В месте проекции эхинококкового пузыря отмечается дефект накопления изотопа.
• УЗИ и КТ являются наиболее достоверными методами исследования.
• Ангиография и лапароскопия являются самыми распространенными среди инвазивных методов исследования.

к содержанию ↑

Рис. 10. Эхинококкоз печени. Макропрепарат. Паразит занимает большую часть печени. От здоровых окружающих тканей киста отграничена плотной толстой соединительно-тканной капсулой. Внутри находятся множественные дочерние пузыри.

Рис. 11. Эхинококкоз печени. Макропрепарат. Печень неравномерно увеличена. Эхинококковая киста занимает почти всю ее долю и представляет собой образование округлой формы плотно эластической консистенции. Стенка кисты напряжена, из-за чего определить симптом флюктуации невозможно.

УЗИ и КТ эхинококкоза печени

Рис. 12. Эхинококкоз печени. УЗИ. Образование в печени не отражает ультразвук (анэхогенное образование). Ободок гипоэхогенный. Стенки образования четкие двухконтурные.

Рис. 13. Эхинококкоз печени. КТ. Слева огромная полость с толстой обызвествленной капсулой. Справа образование с плотной стенкой и многочисленными ячеистыми структурами (многокамерная эхинококковая полость) занимает почти всю долю печени.

Микропрепарат эхинококкоза печени

Рис. 14. Микропрепарат эхинококкоза печени. На фото элементы соединительнотканной капсулы, полиморфноклеточное воспаление и эозинофилия, ограничивающие очаг эхинококка.

Рис. 15. Черными стрелками обозначены элементы эхинококка. На фото справа один из элементов частично некротизирован.

Лечение эхинококкоза печени

Самоизлечение эхинококкоза печени никогда не происходит. Редко отмечается гибель паразита с последующим обызвествлением его стенок. Лекарственные препараты на эхинококковую кисту не воздействуют. Удаление пузыря является оптимальным способом лечения.

В настоящее время существует много методик хирургического лечения эхинококковых кист, обеспечивающих успех вмешательства. Хирургия эхинококкоза печени предполагает удаление кисты с ее содержимым и предотвращение обсеменения внутренних органов. Лечение эхинококкоза печени комплексное. Оно включает в себя:

• Оперативное лечение (удаление кисты, вскрытие кисты с последующим удалением содержимого или удаление пораженного органа).
• Медикаментозное лечение.

Рис. 16. На фото эхинококковые пузыри, извлеченных при хирургических операциях.

Объем оперативного вмешательства при эхинококкозе печени зависит от размера, локализации и количества кист, а также от наличия осложнений.

Радикальное удаление предполагает полное удаление эхинококкового пузыря с его оболочками без вскрытия полости. Данный метод лечения применяется редко, в основном только при единичных кистах небольшого размера с краевой локализацией.

Пункция с целью отсасывания содержимого эхинококкового пузыря с последующим его удалением применяется чаще. Эта методика позволяет избежать разрыва кисты при выделении и диссеминации паразита. Пункция с последующим вскрытием кисты применяется при локализации крупных кист в глубоких областях печени. При вскрытии кисты часто фиброзная капсула не удаляется. Полость обрабатывается дезинфицирующими растворами: 2% раствором формалина, 96% этилового спирта, 5% раствором йода и др. и далее ушивается изнутри отдельными швами (капитонаж). В ряде случаев применяется криовоздействие или облучение лазерным лучом. В случае нагноения содержимого кисты прибегают к дренированию оставшейся полости.

Пункция эхинококкового пузыря с последующим введением в ее полость склерозантов применяется при одиночных кистах, отсутствии внутри дочерних кист и минимальном доступе. Манипуляцию следует проводить с большой осторожностью, во избежание попадания паразита в брюшную полость.

Удаление печени (резекция) является самой радикальной операцией, обеспечивающей полное излечение больного. Операция довольно сложная и в ряде случаев недоступна для широкого круга хирургов. Применяется при краевом расположении кист, множественном эхинококкозе и гигантских кистах.

При прорыве кисты выполняется срочная операция — полузакрытая или закрытая эхинококкэктомия.

• При прорыве кисты в брюшную или плевральную полости производится вскрытие полостей, проведение тщательного туалета (промывание антисептиками), удаление эхинококкового песка и дочерних кист с последующим дренированием.
• При прорыве кисты в желчевыводящие пути выполняется холедохотомия или эхинококкэктомия. Удаляются оболочки пузыря и кисты из желчных ходов. Общий желчный проток дренируется.

• Образование желчных свищей является опасным осложнением. Они часто осложняются гнойным холангитом, желчным перитонитом и кровотечениями. Большие желчные свищи ушиваются.
• При желчно-бронхиальной локализации свищ разобщается, а отверстие в бронхе ушивается.

При нагноении эхинококковый пузырь вскрывается, опорожняется и дренируется (открытая эхинококкотомия).

Рис. 17. Открытая эхинококкотомия. Видна толстая наружная оболочка и множество дочерних кист.

Противопаразитарное лечение проводится:

• при невозможности оперативного вмешательства;
• в послеоперационный период с целью предупреждения обсемененности;
• у лиц с из эндемичных очагов с наличием в крови антител к эхинококку, но при отсутствии кист, что доказано инструментальными методами обследования.

Препаратом выбора при лечении эхинококкоза печени является Альбендазол. Противопаразитарный препарат применяется в дозе 15 мг на 1 кг веса в сутки 28 дней с последующим 2-х недельным перерывом. Всего рекомендовано провести до 20 таких курсов. Альтернативным препаратом является Мебендазол, который применяется курсами в течение 15 — 24 мес. с расчета 40 — 50 мг на 1 кг веса.

С целью предупреждения обсемененности рекомендуется принимать противопаразитарные препараты за 6 дней до операции и на протяжении 3-х месяцев после операции.

С профилактической целью у лиц с наличием в крови антител к эхинококку Альбендазол применяется до 3-х циклов.

Рис. 18. Оболочки эхинококковых пузырей.

Профилактика эхинококкоза печени

Профилактика эхинококкоза печени включает в себя комплекс ветеринарно-медицинских мер, направленных на выявление и устранение источника заражения:

• Учет и регистрация служебных собак, сокращение их численности, уничтожение бродячих животных.
• Проведение профилактической дегельминтизации собак.
• Соблюдение правил убоя скота. Правильное уничтожение органов, пораженных эхинококком. Блокировка доступа собак на бойни и захоронения больных животных.
• Мониторинг за группой риска по эхинококкозу: пастухами, чабанами, доярками, охотниками, включая членов их семей, лицами, контактирующими с собаками по роду их деятельности.
• Санитарно-просветительская работа среди населения.
• Соблюдение правил личной гигиены.

Рис. 19. Основным источником эхинококков для человека являются инфицированные собаки.