Непроходимость кишечника при аскаридозе

Аскаридоз. Непроходимость на почве аскаридоза наблюдают чаще у детей старше 5 лет. Она возникает вследствие закупорки просвета кишки клубком аскарид. Большое значение в патогенезе непроходимости имеет спазм кишки вокруг клубка аскарид, что усиливает картину непроходимости. Этот спазм вызывают токсины, вырабатываемые аскаридами. Известно, что даже одна аскарида может вызвать спастическую непроходимость тонкой кишки. Токсины, которые вырабатывают аскариды, вызывают гиперемию слизистой оболочки кишки с кровоизлияниями и участками некроза.

Излюбленное место скопления аскарид — терминальный отдел подвздошной кишки. Иногда происходит заворот наполненной аскаридами петли кишки.

Клиническая картина и диагностика. Клиника непроходимости на почве аскаридоза имеет свои особенности, так как аскариды вызывают ряд клинических симптомов и без непроходимости: потерю аппетита, бледность, темные круги под глазами, общую слабость, тошноту и рвоту по утрам, повышение слюнотечения, коликообразные боли в подложечной области и области пупка, беспокойный сон, головную боль, судороги и пр. При миграционной фазе болезни не исключены бронхиты и пневмония. В крови выявляют анемию, эозинофилию, увеличенную СОЭ (до 40 мм в час).

Клинические проявления непроходимости на почве аскаридоза многообразны. Заболевание начинается либо с острых явлений непроходимости, либо с постепенно нарастающих симптомов. Характерно наличие схваткообразных болей в животе со светлыми промежутками в начальных стадиях заболевания и почти постоянные в разгар. Боли локализуются в области пупка. Нередко боли начинаются ночью. Постепенно перестают, отходят газы и стул. Перистальтические шумы становятся бурными. Быстро нарастает интоксикация, связанная с непроходимостью и всасыванием ядовитых продуктов распада, выделяемых глистами. Живот до развития перитонеальных явлений остается мягким. Около пупка или справа от него прощупывают подвижное мягкоэластической консистенции опухолевидное образование цилиндрической формы.

При завороте наполненной аскаридами петли кишки клиническая картина более яркая.

Диагноз ставят на основании анамнеза и клинической картины. С диагностической целью после введения раствора атропина и промедола в возрастных дозировках, паранефральной блокады по А. В. Вишневскому производят сифонную клизму.

В сомнительных случаях прибегают к рентгенологическому методу исследования. При бесконтрастном исследовании иногда в просвете кишки видна линейная тень, характерная для аскариды. Лучшие результаты дает контрастное исследование с бариевой взвесью через рот или через зонд, введенный непосредственно в начальный отдел тонкой кишки. Для аскарид характерно наличие в заполненной барием тонкой кишке лентовидных просветлений шириной 0,3—0,5 см с четкими контурами [Геселевич Ё. С., 1949]. Контрастное исследование можно проводить и в острый период при поступлении ребенка в стационар с клинической картиной кишечной непроходимости.

Лечение начинают с консервативных мероприятий. Промывают желудок теплым физиологическим раствором, проводят паранефральную и пресакральную новокаиновую блокаду, вводят раствор атропина, после чего ставят высокие сифонные клизмы, одновременно массируя живот.

Только в случаях, угрожающих жизни ребенка и подозрении на заворот, показана операция. Во время операции осторожно разъединяют клубок и часть аскарид проталкивают через илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку) в слепую кишку, часть вверх по тонкой кишке [Терновский С. Д., Ковалевич М. Д., 1960].

Вскрытие кишки для удаления аскарид производят только при изменении кишечной стенки и очень большого количества аскарид, оставление которых привело бы к усилению интоксикации в послеоперационном периоде.

Взрослые и молодые аскариды не переносят богатую кислородом среду. Ингаляция кислорода во время масочного наркоза способствует освобождению кишечника от аскарид. На 5—6-й день после оперативного вмешательства начинают активное противоглистное лечение.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Колоцей В.Н., Страпко В.П.

Представлен клинический случай аскаридной кишечной непроходимости , осложнившийся некрозом участка подвздошной кишки. Хирургическое лечение было успешным, выполнена резекция участка подвздошной кишки с эвакуацией аскарид и наложением межкишечного анастомоза.

CASE OF INTESTINAL OBSTRUCTION DUE TO ASCARIASIS COMPLICATED BY NECROSIS OF SMALL INTESTINE

The clinical case of intestinal obstruction due to ascariasis complicated by necrosis of small intestine is described. Surgical treatment was successful, resection of ileum with evacuation of Ascaris and enteroenteroanastomosis was performed.

СЛУЧАЙ АСКАРИДНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ОСЛОЖНЕННЫЙ

Представлен клинический случай аскаридной кишечной непроходимости, осложнившийся некрозом участка подвздошной кишки. Хирургическое лечение было успешным, выполнена резекция участка подвздошной кишки с эвакуацией аскарид и наложением межкишечного анастомоза.

Ключевые слова: аскаридоз, кишечная непроходимость, резекция подвздошной кишки.

Аскаридоз - это паразитарное заболевание, которое наиболее часто встречается в странах с жарким тропическим климатом, где не соблюдаются элементарные гигиенические требования. По официальным данным ВОЗ, в мире аскаридозом ежегодно поражается около 1,2 миллиарда человек [3]. Возбудитель аскаридоза — круглый глист, аскарида человеческая (Ascaris Lumbricoides). Продолжительность жизни аскариды в организме человека составляет несколько месяцев. В течении заболевания выделяют 2 стадии: миграционную и кишечную. Во время первой стадии происходит циркуляция по крови не до конца созревших личинок аскарид, во время второй стадии в организме паразитируют взрослые черви, которые и вызывают все тяжелые последствия. Местом обитания аскарид служит тонкий кишечник, но они способны активно перемещаться в выше- или нижележащие отделы. Размер аскарид весьма значителен, длина самки может достигать 44 см, а самца до 25 см [1] (рис.1).

Рисунок 1. - аскарида в сравнении с интубационной трубкой

Аскариды могут вызвать полную обтурацию просвета кишки или частичную, когда одна или несколько аскарид могут вызвать спастическое сокращение кишки. В таком случае будет наблюдаться сочетание частичной обтурационной и спастической кишечной непроходимости. Крайне редко отмечается сочетание аскаридной кишечной непроходимости с инвагинацией или заворотом кишечника. Наиболее же часто возникает такое осложнение аскаридоза, как острая обтурационная непроходимость кишечника, которая обусловлена обтурацией просвета кишечника клубком из аскарид. Встречается преимущественно у детей, но наблюдается и у взрослых.

Согласно классификации Д.П. Чухриенко (1955 г.), выделяют следующие формы аскаридной непроходимости кишечника:

Клиника аскаридной непроходимости кишечника определяется токсическим воздействием аскарид на организм и механической обтурацией ими кишечника. Заболевание обычно начинается остро, характерны схваткообразные боли в животе, сопровождается тошнотой и рвотой. Последняя не приносит облегчения, у некоторых пациентов вместе с рвотными массами отходят аскариды. У пациентов резко выражены общая слабость, головные боли, зуд в области анального отверстия. Отмечается вздутие живота, задержка стула и газов. Состояние их резко ухудшается в связи с интоксикацией продуктами жизнедеятельности аскарид и нарастающей кишечной непроходимостью. Чем выше аскаридная непроходимость кишечника, тем острее протекает заболевание. Описаны случаи крайне тяжелого течения заболевания, обусловленного в первую очередь аска-ридной интоксикацией. Аскаридный аллерген является самым сильным из аллергенов паразитарного происхождения. Он может вызывать реакции в легких, на коже, конъюнктиве, в желудочно-кишечном тракте. При аскаридозе у детей может отсутствовать эффект от вакцинации и ревакцинации против кори, дифтерии, столбняка, полиовирусов. Это связано с иммунодепрессивным действием аскарид. Аллергические реакции бывают столь выраженными, что нередко представляют угрозу для жизни ребенка [3].

Аскаридоз может спровоцировать и другую острую хирургическую патологию. Так, попадание аскарид в червеобразный отросток приводит к острому аппендициту. Аскариды могут вызывать перфорацию стенки желудка и кишечника с развитием перитонита, причем с таким осложнением нам приходилось неоднократно сталкиваться. Проникновение аскарид в желчные протоки, желчный пузырь приводит к развитию холецистита, холангита, механической желтухи, возникновению абсцессов печени. Попадание аскариды в протоки поджелудочной железы ведет к развитию острого панкреатита [4].

В диагностике аскаридной кишечной непроходимости при физикальном обследовании пациента отмечается наличие смещаемой тестоватой консистенции опухоли, локализующейся преимущественно в нижних отделах живота. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить чаши Клойбера. Кроме того, следует обращать внимание на общие симптомы заболевания - общую слабость, отсутствие аппетита, рвоту, головокружение, плохой

сон. В общем анализе крови отмечается эозинофилия.

Если выяснена истинная причина обтурации тонкой кишки, надо провести консервативное лечение с применением противопаразитарных препаратов. При безуспешности консервативной терапии или при острой кишечной непроходимости с неустановленной причиной показано оперативное вмешательство. Во время операции обнаружить клубок глистов, вызывающих обтурацию, обычно не представляет труда. Дальнейшая тактика зависит от состояния кишки. При жизнеспособной кишке самым простым и безопасным методом является перемещение глистов из тонкой кишки в толстую. Отсюда паразиты обычно отходят самостоятельно или с помощью клизм. В тяжелых случаях заболевания, когда аскариды фиксированы к стенке кишки и переплетены между собой, необходимо выполнение энтеротомии с извлечением максимального количества аскарид. На месте расположения паразитов кишка может иметь необратимые изменения и в таких случаях необходимо делать резекцию ее в пределах здоровых участков [2].

Ниже приводим наше наблюдение.

Учитывая наличие острой кишечной непроходимости, наличие перитонеальных симптомов, были выставлены показания к оперативному лечению. После кратковременной предоперационной подготовки пациент был взят в операционную.

04.10.2009 г. произведена лапаротомия. При ревизии установлено, что тонкий кишечник расширен, гиперемирован, отечен, он буквально нафарширован паразитами, это отмечалось практически на всем его протяжении от связки Трейца до илеоцекально-го угла. Пальпаторно складывалось ощущение, что тонкая кишка заполнена проволокой. В малом тазу умеренное количество мутного серозно-геморраги-

ческого выпота. В подвздошной кишке на расстоянии около 80 см от илеоцекального угла имелись участки с некротическими изменениями кишечной стенки. Это 2 участка стенки подвздошной кишки размером 3х2 см и 2х1 см, локализующиеся в непосредственной близости друг от друга, багрово-синюшного цвета с наложениями фибрина. Кишка на этом уровне признана нежизнеспособной. Учитывая такие интраоперационные находки, подтвержденный диагноз аскаридной кишечной непроходимости, произведена резекция 60 см подвздошной кишки (рис. 2).

Рисунок 2. - Резецированный участок подвздошной кишки с участком некроза, в просвете клубки аскарид, обтурирующие просвет кишки

В течение первых суток после операции пациент находился в отделении реанимации, после чего был переведен в хирургическое отделение. Получал лечение: инфузионная терапия, обезболивающие, цефтриаксон, гентамицин, метронидазол, неостиг-мин. После активации моторики кишечника был назначен противопаразитарный препарат мебендазол. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 9-е сутки. На 10-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан домой.

В хирургическом отделении провинциального госпиталя провинции Бие (Республика Ангола) в 20082012 гг. проходили лечение 19 пациентов с аскарид-ной кишечной непроходимостью, из них 17 (89,5%) были дети в возрасте от 5 месяцев до 11 лет, а также 2 женщины (10,5%) 32 и 53 лет. Сроки поступления в стационар составили от 3 до 7 суток от начала заболевания. Установление синдромального диагноза острой кишечной непроходимости, как правило, не вызывало больших сложностей, однако причина непроходимости в большинстве случаев выявлялась во время оперативного лечения. Особенно хочется подчеркнуть такой факт, что дифференциальная диагностика в условиях стран с жарким климатом очень непроста, и острое хирургическое заболевание

может протекать параллельно с тропической малярией, брюшным тифом, туберкулезом, паразитарными и другими заболеваниями, нередко на фоне тяжелой алиментарной анемии и авитаминоза. Следует учитывать, что наиболее часто встречающейся причиной развития перитонита в Анголе является брюшной тиф. Поэтому обязательно всем пациентам выполнялись анализ толстой капли крови (диагностика малярии) и реакция Видаля (диагностика брюшного тифа). Все пациенты были оперированы, в 16 случаях (84,2%) была произведена энтеротомия с извлечением основной массы аскарид, причем в 8 случаях понадобилось выполнение энтеротомии на 2 участках тонкой кишки, а в трех случаях на 3. У 3 пациентов (возраст 1год и 2 месяца, 2 года и 6 месяцев, 5 лет) (15,8%) в связи с явлениями гангрены тонкой кишки была выполнена резекция участка тонкого кишечника с эвакуацией аскарид с наложением межкишечного анастомоза. В отечественной литературе мы не встретили сообщений об аскаридной непроходимости, осложнившихся

1. Озерецовская, Н. Н. Клиника и лечение гельминтозов / Н. Н. Озерецовская, Н. С. Зальнова, Н. И. Тумольская // М.: Медицина, 1985. - 183 с.

2. Ерюхин, И. А. Кишечная непроходимость: руководство для врачей / И. А. Ерюхин, В. П. Петров, М. Д. Ханевич // 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Питер, 1999. - 448 с.

4. Ochoa, В. Surgical complications of ascariasis / B. Ochoa // II World J. Surg. - 1991. - V.15. - P.222-227.

некрозом кишки. В приведенных нами случаях все пациенты поступили в стационар в сроки 5-7 суток от начала заболевания, и клубки аскарид фактически привели к возникновению пролежня в стенке кишки с развитием гангрены, что и привело к необходимости выполнения резекции участка кишки наряду с механическим удалением аскарид из просвета кишки.

Улучшение результатов лечения аскаридной кишечной непроходимости может быть достигнуто за счет знаний о характере течения заболевания, правильной интерпретации полученных анамнестических данных и результатов объективного и инструментального исследования, а также выбора оптимального варианта хирургического вмешательства. Основной профилактикой данного заболевания будет являться соблюдение санитарно-гигиенических норм, кулинарная обработка пищевых продуктов, медикаментозная профилактика аскаридоза.

1. Ozerecovskaya, N. N. Klinika i lechenie gel'mintozov / N. N. Ozerecovskaya, N. S. Zal'nova, N. I. Tumol'skaya // M.: Medicina, 1985. - 183 s.

2. Eryuxin, I. A. Kishechnaya neproxodimost': rukovodstvo dlya vrachej / I. A. Eryuxin, V. P. Petrov, M. D. Xanevich // 2-e izd., pererab. i dop. - SPb.: Piter, 1999. - 448 s.

4. Ochoa, V. Surgical complications of ascariasis / B. Ochoa // II World J. Surg. - 1991. - V.15. - P.222-227.

CASE OF INTESTINAL OBSTRUCTION DUE TO ASCARIASIS COMPLICATED BY NECROSIS OF

The clinical case of intestinal obstruction due to ascariasis complicated by necrosis of small intestine is described. Surgical treatment was successful, resection of ileum with evacuation ofAscaris and enteroenteroanastomosis was performed. Key words: ascariasis, intestinal obstruction, resection of ileum.

Геогельминтозы являются одними из самых распространенных паразитарных заболеваний человека. По оценкам ВОЗ, более 2 млрд людей в мире, включая более 4 млн детей в Европейском регионе ВОЗ, поражены геогельминтозами. В последние годы в Украине наблюдается тенденция к увеличению пораженности некоторыми гельминтозами. Ежегодный показатель заболеваемости гельминтозами в Украине – более 1000 случаев на 100 тыс. населения (С. А. Крамарев, 2006).

Значимой проблемой мирового здравоохранения является аскаридоз– геогельминтоз из группы кишечных нематодозов, вызываемый гельминтом Ascaris lumbricoides. В Индии распространенность тяжелых случаев аскаридоза с высокой паразитарной нагрузкой составляет 768 случаев на 100 тыс. человек; в Китае – 2 179 случаев на 100 тыс.; в субсахарской Африке – 586 случаев на 100 тыс.; в Латинской Америке – 1 802 случая на 100 тыс. человек, что составляет, предположительно, около 8 млн человек [2]. В Украине в структуре паразитарных заболеваний аскаридоз занимает второе место (34%).

Течение аскаридоза проходит две фазы: раннюю (миграционную) фазу, характеризующуюся токсикоаллергическими симптомами (эозинофильные инфильтраты в легких – синдром Леффлера, крапивница и др.), и кишечную фазу с преобладанием диспепсических явлений. И, хотя аскаридоз зачастую протекает бессимптомно, именно во второй фазе может возникнуть ряд гастроинтестинальных и хирургических осложнений, таких как мальабсорбция, аппендицит, перфорация кишечника, кишечная непроходимость, острый холецистит и острый панкреатит. Наиболее частым осложнением является кишечная обструкция: в мире ежегодно отмечается около 730 000 случаев. В случае появления осложнений летальность достигает 5%.

Несмотря на то что люди любого возраста могут быть инфицированы аскаридозом, наиболее часто хозяином паразита становятся дети в возрасте от 4 до 14 лет [1]. В этой же группе наиболее часто встречаются острые гастроинтестинальные осложнения.

Аскаридоз развивается после проглатывания оплодотворенных яиц. В тонкой кишке из них высвобождаются личинки, которые для дальнейшего развития нуждаются в кислороде. Через 3-4 ч они пробуравливают слизистую и внедряются в кишечные вены. С током крови они попадают в малый круг кровообращения, в капилляры альвеол, а затем и в их просвет. Из альвеол личинки, используя движение ресничек мерцательного эпителия, по бронхиолам, бронхам и трахее поступают в глотку и там проглатываются и вновь попадают в кишечник хозяина. На 25-29-й день в тонкой кишке они развиваются во взрослых паразитов. Именно взрослые аскариды и вызывают острые осложнения в кишечнике.

Наиболее распространенным неотложным состоянием, связанным с аскаридами, является обструкционная кишечная непроходимость, вызванная клубком аскарид. Другие острые состояния включают гепатобилиарный аскаридоз и острый панкреатит, острый аппендицит, перитонеальные гранулемы, заворот тонкой кишки и инвагинацию кишечника (табл. 1). Многие из этих состояний могут подлежать консервативному лечению, хотя порой требуется ургентное хирургическое вмешательство (табл. 2).

Осложнение

Количество пациентов

Кишечная непроходимость (полная)

Заворот кишок с гангреной и перфорацией

Миграция в желчевыводящие протоки

Миграция в брюшную полость

Название операции

Общее число

Летальные исходы

Хотя круглые черви могут обитать в кишечнике вплоть до дуодено-еюнального изгиба, большинство (99%) населяет тощую и подвздошную кишку [3]. Круглые черви не касаются стенок кишечника, они удерживаются в просвете благодаря сильным повторяющимся сокращениям мышечного слоя [3]. Там они питаются питательными веществами химуса. Скопления аскарид могут населять кишечник годами и не вызывать острых осложнений.

Существует 4 основных фактора, влияющих на развитие кишечной непроходимости при аскаридозе [4]:

скопление червей может сформировать клубок, который механически перекроет просвет кишечника. Это наиболее частая причина кишечной непроходимости, вызванной аскаридами;
клубок червей может стать отправной точкой развития инвагинации или заворота тонкой кишки;
аскариды, обитающие на илеоцекальном клапане, могут вызвать спазм тонкой кишки путем выделения нейротоксинов. Этот эффект усугубляется при высокой аскаридной нагрузке в области клапана;
воспалительная реакция организма хозяина на гемолизины, эндокринолизины и анафилатоксины паразита также может способствовать развитию обструкции.

Surendran и Paulose [6] провели пятилетнее исследование кишечной непроходимости, связанной с A. lumbricoides, и классифицировали ее на острую и подострую. Пациенты с подострой обструкцией испытывают диффузные спастические боли в животе, лихорадку, рвоту, которая более выражена в начале, и диарею без крови и слизи. Острая обструкция имеет гораздо более зловещие признаки и симптомы. Пациенты проявляют признаки выраженной дегидратации и интоксикации. Часто отмечается рвота, боль и вздутие живота, повышение температуры тела и лейкоцитоз.

Хорошо локализованные массы паразита иногда пальпируются через брюшную стеку у пациентов с подострой обструкцией и редко – при наличии растянутой брюшной стенки, у детей с острой обструкцией. Пациенты или их родители часто отмечают наличие глистов в кале или рвотных массах в анамнезе. Клиническая картина пациентов с перитонеальными гранулемами аналогична симптомам при обструкции.

Механизм развития перфорации тонкой кишки, вызванной аскаридами, остается причиной споров. Считается, что в экстремальных ситуациях, таких как голодание, воспаление или обструкция просвета кишечника скоплением червей, некоторые аскариды мигрируют в язвы слизистой и вызывают перфорации [5]. Другим возможным объяснением может быть некроз, вызванный давлением клубка аскарид на стенку кишки [6]. После этого кишечник становится подвержен разрывам в результате буравящих движений аскарид [1].

Когда черви попадают в брюшную полость, иммунный ответ организма хозяина приводит к образованию гранулем на большом сальнике, брюшине, серозной оболочке печени и селезенки. Гранулемы – это реакция организма человека на тела мертвых аскарид и их яиц. В целом, перитонеальные гранулемы напоминают туберкулезные поражения, а на рентгенограмме и других методах визуализации они могут имитировать лимфому [7].

Рентгенография органов брюшной полости должна быть первым шагом после сбора жалоб и анамнеза и проведения физикального обследования. В дополнение к растянутым петлям кишечника с визуализацией уровней жидкости на рентгенограммах часто выявляются черви [4]. Масса паразитов напоминает водоворот [4]. На обзорной рентгенограмме перфорация может проявляться в виде свободного воздуха под диафрагмой. При исследованиях стула часто выявляют множество яиц и паразитов, а также большое число эозинофилов. Анализы крови могут демонстрировать выраженный лейкоцитоз, а уровень эозинофилии может приближаться к 25% [7]. Другие диагностические исследования, такие как рентгенография после бариевой клизмы, часто не показывают никаких отклонений, и поэтому не показаны.

Лечение аскаридозной кишечной непроходимости зависит от того, является ли состояние подострым или острым. Tondon и соавт. [8] сравнили применение консервативного и хирургического методов лечения аскаридоза пищеварительного тракта. В этом ретроспективном исследовании приняли участие 250 детей в Центральной Индии. Все пациенты в исследовании первоначально получали консервативную терапию, которая состояла из введения свежеприготовленной гипертонической соляной клизмы. Консервативная терапия была успешной (выявление глистов в толстой кишке) у 239 пациентов (95,6%) [8]. Одиннадцать пациентов в исследовании подвергались диагностической лапаротомии, после того как симптомы не уменьшились после консервативного лечения.

Гипертоническая клизма эффективна, поскольку повышенная концентрация раствора натрия хлорида служит раздражителем для аскаридного клубка. После этого вмешательства клубок часто распадается, и глисты попадают в толстую и прямую кишку. Хотя гипертоническая клизма, как правило, считается безопасной, она может вызвать перфорацию тонкой или толстой кишки, значительную потерю жидкости и обезвоживание, а также последующие электролитные аномалии.

Стандартная терапия подострой обструкции включает введение внутривенных жидкостей и назогастральную аспирацию в течение 48-72 ч [6].

Антигельминтные препараты для элиминации круглых червей стоит назначать только после внутривенной регидратации, установки назогастрального зонда и гипертонической клизмы на фоне стихания симптомов кишечной непроходимости [6], так как они могут вызвать спастический паралич мускулатуры паразита и только усугубить непроходимость.

К противогельминтным препаратам первой линии относятся мебендазол, альбендазол и пирантел, проявляющие схожую эффективность по отношению к аскаридам. Назначаемый ранее пиперазин больше не применяется в развитых странах ввиду его токсичности [1]. В экспериментах на лабораторных животных у мебендазола и альбендазола отмечалось эмбриотоксическое и тератогенное влияние. По этой причине препаратом выбора для беременных женщин и детей младше 2 лет является пирантел.

Всасывание пирантела в кишечнике очень слабое вследствие его нерастворимости. Плазматические концентрации незначительны: от 0,05 до 0,13 мг/мл. Более 93% препарата удаляется с фекалиями в неизмененном виде.

Гельминтокс выпускается в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, по 125 и 250 мг и принимается один раз в сутки, независимо от приема пищи. Дозировка при аскаридозе: дети до 6 лет – 1 таблетка (125 мг) на 10 кг массы тела, взрослые и подростки весом до 75 кг – 3 таблетки (по 250 мг), более 75 кг – 4 таблетки по 250 мг (максимальная суточная доза – 1 г).

Хирургическое лечение кишечной непроходимости показано у пациентов с ректоррагией, у тех, кто не реагирует на консервативное лечение, или при выявлении на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости нескольких уровней воздуха и жидкости [4]. Резекция пораженной кишки с анастомозом конец-в-конец требуется только в случае развития перфорации или гангрены. Более распространенным методом устранения механической обструкции является лапаротомия и массирование клубка аскарид в направлении толстой кишки [4]. При перекруте тонкой кишки преимущество отдается энтеротомии [9]. Во время хирургического вмешательства по поводу кишечной непроходимости, вызванной аскаридами, у пациента могут быть также выявлены перитонеальные гранулемы диаметром до 10 см, которые можно иссечь во время лапаротомии [7].

Несмотря на то что круглые черви чаще всего обитают в просвете тощей и подвздошной кишки, иногда они могут мигрировать в двенадцатиперстную кишку. Затем аскариды могут проникнуть в гепатобилиарное дерево или протоки поджелудочной железы, что приводит к серьезным заболеваниям печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Хотя кишечная непроходимость чаще встречается у детей, взрослые чаще страдают от гепатопанкреатического аскаридоза (ГПА) [1]. Сеть гепатобилиарных протоков у детей меньше и, следовательно, более трудна для проникновения червя. Средний возраст пациентов с ГПА составляет 35 лет (от 4 до 70 лет), а соотношение женщин и мужчин составляет почти 3:1 [1]. Наибольший риск развития – у беременных женщин и людей, перенесших хирургические вмешательства на желчном пузыре или протоках. ГПА имеет 5 типичных проявлений: острый холецистит, острый холангит, печеночная колика, острый панкреатит и абсцесс печени.

Камни у пациентов с аскаридозом часто пигментированы фрагментами червя, а яйца служат их основообразующим элементом [10]. Острый холецистит, вызванный аскаридами, также может быть акалькулезным. В этом случае симптомы связаны с миграцией червя в желчное дерево, которая вызывает обструкцию желчи [10]. Пациенты с острым холециститом часто жалуются на боль в правом верхнем квадранте, которая иррадиирует в спину, правое плечо и лопатку [11]. Рвота и субфебрильная температура (от 37,2 °C до 37,8 °C) являются частыми симптомами [11].

У пациентов с желчной коликой присутствуют симптомы острого холецистита, включая боль в правом верхнем квадранте, тошноту и рвоту. Однако лихорадка и желтуха отсутствуют.

У пациентов с аскаридозом были описаны два типа холангита. Первый тип – острый холангит, при котором у пациентов обычно высокая температура (от 38,3 °C до 40 °C), желтуха, гепатомегалия, выраженный лейкоцитоз и повышенные уровни аланинаминотрансферазы (АлТ), щелочной фосфатазы и билирубина сыворотки [11]. В случаях тяжелого холангита возможны гипотензия и метаболический ацидоз как проявления эндотоксического шока.

Второй тип – рецидивирующий пиогенный холангит (РПХ), является специфическим состоянием, характеризующимся образованием камней в билиарном дереве наряду с хронической инфекцией [1]. Клиническая картина похожа на острый холангит. На холангиограмме часто выявляют сладж, дилатацию и стриктуры желчных протоков. Существует сильная эпидемиологическая корреляция между РПХ и рецидивирующим ГПА. Предполагается, что длительное нахождение аскарид в желчных протоках может нарушать отток желчи, что может привести к билиарному сепсису и камнеобразованию [12].

Печеночный абсцесс является потенциально опасным состоянием, вызванным присутствием взрослых особей или яиц в ткани печени. При этом пациенты обычно испытывают болезненность в правом верхнем квадранте живота, высокую температуру, гепатомегалию, межреберную болезненность и отек правой грудной стенки [11]. Осложнения печеночного абсцесса включают сепсис и разрыв в плевральную полость.

Глобальная заболеваемость острым панкреатитом в результате инфицирования A. lumbricoides неизвестна, так как многие случаи не диагностируются [10]. Механизм развития острого панкреатита подобен гепатобилиарным заболеваниям. Продвижение паразита в протоки поджелудочной железы и кальцинированные остатки паразита и яиц вызывают развитие острого панкреатита [10].

Диагноз аскаридоза поджелудочной железы часто устанавливается на основании наличия высокого индекса подозрений. Пациенты жалуются на боль в мезоабдоминальной области, которая иррадиирует в спину; в анамнезе есть рвота глистами; в биохимическом анализе крови выявляется повышение уровня панкреатических маркеров, таких как сывороточная амилаза и липаза [13]. Кроме того, уровень печеночных маркеров также превышает норму.

После тщательного изучения анамнеза и физикального осмотра следует провести общий и биохимический анализ крови с определением уровня аспартатаминотрансферазы (АсТ), АлТ, щелочной фосфатазы и сывороточного билирубина, овогельминтоскопию кала. При всех гепатобилиарных проявлениях, описанных выше, уровни печеночных ферментов заметно повышены; наиболее выражено это у пациентов с абсцессом печени [11]. Острый панкреатит приводит также к повышению уровня сывороточной амилазы и липазы.

Визуализационные исследования также необходимы. Ультрасонография является особенно специфическим и чувствительным методом выявления билиарного и панкреатического аскаридоза. Поскольку этот метод не является инвазивным и не требует использования анестезии, можно повторить тест, чтобы отследить миграцию паразита. В случаях гепатобилиарного аскаридоза при сканировании в продольной плоскости будет обнаружена гипоэхогенная полоска, содержащая центральную безэхогенную трубку в общем желчном протоке. Поперечная плоскость может отображать возбудителя внутри трубчатого канала [14]. У пациентов с острым панкреатитом ультрасонография покажет увеличенную поджелудочную железу пониженной эхогенности [11].

Терапию печеночной колики, холецистита и острого панкреатита необходимо начать с ограничения перорального приема, внутривенной инфузии жидкости, антибиотикотерапии и анальгезии. Антигельминтную терапию начинают после устранения острых симптомов [13]. Острый холангит – гораздо более серьезное состояние и требует срочной хирургической или эндоскопической декомпрессии и дренирования желчных путей [11]. Печеночный абсцесс устраняется аспирацией гноя под УЗ-контролем с последующим приемом антибиотиков, аналгетиков и антигельминтных средств.

Таким образом, паразитирование A. lumbricoides может проявляться не только в виде аллергической реакции (крапивница), мальабсорбции и, как следствие, железодефицитной анемии и гиповитаминоза, но и приводить к серьезным и потенциально жизнеугрожающим острым хирургическим состояниям: аппендициту, острой кишечной непроходимости, инвагинации и перфорации тонкой кишки, печеночной колике, острому холециститу, холангиту, панкреатиту и абсцессу печени. Своевременная диагностика аскаридоза и адекватная противогельминтная терапия у детей необходимы для профилактики этих осложнений.

1. Khuroo MS. Ascariasis. Gastroenterol Clin North Am. 1996;25:553-577.

2. Murray CL, Lopez AD. Global Health Statistics – A Compendium of Incidence, Prevalence and Mortality Estimates for Over 200 Conditions. Vol II. Boston: Harvard University Press; 1996:394-405.

3. Paul M. The movements of the adult Ascaris lumbricoides. Br J Surg. 1972;59:437-442.

4. Vilamizar E, Mendez M, Bonilla E, et al. Ascaris lumbricoides infestation as a cause of intestinal obstruction in children: experience with 87 cases. J Pediatr Surg. 1996;31:201-205.

5. Efem SE. Ascaris lumbricoides and intestinal perforation. Br J Surg. 1987;74:643-644.

6. Surendran N, Paulose MO. Intestinal complications of round worms in children. J Pediatr Surg. 1988;23:931-935.

7. Ochoa B. Surgical complications of ascariasis. World J Surg. 1991;15:222-227.

8. Tondon A, Choudhury SP, Sharma D, Raina VK. Hypertonic saline enema in gastrointestinal ascariasis. Indian J Pediatr. 1999;66:675-680.

9. Wiersma R, Hadley GP. Small bowel volvulus complicating intestinal ascariasis in children. Br J Surg. 1988;75:86-87.

10. Sandouk F, Haffar S, Zada MM, et al. Pancreatic-biliary ascariasis: experience of 300 cases. Am J Gastroenterol. 1997;92:2264-2267.

11. Khuroo MS, Zargar SA, Mahajan R. Hepatobiliary and pancreatic ascariasis in India. Lancet.1990;335:1503-1506.

12. Khuroo MS, Zargar SA, Yattoo GN, et al. Oddi’s sphincter motor activity in patients with recurrent pyogenic cholangitis. Hepatology. 1993;17: 53-58.

13. Khuroo MS, Zargar SA, Yattoo GN, et al. Ascaris-induced acute pancreatitis. Br J Surg. 1992;79:1335-1338.

14. Mackrell PJ, Lee K, Garcia N, et al. Pancreatitis secondary to Ascaris lumbricoides infestation. Surgery. 2001;129:511-512.

Подготовила Татьяна Потехина

Читайте также: