Протокол ведения больных эхинококкозом в рф

Размещен: 24 Декабря 2013 г.

О заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом в Российской Федерации

Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации

Руководителям органов управления здравоохранением субъектовРоссийской Федерации

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека информирует, что эпидемиологическая ситуация по эхинококкозам в Российской Федерации остается сложной.

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется свыше 500 случаев эхинокококкоза. В структуре заболевших 14,5% составляют дети.

Эпидемиологическая значимость эхинококкозов определяется широким распространением, тяжелым клиническим течением с множественными и сочетанными поражениями различных органов, приводящими к длительной потере трудоспособности, инвалидизации и к летальному исходу, обширным кругом хозяев, формированием синантропных и смешанных очагов.

В структуре биогельминтозов на долю эхинокококкоза приходится 1,2%.

Анализ многолетней заболеваемости населения эхинококкозом в субъектах Российской Федерации показал, что уровень заболеваемости этим гельминтозом превышает среднероссийские показатели в Ямало- Ненецком (в 7,3 раза), Чукотском (в 4,8 раза), Ханты- Мансийском – Югре ( в 1,6 раза) автономных округах, Ставропольском ( в 1,8 раза), Пермском ( в 1,1 раза), Алтайском (в 1,6 раза) краях, Кабардино- Балкарской (в 2,0 раза), Карачаево-Черкесской ( в 9,7 раза ) республиках,республиках Башкортостан (в 3,6 раза),Алтай (в 3,5 раза),Саха (Якутия ) (в 2,8 раза), Калмыкия (в 2,5 раза ),Дагестан ( в 1,8 раза),Оренбургской (в 6,9 раза), Саратовской (в 4,5 раза ), Астраханской( в 4,1 раза),Курганской (в 2,4 раза ),Кировской ( в 1,1 раза)областях.

В 2012 году заболеваемость населения эхинококкозом на территории Российской Федерации увеличилась на 7,9 %. по сравнению с 2011 годом.

Всего было зарегистрировано 580 случаев (0,41 на 100 тыс.населения) гидатидного и альвеолярного эхинококкоза в 62субъектах Российской Федерации против 536 случаев (0,38 на 100 тыс. населения) в 61субъекте Российской Федерации. На долю детей до 14 лет приходится 11% заболеваний (63 сл., в том числе 16 сл. у детей от 3 до 6 лет).

Ежегодно регистрируются летальные случаи от эхинококкоза: в 2012 году зарегистрировано 2 летальных исхода (Красноярский край, Челябинская область), в 2011 году- 3сл., в 2010 и 2009 годах по 8 летальных случаев.

Наиболее эффективные серологические методы диагностики, предусмотренные нормативными документами, медицинские работники лечебно- профилактических организаций, по-прежнему, используют крайне редко, что свидетельствует о недостаточной их подготовке.

В целом по стране объем исследований на эхинококкоз с помощью серологического метода, несмотря на его актуальность, за последние 3 года (2010 - 2012 г.г.) сократился в 1,8 раза: с 0,29 до 0,16 исследований на 1000 человек.

Наиболее тяжелой формой эхинококкозов является альвеолярный эхинококкоз, который характеризуется первичным опухолевидным поражением печени и тенденцией к метастазированию.

По данным оперативного мониторинга, осуществляемого Роспотребнадзором за шестилетний период (с 2007 по 2012 год) зарегистрировано свыше 200 случаев альвеококкоза в 30 субъектах Российской Федерации (Алтайский, Забайкальский, Пермский, Красноярский, Хабаровский края, республики: Алтай, Башкортостан, Марий Эл, Мордовия, Удмуртская Республика, Белгородская, Брянская, Калужская, Кемеровская, Кировская, Курганская, Мурманская, Нижегородская, Новосибирская, Омская, Оренбургская, Томская, Самарская, Саратовская, Свердловская, Смоленская, Ульяновская, Челябинская, Ярославская области, г. Москва).

Семь случаев альвеококкоза зарегистрировано у детей до 17 лет (Алтайский, Красноярский края, Республика Башкортостан, Оренбургская, Мурманская области).

На долю сельских жителей пришлось 66% (148 сл.) заболеваний. Удельный вес женщин составил 57% (129сл.).

Максимальное число случаев альвеококкоза зарегистрировано в Красноярском (38 сл.), Алтайском (34 сл.) краях, Республике Башкортостан (26 сл.), Курганской (26 сл.), Кемеровской (20сл.) областях.

В Российской Федерации начиная с 1993 года наблюдался прогрессивный рост численности лисицы ( в 2,6 раза) - основного окончательного хозяина возбудителя альвеококкоза - E. multilocularis.

Увеличение численности мелких грызунов, популяции лисиц, появление их в черте города, включение в цикл передачи инвазии бродячих и домашних собак создает предпосылки для формирования не только новых стабильных очагов в природе, но и смешанных очагов инвазии.

О формировании смешанных очагов свидетельствует высокий уровень серопозитивности среди городских жителей (9,7%) в сравнении с сельскими (1,7%). При этом специфические антитела выявлялись у 6,5% детей до 17 лет и у 7,1% взрослых лиц, у пациентов с кистозными образованиями внутренних органов - в 35,7% случаев.

В структуре зараженных животных эхинококкозом 64,8% составляют свиньи, 25,5% - крупный рогатый скот, 9,5% - мелкий рогатый скот, 0,2% - лошади. Процент зараженности составил в среднем 0,7%, крупного рогатого скота -1,9%, овец - 1,29%, свиней-0,54%.

Максимальное число случаев эхинокококкоза среди животных выявлено в Краснодарском (22181), Ставропольском (3984) краях, Республике Башкортостан (2358), в Ульяновской (10576), Ростовской (8319), Оренбургской (5624), Московской (2891), Воронежской (1107), Волгоградской (1352), Астраханской (1276) областях.

Основными причинами неблагополучия по эхинококкозу являются, нарушение правил убоя сельскохозяйственных животных, несвоевременное проведение дегельминтизации собак и безнадзорное их содержание.

Отсутствие должного контроля за состоянием почвы не позволяет оценить ее обсемененность возбудителем эхинококкоза для своевременного проведения дезинвазионных мероприятий.

Выявление детей, больных эхинококкозами в крупных городах, свидетельствует о неэффективности мероприятий по дезинвазии объектов окружающей среды и отсутствии действенных мер по регулированию численности и дегельментизации бродячих собак.

Анализ санитарно-паразитологических исследований, проведенных в Российской Федерации в 2012 году, в целом подтверждает наличие риска заражения возбудителями паразитозов через объекты окружающей среды.

В воде централизованного водоснабжения были обнаружены возбудители паразитозов в 0,17% проб, в том числе положительные находки выявлены в республиках Коми, Саха (Якутия), Вологодской, Ленинградской, Московской, Тверской, Тюменской, Томской, Ростовской, Свердловской, Новосибирской областях.

При исследовании сточных вод и их осадков на очистных сооружениях в 3,3% проб (в 2011 году- 3,7%)обнаружены яйца гельминтов и цисты простейших. Вместе с тем, число исследованных проб снизилось в Смоленской (в 4 раза), Ульяновской (в 17 раз), Курганской (в 1,8 раза), Магаданской (в 2,8 раза) областях, в Республике Калмыкия (в 3 раза).В Московской, Владимирской, Ивановской, Магаданской областях, Чеченской Республике, Республике Марий Эл возбудители паразитарных заболеваний в сточных водах не были обнаружены, что может свидетельствовать о недостатках при отборе и требует проведения дополнительного анализа.

При исследовании почвы в 1,8% проб(в 2011 году- 1,7%) обнаружены возбудители паразитозов, при этом число исследованных проб почвы снизилось на 13,4%.Возбудители паразитарных болезней обнаружены в почве территорий животноводческих комплексовв 3,5%,растениеводческих хозяйств - в 1,8 %,селитебной зоны - в1,6%,в том числе на территориях детских дошкольных учреждений и детских площадок - 0,9%, в зоне санитарной охраны источников водоснабжения – 1,2%.

Одной из причин сложившейся неблагополучной ситуации по паразитозам, в том числе и по эхинококкозу, в Российской Федерации является отсутствие эффективного государственного надзора (контроля) за очистными сооружениями канализации (далее – ОСК).

По данным, представленным управлениями Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, данным Референс-центра по санитарно-паразитологическому мониторингу на некоторых ОСК ряда субъектов Российской Федерации для обеззараживания сточных вод и их осадков применяются методы, не обеспечивающие должную дезинвазию (механическая очистка, ультрафиолетовое обеззараживание, хлорирование): Алтайский, Пермский, Красноярский края, Ямало-Ненецкий автономные округа, республики Башкортостан, Татарстан, Коми, Удмуртская Республика, Астраханская, Воронежская, Волгоградская, Иркутская, Кемеровская, Кировская, Новосибирская, Пензенская, Курганская, Свердловская, Томская, Тюменская, Омская, Оренбургская, Самарская, Челябинская области.

Несмотря на сформировавшиеся и длительно существующие очаги эхинокококкоза в Ямало-Ненецком, Чукотском автономных округах, республиках Алтай, Башкортостан, Калмыкия, Саха (Якутия), Карачаево- Черкесской Республике, Оренбургской, Саратовской, Курганской областях, где зарегистрирован высокий уровень заболеваемости населения эхинококкозом, применяемые способы очистки (хлорирование, ультрафиолетовое обеззараживание в недостаточных дозировках) не обеспечивают дезинвазию сточных вод и их осадков.

В материалах, представленных в Роспотребнадзор рядом субъектов Российской Федерации (Алтайский, Пермский края, Ямало-Ненецкий автономный округ, республики Башкортостан, Татарстан, Коми, Удмуртская Республика, Астраханская, Воронежская, Волгоградская, Иркутская, Кировская, Новосибирская, Пензенская, Курганская, Свердловская, Томская, Тюменская, Оренбургская, Самарская, Челябинская области) по вопросам организации эпидемиологического надзора не отражено наличие региональных программ , их финансирование, динамике обследования населения серологическими методами, в том числе декретированного населения, контроле за технологическими режимами обеззараживания животноводческих стоков, сточных вод и их осадков, применяемые меры административного воздействия, а также сведений о дегельминтизации собак, их численности.

В целяхусиления профилактических, противоэпидемических, лечебных мероприятий по эхинококкозам предлагаю:

1. Руководителям управлений Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации:

1.1. В срок до 01.04.2014 провести анализ эпидемиологической ситуации по эхинококкозам, складывающейся на подконтрольной территории, эффективности проводимых мероприятий, в том числе дезинвазионных, результативности действующих региональных и муниципальных программ (планов) по паразитозам.

1.2. На основании проведенного анализа внести предложения в органы исполнительной власти по корректировке или разработке (на неблагополучных территориях) региональных и муниципальных программ (планов).

1.3. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации принять меры по организации учета и регистрации собак, регулированию численности безнадзорных собак путем их отлова и содержания в специальных питомниках.

1.4. Потребовать от хозяйствующих субъектов, эксплуатирующих сооружения по очистке сточных вод, разработать планы мероприятий дезинвазии сточных вод и их осадков эффективными дезинвазионными препаратами.

1.5. Инициировать внедрение хозяйствующими субъектами новейших технологий, исключающих наличие инвазионного материала в осадке сточных вод, хранящихся на иловых полях с целью снижения риска заражения населения возбудителями паразитарных болезней.

1.6. Усилить контроль за дезинвазией сточных вод с применением мер административной ответственности к руководителям водоканалов и иных предприятий, допускающих сброс сточных вод в водоемы, являющиеся источниками питьевого водоснабжения.

1.7. Усилить контроль за своевременностью предоставлений экстренных извещений на эхинококкозы.

1.8. Организовать тщательное расследование каждого случая заболевания эхинококкозами с предоставлением карт эпидемиологического расследования в Роспотребнадзор.

2.1. Качество проводимых санитарно - паразитологических исследований, обращая особое внимание на отбор проб объектов окружающей среды (сточной воды и осадка сточных вод), принять меры по внедрению современных методов диагностики.

2.2. Качество проводимых эпидемиологических расследований при регистрации случаев биогельминтозов с проведением регламентируемого комплекса мероприятий.

2.4. Корректировку планов – заданий на паразитологические исследования в рамках санитарно-эпидемиологического надзора. Оптимизировать структуру и объемы санитарно-паразитологических исследований, акцентировать внимание на исследованиях почвы территорий животноводческих хозяйств и смывов в них, сточных вод и их осадков.

2.5.Обеспечить систематическое взаимодействие с ветеринарной службой и органами Россельхознадзора в субъектах Российской Федерации по вопросам профилактики эхинококкоза.

3. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации совместно с руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья :

3.1. Принять меры по внедрению современных методов диагностики эхинококкозов в работе диагностических лабораторий лечебно-профилактических организаций.

3.2. Организовать и провести обучение медицинского персонала по вопросам диагностики, лечения и профилактики эхинококкозов.

3.3. Обеспечить систематическую разъяснительную работу с населением по вопросам профилактики эхинококкозов с использованием каналов СМИ.

4. Руководителям управлений Роспотребнадзора по Ямало- Ненецкому, Чукотскому автономным округам, Забайкальскому, Ставропольскому, Алтайскому краям, Карачаево-Черкесской Республике, республикам Калмыкии, Саха (Якутия), Башкортостан, Оренбургской, Саратовской, Астраханской, Кировской областям совместно с руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья:

4.1. Рекомендовать совместно с ветеринарной службой разработать программы (планы), направленные на снижение заболеваемости эхинококкозами, обратив особое внимание на необходимость проведения дезинвазионных мероприятий (животноводческих стоков, почвы овицидными препаратами).

4.2. Рекомендовать организовать иммунологическое обследование населения на эхинококкоз лечебно-профилактическими организациями (работников животноводческих комплексов, звероводов, охотников и членов их семей).

5. Руководителям управлений Роспотребнадзора в Алтайском, Пермском, Красноярском краях, Ханты- Мансийском, Ямало-Ненецком автономных округах, республик Башкортостан, Татарстан, Коми, Удмуртской Республики, Астраханской, Воронежской, Волгоградской, Кемеровской, Кировской Курганской, Новосибирской, Пензенской, Ростовской, Свердловской, Томской, Тюменской, Омской, Оренбургской, Самарской, Челябинской областей усилить контроль за качеством дезинвазии на очистных сооружениях канализации.

6.1. Представить предложения по разработке системы санитарного просвещения по профилактике паразитарных заболеваний, в том числе эхинококкозу, адресованные целевым контингентам (школьникам, медработникам, работающим вахтовым методом, населению эндемичных территорий и др.).

6.2.Подготовить предложения по порядку организации и проведения серологического мониторинга за наиболее опасными для жизни личиночными гельминтозами (эхинококкозы, трихинеллез, токсокароз) поконтингентамриска, определив их перечень и периодичность обследований для каждой территории с учетом региональных особенностей по специфичным нозоформам в рамках программы госгарантий. Осуществлять оказание организационно-методической помощи субъектам Российской Федерации при разработке (корректировке) программ (планов), направленных на снижение заболеваемости эхинококкозом.

6.3. Провести анализ используемых дезинвазионных препаратов (технологий) для дезинвазии объектов окружающей среды на территории Российской Федерации.

7. В срок до 01.04.2014 представить в Роспотребнадзор информацию о проводимых за 2013 год профилактических и противоэпидемических мероприятиях по эхинококкозу, акцентируя внимание на проведении контрольно- надзорных мероприятий и принятых административных мерах.

Врио руководителя А.Ю. Попова

Вид документа - Письмо
Номер - № 01/14780-13-32
Дата принятия - 24.12.2013

Основные факты

• Эхинококкоз человека является паразитарной болезнью, вызываемой ленточными червями рода Echinococcus.
• Двумя основными формами болезни у людей являются кистозный эхинококкоз (гидатидоз) и альвеолярный эхинококкоз.
• Инфицирование людей происходит при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пищевых продуктах, воде или почве, или после прямого контакта с животными, являющимися хозяевами паразита.
• Лечение эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.
• В программах профилактики основное внимание уделяется дегельминтизации собак, которые выступают окончательными хозяевами паразита. В случае кистозного эхинококкоза меры борьбы включают также соблюдение гигиены на скотобойнях и просветительские кампании среди населения. Вакцинация овец также применяется в качестве дополнительной меры профилактики.
• На каждый конкретный момент времени эхинококкозом поражено более 1 миллиона человек.

• кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, вызываемый инфекцией Echinococcus granulosus;
• альвеолярный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. multilocularis;
• поликистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. vogeli;
• монокистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. oligarthrus.

Двумя основными формами, имеющими значимость для медицины и общественного здравоохранения, являются кистозный эхинококкоз и альвеолярный эхинококкоз.

Передача инфекции

Ряд травоядных и всеядных животных выступает промежуточными хозяевами Echinococcus. Эти животные заражаются при поглощении яиц паразита вместе с загрязненной пищей и водой, а затем паразит проходит личиночные стадии развития в их внутренних органах.

Окончательными хозяевами паразита являются плотоядные животные: половозрелый червь паразитирует в их кишечнике. Инфицирование этих животных происходит при поедании ими внутренних органов промежуточных хозяев-носителей паразита.

Альвеолярный эхинококкоз обычно встречается среди диких животных и поддерживается в циклах между лисицами, другими плотоядными животными и мелкими млекопитающими (в основном, грызунами). Домашние собаки и кошки также могут быть инфицированы. Окончательными хозяевами могут также являться домашние собаки и кошки.

Признаки и симптомы

Инфицирование человека E. granulosus приводит к развитию одной или нескольких гидатид, расположенных, в основном, в печени и легких и реже в костях, почках, селезенке, мышцах и центральной нервной системе.

Бессимптомный инкубационный период болезни может продолжаться многие годы до тех пор, пока гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются клинические признаки, при этом приблизительно половина всех пациентов, которые проходят медицинское лечение от инфекции, начинают получать его через несколько лет после первоначального инфицирования паразитом.

Боли в области живота, тошнота и рвота часто наблюдаются в случае, если гидатиды находятся в печени. Если поражены легкие, клинические признаки включают хронический кашель, боли в груди и нехватку дыхания. Другие признаки зависят от расположения гидатид(ы) и от давления, оказываемого на прилегающие ткани. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса и слабость.

Для альвеолярного эхинококкоза характерен бессимптомный инкубационный период длительностью 5-15 лет и медленное развитие первичного опухолевидного поражения, расположенного обычно в печени. Клинические признаки включают потерю веса, боли в области живота, общее недомогание и признаки печеночной недостаточности.

Личиночные метастазы могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например, селезенку), либо в отдаленные места (легкие, мозг) после распространения паразитов через кровеносную и лимфатическую систему. При отсутствии лечения альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к смертельному исходу.

Распространение

Кистозный эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. Альвеолярный эхинококкоз ограничен северным полушарием, в частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации и странами континентальной Европы и Северной Америки.

В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых частях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут достигать 5-10%. Среди сельскохозяйственных животных показатели распространенности кистозного эхинококкоза, выявляемого на скотобойнях в гиперэндемичных районах Южной Америки, варьируются в пределах 20-95% забиваемых животных.

Самые высокие показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают старых животных. В зависимости от конкретных инфицированных видов животных убытки животноводческого производства, обусловленные кистозным эхинококкозом, вызваны отбраковкой печени, уменьшением веса туш, снижением ценности шкур, уменьшением производства молока и снижением репродуктивной способности.

Диагностика

В качестве технологии визуализации для диагностики как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза среди людей используется ультразвуковая эхография. Эта методика обычно дополняется или подтверждается сканированием с помощью компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Иногда кисты могут быть случайно обнаружены во время рентгенографии. Специфические антитела выявляются с помощью разных серологических тестов и могут подтверждать диагноз. Помимо оценки вариантов клинического лечения, по-прежнему необходимо раннее выявление инфекции E. granulosus и E. multilocularis, особенно в районах с недостаточными ресурсами.

Лечение

Лечение как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.

Существует четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:

• чрескожное лечение гидатидных кист с использованием методики ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);
• хирургическое вмешательство;
• терапия противоинфекционными препаратами;
• наблюдение.

Выбор должен быть основан, в первую очередь, на результатах ультразвуковой эхографии кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.

В случае альвеолярного эхинококкоза ключевыми элементами лечения являются ранняя диагностика и радикальная (как в случае опухоли) хирургическая операция, после которой следует курс противоинфекционной профилактики с использованием альбендазола. Если пораженную область изолировать, то эту болезнь можно излечить радикальной хирургической операцией. К сожалению, у многих пациентов эта болезнь выявляется на продвинутой стадии. Как следствие, если выполнить паллиативную хирургическую операцию без полного и эффективного лечения с использованием противоинфекционных препаратов, то зачастую эта болезнь дает рецидивы.

Бремя для здравоохранения и экономики

Кистозный и альвеолярный эхинококкоз представляют значительное бремя для здравоохранения и экономики. В любой момент времени число людей, страдающих этой болезнью, в мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.

В отношении кистозного эхинококкоза коэффициент пост-операционной смертности хирургических пациентов составляет в среднем 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода.

По оценкам созданной в 2015 г. Справочной группы ВОЗ по эпидемиологии бремени болезней пищевого происхождения (FERG), во всем мире эхинококкоз ежегодно выступает причиной 19 300 случаев смерти и порядка 871 000 потерянных лет жизни, скорректированных на инвалидность (ДАЛИ) 1 .

Ежегодные затраты, обусловленные кистозным эхинококкозом и связанные с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, оцениваются в 3 миллиарда долларов США.

Эпиднадзор, профилактика и борьба

Надежные данные эпиднадзора чрезвычайно важны для того, чтобы продемонстрировать бремя болезни и оценить прогресс и успехи, достигнутые программами по борьбе с эхинококкозом. Тем не менее, как и в отношении других забытых болезней, которые преимущественно поражают группы населения, недостаточно охваченные услугами и проживающие в отдаленных районах, наблюдается острая нехватка данных, которым потребуется уделять больше внимания, если планируется осуществлять программы по борьбе с этой болезнью и измерять их результаты.

Проводить эпиднадзор за кистозным эхинококкозом среди животных сложно, так как инфекция у домашнего скота и собак протекает бессимптомно. Кроме того, местные сообщества и ветеринарные службы не осознают всей важности эпиднадзора и не уделяют ему приоритетного внимания.

Кистозный эхинококкоз предотвратим, так как окончательными и промежуточными хозяевами паразита являются домашние виды животных. Установлено, что периодическая дегельминтизация собак празиквантелом (не менее четырех раз в год), более строго соблюдение гигиены при забое животных (включая надлежащую утилизацию инфицированных отходов) и проведение просветительских публичных кампаний способствует сокращению передачи (а в странах с высоким уровнем дохода — ее предупреждению) и снижению бремени болезни у людей.
Вакцинация овец рекомбинантным антигеном E. granulosus (EG95) открывает обнадеживающие перспективы для профилактики и борьбы. В настоящее время налажено коммерческое производство вакцины, которая зарегистрирована в Китае и Аргентине. В Аргентине в ходе испытания была доказана целесообразность вакцинации овец, а в Китае вакцина получила широкое распространение.

Испытания вакцины EG95, проведенные в небольших масштабах среди овец, продемонстрировали безопасность вакцины и ее высокую эффективность в защите овец от инфицирования E. granulosus.

Программа, комбинирующая вакцинацию овец, дегельминтизацию собак и выбраковку старых овец, может привести к ликвидации кистозного эхинококкоза среди людей менее чем через 10 лет.

Проводить профилактику и борьбу с альвеолярным эхинококкозом сложнее, так как цикл охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных, имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска инфицирования людей.

Отлов лисиц и бродячих собак необходим, но крайне неэффективен. Исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бездомных хозяев с помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению распространенности альвеолярного эхинококкоза. Однако устойчивость и эффективность таких компаний с точки зрения соотношения затрат и преимуществ неоднозначны.

Ответные меры ВОЗ и деятельность в странах

ВОЗ помогает странам разрабатывать и осуществлять пилотные проекты, направленные на утверждение к 2020 г. эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом. Работа ВОЗ с ветеринарными структурами и органами, ответственными за безопасность пищевых продуктов, а также с другими секторами имеет решающее значение для достижения в долговременной перспективе результатов в области уменьшения бремени болезни и защиты продовольственной производственно-сбытовой цепи.

Неофициальная рабочая группа ВОЗ по эхинококкозу (ВОЗ-НРГЭ) продолжает выявлять приоритеты в целях разработки рекомендаций по выявлению и клиническому ведению кистозного эхинококкоза на основе оптимизированного выявления и ведения случаев заболевания. Кроме того, деятельность группы включает в себя содействие сбору и картированию эпидемиологических данных.

В Марокко осуществляется проект, ориентированный на децентрализацию диагностических и терапевтических технологий и продвижение стратегии ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, респирация) в сельских и гиперэндемичных районах. В качестве дополнения, акцент в работе следует делать на профилактику среди животных и в секторе безопасности пищевых продуктов.

Монголия признала эхинококкоз в качестве проблемы общественного здравоохранения, и по просьбе Министерства здравоохранения в 2013 г. ВОЗ провела предварительный анализ ситуации. Анализ показал, что для установления истинного бремени болезни необходимо проведение ранней диагностики и создание базовой системы эпиднадзора, охватывающей людей и животных. Из-за отсутствия существенных инвестиций в борьбу с эхинококкозом дальнейшего развития эта программа не получила. В 2018 г. в Монголии было созвано междисциплинарное совещание заинтересованных сторон, желающих приступить к разработке национального плана действий по борьбе с эхинококкозом.

Китай включает профилактику и лечение эхинококкоза и борьбу с этой болезнью в свои планы экономического развития для привлечения повышенного внимания к этой значительной проблеме в стране, особенно в районах Тибетского нагорья, а также в среднеазиатских районах.

• 
  
• 
  
• 
  

• Сайт Главы Государства
  
• Портал Государственной власти
  
• Единный портал интерактивных Государственных услуг
  
• Сайт Министерства Здравоохранения РУз
  
• Медицинский портал Узбекистана
  
• Государственные символы
  

24.12.2013 № 01/14780-13-32

1.	Назыров Феруз Гафурович	Директор РСЦХ имени академика В.Вахидова, руководитель отдела хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны, хирургии печени и желчевыводящих путей, д.м.н., профессор
2.	Девятов Андрей Васильевич	Главный научный сотрудник отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны, д.м.н. профессор
3.	Бабаджанов Азам Хасанович	Старший научный сотрудник отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны, к.м.н.
4.	Султанов Сардор Азадович	Заведующий отделением хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны
5.	Нуритдинов Умиджон Сирожитдинович	Младший научный сотрудник отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны
6.	Жамилов Жасур Давронович	Врач-ординатор отделения хирургии портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны

Эхинококкоз (ЭК) - заболевание, вызванное развитием личиночной стадии гельминта рода Echinococcus granulosus в различных органах человека. Он может поражать разные органы, как первично, так и вследствие диссеминации, но наиболее частая локализация гельминта – печень (до 80%) и легкие. ЭК характеризуется деструктивными поражениями органов, аллергизацией организма и тяжелыми осложнениями, нередко приводящими к инвалидности и смерти.

Рост больных эхинококкозом печени (ЭП) в последние годы, что обусловлено целым рядом факторов. В первую очередь, это повсеместное внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов исследований и увеличение вследствие этого числа выявленных больных данной патологией. Такие методы медицинской визуализации, как рентгенография и ультрасонография, бывшие до 90-х годов пререгативой крупных медицинских учреждений, в последние годы стали неотъемлемой частью арсенала диагностических исследований вплоть до районных звеньев системы здравоохранения.

В существующих на сегодняшний день клинических классификациях ЭП отображены все признаки заболевания, которые определяют выбор методом диагностики и хирургической тактики.

По этиопатогенетическому признаку ЭП целесообразно разделять на первичный и рецидивирующий. При первичном ЭК операции, как правило, проще и результаты их более предсказуемы. При рецидивном ЭК операции технически более сложны и при них значительно выше летальность и частота осложнений.

По характеру поражения печени и других органов важно разделение ЭК на следующие варианты: изолированный ЭП, множественный ЭК (поражение печени и других органов брюшной полости), сочетанный ЭК (печень + органы других анатомических областей – легкие, головной мозг и т.д.)

Размер эхинококковой кисты печени: малые (до 5 см), средние (до 10см) и большие (более 10 см). Этот критерий может влиять на хирургическую тактику и характер операции.

По числу кист на момент обследования целесообразно выделять однокистное (солитарный) и многокистное (множественный) поражение печени.

Локализация эхинококковой кисты в печени коренным образом влияет на выбор хирургического доступа для выполнения операции. Хирургические доступы могут существенно отличаться при локализации паразитарной кисты в сегментах левой или правой долей печени.

Осложнения ЭП, как правило, заставляют хирурга радикально изменять план лечения пациента и ухудшают результаты лечения. Это могут быть: прорывы кисты в брюшную полость, плевральную полость и легкое, желчевыводящие протоки; нагноение кисты со всеми осложнениями; тяжелая аллергия и т.д.

Сегодня в диагностике ЭП, несомненно, ведущую роль играют: УЗИ, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, в меньшей степени – серологические реакции. Многообразие клиники и отсутствие патогномоничных симптомов создают иногда значительные трудности в диагностике ЭП.

В настоящее время наиболее часто применяемым во всем мире методом лечения больных ЭП, практически безальтернативным, остается хирургический метод, к которому сегодня можно отнести и традиционные (открытые) операции, и малоинвазивные вмешательства (лапароскопические, пункционные).

Оперативное вмешательство при ЭП имеет целью удаление эхинококковых кист с их содержимым и при этом максимально обезопасить больного от возможности оставления в печени или где-либо в брюшной полости жизнеспособных сколексов и дочерних пузырей паразита, которые могут привести к рецидиву заболевания.

Любая операция при ЭП состоит из двух этапов – удаление паразита и ликвидации остаточной полости. При выборе операции по поводу ЭП хирургу, прежде всего, приходится сопоставлять риск для жизни пациента самого заболевания и риск хирургического вмешательства. Кроме того, хирургическое вмешательство должно максимально обезопасить больного от рецидива ЭК в отдаленные сроки после него.

На сегодняшний день с бурным развитием с одной стороны методов малоинвазивного лечения (лапароскопия, чрескожные аспирационные и дренирующие операции), а также химиотерапии и, с другой стороны, безусловным превалированием лучевых методов для визуализации эхинококкоза печени, появилась необходимость в создании алгоритмов последовательности и выбора тактики лечения.

По морфологии ларвоцисты:

• Echinococcus veterinorum;
• Echinococcus hominis;
• Echinococcus acephalocystis.

По количеству кист:

с поражением одной доли;

с поражением обеих долей.

По наличию сочетанного поражения других органов:

изолированное поражение печени;

сочетанное поражение других органов.

По диаметру кисты:

малые (до 5 см);

средние (6-10 см);

большие (11-20 см);

гигантские (21 см и более).

Посегментная локализация кисты:

По особенностям локализации кисты:

краевая локализация;

кисты диафрагмальной поверхности;

кисты висцеральной поверхности;

внутрипаренхиматозные кисты;

кисты в области ворот печени;

кисты, занимающие всю долю печени.

По наличию и виду осложнений:

неосложнённая форма;

осложнённая форма:

- прорыв в билиарные протоки (1 тип – с выраженной клиникой,

2 тип – со стертой клиникой,

3 тип - бессимптомный);

- прорыв в брюшную полость;

- прорыв в плевральную полость и органы грудной клетки;

- сдавление желчных путей с механической желтухой;

- редкие виды осложнений.

• первичный;
• резидуальный;
• реинвазивный;
• pецидивный

Протоколы диагностики эхинококкоза печени

Всех больных, поступающих с диагнозом ЭП, делят на группы:

Первичный ЭП (солитарный, первично-множественный, сочетанный)

Рецидивный ЭП (в зависимости от этиологического фактора: преимущественно рецидивный, преимущественно резидуальный, преимущественно имплантационный, преимущественно метастатический, преимущественно реинвазивный).

Критерии диагностики эхинококкоза печени:

1. Основные жалобы больных при поступлении в стационар: боли в правом подреберье, дискомфорт в различных отделах живота, периодическое повышение температуры тела, общая слабость, тошнота, боли в эпигастрии, похудание, кожный зуд, отсутствие жалоб.
2. Физикальное обследование (пальпация живота): болезненность в проекции печени, гематомегалия, пальпируемая эхинококковая киста печени, других отделов живота. При наличии в анамнезе операции по поводу ЭК – характер п/операционных рубцов.
3. Лабораторные исследования: общий анализ крови (акцент на эозинофилы, лейкоциты, СОЭ), общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС. Специальные лабораторные исследования: реакция латекс-агглютинации (РЛА), непрямой гемагглютинации (РНГА), двойной диффузии в геле (РДДГ) и иммуноферментный анализ (РИФА).
4. Инструментальные методы исследования: рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости), УЗИ печени и других органов брюшной полости (разделение эхинококковых кист печени по сонографическим признакам по классификации H.Gharbi с соавторами (1981)), компьютерная томография органов брюшной полости (в случае множественного поражения, рецидивных форм ЭП), ЭГДФС, ЭКГ.

Протоколы лечебно-диагностической тактики при эхинококкозе печени в хирургическом отделении

- проведение дифференциальной диагностики с уточнением этиологии желтухи (сдавление эхинококковой кистой магистральных желчевыводящих протоков, прорыв кисты в желчевыводящие протоки, ЖКБ, холедохолитиаз);

- проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

В случаях рецидивных форм ЭП при определении этиологии и характера рецидива необходимо: уточнение срока после первой операции, характер количества, размеров и первичной локализации эхинококковых кист, характер первичной операции (доступ, метод эхинококкэктомии), сроки дренаженосительства, прием в послеоперационном периоде профилактической антирецидивной химиотерапии производными альбендазола.

Диагностика небольших размеров эхинококковых кист (до 5 см) позволяет использовать альбендазол в качестве лечебной химиотерапии как самостоятельный метод лечения.

Протокол хирургической тактики при эхинококкозе печени и других органов брюшной полости

1. Операция по поводу ЭП и других органов брюшной полости всегда выполняется под эндотрахеальным наркозом.
2. При рецидивных формах ЭП (особенно многократных, множественном поражении, диссеминированной форме) для определения плана операции и ее проведения необходимо участие опытного хирурга.
3. Выбор адекватного хирургического доступа: при локализациях эхинококковых кист в печени – верхнесрединная лапаротомия, правоподреберный, параректальный, комбинированный, углообразный, поперечный, торакоабдоминальный и т.д. При диссеминированном ЭК органов брюшной полости наиболее приемлем тотальный срединный разрез.
4. Операция по поводу ЭП и других органов брюшной полости должна состоять из двух этапов – удаление паразита и ликвидации остаточной полости и предусматривает последовательное решение следующих задач:

- ревизия печени и брюшной полости;

- обнаружение паразитарной кисты, определение ее размеров, локализации, количества кист и характера паразитарного поражения;

- строгое соблюдение известных принципов апаразитарности и антипаразитарности с использованием стандартных антипаразитарных средств для обработки фиброзной капсулы;

- использование методов ликвидации остаточной полости.

- открытая – с пункцией или вскрытием кисты и удалением ее содержимого.

- сочетанная – при множественном ЭК - сочетание закрытого удаления одних и открытого удаления других кист.

Методы ликвидации остаточной полости:

- полная ликвидация остаточной полости путем: капитонажа, инвагинации фиброзной капсулы, тампонады сальником, тотальной и субтотальной резекции фиброзной капсулы.

- неполная ликвидация остаточной полости с ее наружным дренированием после: капитонажа, инвагинации фиброзной капсулы, тампонады сальником и т.д.

- только наружное дренирование остаточной полости.

Атипичные резекции и перицистэктомии должны выполняться при небольших краевых или поверхностно расположенных эхинококковых кистах, вне их связи с портальными или кавальными воротами печени.

Во время операции эхинококкэктомии в случаях множественного поражения печени целесообразно проведение интраоперационного УЗИ для уточнения тактики и объема хирургического вмешательства и выявления эхинококковых кист. С целью выработки рациональной тактики ведения послеоперационного периода и профилактики осложнений со стороны остаточной полости после ее ликвидации необходимо проведение интраоперационного УЗИ для уточнения исходного характера эхотомоскопической картины области локализации остаточной фиброзной капсулы.

Показаниями для проведения лапароскопической эхинококкэктомии из печени являются:

- солитарные, поверхностно расположенные эхинококковые кисты в первых двух периодах жизнедеятельности, диаметром более 5,0 см. Операция должна обязательно заканчиваться дренированием остаточной полости.

При ЭК брюшной полости ликвидацию остаточных полостей можно проводить путем максимального иссечения фиброзной капсулы с оставлением небольшой ее части вблизи магистральных сосудов, полых органов брюшной полости.

При ЭК селезенки: при поражении большей части органа или невозможности проведения органосохраняющей операции вследствие расположения кист в воротах, верхнем полюсе, оправдано выполнение спленэктомии.

Все операции по поводу ЭП и других органов брюшной полости должны завершаться дренированием брюшной полости.

Протоколы ведения послеоперационного периода

Ведение больных после эхинококкэктомии из печени в ближайшем послеоперационном периоде должны включать в себя:

1. Инфузионная терапия (в/венное ведение растворов 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, растворов кристаллоидов до 2,0-2,5 литров)
2. Антибактериальная терапия (Аминогликозиды II-III поколения либо цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, метронидазол).
3. Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.
4. Для уточнения и контроля состояния печени, остаточной полости проводится УЗИ – мониторинг.
5. Наличие функционирующего дренажа из остаточной полости с поступлением: гноя, желчи, серозного отделяемого при отсутствии других осложнений допускает выписку больного на амбулаторное лечение с дренажом с рекомендацией амбулаторного мониторинга с помощью УЗИ.

Ведение больных после эхинококкэктомии из печени в отдаленном послеоперационном периоде должно включать в себя:

Все права защищены. Вся информация, размещённая на данном веб-сайте, предназначена только для персонального использования и не подлежит дальнейшему воспроизведению и/или распространению в какой-либо форме, иначе как с письменного разрешения администрации сайта.