Проявления эпидемического процесса гельминтозов

Роспотребнадзор (стенд)

Гельминтозы

Этиология, классификация, эпидемиология гельминтов

У человека паразитируют черви 2 типов:

Nemathelminthes – круглые черви, класс Nematoda;
Plathelminthes – плоские черви, которые включают в себя класс Cestoidea – ленточных червей, и Trematoda – класс сосальщиков.

В зависимости от путей распространения паразитов и особенностей их биологии гельминты делятся на 3 группы:

биогельминты;
геогельминты;
контактные гельминты.

Представителями биогельминтов являются свиной, бычий цепни, эхинококк и другие виды червей класса цестод, трематод и отдельных видов нематод. Эти гельминты развиваются с последовательной сменой одного-двух-трех хозяев; промежуточными хозяевами могут быть рыбы, моллюски, ракообразные, насекомые. Иногда промежуточным хозяином является и человек – носитель личиночных форм однокамерного или многокамерного эхинококка или цистицерков – личинок свиного цепня.

Человек заражается биогельминтозом, употребляя в пищу не прошедшее полноценную термическую обработку мясо – инфицированную финнами бычьего цепня говядину, пораженную финнами свиного цепня свинину, малосоленую и сырую рыбу с личинками описторхиса или широкого лентеца. Личинки некоторых гельминтов могут плавать в воде или же прикрепляться к водорослям – в этом случае заражение происходит во время питья зараженной личинками сырой воды, обработки этой водой овощей, фруктов и посуды, употребления в пищу инфицированных водяных растений.

Геогельминты, к которым относятся власоглав, аскарида, анкилостома, некатор и другие виды нематод, развиваются без промежуточных хозяев. Яйца и личиночные формы этих паразитов попадают в почву с фекалиями зараженного человека, а оттуда в организм нового хозяина при несоблюдении им правил личной гигиены (преимущественно с немытыми руками).

К распространенным гельминтозам, передающимся контактным путем, относятся энтеробиоз (возбудитель – острица) и гименолепидоз (возбудитель – карликовый цепень). Заражение этими болезнями происходит при личном контакте здорового человека с зараженным, пользовании общей посудой, предметами туалета, бельем, а также при вдыхании пыли в помещении, в котором находятся зараженные. В случае энтеробиоза очень часто случается самозаражение.

Гельминты определенного вида паразитируют в определенных органах:

большинство цестод (свиной, бычий, карликовый цепни) и нематод (анкилостомиды, аскариды, стронгилоиды) – в толстой кишке;
острицы и власоглавы – в толстой кишке;
трематоды (описторхис, клонорхис, фасциола) – в печени и желчных путях;
эхинококковые кисты первично располагаются в печени, а после их разрыва дочерние пузыри можно обнаружить в брыжейке, листках брюшины, селезенке и других органах;
личинки (цистицерки) свиного цепня из просвета кишки попадают в кровоток и с ним распространяются по организму, оседая в жировой клетчатке, сосудах мышц, камерах глаза, мозге.

В патогенезе гельминтозов принято выделять 2 основные фазы: острую и хроническую.

Острая фаза длится в течение 2–3, а в отдельных, особо тяжелых, случаях и до 8 недель с момента попадания гельминта в организм – инвазии. Клинические проявления данной фазы не зависят от вида возбудителя и обусловлены общей аллергической реакцией на инородный генный материал мигрирующих по организму личинок.

Острая фаза гельминтоза через максимум 2 месяца после инвазии переходит в хроническую. Нарушения и связанные с ними клинические проявления этой фазы напрямую зависят как от локализации возбудителя, так и от его количества и особенностей питания. Гельминты оказывают механическое воздействие на ткани и органы, в которых они расположены, травмируя и сдавливая их. Кроме того, паразиты поглощают питательные вещества организма хозяина, нарушают нейрогуморальную регуляцию и процессы всасывания в кишечнике, вызывая многие расстройства, среди которых анемия и гиповитаминозы. В хронической фазе также продолжается воздействие паразита на иммунитет хозяина – он снижается, в результате чего снижается и резистентность человека к возбудителям вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. Некоторые виды гельминтов повышают риск образования раковой опухоли в поражаемых ими органах.

Стоит сказать несколько слов и о феномене иммунологической толерантности, который нередко имеет место при гельминтозах. Клинически этот синдром проявляется отсутствием признаков острой фазы заболевания, легким или даже субклиническим течением фазы хронической.

Клиническая картина гельминтозов

Первые признаки при клинически выраженных формах различных гельминтозов проявляются в разные сроки после инвазии: при аскаридозе – на 2–3 день, основной массе паразитозов – через 14–21 день, при филяриозе – через 6–18 месяцев.

В острой фазе заболевания больные предъявляют жалобы на:

зудящие рецидивирующие высыпания на коже;
локальные или генерализованные отеки;
лихорадку;
увеличение регионарных лимфатических узлов;
боли в мышцах и суставах;
кашель, приступы удушья, боли в грудной клетке;
боли в животе, тошноту, рвоту, расстройства стула.

Серьезными поражениями, характерными для острой фазы заболевания, являются:

пневмония;
аллергический миокардит;
менингоэнцефалит;
гепатит;
нарушения гемостаза.

При обследовании у зараженных может обнаружиться увеличение печени и селезенки – гепатоспленомегалия, в крови – повышенное количество эозинофилов – эозинофилия, дисбаланс разных видов белка – диспротеинемия.

В хронической фазе гельминтозов клинические проявления напрямую зависят от того, в каких органах паразитирует гельминт, от интенсивности инвазии и даже от его размеров. Существует определенный уровень численности каждого вида паразита, при котором возникают те или иные клинические проявления. Паразитирование в кишечнике единичных особей гельминтов будет протекать бессимптомно, но в случае крупных особей (например, лентеца широкого) симптоматика вероятнее всего проявится.

Кишечные гельминтозы проявляются диспепсическим, болевым и астеноневротическим синдромами, которые в большей мере выражены у детей. Аскаридоз в случае массивной инвазии нередко осложняется кишечной непроходимостью, панкреатитом и механической желтухой. Самым ярким симптомом при энтеробиозе является вечерний и ночной перианальный зуд.

Трематодозы печени (фасциолез, описторхоз, клонорхоз) чаще всего вызывают хронический панкреатит, гепатит, холецистохолангит и разного рода неврологические нарушения.

Анкилостомидозы проявляются прежде всего признаками железодефицитной анемии (слабость, утомляемость, бледность), поскольку анкилостомы питаются кровью и, повреждая сосуды, провоцируют хроническое кровотечение из них.

Филяриозы для нашей местности нехарактерны – регистрируемые случаи этого заболевания являются завозными. Для филяриозов характерен аллергический синдром разной степени выраженности, поражение регионарных лимфоузлов.

Шистосомозы являются также завозным гельминтозом. Хроническая форма мочеполового шистосомоза характеризуется явлением терминальной гематурии (появлением в самом конце мочеиспускания капельки крови), а также частыми позывами на мочеиспускание, болью во время него. При кишечном шистосомозе у больных присутствует симптоматика колита (боли по ходу кишечника, вздутие его, нарушения стула, стул с примесью крови).

Тениаринхоз, дифиллоботриоз, гименолепидоз, тениоз и другие кишечные цестодозы часто протекают бессимптомно или малосимптомно (с явлениями диспепсии и болевым синдромом). Нередко зараженные замечают наличие члеников паразита в каловых массах либо, при тениаринхозе, члеников, свободно передвигающихся по поверхности тела. Признаком дифиллоботриоза является В12-дефицитная анемия.

Такие гельминтозы, как альвеококкоз, цистицеркоз, эхинококкоз, могут протекать бессимптомно в течение длительного времени, но нагноение или разрыв даже небольших кист, содержащих паразитов, может привести к анафилактическому шоку, перитониту, плевриту и другим тяжелейшим последствиям. Поражение центральной нервной системы цистицерком проявляется разнообразной неврологической симптоматикой. Для токсокароза характерны легочный (кашель разной степени интенсивности, одышка, приступы удушья) и абдоминальный (боли в животе, тошнота, рвота, вздутие кишечника. расстройства стула) синдромы, расстройства нервной системы, поражение глаз и повышение числа эозинофилов в крови.

В острой фазе гельминтозов на паразитов реагирует кровеносная система, что проявляется следующими изменениями:

повышением количества эозинофилов в общем анализе крови;
повышение содержания прямого билирубина, АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, активности амилазы в биохимическом анализе – характерно для трематодозов.

Диагностика острой фазы гельминтозов, а также заболеваний, вызванных личиночными стадиями (эхинококкоз, альвеококкоз) и тканевыми гельминтами, основывается и на серологических методах: РИФ, РНГА, ИФА и других.

На наличие гельминтов, фрагментов их, личинок и яиц исследуют следующие биологические материалы:

фекалии;
кровь;
мочу;
содержимое двенадцатиперстной кишки;
желчь;
мокроту;
мышечную ткань;
ректальную и перианальную слизь.

Исследуемый материал исследуют макроскопически (на определение целых гельминтов или их фрагментов) и микроскопически (на наличие яиц и личиночных форм).

Наиболее частым материалом для исследования являются фекалии. Поскольку гельминты выделяются с калом не в любую стадию своего развития, чтобы увеличить вероятность обнаружить их пациентам, дается рекомендация сдавать кал трижды через 3–4 дня.

Энтеробиоз диагностируется путем обнаружения остриц в материале, взятом с перианальных складок при помощи шпателя, тампона или отпечатка с использованием липкой ленты.

Гельминтов, паразитирующих в печени и желчевыводящих путях, а также в поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, обнаруживают в дуоденальном содержимом и желчи.

Чтобы диагностировать филяриоз, необходимо исследовать кровь и срезы кожи.

Чтобы уточнить расположение гельминтов, используют:

УЗИ;
эндоскопию с эндобиопсией;
компьютерную томографию.

Лечение острой фазы гельминтозов базируется на десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии:

инфузии гемодеза, изотонического раствора глюкозы, физраствора;
аскорбиновая кислота;
витамин В6;
бикарбонат натрия;
кальция хлорид или глюконат;
при гипертермии – анальгин, димедрол;
антигистаминные препараты (Супрастин, Пипольфен);
при повышенном давлении – Кордиамин.

Вышеуказанные препараты вводятся в основном инфузионно, реже путем инъекций.

В тяжелых случаях (при развитии гепатита, аллергического миокардита) показано назначение гормональных препаратов, в частности Преднизолона. Параллельно с ним пациент должен получать препараты калия.

В случае развития сердечной недостаточности применяют Коргликон и Кокарбоксилазу, при отеках – Фуросемид илиТорасемид.

Основой борьбы с любым гельминтозом является специфическое лечение. Наиболее часто применяются следующие высокоактивные и в тоже время малотоксичные препараты:

Левамизол (чаще – при аскаридозе);
Албендазол (трихинеллез, стронгилоидоз, анкилостомидоз, трихоцефалез, аскаридоз и энтеробиоз);
Мебендазол (трихинеллез, аскаридоз, энтеробиоз, трихоцефалез и анкилостомидоз);
Пирантел (энтеробиоз, аскаридоз);
Медамин (стронгилоидоз, аскаридоз, энтеробиоз, трихоцефалез и анкилостомидоз);
Празиквантел (описторхоз, клонорхоз, парагонимоз, шистосомоз, дифиллоботриоз, тениидозы);
Диэтилкарбамазин (филяриоз).

Кратность приема препарата и его дозировки различны для разных гельминтозов и также зависят от возраста или массы тела больного.

Параллельно с лечебными мероприятиями, указанными выше, проводится симптоматическое лечение, цель которого – устранение симптомов, вызванных патологическим воздействием гельминта на организм зараженного.

Основой первичной профилактики любого вида гельминтозов (т. е. предотвращение заражения) является формирование как у ребенка, так и у взрослого, здорового образа жизни, включающего в себя социальное благополучие семьи, уровень культуры всех ее членов, материальную обеспеченность и т. д. Важный момент в борьбе с гельминтозами – использование в быту только качественной, не зараженной паразитами воды.

Предупредить распространение инфекции от зараженного всем членам семьи можно при использовании индивидуального полотенца, посуды, предметов личной гигиены и других принадлежностей повседневного использования.

В случае наличия в доме домашних животных следует обеспечить за ними правильный уход, включающий в себя их регулярную вакцинацию и дегельминтизацию.

В весенне-летний период не следует забывать о возможности заражения гельминтами путем употребления в пищу грязных овощей, фруктов, ягод, а также через почву и воду. Риск этого значительно падает при соблюдении правил личной гигиены и тщательном мытье плодов перед употреблением.

Важнейшим мероприятием профилактики является достаточная термическая обработка мясных и рыбных продуктов. Не следует употреблять в пищу сырую рыбу (например, суши).

Профилактику гельминтозов можно проводить путем использования медикаментов. Показания:

регулярный контакт с домашними животными;
нахождение детей в детских коллективах;
контакт с землей;
увлечение рыбалкой или охотой;
частые поездки в экзотические страны.

Медикаментозную профилактику требуется проходить всей семьей 2 раза в год (например, весной и осенью). Наиболее часто с этой целью используется препарат Албендазол, который назначается по схеме: детям старше 2 лет и взрослым 400 мг (1 таблетка или 10 мл суспензии) препарата 1 раз в день после еды в течение 3 дней.

.Энтеробиоз. Гименолепидоз, вызываемый мелкой нематодой, карликовым цепнем кишечный гельминтоз, протекающий с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта.Возбудитель. Карликовый цепень (Hymenolepis папа) - паразит человека и некоторых мышевидных грызунов (крыс, мышей, хомяков). При этом ворсинка разрушается. Освободившийся зародыш внедряется между ворсинками, погружая хоботок в либеркиновы железы и захватывая присосками эпителий ворсинок.На 8-10 сутки начинается отрастание тела гельминта и через 14- 15 дней гельминт достигают половозрелой стадии. Личинки могут формироваться не только в кишечных ворсинках, но и в лимфатических узлах брыжейки, куда попадают по лимфатическим путям. Из лимфатических узлов личинки, по-видимому, вновь мигрируют в кишечник, где развиваются во взрослых паразитов.Вследствие аутоинвазии жизненный цикл карликового цепня может полностью завершиться в кишечнике хозяина без выхода яиц в окружающую среду. В результате человек может быть одновременно окончательным и промежуточным хозяином. Однако инвазия может длиться многие годы, в связи с многократными повторными экзогенными заражениями и/или внутрикишечной аутосуперинвазией. Число половозрелых особей гельминта в организме человека может достигать сотен.Эпидемиология. Антропоноз с фекально-оральным механизмом передачи. Гименолепидоз встречается практически повсеместно, но особенно часто в районах с сухим и жарким климатом и высокой плотностью детского населения. Уникальность данной инвазии в том, что возбудитель является цестодой, заражающей человека зрелыми яйцами, непосредственно от инфицированного человека или через предметы обихода. Гименолепидоз - контагиозная инвазия (наравне с энтеробиозом). Очагом инвазии считают детское учреждение или комплекс таких учреждений, семьи или целые дома. При отсутствии мероприятий в очагах за год инвазию получают более 50% детей. Устойчивость яиц карликового цепня в окружающей среде крайне невелика -несколько часов. Поэтому наличие вторичных случаев инвазии в очаге свидетельствует о грубых нарушениях санитарно-гигиенического режима. Начальными факторами передачи служат фекалии, промежуточными и конечными - самые разнообразные, начиная с рук и заканчивая предметами обихода, посудой, игрушками и пр.Рекомендуется дифференцировать в очаге завозные и местные случай гименолепидоза, а появление вторичных от завозных и местных случаев (по аналогии с малярией) считать реализацией прямого фекального загрязнения факторов передачи, не требующего по существу санитарно-паразитологических методов для его подтверждения.Дополнительным фактором патогенеза гименолепидоза является сенсибилизация организма хозяина продуктами обмена и распада возбудителя. Нарушаются ферментативные процессы в желудочно-кишечном тракте, развивается или усиливается уже имеющийся дисбактериоз. Внутрикишечная аутосуперинвазия развивается, как правило, у ослабленных лиц. В 12-14 лет у многих инвазированных наступает самоизлечение, что связывают с гормональной перестройкой организма в этот период. Излеченными считают лиц, у которых в течение 6 месяцев после окончания лечения в 4-6 контрольных анализах кала не обнаруживаются яйца гельминта. Первое обследование проводят через 15 дней после окончания курса лечения. В случаях упорного течения инвазии (все случаи неполной эффективности лечения после 3 и более курсов) срок наблюдения увеличивают до 12 месяцев, а число контрольных обследований - до 8-10 (6 анализов в течение первого полугодия, остальные - в течение второго).Профилактика. Мероприятия по профилактике завозных случаев сводятся к паразитологическому обследованию вновь поступающих в коллективы (особенно в закрытых) детей и персонала, а профилактика вторичных случаев проводится путем соблюдения обычных санитарно-гигиенических мероприятий в соответствии с нормативно-технической документацией. Мероприятия по профилактике и борьбе с гименолепидозом несравнимо проще и эффективнее таковых при энтеробиозе вследствие малой устойчивости яиц карликового цепня в окружающей среде. Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой, характеризующийся стертым и невыраженным клиническим течением, когда часто единственным проявлением инвазии является перианальный зуд, возникающий на месте откладки яиц половозрелыми самками.Возбудитель. Острицы (Enterobius vermicularis) - мелкие нематоды белого цвета, самки имеют размеры 9-12 мм длиной и 0,5 мм шириной, самцы в 3-4 раза меньше, розового цвета с закрученным за счет спикул хвостовым концом.Продолжительность жизни самки в организме человека достигает 111 дней. Длительность инвазии может быть гораздо большей за счет реинвазий. Важнейшими особенностями жизненного цикла остриц являются:1)развитие без миграции,2)слабый контакт с организмом человека,3) низкая иммуногенность,4) слабая патогенность кишечной фазы,5) некоторая патогенность отходящих, погибающих самок острицы в момент яйцекладки на перианальной области.Эпидемиология. Источником инвазии является только инвазированный человек. Одна самка острицы откладывает примерно 1500 яиц, которые созревают на перианальных складках в течение 3-4 часов. Важнейшей особенностью энтеробиоза является контагиозность, обусловленная быстрым созреванием яиц, выживаемостью зрелых яиц на объектах окружающей среды и теле человека, своеобразном способе выделения яиц (при активном выползании из анального отверстия самки, погибающей при яйцекладке).Энтеробиозу свойственна высокая агрегация паразита: у 25% обследованных выявляется 90% паразитов. Это особая группа людей, группа риска, к которой относятся дети из многодетных и социально неблагополучных семей, длительно и часто болеющие, имеющие одновременно 7 и более стигм дисэмбриогенеза, получавшие искусственное вскармливание, имеющие отставание в умственном и психическом развитии и низкий уровень навыков личной гигиены, а также взрослые, контактирующие с детьми. Заражение человека происходит при проглатывании инвазионных яиц, содержащих подвижную личинку. Яйца гельминта находятся в окружающей среде на самых разнообразных предметах обихода. Например: обнаружены единичные яйца на пробу (+), несколько яиц на пробу (++), множество яиц в пробе (+++). Это дает возможность оценивать инвазированных в качестве источника инвазии и целенаправленно проводить профилактические мероприятия в очагах. В некоторых случаях яйца остриц могут обнаруживаться в пробах мочи, взятых для исследования по другим показаниям. В последние годы с внедрением эндоскопических методов исследований взрослые особи остриц обнаруживаются при колоноскопии.Профилактика. При эпидемическом неблагополучии и проведении лечения детей больных энтеробиозом в дошкольных (школьных) образовательных учреждениях, стационарах, лечебно-профилактических организаций, профилакториях и других организациях в течение ближайших 3 дней после окончания лечения проводят следующие противоэпидемические и дезинвазионные мероприятия:

- ежедневно проводят 2-кратную влажную уборку помещений (ручки дверей, шкафов, выключатели, игрушки, настольные игры, полы у плинтусов и под мебелью, вентиляционные решетки и места скопления пыли) и санитарно-технического оборудования с применением моюще-дезинфицирующих средств, разрешенных к применению в установленном порядке с последующим обеззараживанием уборочного инвентаря;

- объекты и воздух помещений после проведения влажной уборки обеззараживают ультрафиолетовым бактерицидным излучением; - в течение 3 дней, начиная с первого дня лечения, одеяла, матрацы, подушки пылесосят или вытряхивают вне помещений (одеяла и постельное белье не допускается встряхивать в комнате); - нательное и постельное белье меняют ежедневно с последующей стиркой в прачечной. Ежедневное проглаживание горячим утюгом допускается в небольших детских коллективах. Каждому ребенку ежедневно меняют белье и полотенце; - мягкую мебель, ковры, дорожки, мягкие игрушки пылесосят с последующим обеззараживанием ультрафиолетовым бактерицидным излучением в соответствии с нормативными документами, после чего ковры и мягкие игрушки убирают до завершения заключительной дезинфекции;

- фекалии в горшках, перед спуском в канализацию и надворных туалетах обеззараживают дезинфицирующими средствами, разрешенными к применению в установленном порядке. В небольших коллективах, расположенных в помещениях без центральной канализации, рекомендуется использовать биотуалеты. В целях предупреждения распространения энтеробиоза в семейных очагах следует проводить вышеуказанные противоэпидемические дезинвазионные мероприятия.

Заключительные противоэпидемические и дезинвазионные мероприятия проводят на З-й день после повторного курса лечения.

Медицинский персонал дошкольных (школьных) образовательных учреждений, стационаров лечебно-профилактических организаций, профилакториев и других организаций осуществляет контроль за проведением санитарно-противоэпидемических и дезинвазионных мероприятий (ДМ). Дополнительные объемы и порядок проведения (ДМ)согласуют с территориальными управлениями РПН.

Заключительные (ДМ), не приведшие к уничтожению возбудителя энтеробиоза в окружающей среде, являются основанием для вынесения решения о закрытии детского учреждения и проведения дополнительных противоэпидемических и (ДМ). Вид дезинвазии и условия проведения согласуют с территориальными управлениями РПН.

Санитарно-гигиеническое обучение проводится для декретированных контингентов, руководителей и медицинского персонала дошкольных образовательных учреждений

Общие проявления гельминтозов.

Лихорадочная реакция (типичный симптом заразных болезней) при гельминтозах встречается нечасто. Повышенная температура наблюдается при трихинеллезе и в зависимости от ее значений определяют степень тяжести клинической картины при этой инвазии. Температурная реакция является одним из основных симптомов токсокароза. Для этого гельминтоза характерна рецидивирующая лихорадка. Температура обычно повышается в полдень или вечером с небольшим познабливанием, чаще – субфебрильная, реже – фебрильная. Повышение температуры также характерно при заболеваниях тропическими гельминтозами – филяриидозами, шистосомозами.

Ткани и продукты обмена гельминтов вследствие сложности своего строения и биохимизма могут быть источником большого числа антигенов, которые классифицируют на эндогенные и экзогенные. Разнообразие антигенов в значительной мере определяет многообразие реакций гиперчувствительности, развивающихся в организме человека при инвазии гельминтами. Наиболее частыми аллергическими состояниями при гельминтозах являются: эозинофилия и тромбоцитопения крови, крапивница, бронхиальная астма, гиперемия, кровоизлияния, тканевые отеки, лихорадка, гипотония, анафилактический шок.

Системные аллергические реакции могут развиваться при эхинококкозе в тех случаях, когда происходит разрыв эхинококковой кисты.
При слабо выраженных реакциях появляется только уртикарная сыпь. Если прорыв содержимого эхинококковой кисты произойдет в сосудистое русло или во внутренние полости организма больного, возможен анафилактический шок и летальный исход заболевания. У сотрудников лабораторий, а также работников мясокомбинатов нередко развивается выраженная сенсибилизация к аскаридам человека или свиным аскаридам. Работа с этими гельминтами может провоцировать ангионевротический отек и даже астмоидные приступы. Выраженные аллергические реакции различной степени тяжести характерны для трихинеллеза, токсокароза, стронгилоидоза.

Вследствие паразитирования гельминтов могут развиваться аутоиммунные реакции. Гельминты, непрерывно присутствуя в человеческой популяции, и, имея широкое распространение, создают постоянное давление на иммунную систему и угнетают постпрививочный иммунитет. Показано, что эффективность вакцинации инвазированных нематодами детей против кори, дифтерии и столбняка была в 2-3 раза ниже, чем детей, свободных от инвазии.
При развитии энтеробиоза у беременных женщин часто наступают токсикозы, возникают дерматозы, анемии, признаки иммунодефицита, а в отношении плода высок риск возникновения гипоксии и гипотрофии.

Поглощение гельминтами питательных веществ, микроэлементов, витаминов у инвазированных лиц приводит к нарушению питания, авитаминозам, развитию анемии, эндокринным и другим расстройствам. В результате дети, пораженные гельминтами, отстают в формировании психического статуса, испытывают затруднения в приобретении зна¬ний, более часто болеют различными инфекционными и соматическими заболеваниями.

Принципы эпидемиологического надзора.

Одной из ведущих научно-организационных задач борьбы с паразитарными болезнями следует считать разработку программ эпидемиологического надзора. Хотя каждая паразитарная болезнь имеет индивидуальные закономерности и особенности эпидемического процесса, но при разработке систем эпидемиологического надзора следует учитывать общие подходы. Эти подходы разработаны академиком Российской Академии Естественных Наук А.Я.Лысенко и приводятся с нашими дополнениями:

1. Активное выявление случаев паразитозов. Подавляющее большинство пораженных паразитарными болезнями выявляется в результате активного лабораторного обследования населения. Следовательно, для объективной оценки паразитологической ситуации необходимо тщательно подбирать группы населения и сроки проведения лабораторных обследований.
2. Ориентация на группы риска. Ввиду концентрации большого числа паразитов среди небольшой части населения эффективность эпидемиологического надзора повышается, если он ведется среди групп риска.
3. Учет истории распространения паразитарной болезни. В силу замедленности распространения паразитарных болезней оперативный компонент эпидемиологического надзора большого значения не имеет. А вот анализ распространения паразитарной болезни на данной территории в прошлом позволит составить суждение о восприимчивости территории. По существу, речь идет о разработке кадастров очагов паразитарных болезней.
4. Создание компьютерного банка данных. Выявление групп, времени и территорий риска, а также установление факторов риска распространения паразитарных болезней на современном уровне невозможно без рационального использования эпидемиологических программ Epi Info и Epi Map.
5. Рациональная направленность профилактических мероприятий. При паразитарных болезнях мероприятия в рамках эпидемиологического надзора часто обладают наибольшей эффективностью, если они направлены на биотические и абиотические элементы внешней среды.

Гельминтозы — наиболее распространенные паразитарные заболевания человека, вызываемые различными представителями низших червей — гельминтов. Возбудители болезней человека относятся к двум типам гельминтов: круглые черви Nemathelminthes (класс Nematoda), плоские черви Plathelminthes, класс ленточных червей Cestoidea и сосальщиков Trematoda и включают более 280 видов; из них наиболее широкое распространение имеют примерно 50 видов, а на территории России встречаются около 20 видов гельминтов. В зависимости от биологических особенностей паразитов и путей их распространения различают три основные группы гельминтозов: геогельминтозы, контактные (контагиозные) и биогельминтозы. Совокупность природно-климатических факторов и социально-экономических предпосылок определяет преимущественное распространение гельминтозов в странах тропического и субтропического поясов, в то время как в развитых странах заболеваемость низкая. В нашей стране с конца 20-х годов прошлого века велась научно обоснованная борьба с гельминтозами, что привело к значительному снижению заболеваемости у населения. Однако в 90-х годах отмечена тенденция к увеличению пораженности некоторыми гельминтозами — и прежде всего нематодозами: энтеробиозом и аскаридозом, также растет число зарегистрированных больных токсокарозом, трихинеллезом; не улучшается эпидемическая обстановка в очагах распространения биогельминтозов: описторхоза и цестодозов — дифиллоботриоза, тениидозов, эхинококкозов. По официальным данным, заболеваемость гельминтозами в России составляет около 1%, однако, по мнению ведущих специалистов страны, ежегодно инвазируется не менее 15 млн человек.

В патогенезе и клинике гельминтозов выделяют две основные фазы: острую — первые 2–3 нед после инвазии, а при тяжелом течении — до 2 мес и более, и хроническую — длительностью от нескольких месяцев до многих лет.

В хронической фазе характер развивающихся нарушений и связанных с ними клинических проявлений в значительной степени определяется локализацией возбудителя, его численностью, особенностями питания. В местах паразитирования гельминты наносят механическое повреждение своими крючьями, присосками, режущими пластинками и кутикулярными шипиками, вызывая раздражение и воспалительную реакцию. Эхинококковая киста в печени, цистицерки в головном мозге, в глазах и другие объемные образования, обусловленные гельминтами, могут вызывать сдавливание жизненно важных органов с тяжелыми последствиями. В этой фазе происходят изменения обменных процессов в организме хозяина из-за поглощения паразитами метаболически ценных питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, а также вследствие нарушений нейрогуморальной регуляции и процессов всасывания пищи в кишечнике. Некоторые кишечные гельминты выделяют вещества, нейтрализующие пищеварительные ферменты (например, в тканях аскариды обнаружено вещество, нейтрализующее действие пепсина и трипсина). Белково-калорийной недостаточностью, оказывающей огромное влияние на развитие и физическое состояние человека, страдает почти половина населения Земли. Недоедание и гельминтозы имеют большое сходство в географическом распространении. При ряде гельминтозов имеется выраженная причинная связь с анемией, дефицитом витаминов (анкилостомидозы, дифиллоботриоз, трихоцефалез, шистосомозы). Продукты метаболизма гельминтов способствуют изменению биоценоза кишечника и увеличению доли условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

При клинически манифестных формах гельминтозов первые признаки появляются в разные сроки после заражения: при аскаридозе проявления острой фазы наблюдаются уже на 2–3-й день, при большинстве других гельминтозов — через 2–3 нед, при филяриозах инкубационный период длится 6–18 мес. В ранней острой фазе гельминтозов характерны проявления аллергических реакций: лихорадка, рецидивирующие зудящие высыпания на коже, отеки — от локальных до генерализованных, увеличение лимфатических узлов, миалгия, артралгия, в периферической крови — лейкоцитоз с гиперэозинофилией. На этом фоне нередко развиваются легочный синдром (от незначительных катаральных явлений до астмоидных состояний, пневмонии и плеврита) и абдоминальный синдром (боли в животе и диспептические расстройства). Увеличиваются в размерах печень и селезенка, возможны разной степени выраженности симптомы и синдромы поражения центральной нервной системы (ЦНС). При некоторых гельминтозах наблюдаются также специфические признаки: при трихинеллезе в типичных случаях с первых дней болезни наблюдается симптомокомплекс, включающий лихорадку, боли в мышцах, отек век и лица; при трематодозах печени (описторхоз, фасциолез) — желтушный синдром, увеличение печени и селезенки. Даже среди гельминтозов, вызванных близкими видами возбудителей, отмечаются существенные различия в тяжести течения и характере проявлений острого периода: так, при японском шистосомозе он развивается намного чаще и протекает тяжелее, чем при мочеполовом и кишечном шистосомозах.

В хронической фазе при большинстве кишечных гельминтозов паразитирование единичных особей протекает обычно бессимптомно. В таких случаях только при наличии гельминтов крупных размеров (лентец широкий, тенииды, аскариды и др.) наблюдаются какие-либо симптомы инвазии. В манифестных случаях преобладают диспептический, болевой и нередко астено-невротический синдромы, более выраженные у детей. При энтеробиозе ведущим является перианальный зуд в вечернее и ночное время; трихоцефалез в случаях интенсивной инвазии может сопровождаться геморрагическим колитом, а у детей в отдельных случаях наблюдается выпадение прямой кишки. Аскаридоз при паразитировании большого количества гельминтов может осложниться кишечной непроходимостью, механической желтухой, панкреатитом. У больных анкилостомидозами, даже при умеренной интенсивности инвазии, закономерно развивается железодефицитная анемия, связанная с гематофагией возбудителя.

Кишечные цестодозы (дифиллоботриоз, тениаринхоз, тениоз, гименолепидоз) во многих случаях протекают бессимптомно, проявляясь только отхождением зрелых члеников гельминта при дефекации или самостоятельно (только при тениаринхозе). У больных дифиллоботриозом развивается анемия, обусловленная дефицитом витамина В12. Среди гельминтозов особое место занимают ларвальные цестодозы: эхинококкоз, альвеококкоз, цистицеркоз. Они также могут длительное время протекать бессимптомно даже при наличии кист довольно крупных размеров. В то же время разрыв или нагноение даже небольшого эхинококкового пузыря ведет к тяжелым последствиям: развитию анафилактического шока, гнойного перитонита, плеврита и т. п. В результате сдавливания растущим пузырем или альвеококком портальной и нижней полой вены развивается портальная гипертензия со всеми характерными проявлениями и последствиями.

Цистицеркоз ЦНС протекает в виде церебрального, спинального поражений с соответствующей разнообразной симптоматикой; локализация гельминта в желудочках мозга сопровождается признаками внутричерепной гипертензии. Токсокароз, регистрируемый в нашей стране преимущественно у детей, клинически выражается абдоминальным, легочным синдромами, неврологическими нарушениями, поражением глаз, выраженной эозинофилией в периферической крови.

Вследствие полиморфизма клинических симптомов при диагностике многих гельминтозов большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза и лабораторные паразитологические исследования. Вопросы диагностики паразитарных болезней регламентируются рядом федеральных документов (СанПиН 3.2.1333–03) и методическими указаниями по отдельным нозологическим формам болезней. Лабораторная диагностика гельминтозов осуществляется клинико-диагностическими лабораториями лечебно-профилактических учреждений.

Биологическим материалом для исследований на наличие гельминтов, их фрагментов, личинок и яиц служат фекалии, моча, дуоденальное содержимое, желчь, мокрота, ректальная и перианальная слизь, кровь, мышечная ткань. С учетом преобладающей локализации большинства наиболее распространенных гельминтов в желудочно-кишечном тракте, чаще всего объектом исследования являются фекалии. Макроскопические методы применяют для обнаружения выделенных гельминтов или их фрагментов: головки, обрывки стробилы или отдельные членики. Целью микроскопических исследований является обнаружение яиц и личинок. В настоящее время рекомендованы к применению толстый мазок по Като–Миура, методы седиментации, методы флотации.

Диагноз энтеробиоза устанавливают на основании исследования материала, полученного с перианальных складок с помощью тампона, шпателя, метода липкой ленты (предпочтительнее операционная пленка ЛПО-1, ЛПО-2), стеклянных глазных палочек с клеевым слоем по Рабиновичу. Личинки гельминтов (стронгилид, анкилостомид) обнаруживают специальными методами: методы Бермана и Брумпта используют для диагностики стронгилоидоза, метод Харада–Мори и его модификации — для обнаружения личинок анкилостомы и некатора. Яйца и личинки гельминтов, паразитирующих в печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, обнаруживают в желчи и дуоденальном содержимом. При подозрении на парагонимоз необходимо исследовать мокроту, на мочеполовой шистосомоз — мочу. Для диагностики филяриозов исследуют кровь (лимфатические филяриозы, лоаоз) и срезы кожи (онхоцеркоз). Следует учитывать периодичность появления микрофилярий в периферической крови (ночная или дневная); при первичном исследовании больного с подозрением на филяриоз кровь для анализа рекомендуется брать днем и ночью.

В диагностике острой фазы гельминтозов и болезней, вызванных тканевыми гельминтами или личиночными стадиями (эхинококкозы, цистицеркоз, трихинеллез, токсокароз), используют серологические методы: реакции непрямой агглютинации, связывания комплемента, агглютинации лизиса, иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ и др.

При некоторых гельминтозах (цистицеркоз, эхинококкоз и др.) важное диагностические значение имеют также инструментальные методы (рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопия с эндобиопсией).

В остром периоде основу лечения составляют десенсибилизация и дезинтоксикация. Глюкокортикостероиды применяют по показаниям только при тяжелом течении некоторых гельминтозов (трихинеллез, шистосомозы, трематодозы печени) или с целью предупреждения аллергических осложнений химиотерапии (онхоцеркоз, лоаоз). Следует учитывать, что при некоторых гельминтозах неправильное их использование может привести к генерализации инвазии (стронгилоидоз) или затяжному течению острой фазы (описторхоз, трихинеллез и др.).

Специфическое лечение является основой борьбы с большинством гельминтозов человека. Основные противогельминтные препараты и их применение при различных гельминтозах приведено в таблице.

В настоящее время имеются высокоэффективные противогельминтные препараты для лечения нематодозов: альбендазол, мебендазол, карбендацим, пирантел. Непременным условием успешной дегельминтизации больных энтеробиозом являются одновременное лечение всех членов семьи (коллектива) и строгое соблюдение гигиенического режима для исключения реинвазии; кроме этого, обычно проводят повторное лечение с интервалом 10 дней. Для лечения стронгилоидоза и некоторых филяриозов с успехом применяют ивермектин. При трематодозах и цестодозах широко применяют празиквантел. Больным описторхозом, клонорхозом, парагонимозом его назначают в суточной дозе 75 мг/кг (в 3 приема) — 1 день, при шистосомозах в зависимости от формы — в дозах от 40 мг/кг однократно до 60 мг/кг в 2 приема; при фасциолезе эффективность препарата невысокая, для этих целей рекомендуют применять триклабендазол. При кишечных цестодозах (дифиллоботриозе и тениидозах) дегельминтизация достигается однократным приемом празиквантела в дозе 20 мг на 1 кг массы тела больного, при гименолепидозе такую же дозу назначают 2 раза с интервалом 10 дней, при церебральном цистицеркозе за рубежом этот же препарат используют в суточной дозе 50 мг/кг в 3 приема в течение 14 дней и более. Специфическое лечение других ларвальных цестодозов — эхинококкоза и альвеококкоза — пока еще остается недостаточно эффективным. Лечение больных не ограничивается назначением антигельминтных средств: проводится комплекс терапевтических мероприятий в соответствии с особенностями патологического воздействия конкретного возбудителя и течения гельминтоза.

Профилактика гельминтозов включает комплекс мероприятий по выявлению больных, их лечение, обеспечение условий жизни, быта и производства, исключающих распространение этих болезней, охрану и оздоровление окружающей среды от возбудителей. Объем и характер проводимых мероприятий по снижению заболеваемости наиболее распространенными среди населения Российской Федерации геогельминтозами определяются уровнем пораженности, климатическими условиями, особенностями быта и хозяйственной деятельности населения и результатами санитарно-гельминтологического мониторинга, так как геогельминтозы — это в первую очередь санитарная проблема. В основе профилактики трихинеллеза, тениаринхоза, тениоза лежит обеспечение безопасности для здоровья человека мясной продукции, а предупреждение описторхоза, клонорхоза, метагонимоза, нанофиетоза, парагонимоза, дифиллоботриозов, анизакидоза, гетерофиоза, спарганоза и других гельминтозов, передающихся через рыбу, ракообразных, моллюсков и пресмыкающихся, состоит в обеспечении гарантированной безопасности рыбной и другой соответствующей продукции. Профилактика и борьба с эхинококкозом и альвеококкозом осуществляется с помощью мер, направленных на предупреждение заражения человека, сельскохозяйственных животных, собак; необходимы санитарное просвещение, проведение регулярного медицинского обследования контингентов риска (оленеводов, звероводов, охотников). В профилактике гельминтозов, передающихся контактным путем (энтеробиоз, гименолепидоз), основное значение имеют меры, направленные на разрыв механизма передачи их возбудителей, при этом следует учитывать, что эти гельминтозы преимущественно поражают детей в организованных коллективах.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. К. Токмалаев, доктор медицинских наук, профессор

Читайте также: