Резистентность кишечной палочки к монуралу
нтибиотики от цистита обязательно должны быть назначены урологом тогда, когда причиной заболевания стала бактериальная флора. Острый и хронический цистит являются довольно распространенной патологией среди населения. В качестве основной причины возникновения воспаления является развитие бактериальной флоры внутри мочевого пузыря. В большинстве случаев выявляется кишечная палочка, несколько реже – протей и клебсиелла.
Если не будет подобран действенный антибиотик, то острый процесс может перейти в хроническую форму воспаления. Лечение цистита антибиотиками – острого и хронического.
Лечение цистита антибиотиками
На сегодняшний день при развитии воспаления мочевого пузыря могут применяться следующие группы препаратов: Фторхинолоны; Фосфомицин трометамол (Монурал); Нитрофурантоин; Цефалоспорины; Ко-тримоксазол. При цистите, как правило, врач рекомендует принимать антибиотик в течение 3-х-7-ми дней.
При выявлении факторов риска, к которым относятся: возраст более 65-ти лет, возникновение заболевания у лиц мужского пола, выявление рецидивирующей формы цистита, применение в качестве средств контрацепции диафрагм или спермицидов, наличие сахарного диабета, беременности, может быть назначено более длительное лечение цистита антибиотиком. Для подбора антибиотика следует обратиться к врачу.
При назначении средства следует учесть чувствительность микроорганизмов, которые были выделены у пациента, к данному антибактериальному препарату. Врач назначает лекарства, непосредственно воздействующие на бактерии, которые находятся в самом мочевом пузыре. Современными лекарствами от цистита не оказывается токсического влияния на организм в целом. Кроме этого, на фоне их приема редко проявляются побочные эффекты.
Противопоказания к антибиотикам
Следует учитывать, что некоторые медикаментозные средства могут быть противопоказаны при наличии нарушений функции почек, выявлении индивидуальной непереносимости. Кроме этого, есть вероятность развития побочных эффектов в виде расстройства пищеварения, тошноты, рвоты. При необходимости проведения лечения цистита у детей и беременных женщин следует не забывать об учете безопасности медикамента для данной группы пациентов. По окончании приема препарата необходимо выполнение повторного посева мочи на бактериальную флору для того, чтобы убедиться в успешности лечения.
Лечение острого цистита антибиотиками
Раньше этим создавалось очень много проблем, поскольку не все возбудители инфекции оказывались чувствительными к тому или иному антибиотику. Но на сегодняшний день разработан универсальный антибиотик, предназначенный для лечения инфекций нижних мочевыводящих путей - Монурал. Он относится к антибиотикам, обладающим широким спектром действия, им проявляется активность по отношению к большинству возбудителей острого цистита (к примеру, протеи, кишечной палочке, стафилококку).
Развитие резистентности (невосприимчивости) возбудителей инфекции к Монуралу отмечается редко. И еще одним неоспоримым достоинством является то, что при остром цистите нет необходимости в длительном приеме Монурала: достаточно однократного приема, после которого отмечается быстрое всасывание препарата в кровь и в неизменном виде поступление его в почки. В моче Монурал в высокой концентрации сохраняется более суток и им полностью уничтожается вся патогенная микрофлора.
Если случай тяжелый, к примеру, развился гематогенный цистит, Монурал может быть назначен дважды. В основе механизма действия Монурала лежит то, что им блокируется действие ферментов, которые принимают участие в формировании стенки клеток возбудителей инфекций. Одновременно с этим им не оказывается токсического воздействия на организм человека, поэтому он может приниматься даже в период беременности.
Монурал нельзя принимать при выявлении индивидуальной непереносимости препарата, наличии значительных нарушений функции почек, а также детям возраста до 5-ти лет и кормящим матерям, поскольку он выделяется с грудным молоком. После осуществленного лечения обязательно нужно провести исследование мочи, выполнить общий анализ и посев мочи на питательные среды, чтобы выявить наличие возбудителей инфекции.
Лечение хронического цистита антибиотиками
Прежде чем приступить к лечению хронического цистита антибиотика, необходимо проведение полного обследования, чтобы выявить все возможные причины формирования хронического процесса – различные анатомические изменения, произошедшие в мочевыводящих путях. Кроме этого, при хроническом цистите антибиотики не могут быть назначены без выполнения предварительного посева мочи и выявления чувствительности возбудителей инфекции к ним.
При выявлении хронических воспалительных процессов Монурал применяется значительно реже, поскольку в этих случаях инфекция может настолько спрятаться, что обычно невозможно ее удаление одно-двухразовым приемом препарата. В связи с этим для того, чтобы лечить хронические инфекции мочевыводящих путей, в большинстве случаев используются антибактериальные препараты, относящиеся к группе фторхинолонов (Офлоксацин, Норфлоксацин, Ципрофлоксацин).
Для этих препаратов характерно обладание выраженным антибактериальным действием относительно большинства бактерий, которые могут выступать в качестве возбудителя инфекций нижних мочевыводящих путей. К данным средствам практически не вырабатывается резистентность этих бактерий. Плюс фторхинолонов заключается в том, что они обладают способностью уничтожения даже синегнойной палочки, которую раньше практически невозможно было вылечить антибактериальными препаратами.
Острый цистит - гнойно-воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря, который возникает при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьёзных сопутствующих заболеваний.
Для острого цистита характерен рост монокультуры микроорганизмов.
Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки.
В результате проведенного в России многоцентрового исследования было установлено, что острый цистит в 80% случаев вызывала Escherichia coli, в 8.2% - Proteus spp., в 3,7% - Klebsiella spp., в 3% -Staphylococcus saprophyticus, в 2.2% -Enterobacter spp., в 0.7% - Pseudomonas aeruginosa и др.
Этиологическая структура возбудителей острого цистита
| Возбудитель | Больные (n=200) | |
| абс. | % | |
| E.coli | 158 | 79 |
| S.saprophyticus | 22 | 11 |
| Proteus mirabilis | 7 | 3,5 |
| S.epidermidis | 7 | 3,5 |
| Enterococcus sp. | 6 | 3,0 |
| Всего | 200 | 100 |
Крупнейшее международное исследование в 252 клиниках 16-ти стран Европы и Канады - ECO-SENS Project завершилось в 2002 году.
Были обследованы 4734 женщины с неосложненной инфекцией мочевых путей.
Escherichia coli выявлена у 77,7 % больных, Proteus mirabilis у 5.2 %, Klebsiella spp.у 2,8 %, другие Enterobacteriaceae в 3.9%, Staphylococcus saprophyticus - 4,6 %, другие микроорганизмы у 5,8 % пациенток.
Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью:
В последние годы отмечена возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E.coli. устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам.
Штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину встречаются в 33,3% случаев,
В исследовании ECO-SENS Project среди штаммов E.coli 42 % обладали резистентностью к одному и более из 12 исследованных антимикробных препаратов.
Отсутствие чувствительности к ампициллину в 29,8 % случаев, сульфаметоксозолу в 30,3 % наблюдений и триметоприму у 15,6 % выделенных штаммов микроорганизмов.
Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 15-20 % штаммов микроорганизмов.
Острый неосложненный цистит
Задачи лечения
Эти задачи могут быть адекватно реализованы с помощью короткого курса антибиотикотерапии
Острый неосложненный цистит
Как долго лечить антибиотиком?
Продолжительность антибиотикотерапии при различных видах инфекции мочевыводящих путей
| Вид инфекции | Продолжительность лечения антибиотиком |
| Острый неосложненный цистит у женщин | Короткий курс до 3 дней. Монодозная терапия Монуралом. |
| Неосложненный пиелонефрит | 7-14 дней |
| Осложненная инфекция мочевыводящих путей | 7-14 дней, иногда до 21 дня Обязательно удаление причины |
Терапия острого неосложненного цистита короткими курсами (до 3-х дней) или одной дозой является адекватной, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ.
Триметоприм и его комбинации с сульфаниламидами (ко-тримоксазол) остаются одними из наиболее часто используемых в лечении острого цистита.
Оптимальная продолжительность терапии острого цистита ко-тримоксазолом составляет 3 дня по 960 мг 2 раза в сутки.
В исследовании ECO-SENS Project в некоторых Европейских странах ( Ирландии, Испании, Люксембурге,Португалии) резистентные к ампициллину и сульфаниламидам штаммы E.coli были выявлены более чем у 40 % больных, а штаммы устойчивые к триметоприму/сульфаметоксазолу и триметоприму более чем в 20 % наблюдений.
Фторхинолоны
Норфлоксацин (период полувыведения 3-4 часа) для лечения острого цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день - 3 дня
Ципрофлоксацин и офлоксацин - по 100 мг 2 раза в день - 3 дня K. Naber, 2004.
В исследовании ECO-SENS Project в Испании и Португалии отмечено значительное возрастание резистентности штаммов E.coli к фторхинолонам: более 25 % к налидиксовой кислоте и более 15 % штаммов устойчивых к ципрофлоксацину.
В исследовании ECO-SENS Project устойчивость штаммов E. coli к ко-амоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину, ципрофлоксацину и фосфомицину трометамолу (Монуралу) была отмечена менее чем у 3 % пациентов.
Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола (Монурала) может быть рекомендован для терапии острого неосложненного цистита.
В качестве монодозной терапии острого неосложненного цистита лишь фосфомицина трометамол может быть эффективным.
Динамика симптомов острого цистита на фоне традиционной терапии фосфомицина трометамолом по 3 г дважды через 24 часа
| Показатель (n=60) | Исходно | 3-й день | 7-ой день | |||
| абс | % | абс | % | абс | % | |
| Дизурия | 60 | 100 | 12 | 20 | 1 | 1,6 |
| Боль в надлобковой области | 32 | 53 | 4 | 7 | 0 | 0 |
| Лейкоцитурия | 59 | 98 | 35 | 58 | 3 | 5 |
| Гематурия | 4 | 7 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Бактериурия (10 3 и более КОЕ/мл) | 37 | 61,6 | 2 | 3,4 | 1 | 1,6 |
Динамика симптомов острого цистита на фоне монодозной терапии фосфомицина трометамолом 3 г однократно.
| Показатель (n=80) | Исходно | 3-й день | 7-ой день | |||
| абс | % | абс | % | абс | % | |
| Дизурия | 80 | 100 | 17 | 21 | 1 | 1,3 |
| Боль в надлобковой области | 48 | 60 | 4 | 5 | 0 | 0 |
| Лейкоцитурия | 80 | 100 | 38 | 48 | 3 | 4 |
| Гематурия | 4 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Бактериурия (10 3 и более КОЕ/мл) | 61 | 76 | 4 | 5 | 1 | 1,3 |
При адекватной монодозной терапии острого неосложненного цистита эрадикация возбудителя происходит в течение нескольких часов, но воспалительный процесс уротелия может продолжаться, поэтому только у 1/3 пациенток клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% оставшихся больных - в течение 2-х дней. Больные должны быть предупреждены об этом.
Комплайнс
Наиболее частая причина нарушения приверженности лечения - сложный режим приема препарата (соблюдение часового промежутка, длительная по времени терапия и т.д.).
Однократное назначение монурала является простым и удобным для пациента, позволяет не только обеспечить выполнение врачебных рекомендаций, но и улучшить качество жизни.
В чем же особенности и преимущества фосфомицина трометамола в терапии неосложненной инфекции мочевыводящих путей ?
Фосфомицина трометамол обладает:
Механизм действия Монурала
Фосфомицин подавляет активность пирувилтрансферазы - цитоплазматического фермента, который катализирует первый этап биосинтеза пептидогликана бактериальной стенки.
Фармакокинетика Монурала
Биодоступность % - 60
Связь с белками - 0
Почечная экскреция - Более 95% в неизмененном виде
C max (мкг/мл) - Более 3500
T 1/2 - 4 часа
Микроорганизмы МПК90 мкг/мл
Escherichia coli 8
Klebsiella spp. 64
Proteus mirabilis 16
Pseudomonas spp. 128
Staphylococcus aureus 4
Enterococcus faecalis 128
Средний уровень концентрации фосфомицина в моче в мкг/мл после однократного перорального приема (3 г)
Фармакокинетика Монурала
. Концентрации препарата в моче, превышающие МПК для E Coli, сохраняются в течение 10 суток.
Адгезия
Влияние Монурала на бактериальную адгезию
Способность антибиотиков предотвращать адгезию бактерий является решающим фактором, который должен учитываться при выборе препарата для лечения ИНМП. МОНУРАЛ активно подавляет адгезивные свойства Г+ и Г- бактерий на эпителиальных клетках мочевых путей в cубингибирующих концентрациях, соответствующих 1/4 и 1/8 от МПК 90.
МПК 90 фосфомицина для большинства бактерий вызывающих острый цистит 128 мкг/мл.
Резистентность E. coli к основным антибиотикам, используемым для лечения инфекций нижних мочевых путей (ECO-SENS проект 2002)
Чувствительность выделенных культур к фосфомицину трометамолу
| Возбудитель | Количество штаммов, чувствительных к фосфомицину, % |
| E.coli | 100 |
| S.saprophyticus | 100 |
| Proteus mirabilis | 80 |
| S.epidermidis | 100 |
| Enterococcus sp. | 100 |
Данные по резистентности уропатогенных штаммов E.Coli, выделенных у пациентов с амбулаторными НИНМП ( в % )
| Антибиотик | АРИМБ (117) | АРМИД (428) | UTIAP (330) |
| Фосфомицин | 0 | 0 | 0 |
| Ампициллин | 31.6 | 37.1 | 51.5 |
| Ко-амоксиклав | 3.4 | 2.6 | 3.9 |
| Цефуроксим | 3.4 | 2.4 | 3.9 |
| Цефотаксим | 1.7 | 1.2 | - |
| Норфлоксацин | - | - | 7 |
| Ко-тримоксазол | 14.5 | 21 | 35.5 |
| Нитрофурантоин | 4.3 | 1.2 | - |
| Налидиксовая кислота | - | 7 | 7 |
| Ципрофлоксацин | - | 4.3 | - |
Резистентность штаммов E.coli мочевых путей к фосфомицину на протяжении длительного периода времени.
| Страна | Год | Количество штаммов | % резистентных штаммов |
| USA | 1999 | 1097 | 0 |
| Germany | 2000 | 1163 | 0 |
| UK | 2000 | 246 | 0.4 |
| France | 1989-2000 | 4702 | 0.4-1.9 |
| France | 2000 | 234 | 0.4 |
| Greece | 2000 | 72 | 1.4 |
| Spain | 2000 | 92 | 0 |
| Spain | 2001 | 1580 | 1 |
| Italy | 1990-2000 | 963 | 1 |
Почему к монуралу не вырабатывается резистентность?
Биофильмы уропатогенов при остром неосложненном цистите
Недавние исследования позволяют полагать, что даже при остром неосложненном цистите E. coli могут образовывать биофильмы, препятствующие адекватному антимикробному воздействию многих антибиотиков.
Выживание E.coli (4 штаммов) в биофильмах после 24 часовой экспозиции с фосфомицином.
Безопасность и переносимость
4278 пациентов, включая детей и беременных женщин показали хорошую переносимость фосфомицина.
Федеральное агентство по контролю над медикаментами, косметическими средствами и пищевыми продуктами США включило фосфомицина трометамол в категорию В, поэтому при необходимости препарат можно принимать во время беременности.
Ни у одной из 140 пациенток не было, каких-либо побочных реакций при приеме фосфомицина трометамола, что свидетельствует о его высокой безопасности. В тоже время более длительные курсы лечения (более 5-7 дней) фторхинолонами или ко-тримоксазолом заметно увеличивают частоту побочных реакций.
Нежелательные явления, связанные с лечением НИНМП фосфомицином и другими антибиотиками
Среди наших пациенток не было беременных, но известно, что фосфомицина трометамол высокоэффективен в 96 % случаев и безопасен у беременных с острым неосложненным циститом и при асимптоматической бактериурии.
ВЫВОДЫ:
При острых неосложненных циститах монурал (фосфомицина трометамол) безусловно является ПРАВИЛЬНЫМ ВЫБОРОМ - вследствие:
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекция, мочевыводящие пути, пиелонефрит, цистит, уросепсис, простатит, эпидидимит, уретрит, орхит, азотемия, Монурал
Осложненная инфекция мочевыводящих путей – это острый или хронический гнойно-воспалительный процесс, возникновение и течение которого связано со структурными или функциональными нарушениями. Среди осложняющих факторов – обструкция мочевых путей, уролитиаз, аномалии мочевых путей, отведение мочи с помощью кишечного сегмента, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, наличие катетера или дренажа в мочевых путях, азотемия. Кроме того, инфекционно-воспалительный процесс в трансплантированной почке и хронический бактериальный простатит относят к осложненной инфекции. При определенных обстоятельствах важную роль в возникновении и развитии гнойно-воспалительного процесса в мочевых путях могут играть сахарный диабет, иммуносупрессивные состояния (например, ВИЧ-инфекция) и пожилой возраст больного (2).
Острая неосложненная инфекция мочевых путей у взрослых включает в себя эпизоды острого цистита или острого пиелонефрита, возникающие у практически здоровых людей. Эти заболевания наиболее часто возникают у женщин, у которых нет каких-либо факторов, увеличивающих риск осложнений или неудач лечения (1).
Подразделение на осложненную и неосложненную инфекцию является важнейшим патогенетическим моментом, определяющим выбор адекватного лечения. При осложненной инфекции мочевыводящих путей оно должно осуществляться с обязательной коррекцией осложняющих факторов. Краеугольным камнем успешного лечения острой неосложненной инфекции мочевыводящих путей (цистита и пиелонефрита) является адекватная антибиотикотерапия.
В отличие от неосложненной инфекции мочевых путей, осложненная инфекция связана с состояниями, которые увеличивают риск приобретения инфекции или неудачи терапии. Во время возникновения заболевания с острым появлением симптомов нижних мочевых путей в большинстве случаев невозможно дифференцировать неосложненную и осложненную инфекцию мочевых путей. В большинстве случаев у небеременной женщины в доменопаузальном периоде, без нарушений со стороны мочевых путей, у которой в последнее время не проводилось инструментальное исследование мочевыводящих путей или антибактериальное лечение, возникшую инфекцию нижних (цистит) или верхних (пиелонефрит) мочевых путей возможно рассматривать как неосложненную. Рецидивирующая инфекция мочевых путей наиболее часто отмечена у сексуально активных женщин в доменопаузальном периоде. Остается спорным вопрос, считать ли инфекцию мочевых путей у беременных неосложненной или осложненной. Хотя данные о частоте инфекции мочевых путей у здоровых женщин после менопаузы ограничены, однако в большинстве случаев это неосложненная инфекция.
Данные о частоте неосложненной инфекции мочевых путей у здоровых взрослых мужчин скудны. Крайне мало известно об оптимальной диагностической и лечебной тактике у этой категории пациентов.
В России ежегодно диагностируется до 36 млн случаев неосложненной инфекции мочевыводящих путей. Около 30% женщин на протяжении своей жизни имеют хотя бы один случай острого цистита. В возрасте 20-40 лет частота заболевания составляет 25-35%.
Спектр микробных агентов при неосложненной инфекции верхних и нижних мочевых путей практически одинаков. E. coli является этиологическим фактором приблизительно в 70-95% наблюдений и S. saprophiticus в 5-19% случаев. S. saprophiticus достоверно реже является причиной пиелонефрита по сравнению с циститом. Другие представители семейства Enterobacteriaceae, такие как P. mirabilis, Klebsiella spp. и Enterococci (главным образом в смешанных культурах, указывающих на загрязнение), выявляются значительно реже.
Не все виды микробов в мочевых путях одинаково вирулентны. Вирулентные штаммы бактерий имеют специальные механизмы, определяющие их вирулентные свойства. Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1 типа (pili); ворсинок (pap); S-ворсинок (sfa); афимбриального адгезина 1 (afa1); антигенов полисахаридной капсулы микроба (3). Адгезия бактерий позволяет противостоять току мочи, скапливаться на поверхности мочевых путей и проникать в их ткани. Чем больше нарушены местные и общие защитные механизмы организма человека, тем меньшая вирулентность бактерий способна привести к инфекции мочевых путей.
Недавние исследования позволяют полагать, что при цистите E. coli могут образовывать биофильмы, препятствующие адекватному антимикробному воздействию многих антибиотиков (4).
Диагноз инфекции мочевых путей устанавливается на основании анамнеза заболевания, клинических симптомов и данных наличия значительной бактериурии. Количество колоний бактерий, достоверно указывающих на инфекцию мочевых путей, составляет ³ 10 3 КОЕ уропатогенов в 1 мл средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщины; ³ 10 4 КОЕ уропатогенов в 1 мл средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщины; ³ 10 5 КОЕ уропатогенов в 1 мл средней порции мочи у женщины и ³ 10 4 КОЕ уропатогенов в 1 мл средней порции мочи у мужчины или мочи по катетеру у женщины при осложненной инфекции мочевых путей (5).
У большинства женщин с острым неосложненным циститом анализ мочи является необходимым, хотя возможно назначение лечения без него, только на основании анамнеза заболевания и клинических симптомов. Выполнение посева мочи не является необходимым, так как характер микрофлоры и ее антибактериальная чувствительность легко предсказуемы. Посев средней порции или собранной катетером мочи, возможно, целесообразен при симптомах, малохарактерных для инфекции мочевых путей.
В диагностике острого неосложненного пиелонефрита у небеременной женщины в доменопаузальном периоде важнейшее значение принадлежит ультразвуковому исследованию с целью исключить обструкцию верхних мочевых путей и почечнокаменную болезнь. Дополнительные исследования, такие как мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, целесообразны, если сохраняется лихорадка после 72 часов лечения, для того, чтобы исключить дополнительные осложняющие факторы, например нефролитиаз, почечный или паранефральный абсцесс (1).
Лечение большинства больных с неосложненной инфекцией мочевых путей не основывается на результатах микробиологического исследования мочи, поэтому оно и не требуется. Однако возможность применения и эффективность эмпирической терапии значительно ограничены резистентностью наиболее распространенных штаммов уропатогенов. В последние годы отмечена возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E.coli, устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам.
Общепринято, что препараты любой группы антибактериальных средств не должны применяться, если уровень резистентности к ним превышает 10-20% в популяции. Это справедливо для лекарственных препаратов всех групп (6, 7, 8). Именно поэтому для определения целесообразности и возможности эффективной эмпирической терапии гнойно-воспалительных процессов мочевых путей необходимы многоцентровые исследования, позволяющие определить изменения характера микробных агентов и их резистентности к антибактериальным препаратам.
Одним из них явилось исследование ARESC (2006). Это исследование проводилось в 61 клиническом центре в 10 странах мира, в том числе и 10 российских. Грамотрицательная микрофлора являлась этиологическим фактором неосложненного цистита и пиелонефрита в 83,5% наблюдений, а грамположительная в 16,5% (в России соответственно 84,2% и 15,8%). В подавляющем большинстве случаев грамотрицательные микроорганизмы были представлены штаммами кишечной палочки E. coli – 76,3% (в России – 4%). При определении чувствительности к антибактериальным препаратам были получены сходные данные по всем клиническим центрам (таблица 1).
Обращает на себя внимание высокая резистентность штаммов кишечной палочки к ампициллину (67,1%), амоксиклаву (24%), цефуроксиму (22,6%), сульфаниламидам (28,1%). Во всех клиниках определена высокая чувствительность к мециллинаму (94,9%), нитрофурантоину (95,9%) и фосфомицина трометамолу (98,6%) (таблица 2).
Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 10-20% штаммов микроорганизмов.
Чувствительные штаммы кишечной палочки E. coli составляли к фосфомицину > 98% во всех 10 странах; нитрофурантоину > 95% в 6 из 10 стран; мециллинаму > 95% в 5 из 10 стран; ципрофлоксацину > 95% в 3 из 10 стран.
Результаты исследования ARESC позволяют утверждать, что ампициллин, сульфаниламиды и цефуроксим не должны применяться для эмпирической терапии инфекции мочевых путей.
Возрастающая резистентность E. coli к фторхинолонам вызывает серьезную озабоченность. Беспокойство ростом резистентности микроорганизмов к фторхинолонам заставляет крайне осторожно рекомендовать их для рутинного лечения неосложненной инфекции мочевых путей. В некоторых странах уровень штаммов E. coli, резистентных к фторхинолонам, уже превысил 10%. Применение фторхинолонов также требует особой осторожности в летнее время в связи с возможной фототоксичностью этой группы препаратов. Фототоксичность фторхинолонов и, как следствие, развитие фотодерматоза связаны с фотодеградацией молекулы фторхинолонов под действием ультрафиолетовых лучей с последующим образованием в коже токсичных свободных радикалов, повреждающих кожные структуры (8, 9, 13).
Фосфомицин, мециллинам и нитрофурантоин сохраняют свою высокую эффективность и могут успешно применяться для эмпирической терапии неосложненной инфекции нижних мочевых путей.
Терапия острого неосложненного цистита короткими курсами (до 3 дней) или одной дозой является адекватной, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ. Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола (Монурала) может быть рекомендован для терапии острого неосложненного цистита (1).
Монурал (фосфомицина трометамол) в лечении острого цистита
В урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова исследовали эффективность применения Монурала (фосфомицина трометамола) в терапии острого цистита. Изначально более предпочтительными свойствами этого антибактериального препарата явились его уникальная способность препятствовать адгезии микроорганизмов к уротелию, а также создавать высокие концентрации в моче, длительно сохраняющиеся после однократного приема.
Монурал (фосфомицина трометамол) – антибактериальный препарат, являющийся мощным высокоэффективным средством элиминации возбудителей мочевой инфекции за счет двух механизмов действия:
- бактерицидного, вследствие угнетения одного из этапов синтеза клеточной стенки;
- антиадгезивного, заключающегося в препятствовании взаимодействию уропатогенных штаммов и клеток уротелия.
Особый механизм действия и оригинальное строение обусловливают отсутствие феномена перекрестной устойчивости между Монуралом и соединениями, принадлежащими к другим группам, а именно: хинолонами, фторхинолонами, беталактамами, аминогликозидами, цефалоспоринами, тетрациклинами и др. Монурал применяется исключительно внутрь, выводится через почки путем почечной фильтрации. Особенности фармакокинетики позволяют поддерживать в моче его минимальную подавляющую концентрацию для уропатогенных штаммов бактерий (в частности, для Е. coli 128 мкг/мл) в течение 48 часов после однократного приема. Это является достаточным сроком для стерилизации мочи и освобождения ее от бактерий. Отсутствие тератогенного, мутагенного и эмбриотоксического действия – важное преимущество препарата при необходимости назначения антимикробной терапии у детей и беременных женщин.
Мы изучили микробный спектр у 200 больных острым циститом (таблица 3). Необходимо отметить, что наиболее частым возбудителем острого неосложненного цистита являлись E. coli (79%) и Staph. saprophyticus (11%). Все выделенные штаммы были чувствительны к Монуралу (фосфомицину трометамолу).
Для больных с острым циститом был более характерен рост монокультур. Полученные нами данные соответствуют современным представлениям о бактериальной этиологии при инфекциях мочевыводящих путей. Исследование чувствительности выделенных культур к фосфомицину показало, что данный антимикробный препарат имеет широкий спектр действия и возбудители инфекции высокочувствительны к нему (таблица 4).
Клиническая эффективность Монурала (фосфомицина трометамола) в терапии острого цистита была исследована у 60 женщин. Критериями исключения из исследования являлись тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет и др.), а также признаки нарушенного оттока мочи или инфекции верхних мочевых путей, аномалии их развития. Диагноз ставили на основании клинической картины, микроскопии мочи, а также культурального метода с количественным определением степени бактериурии и чувствительности выделенного микроорганизма к различным антибиотикам.
Больные принимали Монурал однократно по 3 г после мочеиспускания перед сном. Для оценки отдаленных результатов эффективности препарата все пациентки были обследованы на 3-й и 7-й дни от начала приема препарата (таблица 5).
Как видно из таблицы, ведущими клиническими симптомами у данной категории больных были дизурия и боль в надлобковой области. Прием препарата позволил быстро купировать эти явления. На 3-й день после его приема дизурия отмечена только у 20% пациентов, а на 7-й – лишь у 1,6%. Таким образом, клиническая эффективность терапии Монуралом составила около 98%. Через 7 дней после начала терапии у 3 (5%) пациенток сохранялась незначительная лейкоцитурия, а у 1 – бактериурия (10 3 КОЕ/мл). Монурал хорошо переносился. Побочные эффекты отмечены нами у 2 (3,4%) больных и заключались в легкой кратковременной тошноте после приема препарата. Клиническая эффективность терапии после однократного приема Монурала оказалась сопоставимой с эффективностью терапии другими антибактериальными препаратами в течение 10-14 дней.
Таким образом, при острых неосложненных циститах Монурал (фосфомицина трометамол) является оптимальным антибиотиком вследствие нескольких причин:
- широкого спектра антимикробной активности в отношении подавляющего большинства возбудителей острого цистита;
- низкого уровня антибиотикорезистентности основных уропатогенных штаммов;
- способности поддерживать минимальную подавляющую концентрацию в моче на протяжении длительного периода после приема;
- высокого уровня эффективности и безопасности.
Монурал (фосфомицина трометамол) обладает выраженной клинической эффективностью при лечении острого неосложненного цистита. Учитывая это, а также широкий спектр действия препарата и низкую резистентность уропатогенных штаммов, Монурал (фосфомицина трометамол) можно с успехом применять в терапии неосложненной инфекции нижних мочевых путей, особенно в амбулаторных условиях.
В лечении острого неосложненного пиелонефрита у небеременной женщины в доменопаузальном периоде в качестве терапии первой линии в случае нетяжелого воспалительного процесса могут быть применены пероральные фторхинолоны в течение 7 дней, но только в тех регионах, где резистентность микроорганизмов к этой группе препаратов составляет не более 10%. В случае выявления Грам+ микрофлоры рекомендуются аминопенициллины в комбинации с ингибитором бета-лактамаз. При более тяжелом варианте течения острого неосложненного пиелонефрита пациентка должна быть госпитализирована. Необходимое лечение в зависимости от состояния больной должно обязательно включать парентеральное назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин или левофлоксацин), цефалоспоринов 3-4-го поколения или амино/ациламинопенициллинов в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз в зависимости от чувствительности микрофлоры в данном регионе. Продолжительность лечения должна составлять 7-14 дней (1).
При острой неосложненной инфекции мочевыводящих путей у беременной фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды и триметоприм противопоказаны. В случае дилатации верхних мочевых путей необходимо их дренирование катетером-стентом и проведение антимикробной профилактики до родов. Для лечения острого неосложненного пиелонефрита у беременной рекомендуются цефалоспорины 2-го или 3-го поколений или аминопенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (1).
Фосфомицина трометамол (Монурал) высокоэффективен в 96% случаев и безопасен у беременных с острым неосложненным циститом и при асимптоматической бактериурии (11).
- Адекватная антибиотикотерапия является краеугольным камнем успешного лечения острой неосложненной инфекции мочевыводящих путей (цистита и пиелонефрита).
- Формирование резистентных штаммов микроорганизмов к наиболее часто применяемым антибиотикам заставляет изменить спектр лекарственных средств для терапии острой неосложненной инфекции мочевыводящих путей (цистита и пиелонефрита).
- Результаты исследования ARESC позволяют утверждать, что ампициллин, сульфаниламиды и цефуроксим не должны применяться для эмпирической терапии инфекции мочевых путей.
- Возрастающая резистентность E.coli к фторхинолонам вызывает серьезную озабоченность. Беспокойство ростом резистентности микроорганизмов к фторхинолонам заставляет крайне осторожно рекомендовать фторхинолоны для рутинного лечения неосложненной инфекции мочевых путей. В некоторых странах уровень штаммов E.coli, резистентных к фторхинолонам, уже превысил 10%.
- Применение фторхинолонов также требует особой осторожности в летнее время, в связи с возможной фототоксичностью этой группы препаратов. Фототоксичность фторхинолонов и, как следствие, развитие фотодерматоза связаны с фотодеградацией молекулы фторхинолонов под действием ультрафиолетовых лучей с последующим образованием в коже токсичных свободных радикалов, повреждающих кожные структуры.
- Фосфомицин, мециллинам и нитрофурантоин сохраняют свою высокую эффективность и могут успешно применяться для эмпирической терапии неосложненной инфекции нижних мочевых путей.
Читайте также: