Внутрибольничная пневмония кишечная палочка

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) - условно-патогенный микроорганизм, являющийся одним из частых возбудителей госпитальной пневмонии. Наиболее часто эта пневмония развивается у больных с ожогами, гнойными ранами, инфекциями мочевыводящих путей, в послеоперационном периоде, у пациентов, перенесших тяжелые операции на сердце и легких.

Синегнойная палочка вырабатывает ряд биологически активных веществ: пигменты, ферменты, токсины. Она выделяет в культуру характерный сине-зеленый пигмент пиоцианин, благодаря которому бактерия и получила свое название.

Наиболее важными патогенными факторами синегнойной палочки являются экзотоксин а, гемолизин, лейкоцидин и др. Она продуцирует также ряд ферментов - эластазу, металлопротеазу, коллагеназу, лецитиназу.

Антигенная структура синегнойной палочки представлена антигенами соматическими (О-антигены) и жгутиковыми (Н-антигены).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Код по МКБ-10

Симптомы пневмонии, вызванной синегнойной палочкой

Общепринято считать, что симптомы пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, соответствуют тяжелому течению бактериальной пневмонии другой этиологии.

Пневмония начинается остро. Состояние больных быстро становится тяжелым. У больных наблюдается высокая температура тела (характерны утренние пики лихорадки), резко выражены симптомы интоксикации, одышка, цианоз, тахикардия.

Физикальное исследование легких выявляет очаговое притупление перкуторного звука, крепитацию и мелкопузырчатые хрипы в соответствующей зоне. Характерной особенностью пневмонии является быстрое появление новых воспалительных очагов, а также частое абсцедирование и раннее развитие плеврита (фибринозного или экссудативного).

При рентгенологическом исследовании выявляются очаговые затемнения (очаги воспалительной инфильтрации), часто множественные (характерна склонность к диссеминации), при абсцедировании видны полости с горизонтальным уровнем, обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с верхним косым уровнем (при развитии экссудативного плеврита).

Пневмонии, вызванные другими грамотрицательными бактериями

Грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriae (E.coli - кишечная палочка, Enterobacteraerogenes, Serratia) широко распространены во внешней среде и являются также представителями нормальной микрофлоры человека. В последние годы эти микроорганизмы стали этиологическими факторами внутригоспитальных пневмоний, особенно аспирационных.

Пневмонии, вызванные этими возбудителями, чаще наблюдаются у лиц, перенесших операции на органах мочевыделительной системы, кишечнике; у пациентов резко ослабленных, истощенных, страдающих нейтропенией.

Клиническое течение этих пневмоний в целом соответствует клинике других бактериальных пневмоний, но отличается большей тяжестью и более высокой летальностью. Для этиологической диагностики используется бактериоскопия окрашенной по Граму мокроты - определяется большое количество небольших неотрицательных палочек. Для идентификации определенных штаммов проводится посев мокроты на культуральные среды. Для Enterobacter aerogenes характерна способность утилизировать нитраты и давать положительную реакцию с метиловым красным, для Serratia характерно образование красного пигмента. Используются также методы энзимоидентификации с помощью специальных политропных сред и идентифицирующих систем. В последние годы стали применять моноклональные антитела к антигенам E.coli для выявления coli-инфекции (при этом используется иммунофлюоресцентный или иммуноферментный метод).

Где болит?

Что беспокоит?

Диагностические критерии пневмонии, вызванной синегнойной палочкой

Диагностика пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, основывается на следующих положениях:

• анализ клинической картины, описанной выше, тяжелое течение пневмонии, раннее присоединение плеврита и абсцедирование;
• наличие у больного ожогов, особенно обширных и нагноившихся, гнойных ран, инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;
• обнаружение в препаратах мокроты с окраской по Граму грамотрицательных палочек. Синегнойная палочка имеет вид прямых или несколько искривленных палочек с закругленными концами;
• высевание синегнойной палочки из мокроты, содержимого плевральной полости, отделяемого ран; синегнойная палочка хорошо растет на обычном агаре. В случае ассоциации синегнойной палочки с бактериями рода Proteus, другими энтеробактериями в среду добавляют селективные факторы цетримид и налидиксовую кислоту. Серотипирование синегнойной палочки проводят с помощью моноспецифических диагностических сывороток;
• высокие титры антител к синегнойной палочке в крови больного (до 1:12800 - 1:25000). Антитела определяются с помощью реакции непрямой гемагглютинации. У здоровых носителей синегнойной палочки титры не превышают 1:40 - 1:160;
• высокие титры антител к экзотоксину А синегнойной палочки в крови больных (1:80 - 1:2 500). Для их определения применяется метод И. А. Александровой и А. Ф. Мороз (1987) с использованием специального эритроцитарного диагностикума. Метод высокоспецифичен и высокочувствителен. В сыворотке здоровых людей антитела к экзотоксину А отсутствуют.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Внутрибольничная или госпитальная пневмония развивается во время пребывания пациента в стационаре по поводу других заболеваний. Воспаление лёгких характеризуется тяжёлым течением и устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам. Пульмонологи Юсуповской больницы для лечения внутрибольничной пневмонии применяют современные антибактериальные препараты, используют индивидуальные схемы лечения.

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории, имеющие большой опыт лечения госпитальных пневмоний. Для диагностики заболевания используют современные аппараты ведущих фирм мира, применяют антибактериальные препараты, обладающие высокой эффективностью к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов. Все сложные случаи госпитальной пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Виды госпитальных пневмоний

Различают следующие виды внутрибольничных пневмоний:

• послеоперационная пневмония – является одним из наиболее тяжёлых осложнений операций;
• аспирационная пневмония – развивается при попадании желудочного содержимого в дыхательные пути;
• гипостатическая пневмония – наблюдается у пациентов, которые длительно находятся в горизонтальном положении;
• инфаркт-пневмония – возникает вследствие попадания в малый круг кровообращения тромбов, воздуха или жира;
• токсико-септическая пневмония – развивается на фоне гнойно-септических заболеваний;
• вентилятор-ассоциированную пневмонию выявляют у пациентов, которые длительно находятся на искусственной вентиляции лёгких.

Возбудителями внутрибольничной пневмонии являются энтеробактерии, кишечная палочка, золотистый стафилококк, легионеллы.

Госпитальная пневмония развивается при наличии следующих факторов риска:

• тяжесть основного заболевание;
• наличие сопутствующей патологии;
• неполноценное питание;
• бесконтрольное применение антибиотиков;
• иммунодефицитные состояния.

Высока вероятность развития внутрибольничной пневмонии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, печёночной недостаточностью. Факторами риска развития госпитальной пневмонии в отделениях реанимации и интенсивной терапии считаются длительная искусственная вентиляция лёгких, профилактическое применение антибиотиков, повторная бронхоскопия.

Механизмы развития внутрибольничной пневмонии

Выделяют 2 пути инфицирования лёгких во время пребывания пациента в стационаре: эндогенный (аутоинфицирование) и экзогенный (от медицинского персонала, других больных, воздухом, обсеменённым микроорганизмами, через предметы и аппаратуру, контактирующую с дыхательными путями).

Микроорганизмы могут проникнуть в дыхательные пути при аспирации секрета ротоглотки, в котором находятся возбудители инфекции, или содержимого желудка, вдыхании инфицированного аэрозоля. Возбудители пневмонии проникают в легочную ткань гематогенным путём из отдалённых очагов инфекции. Может произойти прямое заражение пациентов, которым проводится искусственная вентиляция лёгких, от медицинского персонала.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стёртость симптомов. Заподозрить госпитальную пневмонию можно на основании клинических данных:

• нового эпизода лихорадки;
• увеличения количества мокроты или трахеального аспирата;
• изменения их характера (цвета, вязкости, запаха).

Пациенты жалуются на появление или усиление одышки, кашля, болей в грудной клетке. У больных, которые находятся в тяжёлом или бессознательном состоянии, врачи обращают следу внимание на повышение температуры тела, увеличение частоты дыхания и сердечных сокращений, признаки гипоксемии. Во время физикального обследования выявляют притупление легочного звука, бронхиальное дыхания, ослабленное дыхание, звучные влажные хрипы.

Критериями тяжёлого инфекционного процесса в лёгких служат признаки выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушение сознания, мультилобарное или двухстороннее поражение лёгких. Ранними осложнениями госпитальной пневмонии являются дыхательная недостаточность и инфекционно-токсический шок.

Диагностика госпитальной пневмонии

Диагностика внутрибольничной пневмонии основывается на клинической картине заболевания, результатах рентгенологических, микробиологических и лабораторных исследований. На рентгенограммах выявляют появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнение, плевральный выпот или плевральные сращения. В общем анализе крови количество лейкоцитов может быть больше 12×10 9 /л или меньше 4×10 9 /л, появляется сдвиг нейтрофилов влево.

Во время микробиологического исследования выявляют возбудителя в выделениях из дыхательных путей, крови. Наличие пневмонии подтверждают данные гистологического исследования. Наряду с культуральным выделением возбудителя врачи Юсуповской больницы широко используют полимеразную цепную реакцию.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность выбора схемы терапии внутрибольничной пневмонии заключается в устойчивости возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния пациентов. Антибиотик выбирают эмпирическим путём сразу же после установки диагноза, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. После идентификации возбудителя внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы при необходимости заменяют антибиотик более действенным препаратом.

Препаратами выбора при госпитальной пневмонии, вызванной кишечной палочкой и клебсиеллой служат цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищённые пенициллины. Синегнойная палочка чувствительна к комбинации карбапенемов или цефалоспоринов III-IV поколения с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы микроорганизмов представлены золотистым стафилококком, назначают цефазолин, оксациллин, амоксициллин с клавулановой кислотой. Для терапии аспергиллёза легких используют каспофунгин или вориконазол.

В начальном периоде антибактериальные препараты вводят внутривенно. В дальнейшем при положительной динамике переходят на внутримышечные инъекции либо приём антибиотиков внутрь. Продолжительность курса антибактериальной терапии у пациентов с госпитальной пневмонией составляет 14-21 день.

При внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы важное внимание уделяют санации дыхательных путей. Пульмонологи проводят бронхоальвеолярный лаваж, трахеальную аспирацию, назначают ингаляционную терапию. Пациентам показан активный двигательный режим: частая смена положения в постели, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

Для дезинтоксикационной терапии применяют кристаллоидные (изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, Трисоль, Ацесоль) и коллоидные (Стабизол, Реополиглюкин, Гемодез, Реоглюман) растворы. Пациентам с тяжёлой госпитальной пневмонией в Юсуповской больнице с целью детоксикации делают плазмаферез. Для парентерального питания используют растворы витаминов, аминокислот, микроэлементов и жиров, а также их комбинации для компенсации чрезмерных энергетических расходов и потери веса.

Состояние пациентов с госпитальной пневмонией улучшается после внутривенного введения поликлональных иммуноглобулинов. Пациентам с септическим шоком, развившимся на фоне внутрибольничной пневмонии, которые не реагируют на инфузионную терапию и вазопрессоры, назначают глюкокортикостероиды. Больным с дыхательной недостаточностью проводят неинвазивную вентиляцию лёгких или выполняют интубацию трахеи. Показаниями к искусственной вентиляции лёгких являются отсутствие самостоятельного дыхания, кома, патологические типы дыхания, остановка кровообращения и реанимация. При закупорке дыхательных путей густым секретом пациентам проводят санационную бронхоскопию.

Получить консультацию пульмонолога можно, записавшись на приём по телефону. В Юсуповской больнице проводят комплексное лечение госпитальной пневмонии.

Пневмонии другой бактериальной этиологии встречаются гораздо реже, чем пневмококковые и стафилококковые. Стрептококковая пневмония клинически мало отличается от стафилококковой. Пневмонии, вызываемые грамотрицательными бактериями (кишечной палочкой, клебсиеллой), встречаются обычно у ослабленных больных. Клебсиеллезная пневмония имеет склонность к образованию микроабсцессов, иногда сопровождается желтухой и служит одним из проявлений клебсиеллезного сепсиса (септикопиемии).

Обращает на себя внимание резко выраженная реакция корней легких. При пневмонии, вызванной кишечной палочкой, иногда наблюдается клиническая картина, напоминающая крупозную пневмонию, но при этом обычно бывает двустороннее поражение легких. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой, локализуется чаще в нижних долях легких. Возбудителями пневмоний могут быть также синегнойная палочка, протей, энтерококк.

Названные потенциально патогенные бактерии вызывают обычно пневмонии у ослабленных больных, страдающих тяжелыми заболеваниями (сахарным диабетом, болезнью сердца, почек и др.). При длительном лечении антибиотиками возможно развитие кандидозных пневмоний. Как правило они наслаиваются на текущие бактериальные или вирусные пневмонии. Развиваются постепенно, отягощая течение основного заболевания. Гораздо реже встречаются первичные грибковые пневмонии. Грибы рода Candida вызывают очаговые, сливные и интерстициальные пневмонии.

При них лихорадка может быть высокой гектической или длительной субфебрильной. Мокрота скудная, вязкая, иногда с примесью крови. Аспергиллезные пневмонии начинаются остро, протекают с высокой лихорадкой, болью в грудной клетке и кровохарканьем. Нередко они носят абсцедирующий характер, при них часты явления гнойного бронхита. Этиологическая расшифровка бактериальных пневмоний основана на результатах бактериологического исследования мокроты и серологических исследований с соответствующими антигенами возбудителей. Оправданы посевы крови, так как при ряде бактериальных пневмоний наблюдаются бактериемии. Достаточно трудно бывает верифицировать аспергиллезную пневмонию путем пробных лекарственных терапий. Во многом это бывает связано с применением не сертифицированных препаратов сомнительного происхождения.

Среди небактериальных первичных пневмоний наиболее частыми являются микоплазменные пневмонии, которые в отличие от упомянутых бактериальных пневмоний нередко имеют групповой характер. Микоплазменные пневмонии регистрируются в течение всего года, но наиболее часто поздней осенью и в начале зимы, что совпадает с увеличением количества острых респираторных заболеваний (ОРЗ). В этиологической структуре ОРЗ возбудитель микоплазмоза - Mycoplasma pneumoniae составляет иногда 5-10%.

При микоплазменной пневмонии инкубационный период от 8 до 35 дней. Она протекает в форме очаговой, сливной или интерстициальнои. Воспалительный процесс чаще локализуется в нижних долях легких. При перкуссии определяются небольшие зоны притупления легочного звука, над которыми выслушиваются влажные хрипы. Клиническая картина и течение заболевания варьируют от легких до очень тяжелых форм. У большинства больных начало заболевания острое. Лихорадка высокая, постоянного типа, с повторным познабливанием длится от 6 дней до 3-4 недель. У многих больных имеются насморк, боль в горле, в грудной клетке, а у некоторых - и в верхних отделах живота.

Пневмония при орнитозе - лишь одно из проявлений этого заболевания, протекающего с полиорганными поражениями. Выделяют пневмонический, гриппоподобный, тифоидный, менингеальный, смешанный и латентный варианты течения орнитоза (Ю.А. Ильинский). При всем полиморфизме симптоматики постоянно наблюдается поражение легких в разной степени. Инкубационный период при орнитозе чаще 7-14 дней, реже до 25 дней. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры до 39-40°С, интенсивной головной боли, болей в пояснице и икроножных мышцах. Продромальные явления редки. Длительность лихорадки от 3 до 55 дней.

Физикальные явления со стороны легких слабо выражены, выслушиваются сухие и влажные хрипы. Кашель обычно сухой, со скудной мокротой, иногда с примесью крови, наблюдается одышка, в тяжелых случаях - цианоз. На рентгенограммах легких видно усиление легочного рисунка по типу интерстициальной пневмонии, уплотнение корней легких, увеличение лимфоузлов; позднее обнаруживают очаги затемнения от мелких до больших, облаковидных. В крови умеренный лейкоцитоз, нормоцитоз или лейкопения, анэозинофилия, увеличение РОЭ до 30-40 мм/ч. Распознаванию орнитоза помогает хорошо собранный эпидемиологический анамнез. Чаще всего выявляются бытовые (попугаи) или промышленные контакты с птицами. Иногда наблюдается семейный орнитоз (пситтакоз), протекающий под маской гриппа.

В одном из наших наблюдений (Б.П. Богомолов, Н.П. Кондратьева), когда семейная пара участвовала в захоронении заболевшего и погибшего попугая, жившего в их квартире, пневмония у жены протекала по интерстициальному типу с локализацией в прикорневой зоне справа, а у мужа был гриппоподобный вариант течения пситтакоза.

Внутрибольничными пневмониями называются воспалительные заболевания легких с поражением альвеол, которые возникают спустя двое и более суток после госпитализации больного. При этом главную роль в установлении этого диагноза играет исключение инфицирования вне стационара и отсутствие признаков инкубационного периода на момент поступления в лечебное учреждение. Таким образом, нозокомиальная пневмония – воспаление легких, приобретенное в период нахождения больного в пределах лечебного учреждения.

Согласно данным медицинской статистики, внутрибольничная пневмония возникает у 1% стационарных больных, при этом около 40% из них – пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии.

Причины внутрибольничной пневмонии

Эта разновидность пневмонии является трудно излечимой, поскольку внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной антибиотикотерапии. Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.

Этиология (причина) внутрибольничных пневмоний специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован больной:

• В реанимационных отделениях (особенно при применении аппарата искусственной вентиляции легких) – стрептококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, синегнойная палочка,
• 
  В пульмонологических отделениях – синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла,
• В урологических стационарах – кишечная палочка, протей, энтерококки,
• В отделениях хирургии – золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка,
• В гематологии – кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка,
• В дерматовенерологических стационарах – золотистый стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.

Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

К факторам, способствующим развитию внутригоспитальной пневмонии, относятся:

• аспирация (вдыхание) содержимого желудка (в бессознательном состоянии или коме),
• наличие хронического очага инфекции в организме больного,
• сердечная недостаточность, которая приводит к застою крови в малом круге кровообращения,
• хронические обструктивные заболевания органов дыхания (хронические обструктивные бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма),
• 
  работа во вредных условиях (профессиональные вредности),
• неблагоприятная экологическая ситуация (проживание в крупных промышленных центрах, вблизи рудных и угольных шахт),
• курение,
• злоупотребление алкоголем,
• хронические заболевания носоглотки и околоносовых пазух,
• аномалии развития дыхательной системы,
• состояния иммунодефицита (врожденного или приобретенного),
• истощение,
• послеоперационный период,
• длительный постельный режим (вследствие инвалидности, после травм, операций),
• пожилой возраст.

Вероятность заболевания внутрибольничной пневмонией возрастает после лечения антибиотиками в течение последних трех месяцев перед госпитализацией.

Антибиотикотерапия ослабляет иммунную систему организма, поскольку, борясь с возбудителями инфекционных болезней, антибактериальные препараты подавляют и те бактерии, которые являются для человеческого организма нормальной микрофлорой.

При поступлении в лечебное учреждение кожные покровы и слизистые пациента на фоне ослабленного местного и общего иммунитета мгновенно заселяются внутрибольничной инфекцией, устойчивой к наиболее употребляемым антибиотикам и дезинфицирующим средствам.

Чаще всего возникает больничная пневмония, вызванная комбинацией разнообразных возбудителей.

Виды патологии и особенности клинической картины недуга

В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:

Ранняя нозокомиальная пневмония. Возникает она в течение первых пяти дней после госпитализации больного. Это более легкая форма воспаления легких, которая вызывается, как правило, возбудителями, чувствительными к агрессивным антибиотикам: золотистым стафилококком, стрептококком, энтеробактериями, гемофильной палочкой.

Поздняя нозокомиальная пневмония, которая развивается спустя 5 дней после находжения пациента на стационарном лечении. Возбудителями такой формы пневмонии являются антибиотикоустойчивые штаммы микроорганизмов и их ассоциации: синегнойная палочка, ацинетобактериями, устойчивыми штаммами золотистого стафилококка.

Такая пневмония имеет менее благоприятный прогноз, чем ранняя.

Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:

Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.

Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.

Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.

Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:

1. Микроскопического анализа мокроты или промывных вод бронхов.
2. Микробиологической диагностики мокроты, которую необходимо проводить до начала антибиотикотерапии.
3. 
   Общего анализа крови.
4. Определения газового состава крови.
5. Биохимического анализа крови.
6. Общего анализа мочи.
7. Рентгенологического обследования органов грудной клетки в двух проекциях.
8. Компьютерной томографии.

Перечень дополнительных методов исследования может быть значительно увеличен. Его объем зависит от анамнеза, фонового заболевания пациента и его состояния.

Лечение госпитальных пневмоний

Тактика лечения нозокомиальных пневмоний зависит от вида возбудителя. В лечении внутригоспитальных воспалений легких различают эмпирическую (по Национальным рекомендациям) и этиотропную (по виду возбудителя) антибиотикотерапию.

Этиотропная терапия является более эффективной и целенаправленной, однако назначается она на основании данных лабораторных исследований отобранного материала (мокроты, крови).

Результаты микробиологических исследований можно получить не ранее пятого дня после отбора материала. Чтобы не терять драгоценное время, на этот период больному назначаются антибиотики широкого спектра действия. При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов учитывают специализацию отделения, чтобы учесть возможный спектр микроорганизмов, которые являются устойчивыми к тем или иным антибиотикам.

Адекватная эмпирическая антимикробная терапия является тем необходимым условием, которое достоверно приводит к снижению смертности среди больных госпитальной пневмонией и уменьшению продолжительности пребывания в лечебном учреждении.

Первую дозу антибиотиков при подозрении на нозокомиальную пневмонию необходимо давать пациенту только после отбора материала для микробиологического исследования, поскольку отбор материала после введения антибиотика может привести к искажению результатов анализов.

Для согласованности лечения внутрибольничной пневмонии на общегосударственном уровне разработаны и внедрены в клиническую практику Национальные рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии, в которых приведены антимикробные препараты, их комбинации и дозировки, которые применяются для эмпирической антибиотикотерапии (с учетом вероятного возбудителя и его антибиотикочувствительности).

После получения результатов микробиологического исследования назначается этиотропная терапия, которая учитывает особенности возбудителя, или проводится коррекция дозы эмпирического антибиотика. Замена препаратов или их комбинаций, а также коррекция их дозировки не проводится, если на фоне эмпирической терапии отмечается улучшение состояния пациента.

Выбор препарата также во многом зависит от исходного состояния пациента, его фоновых патологий, а также состояния почек и печени, через которые происходит выведение препарата из организма больного.

Параллельно с антибиотикотерапией больному с внутрибольничной пневмонией согласно Национальным рекомендациям в комплексной терапии назначаются:

1. Антитромботическая терапия (Гепарин, Фраксипарин, Клексан) – для профилактики тромбозов глубоких вен ног.
2. Бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинского компрессионного белья – пациентам с повышенным риском тромбообразования.
3. Сукральфат – для профилактики стрессовых желудочных кровотечений у тяжелых больных, получающих внутривенное питание.
4. Неинвазивная вентиляция легких , при обнаружении умеренной гипоксемии (пониженного содержания кислорода в крови).
5. Внутривенные иммуноглобулины – при пневмонии на фоне сепсиса и септического шока.

В тяжелых случаях пациентам с внутрибольничной пневмонией назначается искусственная вентиляция легких, показаниями к которой являются:

• отсутствие самостоятельного дыхания,
• проведение сердечно-легочной реанимации,
• патологические типы дыхания,
• коматозное состояние,
• устойчивая гипоксемия или ее нарастание,
• выраженное учащение дыхания (свыше 40 дыхательных движений в минуту),
• высокий риск заброса желудочного содержимого в трахею,
• снижение парциального давления кислорода в крови менее 200 мм ртутного столба.

Профилактика внутрибольничной пневмонии заключается в следующем:

• строгом соблюдении санитарно-гигиенических правил в лечебно-профилактических учреждениях,
• 
  тщательной обработке рук персонала перед манипуляциями с больным или стерильным материалом,
• регулярной смене дезинфицирующих средств, используемых для санитарной обработки и дезинфекции помещений лечебных учреждений,
• раннем восстановлении двигательной активности пациентов после операций,
• стимуляция откашливания и глубокого дыхания после операций,
• предупреждении заброса желудочного содержимого в дыхательные пути,
• ограничении использования аппаратов искусственной вентиляции легких и бронхоскопических манипуляций.

Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50%. При этом высокая смертность отмечается в палатах реанимации и интенсивной терапии. Больничная пневмония с большим трудом поддается лечению, поэтому развитие заболевания лучше предотвратить, чем лечить.