Аппарат соколовского при переломе предплечья

Диафизарные переломы костей предплечья встречаются довольно часто как у детей, так и у взрослых. Переломы диафиза костей пред­плечья, составляющие 53,5% всех переломов костей верхних конечностей, возникают в результате приложения силы, действую­щей в направлении, поперечном оси предплечья. Эти переломы могут также произойти при воздействии непрямой травмы (падение на вытянутую конечность). Часто эти переломы косые, винтообразные оскольчатые.

У детей нередко наблюдаются субпериостальные переломы со смещением отломков под углом. Смещение отломков при диафизарных переломах костей предплечья наступает под действием травмирующей силы и тяги соответствующих мышц, причем лучевая кость вследствие ее анатомо-физиологических особенностей смещается в большей степени, чем локтевая. Во избежание ограничения супинации и пронации во всех случаях необходимо устранить смещения отломков по длине, ширине, ротационные и угловые.

В отличие от переломов другой локализации для диафизарных переломов обеих костей предплечья характерно сближение отломков лучевой и локтевой костей между собой, обусловленное натяжением межкостной мембраны. Именно это смещение и трудности его устранения во многом определяют выбор метода лечения.

Клиника. В области перелома определяется деформация, которая в значительной степени зависит от смещения отломков. На месте перелома отмечается припухлость, пальпация болезненна на всем протяжении, наиболее резко — на уровне перелома, при пальпации выявляется подвижность костей предплечья. При перело­мах со смещением отломков поврежденное предплечье короче здорового. Функция предплечья резко нарушена: активная супинация невозможна, резкая болезненность в области перелома при пронаци-онно-супинационных движениях. Головка лучевой кости не следует за вращательным движением предплечья. Нагрузка по оси предплечья резко болезненна в области перелома.

Лечение. При переломах обеих -костей предплечья без смещения отломков накладывают лонгето-циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до прямого угла в локтевом суставе предплечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией; кисть устанавли­вают в положении тыльного сгибания под углом 25—35°. Со 2—3-го дня назначают активные движения в пальцах и плечевом суставе. Срок иммобилизации 8—10 нед, после чего назначают дозированные движения в локтевом суставе и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.

Рис. 182 Одномоментная репозиция перелома диафиза обеих костей предплечья на аппарате Соколовского.

Лечение диафизарных пе­реломов костей предплечья со смещением отломков — одна из труднейших задач травматологии. Репози­ция, а тем более длитель­ное удержание отломков в правильном положении не­редко представляют боль­шие трудности. Одномо­ментную репозицию чаще всего производят ручным путем или с помощью дистракционных аппаратов Соколовского (рис. 182), Эдельштейна, Демьянова и др. При ручном вправле­нии должны участвовать 3 человека — хирург и два помощника. Первый помо­щник фиксирует кисть, второй — плечо и обеспе­чивает противотягу. Тракция осуществляется по оси предплечья. Хирург руко­водит процессом репозиции и воздействует непосред­ственно на концы отло­мков. Под влиянием тяги устраняются смещение по длине, искривление оси и ротация. Боковое смещение устраняет хирург путем надавливания на межкостную область со сгибательной и разгибательной сторон, пытаясь раздвинуть сбли­зившиеся между собой кости при продолжающейся тракции по оси предплечья. Добившись восстановления длины лучевой кости, которая обычно превышает длину локтевой кости на 3—4 см, хирург приступает к устранению ротационного смещения. С этой целью усиливается тяга за I палец и радиальную часть лучезапястного сустава с последующим максимальным ульнарным отведением кисти. Хирург, совершая ротационные движения дистальными отломками костей предплечья, устанавливает их так, чтобы выровнять вращательное смещение.

Общепринятым правилом является придание конечности опреде­ленного положения в зависимости от уровня перелома: при переломах в верхней трети выше прикрепления круглого пронатора предплечье следует установить в положении максимальной супина­ции (такая установка сближает отломки лучевой кости). При переломе в средней трети дистальный отдел предплечья и кисть устанавливают в положении полупронации, а при переломе в нижней трети вправление осуществляют в положении пронации с последую­щим переводом дистального отдела и кисти в полупронационное положение. Не освобождая конечности от тяги по длине, накладыва­ют разрезную циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до плечевого сустава; конечность при этом должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90—100°. После наложения гипсовой повязки обязательно контрольное рентгенологическое исследование. Если остается хотя бы малейшее угловое искривление, необходима его коррекция или нужно снять гипсовую повязку и произвести повторную репозицию. Через 2 нед необходимо кон­трольное рентгеновское исследование перелома, так как нередко возникает вторичное смещение.

После наложения гипсовой повязки в течение 2 сут показано тщательное врачебное наблюдение: при нарастании отека, сопро­вождающегося болями, появлении цианоза пальцев и парестезии следует рассечь гипсовую повязку на всем протяжении по ладонной поверхности.

Со 2-го дня начинают движения в пальцах, а через 3—4 дня—в пле­чевом суставе. Больного необходимо научить ритмично напрягать и расслаблять мышцы предплечья в гипсовой повязке. Иммобилизация продолжается в течение 10—12 нед. После снятия гипсовой повязки назначают физиотерапию и лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед. Однако в большинстве случаев диафизарных переломов предплечья не удается устранить все виды смещения или предупредить вторичное угловое смещение, обусло­вленное сближением отломков лучевой и локтевой костей. Поэтому при лечении переломов диафизов обеих костей предплечья со смещением отломков чаще используются хирургические методы.

Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья являются также интерпозиция мягких тканей, смещение отломков более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Оперировать лучше на 2—4-й день после травмы. В связи с тем что при диафизарных пере­ломах костей предплечья часто наблюдается замедленное сращение, металлоостеосинтез костей предплечья целесообразно сочетать с костной ауто- и гомотрансплантацией. Операцию проводят под общим или местным обезболиванием.

Доступ к костям предплечья осуществляют из двух разрезов. Сначала производят оперативное вмешательство на локтевой кости. Значительная часть этой кости расположена подкожно на тыльной поверхности предплечья, где ее можно обнажить.

При локализации перелома в верхней трети предплечья кожный разрез делают ме­жду локтевым отростком и головкой лучевой кости. Концы отломков выделяют поднадкостнично и вправляют. Затем производят остеосинтез с применением металлического фиксатора (спица, проволочные швы, металлические пластины и др.). Наиболее часто отломки фиксируют металлическими стержнями, обеспечивающими устойчивый остеосинтез или сочетают внутрикостное введение штифта в локтевую кость с остеосинтезом лучевой кости компрессирующей пластиной.

Лучевую кость обнажают по проекционной линии, представляющей собой линию, проведенную от наружной поверхности сухожилия двуглавой мышцы в локтевой ямке до шиловидного отростка лучевой кости. При локализации перелома лучевой кости в верхней трети предплечья доступ к ней осуществляется между лучевыми (длинным и коротким) разгибателями кисти. Разведя тупыми крючками мышцы, обнажают мес­то перелома, которое определяется по имеющейся здесь гематоме. Отломки лучевой кости выделяют поднадкостнично. По ходу выделения отломков лучевой нерв осторожно выделяют и отводят. После удаления гематомы' производят репозицию отломков. Остеосинтез перелома дйафиза лучевой кости, так же как и локтевой, про­изводят с помощью металлических фиксаторов: компрессионные пластины, спица, проволочные швы, металлические сгержни, интрамедуллярные винты и др. (рис. 183).

Рис. 183. Остеосинтез костей предплечья. а — стержнями; 6 — пластинами.

При переломе лучевой кости в средней трети доступ к месту перелома осуществля­емся между общим разгибателем пальцев и разгибателями (коротким и длинным) ки­сти, а в нижней трети — между длинным лучевым разгибателем кисти и плечелучевой мышцей.

После остеосинтеза костей предплечья накладывают гипсовую повязку от пястно-фаланговых сочленений до середины плеча на срок 10—12 нед, в некоторых случаях срок иммобилизации увеличивают. Конечность при этом согнута в локтевом суставе под углом 90°.

После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, физиотерапию, массаж, механо- и трудотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 14—18 нед.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы локтевого отростка (рис. 82, а).

Причины: непосредственный удар о твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы плеча, насильственное переразгибание.

Признаки. Отек и деформация локтевого сустава, гемартроз, невозможно активное разгибание в локтевом суставе, пальпация локтевого отростка резко болезненна, определяется западение между отломками. При переломе без смещения и повреждения разгибательного аппарата частичное разгибание предплечья возможно. Диагноз уточняют после рентгенографии.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения отломков на 4-5 нед. накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность при этом согнута в локтевом суставе до 120°, предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть - в положении легкого разгибания. Через 3 нед. лонгету делают съемной. Реабилитация - 3-5 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес.

Большинство переломов локтевого отростка - это переломы со смещением, при них показано оперативное лечение. Фиксацию отломков производят при помощи длинного шурупа, спиц и стягивающей проволочной петлей (рис. 82, б). При стабильной фиксации гипсовой иммобилизации не требуется. При сомнении в стабильности остеосинтеза накладывают гипсовую лонгету до 3-4 нед.

Реабилитация - 4-6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес.

Происходит чаще в сочетании с задним вывихом предплечья. Изолированные отрывы его встречаются редко при резком сокращении плечевой мышцы (тип В1).

Признаки: небольшой отек в области локтевого сгиба, гемартроз, болезненность при пальпации и движениях в суставе. Диагноз уточняют по рентгенограмме в боковой проекции.

Лечение. Первая помощь - иммобилизация сустава транспортной шиной в положении сгибания.

При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед. накладывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча). Конечность согнута в локтевом суставе до 90°.

Реабилитация - 3,5 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1-1,5 мес.

При большом смещении венечного отростка и многооскольчатом переломе показано оперативное лечение: пришивание отростка, удаление мелких осколков. Иммобилизация сустава лонгетой до 4-6 нед. (в положении сгибания до 80-90°).

Реабилитация - 4-6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес.

Происходят при падении на выпрямленную руку (тип В2).

Признаки: болезненная пальпация латерального края локтевого сгиба, нарушение вращательных движений предплечья, крепитация отломков. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. Первая помощь: иммобилизация конечности транспортной шиной или косынкой. При переломах без смещения после обезболивания накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания конечности в локтевом суставе до 90-100°. Срок иммобилизации - 2-3 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1-1,5 мес.

При переломах со смещением отломков производят репозицию (под наркозом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При этом конечность сгибают в локтевом суставе до 90° и предплечье супинируют.

Иммобилизация гипсовой лонгетой - 4-5 нед.

Реабилитация - 2-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес.

Необходимо обязательно сделать контрольную рентгенограмму через неделю после репозиции. Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости. Фиксируют отломки 1-2 спицами, мини-шурупами (рис. 82, б, в). При оскольчатых переломах показана резекция головки.

Сроки реабилитации и восстановления трудоспособности те же.

Осложнения такие же, как и при вывихах предплечья.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.

Признаки. Выявляются деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Необходимо обязательно проверять подвижность и чувствительность пальцев!

При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию в локтевом суставе. Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяжении (после обезболивания).

Лечение. Первая помощь - иммобилизация транспортной шиной по задней поверхности от головок пястных костей до верхней трети плеча, конечность - в положении сгибания в локтевом суставе до 90°

При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча на 8- 10 нед.

Реабилитация - 2-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес.

При переломах со смещением отломков производят репозицию при положении больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на приставной столик, отводят плечо и сгибают конечность в локтевом суставе до 90°. Два помощника постепенно (!) осуществляют вытяжение по оси предплечья (вытяжение за пальцы и кисть, противовытяжение - за перекинутое через дистальный отдел плеча полотенце или широкую ленту из марли). Травматолог устраняет боковое смещение отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней поверхностей предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча и дополнительную гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и плеча. Тщательно моделируют область межкостного промежутка (допустимо вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют бинтом (рис. 84) и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед. рентгенологический контроль повторить!).

Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При переломах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем положении между пронацией и супинацией (рис. 85). Для репозиции переломов костей предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова и др. (рис. 86) с наложением гипсовых повязок. Срок иммобилизации - 12-16 нед. Важно через 7-10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить вторичное смещение.

Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4- 5 мес.

Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном смещении отломков. Для остеосинтеза используют металлические стержни, компрессирующие пластины с шурупами (рис. 87).

Иммобилизация гипсовой повязкой на 10-12 нед.

Реабилитация - 4-6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 88) сокращает сроки реабилитации и нетрудоспособности на 1-1,5 мес.

Производят остеосинтез отломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 89).

Иммобилизацию (10-12 нед.) производят в положении сгибания и супинации предплечья.

Реабилитация - 6-8 нед.

Сроки нетрудоспособности - 3-4 мес.

При переломах Галеацци для удержания отломков лучевой кости производят фиксацию компрессирующей пластиной, а в дистальной части вправленную головку локтевой кости фиксируют спицей (рис. 90).

Иммобилизация - 3-4 нед.

Реабилитация - до 6 нед.

Сроки нетрудоспособности - до 3 мес.

Осложнения: ротационная контрактура, невриты, ложные суставы.

Предплечье формируют две кости: локтевая и лучевая. Средняя или центральная часть кости называется диафизом. Диафизарными называются переломы, которые локализуются в средней части предплечья.

Предплечье имеет сложную анатомию. Кости предплечья окружены множеством мышц и сухожилий, через предплечье в сторону кисти проходят важные нервы и сосуды. Все эти анатомические образования способствуют нормальному функционированию кисти и всей верхней конечности. Для того чтобы полностью восстановить функции предплечья после травмы, кости должны быть установлены в правильное анатомическое положение и в этом положении должны срастись.

В этой статье мы поможем Вам понять как устроено предплечье, какие переломы бывают в области предплечья и как их лечить.

Есть две кости предплечья. Локтевая кость более тонкая и прямая, она образует ось вращения предплечья. Лучевая кость вращается вокруг локтевой кости при движениях в предплечье.

Если кости предплечья срослись со смещением или анатомия костей не была точно восстановлена после операции, вращение лучевой кости относительно локтевой будет происходить неправильно. Исходом будет резкое ограничение движений во всей конечности.

При переломах предплечья чаще всего повреждаются обе кости. В большинстве случаев предплечье ломается при падении на руку или при сильном скручивании и сгибании костей. Иногда в результате прямой травмы ломается только одна кость, например, изолированный перелом локтевой кости происходит при ударе палкой или дубинкой по области предплечья, когда человек пытается отразить атаку и прикрыть лицо рукой.

Также существует особая группа повреждений костей предплечья, которая в медицинской литературе называют переломо-вывихи Монтеджи и Галеацци.

При этих повреждениях перелом локтевой сочетается с вывихом лучевой кости в локтевом суставе или наоборот перелом лучевой кости сочетается с вывихом локтевой кости в области лучезапястного сустава. Подобные повреждения обусловлены особой анатомией и пространственным расположением костей предплечья.

На сегодняшний день все чаще встречаются переломы костей предплечья, причиной которых становятся спортивные занятия или дорожно-транспортные происшествия. При травмах в области предплечья широко встречаются открытые переломы. Открытыми переломами называются травмы, при которых кость повреждает кожу и выходит наружу. Такие переломы требуют особого лечения и чаще осложняются.

Боль и отечность сразу после травмы, являются наиболее распространенными симптомами переломов предплечья. Иногда определяется деформация контуров предплечья. После перелома значительно теряется функция конечности. При тяжелых открытых травмах, в области перелома можно увидеть рану с торчащими из нее костными отломками.

Онемение руки является симптомом того, что нерв в области предплечья, возможно был поврежден во время травмы.

Пациенты с переломами предплечья незамедлительно должны быть доставлены в больницу.

Диагноз устанавливается на основании собранного анамнеза, физикального осмотра и данных инструментальных методов обследования. Как правило, диагноз перелома лучевой или локтевой устанавливается без особых сложностей. Рентгенография позволяет уточнить характер перелома и степень смещения отломков.

Грубое смещение отломков врач устраняется при закрытой репозиции, конечность фиксируется гипсовой повязкой. После госпитализации в клинику проводится предоперационное обследование и подготовка к оперативному вмешательству.

Переломы костей предплечья можно лечить оперативно или консервативно.

Консервативный метод лечения переломов костей предплечья чаще всего применяется при переломах без смещения, или когда состояние пациента делает операцию рискованной для его жизни.

Подобный способ лечения требует длительного нахождения в гипсе и очень часто ведет к порокам сращения. Исходом консервативного лечения является стойкое нарушение функции конечности.

Некоторые переломы изначально нестабильны и достигнуть точной репозиции при консервативных методах лечения в этих случаях не представляется возможным без операции.

На современном этапе развития травматологи во всем мире чаще применяется оперативный метод лечения подобных травм. Большое распространение получили малоинвазивные методики операций на лучевой и локтевой кости, когда во время операции производится закрытая репозиция костей и осколков в правильное положение, а соединение их осуществляется путем введения фиксаторов внутрь кости через небольшие проколы кожи под постоянным контролем рентгеновской установки.

Благодаря такой технике операции не нарушается целостность и соотношение мягких тканей в области перелома, достигается более ранее восстановление после травмы, снижаются сроки нахождения в больнице, уменьшается риск развития осложнений.

Для лечения переломов предплечья используется различные разновидности фиксаторов. Например, блокируемые интрамедуллярные (внутрикостные) стержни используются при переломах диафизов лучевой и локтевой кости и позволят достигнуть стабильной фиксации при минимальной травме мягких тканей.

Рубцы после подобных операций настолько маленьких размеров, что заметить их не всегда удается даже специалисту.

Современные пластины и винты позволяют зафиксировать отломки в области перелома в правильном с анатомической точки зрения положении, а также стабильно удержать это положение до сращения перелома.

Абсолютным показанием к операции являются открытые переломы. В таких случаях на первом этапе мы стабилизируем переломы с помощью аппаратов внешней фиксации.

По заживлению ран, вторым этапом мы удаляем аппарат и производим окончательную фиксацию интрамедуллярным стержнем или пластиной. При таком подходе окончательная фиксация перелома осуществляется после заживления ран после травмы, тем самым вероятность инфекционных гнойных осложнений значительно уменьшается.

Операции в области предплечья крайне опасны с точки зрения повреждения сосудов и нервов. Исходом подобных осложнений может стать необратимое нарушение движений и чувствительности в области кисти. Возможность развития подобных осложнений накладывает на хирурга большую ответственность во время планирования и проведения операции при таких переломах.

Сращение диафиза кости у взрослого занимает много времени. Через шесть недель на рентгене можно увидеть первые признаки костной мозоли. Через 10 недель прочность кости в области перелома достигает до 80 процентов от исходной. Полная консолидация и перестройка кости может занять до нескольких лет.

После того как перелом сросся, можно задуматься о удалении металлофиксатора, хотя это и является необязательным. В некоторых случаях металлофиксатор может вызывать дискомфорт, ощущение болезненности. Обычно стержни и пластины из лучевой и локтевой кости удаляются не ранее чем через 2 года, при условии наличия рентгенологических признаков консолидации перелома.

В нашей клинике мы можем предложить Вам специально разработанные металлоконструкции для фиксации переломов лучевой и локтевой кости, изготовленные из различных материалов, а также подобрать наиболее подходящий в Вашем конкретном случае.

Результат операции в большой степени зависит не только от качества импланта, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеет опыт лечения нескольких сотен переломов данной локализации в течении более 10 лет.

Мы также применяем минимально инвазивные методики операций на костях предплечья. Пациенты, которым выполнялась операция в условиях нашей клиники, возвращаются к двигательной активности уже на следующий день после операции.

Переломы костей предплечья являются наиболее трудным объектом для остеосинтеза аппаратами. Это, прежде всего, объясняется тем, что предплечье имеет две примерно одинаковые по функциональному значению кости. Обе кости предплечья имеют примерно равные и небольшие по величине диаметры. Поэтому одновременное сопоставление 4 отломков представляет большие трудности.

Основная функция предплечья — ротационная. При вращательных движениях локтевая кость, являющаяся как бы продолжением плечевой, остается неподвижной, а лучевая, вращаясь вокруг своей оси в проксимальном лучелоктевом суставе, описывает дугу вокруг локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе. В связи с этим лучевая кость имеет соответствующую физиологическую кривизну, обеспечивающую большой объем супинации и пронации предплечья. Межкостный промежуток имеет наибольшую величину при среднем между супинацией и пронацией положении предплечья — это примерно соответствует положению разогнутой кисти в плоскости движения предплечья в локтевом суставе или в плоскости плеча и полусогнутого предплечья.

Основные мышцы, обеспечивающие ротационные движения предплечья, расположены неравномерно. Супинатор воздействует на проксимальную часть предплечья. Двуглавая мышца плеча, являющаяся основным супинатором при полусогнутом положении предплечья в локтевом суставе, также прикрепляется в верхней трети лучевой кости в области ее бугристости. Эти мышцы обеспечивают супинацию предплечья. Круглый пронатор прикрепляется в средней трети предплечья, а квадратный — в дистальном его отделе. Эти мышцы пронируют предплечье. Плечелучевая мышца прикрепляется на лучевой стороне в дистальном отделе лучевой кости и поэтому при супинированном или пронированном предплечье ротирует его до среднего положения.

Приведенные сведения являются важными для понимания характера смещения отломков при переломах костей предплечья и особенности их репозиции.

При переломе костей предплечья в верхней трети обе основные супини-рующие мышцы остаются прикрепленными к проксимальным отломкам, а пронирующие — к дистальным. Поэтому под влиянием сокращения мышц-супинаторов проксимальные отломки устанавливаются в положении супинации, которая выражена тем больше, чем короче отломки. При переломе костей предплечья в средней трети проксимальные отломки, на которые воздействуют оба супинатора и круглый пронатор, занимают примерно среднее положение с незначительной степенью супинации. При переломе костей предплечья в нижней трети проксимальные отломки занимают положение, примерно среднее между супинацией и пронацией. Проксимальные отломки при переломе костей предплечья никогда не занимают положения пронации.

Репозиция отломков при переломах костей предплечья должна обеспечить устранение смещения отломков по ширине, под углом и по длине, а также сопоставление их при правильном ротационном положении дистального отдела предплечья. Теоретически, учитывая равнозначность и важность правильного сопоставления отломков каждой из костей предплечья при применении остеосинтеза, на каждую кость целесообразно накладывать отдельный аппарат. Практически же это осуществить почти невозможно, поэтому наиболее рационально следующее использование остеосинтеза.
Операцию лучше всего проводить под наркозом. Репозицию перелома костей предплечья осуществляют с помощью репозиционного аппарата или приспособлений ортопедического операционного стола. Репозиционный аппарат должен позволять провести вытяжение по оси предплечья, сохранить его в период наложения аппарата и не препятствовать наложению последнего. Кроме того, репозиционный аппарат должен обеспечивать возможность ротационных движений кисти (и дистального отдела предплечья) и фиксировать кисть в любом положении ротации, а также обеспечивать возможность локтевого и лучевого отклонения кисти.

Наиболее рационален репозиционный аппарат типа аппарата Соколовского. Больного располагают на операционном столе на спине, плечо отводят, предплечье сгибают в локтевом суставе под углом 80 — 85° (кверху). Вытяжение осуществляют за разогнутые пальцы кисти специальным фиксатором или за стержень, охваченный прибинтованными пальцами кисти (кисть сжата в кулак). Вытяжение может проводиться и за натянутую спицу, проведенную через основания II —V пястных пластинок. Противовытяжение осуществляют с помощью скобы или лямки за плече в области локтевого сустава. Оно может проводиться и за натянутую спицу, проведенную через локтевой отросток.

Кисти (и дистальному отделу предплечья) при вытяжении придают положение ротации в зависимости от уровня перелома: при переломе в верхней трети — чем выше перелом, тем большая степень супинации; в средней трети — среднее положение или весьма небольшое (на 10—15°) положение супинации; в нижней трети — среднее положение между супинацией и пронацией. Эти положения должны быть зафиксированы и оставаться постоянными на весь период наложения аппарата. Вытяжение по оси предплечья должно быть значительным—8—10 кг. Это создает небольшой диастаз между отломками и способствует их правильному сопоставлению.

Репозицию отломков на репозиционном аппарате наиболее целесообразно проводить под контролем электронно-оптического преобразователя, если это невозможно, то после репозиции перед наложением аппарата желательно провести контрольную рентгенографию передвижным рентгеновским аппаратом. На контрольных рентгенограммах обращают внимание на правильность сочленения костей, особенно в дистальном лучелоктевом суставе. Для улучшения положения последних кисть иногда приводят в положение лучевого или локтевого отклонения. После контрольной рентгенографии проводят подготовку операционного поля и спиртовым раствором йода намечают окружности мест введения спиц в зависимости от уровня перелома.

Аппарат компонуют, как правило, предварительно из 4 колец, соединенных длинными стержнями или попарно короткими стержнями. Кольца располагают в соответствии с местом перелома костей — по 2 на каждый отломок. Если один из отломков очень короткий, для него может быть подготовлено только 1 кольцо и 2 — на другой (аппарат из 3 колец).

Проводят спицы. Проксимально параартикулярно 1-ю спицу проводят через обе кости; 2-ю — перекрестно 1-й, через локтевую кость; 3-ю — через лучевую. Дистально параартикулярно 1-ю спицу проводят через обе кости; 2-ю — перпендикулярно 1-й, через лучевую кость; 3-ю — через локтевую. Парафрактурные спицы не проводят. Таким образом, параартикулярно через проксимальные и дистальные отломки вводят по 3 спицы. При этом обращают внимание, чтобы спицы вводились перпендикулярно осям отломков. Спицы с натяжением закрепляют в параартикулярных кольцах аппарата. В связи с тем, что при наложении аппарата и при переломах костей предплечья 9пицы часто проходят не по диаметру кольца, а тангенциально, целесообразно применение раздельных спицефиксаторов. Раздельный спицефиксатор одним винтом прочно скрепляют с кольцом, затем спицу натягивают и фиксируют другим винтом. Исключается возможность скольжения спицефиксатора и спицы по кольцу. Предплечье с наложенным аппаратом снимают с репозиционного аппарата и проводят контрольную рентгенографию.

В зависимости от остаточных смещений отломков в плоскости парафрактурных колец проводят спицы с упорными площадками, которыми устраняют имеющиеся небольшие смещения отломков. Второй конец спицы с упорными площадками с натяжением закрепляют на кольце, и, таким образом, после устранения смещения отломков спицы с упорной площадкой становятся и фиксирующими. Последний этап — устранение диастаза между отломками. В последующем перевязки проводят вначале 2 — 3 раза, затем 1 раз в неделю. Необходимо следить за степенью натяжения спиц — при необходимости спицы подтягивают. Движения в локтевом суставе и в суставах кости проводят с первых дней, но с осторожностью, не вызывая болей. Вопрос о времени снятия аппарата решается на основании рентгенологических и клинических данных. Средний срок фиксации составляет 2 мес.

Остеосинтез переломов локтевой кости особенностей не имеет. Только при репозиции на репозиционном аппарате необходимо придавать кисти положение лучевого отклонения. Предплечье должно находиться в положении, среднем между супинацией и пронацией. Как правило, проводят одновременно все спицы. Коррекция положения отломков может потребовать и применения спиц с упорными площадками.

При остеосинтезе изолированных переломов лучевой кости дистальному отделу предплечья (и кисти) необходимо придавать ротационное положение в зависимости от уровня перелома: в верхней трети — супинации, а в средней и нижней третях — среднее положение между супинацией и пронацией. Аппарат, как правило, накладывают полностью. После контрольной рентгенографии может определиться необходимость применения спиц с упорными площадками.

При переломах-вывихах (Монтеджи, Галеацци) сопоставление отломков проводят с помощью репозиционного аппарата. При этом обращают внимание, прежде всего, на вправление головки лучевой (локтевой) кости. После вправления головки через нее или рядом с ней вводят спицу с упорной площадкой, которую проводят и через метафиз 2-й кости. Затем накладывают аппарат, как при изолированном переломе одной из костей предплечья.

Проводят сопоставление отломков с помощью репозиционного аппарата. Как правило, достаточно наложения внешнего аппарата, состоящего из 2 колец (полуколец). При среднем положении предплечья между супинацией и пронацией 1-ю спицу проводят через обе кости предплечья в средней или на границе средней и нижней трети перпендикулярно оси предплечья, а 2-ю — через основание II —V пястных костей параллельно 1-й. Значительной силы натяжения не требуется. Противовытяжение осуществляют непосредственно за проксимальный отломок, а вытяжение дистального отломка происходит за счет натяжения связок пястно-запястных и запястно-лучевых и локтевых связок (через суставы). Аппарат снимают через 4 нед. Еще 2 нед проводят иммобилизацию гипсовой повязкой (лонгета). В это же время осуществляют гимнастику пальцев, а в последующем — тепловые процедуры, массаж, ЛФК.

Следующим показанием к применению аппаратов являются застарелые переломы лучевой кости в типичном месте со смещением отломков. При многооскольчатых застарелых переломах аппарат накладывают, как указано выше, — спицы проводят через обе кости предплечья и через основания пястных костей. Однако сопоставление отломков на репозиционном аппарате не проводят, 1-ю спицу проводят перпендикулярно оси предплечья, а 2-ю — перпендикулярно оси кисти.

При неоскольчатых застарелых переломах лучевой кости в типичном месте одну спицу проводят через обе кости предплечья и две (взаимно перпендикулярные) — через смещенный дистальный отломок перпендикулярно его оси и лучше с некоторой степенью гиперкоррекции. Необходимость введения 2 спиц через дистальный отломок объясняется его остеопорозом, связанным с травмой. Если нужно, применяют спицы с упорными площадками. Аппарат снимают через 3 нед после достижения репозиции. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж, ЛФК.

Комбинированный остеосинтез диафизарных переломов.

Комбинированный остеосинтез — сочетание внешнего остеосинтеза аппаратом и внутреннего (погружного) различными металлическими конструкциями — является редким и, как правило, вынужденным. Обычно это сочетание внешнего остеосинтеза с интрамедуллярным остеосинтезом металлическим стержнем.

Комбинированный остеосинтез проводят обычно дополнительно в связи с неполноценностью интрамедуллярного остеосинтеза — непрочной фиксацией отломков или наличием неустраненного диастаза между отломками. Как правило, наложение внешнего аппарата проводят в отсроченном порядке — ожидают заживления ран мягких тканей после интрамедуллярного остеосинтеза. При этом внешний аппарат обычно состоит из 2 колец, соединенных 4 стержнями. Спицы проводят через кость по хорде, минуя металлический стержень. Аппаратом осуществляют компрессию (сдавление) отломков на стержне. Этим обеспечивают увеличение прочности фиксации и сдавление отломков раневыми поверхностями (устраняется диастаз).

Комбинированный остеосинтез используют при переломах бедренной кости, особенно в нижней трети, в связи с недостаточной прочностью фиксации отломков стержнем (недостаточное внедрение стержня в дистальный отломок, несоответствие диаметра стержня диаметру костномозговой полости). Показан он также после интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости с целью предотвращения или ликвидации диастаза, связанного с отвисанием дистальной части конечности, а также с целью избавления больного от дополнительной иммобилизации конечности торакобрахиальной гипсовой повязкой. Иногда комбинированный остеосинтез используют и при переломах костей предплечья с целью устранения диастаза между отломками после интрамедуллярного остеосинтеза, чаще имеющегося между отломками локтевой кости, а также при сомнении в прочности фиксации отломков. Дополнительное применение внешнего простейшего для чрескостного остеосинтеза аппарата избавляет больного от иммобилизации гипсовой повязкой.