Болевые синдромы плечевых суставов с ограничением подвижности

Профессор А.С. Никифоров, к.м.н. О.И. Мендель
РГМУ, Москва

Распространенность болевого синдрома в плечелопаточной области среди взрослого населения составляет 4-7%, увеличиваясь до 15-20% в возрасте 60-70 лет. Количество впервые выявляемых случаев в год на 1000 взрослого населения составляет 4-6 в возрасте 40-45 лет и 8-10 в возрасте 50-65 лет, с некоторым преобладанием у женщин.

На сегодняшний день плечелопаточный болевой синдром принято считать симптомокомплексом полиэтиологического типа. Его клинические проявления могут быть обусловлены поражением связочно-мышечного аппарата, окружающего плечевой сустав, самого плечевого сустава (артрит), а также патологическими изменениями на уровне шейного отдела позвоночника (шейный остеохондроз и спондилоартроз).

Наиболее частой причиной острой, подострой и хронической боли в области плеча являются дегенеративно-воспалительные поражения сухожилий глубоких мышц плеча. В этой связи выделяют поражение мышц, окружающих сустав (дегенерация, кальцификация, частичные или полные разрывы, воспаление), патологию ключично-акромиального сустава, поражения капсулы сустава, субакромиальной сумки и комплексное поражение структур, расположенных под акромионом (субакромиальный синдром).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995 г.) все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации, предложенной T. Thornhill (табл. 1)

Таблица 1.

Классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава (Т. Thornhill, 1989)

1. Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы) 2. Тендинит двуглавой мышцы плеча 3. Кальцифицирующий тендинит 4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава 5. Ретрактильный капсулит

Следует отметить, что в данную классификацию вошли далеко не все состояния, проявляющиеся болью в области плеча. Что касается связи плечелопаточного синдрома с патологией позвоночных структур, то на сегодняшний день здесь нет единого мнения. Большинство зарубежных исследователей признают самостоятельность и локальность процессов в плечевом поясе, считая их лишь совпадающими по времени с прогрессированием остеохондроза. Отечественными неврологами рассматривается возможность неврогенной этиологии плечелопаточного синдрома и предлагается следующий механизм его развития: поражение спинномозговых корешков в позвоночнике и нервных стволиков в капсуле плечевого сустава вызывают формирование очагов нейроостеофиброза по рефлекторным механизмам. В качестве доказательства правомочности этой теории свидетельствуют следующие аргументы: данный синдром развивается на фоне уже имеющихся симптомов шейного остеохондроза или спондилоартроза; в некоторых случаях наблюдается развитие двухстороннего процесса (с вовлечением плечевых суставов); дерецепция пораженного диска купирует проявления плечелопаточного синдрома. Ряд авторов высказывают мнение, что, возможно, имеет место сочетание двигательной дисфункции в шейном отделе позвоночника и болей в нем с плечелопаточной патологией, обусловленной мышечно-тоническим и мио-фасциальным синдромами плечевого пояса.

Помимо вышеуказанных нужно иметь в виду и другие, различные по этиологии и патогенезу причины болевых проявлений и двигательных расстройств в плечевом суставе и в шейном отделе позвоночника. Среди них - различные варианты поражения плечевого сплетения, отдельных сосудисто-нервных пучков, как это бывает при тоннельных синдромах, развитие дегенеративных и деструктивных процессов, в основе которых могут быть общие сосудистые заболевания, ведущие к локальным гемо-динамическим нарушениям, а также неопластические процессы.

Клиническая картина и топическая диагностика периартикулярных поражений области плеча
Наиболее частой причиной боли и ограничения движений в плечевом суставе признается дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча - тендиниты. Это обусловлено анатомическими особенностями строения плечевого сустава - с прохождением сухожилий в узких анатомических каналах, и с большой нагрузкой, приходящейся на эти мышцы. К этиологическим факторам тендинитов относят микротравматизацию, кальцификацию, нарушения обменных процессов. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов, из которых трудно выделить главный. Так, дегенеративные изменения сухожилий вращательной манжеты плеча, с одной стороны, могут быть проявлением естественного процесса инволюции, с другой - результатом микротравм, последствия которых накапливаются в течение всей жизни Появление боли при поражении сухожилий области плечевого сустава в большинстве случаев связано с присоединением к первичному дегенеративному процессу воспалительной реакции.

Микроскопические изменения в тканях при тендинитах. На начальных стадиях выявляются очаговый некроз или частичные разрывы сухожильных волокон, асептическое воспаление сухожилий и серозных сумок. На поздних стадиях - фиброзные изменения, ведущие к развитию контрактур. При кальцифицирующем периартрите в околосуставных тканях определяются отложения солей кальция, чаще гидроксиапатита.

Стадии прогрессирования тендинита:
Стадия 1 - отек и геморрагии бурсы и сухожилия
Стадия 2 - фиброз и воспаление бурсы и сухожилия
Стадия 3 - разрывы сухожилия и костные изменения

Тендинит мышц вращающей манжетки плеча. Для тендинита мышц вращающей манжетки плеча характерна боль в верхне-наружном отделе плеча, иногда иррадиирущая в локоть. Боль, как правило, возникает после значительных и непривычных физических нагрузок, например, после работы с высоко поднятыми руками.

Тендинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса). При этом состоянии возникает боль в верхне-передних отделах плеча. Боль проявляется после физических нагрузок, связанных с перенапряжением двуглавой мышцы (поднятие тяжестей). При пальпации определяется болезненность в межбугорковой борозде. Отведение и ротация плеча, как правило, не нарушены. Для выявления поражения сухожилия бицепса проводят тест сопротивления активной супинации кисти. Положение руки больного такое же, как при исследовании вращающей манжеты (плечо прижато к туловищу). Врач обеими руками обхватывает кисть больного и просит его совершить активную супинацию кисти, а сам оказывает сопротивление этому движению. При поражении длинной головки двуглавой мышцы плеча возникает боль.

Для поражения сухожилия надостной мышцы или ткани субакромиальной сумки характерна боль в среднем секторе верхней дуги плечевого сустава, а также боль при сопротивлении активному отведению плеча, но его маятникообразные движения вперед и назад при этом остаются безболезненными.

При поражении подостной и малой круглой мышц положительна проба сопротивления активной наружной ротации плеча. Во время ее проведения больной сгибает руку в локтевом суставе на 90 градусов. Врач одной рукой прижимает локоть больного к туловищу, другой рукой фиксирует предплечье, и просит больного отводить плечо, оказывая сопротивление этому движению. У больного при этом затруднено причесывание головы. В момент выполнения пробы возникает боль в верхнем отделе плеча.

При поражении подлопаточной мышцы положительна проба сопротивления активной внутренней ротации. Производится при положении руки больного в позиции аналогично той же, что и при проведении описанной выше пробы, только в этом случае боль возникает при внутренней ротации плеча, например, при попытке завести руку за спину. Иногда определяется болезненность при пальпации места проекции поврежденных сухожилий. Пальпация проводится следующим образом: больного просят положить руку на противоположное плечо. Врач под выступающим участком акромиона по направлению к большому бугорку последовательно пальпирует сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Затем больной заводит руку за спину, а врач под передним отделом акромиального отростка по направлению к малому бугорку плечевой кости пальпирует сухожилие подлопаточной мышцы.

Для вовлечения в патологический процесс ключично-акромиального сустава выявляется ограничение максимального отведения руки (более, чем на 90 градусов) из-за болевого синдрома. Пальпаторная болезненность в проекции ключично-акромиального сустава подтверждает диагноз.

Таблица 2.

Определение пораженных структур области плечевого сустава на основании жалоб пациента (по А.Г. Беленькому)

Боль, ограничение движения	Пораженная структура
Отведение руки	Сухожилие надостной мышцы, субакромиальная сумка
Максимальный подъем руки вверх	Ключично-акромиальный сустав
Наружная ротация (попытка причесаться)	Сухожилия подостной и малой круглой мышц
Внутренняя ротация (попытка завести руку за спину)	Сухожилие подлопаточной мышцы
Сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в двери кнаружи)	Сухожилия двуглавой мышцы плеча
Нарушены (болезненны и/или ограничены) все движения	Поражение капсулы (или собственно плечевого сустава)

Нередко при шейном остеохондрозе, цервикалгии и шейном радикулите возникает ночная дизестезия рук -брахиалгия Вартенберга или ночная брахиалгия Путмена-Шультца. Для этого синдрома характерны боль, дизестезии, парестезии, возникающие в зоне С₆- С₈ дерматомов во время сна, ведущие к пробуждению и исчезающие обычно при активных движениях руками. Расценивается как следствие растяжения плечевого сплетения или вторичных гемодинамических расстройств в нем. Чаще проявляется у женщин в период менопаузы.

Синдром передней и средней лестничных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, малой грудной мышцы также проявляются болью в области плечевого пояса. Их диагностика базируется на данных пальпации мышц, выявлении характерных триггерных точек и двигательных расстройств. Пациентов нередко больше беспокоит боль, чем ограничение движений. Особенностью клинической картины синдрома передней лестничной мышцы, помимо наличия болей в плече, надплечье, иногда - в кисти, являются признаки компрессии нервно-мышечного пучка в межлестничном промежутке. Характерны разной степени выраженности сенсорные и вазомоторные расстройства, а также усиление болей при наклоне головы в здоровую сторону, отведении и ротации плеча.

Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение при плечелопаточном синдроме, в первую очередь, направлено на уменьшение боли, отека тканей, снятие мышечного спазма и увеличение функционального состояния плечевого сустава. Однако современные представления о преимущественно дегенеративном характере поражения сухожильно-связочных структур при плечелопаточном синдроме, предполагают возможность повышения эффективности терапии за счет использования препаратов, способных повлиять на процесс дегенерации.

Системная противовоспалительная и обезболивающая терапия. Для купирования болей в плечелопаточной области широко применяются простые аналгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и мышечные релаксанты. В классическом варианте используют как неселективные (диклофенак 100-150 мг/сут., ибупрофен 1200 мг/сут. и т.д.), так и селективные (мелоксикам до 15 мг/сут, целекоксиб 100-200 мг/сут.) НПВП. При выраженном болевом синдроме в некоторых случаях приходится прибегать к применению наркотических анальгетиков - трамадола или его сочетания с парацетамолом. При мышечно-тоническом синдроме эффективно использование мышечных релаксантов (тизанидин 6-12 мг/сут., толперизон 150-300 мг/сут.). Миорелаксанты снижают патологическое мышечное напряжение, уменьшают боль и облегчают движения в позвоночнике и суставах. Доказано, что при болевом синдроме, возникающем вследствие мышечного спазма, сочетанное применение НПВП и миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли и восстановлению функциональных способностей. НПВП назначаются на срок не более, чем 1-2 недели. Длительное проведение противовоспалительной терапии не рекомендуется в связи с возможностью развития нежелательных эффектов, в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта. Определенный лечебный эффект можно ожидать и от применения локальных лекарственных средств, содержащих обезболивающие и противовоспалительные средства в виде мазей, геля, кремов и т.д. Они удобны тем, что в случае их применения существенно сокращается вероятность развития побочных эффектов от применения НПВП.

Терапия, направленная на улучшение регенеративных процессов в структурах опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев в основе клинических проявлений плечелопаточного синдрома лежит поражение связочно-сухожильного аппарата, преимущественно дегенеративного характера. В то же время, одним из важнейших факторов, предопределяющих вероятность хронического течения боли при плечелопаточном болевом синдроме, могут быть нарастающие в степени выраженности дегенеративные процессы в хрящевой ткани различных структур позвоночника.

Таким образом, в комплексном лечении плечелопаточного синдрома целесообразно применение фармакологических средств, стимулирующих продукцию составляющих соединительной ткани (тканей сухожильно-связочного аппарата) и хрящевой ткани (в том числе структур позвоночника), замедляющих их разрушение, и тем самым препятствующих прогрессированию дегенеративных заболеваний всех структур опорно-двигательного аппарата.

Большинство клинических исследований ХС и Г, проведенных в мире, связано с изучением их действия при остеоартрозе периферических суставов. Эффективность ХС и Г в отношении подавляющего влияния на дегенерацию суставного хряща, а также наличие у них достоверного противовоспалительного эффекта, подтверждены в исследованиях на моделях ОА у животных и в клинической практике. В двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях доказано, что при остеоартрозе ХС и Г способствуют более быстрому купированию болевого синдрома, восстанавливают подвижность пораженных суставов, а также способны предупреждать повторные обострения и улучшать состояние суставного хряща, обеспечивая существенное замедление дальнейшего развития дегенеративного процесса. Имеется целый ряд работ как зарубежных, так и отечественных авторов, посвященных исследованиям эффективности ХС, Г и их комбинации при остеохондрозе и спондилоартрозе. По этим данным ХС и Г оказывают положительное влияние на обмен в хрящевой ткани МПД и межпозвонковых суставов, способствуя замедлению прогрессирования остеохондроза и спондилоартроза.

Исследования in vivo и in vitro продемонстрировали наличие синергических отношений между ХС и Г, связанных с улучшением регуляции синтеза матричных протеогликанов и деактивацией активности металлопротеаз, что свидетельствует о целесообразности их совместного применения для получения более достоверного лечебного эффекта. Более высокий лечебный эффект комбинации ХС и Г на болевой синдром при остеоартрозе коленных суставов подтвержден в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании, проведенном в 2003-2005 гг. на базе нескольких научно-клинических центрах США.

Комбинированный хондропротектор АРТРА (500 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида) уже в течение нескольких лет успешно применяется в лечении дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Клинические исследования, проведенные в ведущих медицинских центрах России, показали, что препарат АРТРА оказывает достоверное обезболивающее и противовоспалительное действие (уменьшает боль и скованность в пораженных суставах и позвоночнике (рис. 1, 2), улучшает функциональное состояние суставов и позвоночника, позволяет снизить дозу или полностью отменить принимаемые больным НПВП. Эффективность АРТРА с клинической точки зрения подтверждена данными МРТ, которое выявило на фоне лечения АРТРА увеличение площади суставной поверхности и высоты хряща в исследуемых точках у пациентов с ОА коленных суставов. АРТРА обладает прекрасной переносимостью и высокой безопасностью. На фоне приема АРТРА в два раза снижается частота НПВП-гастропатий и снижается риск обострений заболеваний сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС).

Таким образом, включение препаратов ХС и Г (АРТРА) в схемы лечения больных с плечелопаточным болевым синдромом, обусловленным дегенеративными изменениями (тендиниты сухожилий глубоких мышц плеча, в том числе на фоне травмы, поражение ключично-акромиального сустава, остеохондроз шейного отдела позвоночника и т.д.), позволит позитивно повлиять на болевой синдром, уменьшить дегенеративные изменения во всех тканях плечелопаточной области и ускорить их восстановление.

Нарушение подвижности плеча — симптом, сопровождающий ряд болезней плечевого сустава. Ограничение подвижности развивается также после травмы. При дискомфорте и затруднениях поднять или отвести руку в сторону требуется записаться на консультацию к терапевту.

• Причины нарушения подвижности плеча
• Виды нарушений подвижности плеча
• Методы диагностики
• К какому врачу обратиться
• Лечение нарушения подвижности плеча
• Последствия
• Профилактика ограничения подвижности плеча

Причины нарушения подвижности плеча

Существует несколько факторов, провоцирующих дисфункцию плечевого сустава:

• физические травмы, например, после падения или в результате удара. Чаще диагностируют у спортсменов. При повреждении верхней конечности также возможно смещение костной ткани плеча. Боли в суставе при движении возникают при разрыве сухожилия, больной не может шевелить рукой. Также травма возможна в престарелом возрасте по причине недостаточной концентрации кальция в организме, износом мышц и костей;
• капсулит — заболевание, характеризующееся нарушением функций мышечных тканей плечевого пояса. Это отражается на подвижности участка. Больной не может поднять верхние конечности вверх или завести руку за спину. Болезнь сопровождается болями при движении. Чаще диагностируют у пожилых или страдающих диабетом. Болезненные ощущения отдают в локтевую зону;
• тендинит — воспаление сухожилий плеча. Прогрессирует при однотипных движениях. Характеризуется сильными болезненными ощущениями, которые отдают в локоть. Пораженное место опухает, кожные покровы имеют красные оттенок. Чаще диагностируют у профессиональных спортсменов, у женщин во время менопаузы, у строителей;
• плечелопаточный периартрит — отличается болезненными ощущениями ноющего простреливающего характера, что объясняется воспалением в связках. Поражается доминирующая рука. Болезненные ощущения распространяются в зону лопаток;
• миозит — характеризуется атрофией мышц плеча. Развивается после инфекционного заболевания, переохлаждения, интоксикации организма. Прогрессирует при интенсивной нагрузке на плечевой сустав, частых стрессовых ситуациях. Характеризуется ноющими болями, которые отдают в локоть. Пораженное место отекает;
• артроз плечевого сустава — дегенеративный процесс суставов, характеризуется отсутствием воспаления с постепенным усилением болезненных ощущений;
• заболевания сосудистых каналов, провоцирующие нарушения кровообмена в плечевом суставе;
• наследственный фактор, риск ограничения подвижности плечевого сустава выше у людей, чьи ближайшие родственники страдают от данного синдрома;
• нарушенный обмен веществ, развивается при неправильном рационе питания, провоцируется дистрофия тканей суставов;
• врожденные болезни мягких тканей;
• ослабление иммунной системы;
• избыточная масса тела;
• хирургическое лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• псориаз.
  

Виды нарушений подвижности плеча

В зависимости характера синдрома выделяют следующие стадии:

Отмечаются болезненные ощущения при интенсивной нагрузке на верхние конечности. Постепенно ухудшается подвижность плечевого сустава. Развивается дискомфорт при движении. При движении рукой возможен хруст в суставе.

Характеризуется яркими болезненными ощущениями при движении верхней конечностью. Развивается скованность движений. Прогрессирует постоянная усталость. Болезненные ощущения принимают хронический характер.

Человек не в состоянии обслуживать себя. Боль имеет постоянный характер, пациент не может двигать конечностью. При попытке поднять руку отмечается сильный хруст, появляются резкие болезненные ощущения.

Методы диагностики

Для составления курса лечения требуется определить причину возникновения скованности движений плеча. Пациенту назначают ультразвуковое исследование, рентгенографию. Врач проводит устный опрос больного, составляет анамнез. При необходимости назначают артрографию, анализ крови Возможно назначение компьютерной томографии или магнитно-резонансной терапии. В сети клиник ЦМРТ рекомендуют следующие процедуры:

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: болевой синдром, плечевой пояс, терапия боли, диагностика боли, неврология

До настоящего времени сохраняется укоренившееся мнение о ведущей роли шейного остеохондроза в развитии болевых синдромов плеча. Проблема неоднозначна. С одной стороны, несомненно, нарушение нейротрофической функции вследствие ирритативных или компрессионных невральных поражений спинномозговых (корешков С5, С6) и периферических нервов (надлопаточного, подмышечного и др.) может способствовать формированию в области плеча locus minoris resistentiae и предрасполагать к формированию тендинозов, капсулита и других дегенеративно-дистрофических заболеваний плечевого пояса. С другой стороны, нельзя не учитывать значение патологической рефлекторной ирритации как от дегенеративно измененных структур позвоночно-двигательного сегмента (межпозвонковых суставов, дисков, связок), так и от внутренних органов, в частности, от желчного пузыря, легких, влияющей на развитие локального гипертонуса и болевого синдрома в области плечевого сустава.

Патоморфология

Клиника адгезивного капсулита

Характерными признаками адгезивного капсулита являются боль, нарушающая ночной сон, и ограничение активной и пассивной подвижности в плечевом суставе. Заболевание протекает в определенных временных интервалах, имеющих типичную клиническую картину.

Как правило, в конце этой стадии, когда развивается ограничение движений в плечевом суставе во всех направлениях и из-за боли нарушается сон, больные обращаются за медицинской помощью к врачам различных специальностей: неврологам, хирургам, ревматологам и др. Очень часто лечение назначается непоследовательно, бессистемно, в результате чего нарушаются механизмы саногенеза. Постепенно у пациентов формируется неуверенность в выздоровлении, что способствует не только хронизации болевого синдрома, но и невротизации пациента. Среди психосоциальных факторов, которые могут способствовать хронизации болевого синдрома, можно выделить:

• неудовлетворенность работой;
• неопределенность рабочих требований;
• слабая поддержка в работе;
• высокие психические нагрузки;
• психологический дистресс;
• иммиграционный статус;
• получение материальной выгоды от заболевания (рентные отношения): связь с условиями труда (профессиональное заболевание), определение инвалидности и др.

Продолжительность каждой фазы, по данным различных авторов, различается, и весь цикл заболевания может продолжаться от одного года до трех лет. Вероятно, продолжительность каждой фазы заболевания зависит как от адекватной и правильно выбранной лечебной тактики, так и от наличия различной сопутствующей патологии. Уменьшение боли и восстановление полного объема движений отмечаются у 80–85% больных.

Дифференциальная диагностика болевых синдромов плеча

После сбора жалоб и изучения анамнеза заболевания обследование пациентов с болью в плечевом суставе должно включать:

• осмотр кожи и мягких тканей плеча;
• пальпацию мышц, связок и их мест прикрепления к костным выступам;
• определение уровня активных и пассивных движений;
• проведение резистивных тестов (противодействие выполняемым движениям пациента в плечевом суставе);
• обследование шейного отдела позвоночника;
• при необходимости – обследование других систем и органов.

При осмотре и сборе анамнеза следует обращать внимание на то, что боль в плече может быть вызвана серьезными причинами:

• опухолями (7% костных метастазов приходятся на проксимальный отдел плеча);
• воспалительными артропатиями (ревматоидный артрит, подагрическая и псориатическая артропатия, полимиалгия у пациентов старше 60 лет);
• заболеваниями внутренних органов, раздражающими медиастинальную плевру, перикард или диафрагму;
• переломом/нестабильностью (анамнестическое совпадение травмы и внезапной боли);
• остеомиелитом лопатки;
• септическим артритом в редких случаях (меньше чем 0,01%).

Выявление пареза при мышечном тестировании в проксимальной группе мышц плеча (дельтовидная, подостная, двуглавая) может свидетельствовать о поражении проксимального отдела плечевого сплетения. Если же выявляется парез мышц предплечья и кисти, следует предполагать поражение нижнешейных спинномозговых нервов или дистального отдела плечевого сплетения (пучков). В клинической практике, особенно при застарелых повреждениях плечевого сустава, могут возникнуть сложности при дифференциальной диагностике повреждения вращающей манжеты и поражения надлопаточного нерва. В таких случаях незаменимо значение электронейромиографического исследования, которое позволяет детализировать не только уровень, но и характер повреждения.

Постоянный характер боли, сохранение ее в ночное время, выявленные при осмотре сустава припухлость, покраснение, расширенные подкожные вены и местное повышение температуры могут свидетельствовать об онкологических заболеваниях. Среди доброкачественных новообразований встречаются экзостозная хондродисплазия, остеобластокластома, костные кисты. Среди злокачественных новообразований плечевого пояса диагностируются хондросаркома и саркома Юинга. Патогномоничным признаком опухолевого процесса верхней доли легкого является синдром Панкоста, при котором в патологический процесс вовлекаются плечевое сплетение и симпатические волокна верхнего шейного ганглия, что обусловливает появление синдрома Горнера и слабость и гипотрофию мышц плечевого пояса и руки. Для уточнения размеров и степени распространения опухолей используется компьютерная или магнитно-резонансная томография, а для уточнения характера опухолевого процесса выполняется биопсия костных структур плечевого сустава (лопатки, ключицы или плечевой кости).

При хронизации боль приобретает психогенный характер. При этом повреждение тканей может отсутствовать и источником боли является кора головного мозга, а страдание пациента обусловлено депрессией, истерией и связано с реакцией больного на окружающую среду. Боль в таких случаях может возникать во время определенной работы, в то время как в другой ситуации даже сходная физическая нагрузка не вызывает никаких болезненных ощущений. Подобная боль может продолжаться годами. Лечение должно проводиться не с целью купирования боли, а с целью устранения депрессивного состояния, конверсионного синдрома или негативного взгляда в отношении разных факторов, например в отношении работы пациента. Назначение антидепрессантов показано в случаях хронизации боли, когда течение болевого синдрома продолжается свыше 12 недель. Основной задачей терапии является уменьшение болевого синдрома и улучшение функциональных показателей: мышечной силы и объема движений в плечевом суставе, что обусловливает улучшение качества жизни. Несомненно, наиболее широко употребляемыми средствами являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Основным механизмом противовоспалительного и анальгетического действия НПВП является подавление активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и биосинтеза простагландинов. Появление препаратов с избирательной селективностью в отношении ЦОГ-2 обусловлено развитием побочных реакций из-за подавления физиологического фермента – ЦОГ-1. Хотя на популяционном уровне все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью и токсичностью, клинический опыт свидетельствует о существенных различиях в ответе на препараты этой группы у отдельно взятых пациентов. У некоторых из них один препарат значительно более эффективно подавляет боль и воспаление или, напротив, чаще вызывает токсические реакции, чем другой. Причины этого явления до конца не ясны. Обсуждается значение индивидуальных особенностей абсорбции, распределения и метаболизма препаратов, относительное преобладание зависимых и независимых от блокады ЦОГ механизмов действия.

В настоящее время наибольшей селективностью в отношении ЦОГ-2 обладает эторикоксиб (препарат Аркоксиа). Препарат эффективен при лечении спондилоартрита, подагрического артрита и при других болевых синдромах скелетно-мышечной системы. Нужно отметить следующие свойства этого препарата: быстрое и полное всасывание после перорального приема (время достижения пиковой концентрации в плазме крови составляет около 1 часа, а биодоступность равна практически 100%). Период полувыведения (приблизительно 20–26 ч) позволяет применять препарат один раз в сутки. Эти фармакокинетические свойства эторикоксиба обеспечивают быстрое и длительное обезболивающее действие во многих клинических ситуациях. Целесообразность применения эторикоксиба доказана в ряде контролируемых клинических исследований при ревматоидных заболеваниях и заболеваниях костно-мышечной системы, в том числе при хронической боли в нижней части спины, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе и ревматоидном артрите. Препарат эффективен у пациентов, нуждающихся в обезболивании после стоматологических операций, при дисменорее, приступах подагры, а также для пред- и послеоперационной аналгезии. Ряд клинических ситуаций предполагает длительный прием НПВП, а следовательно, препарат должен обладать минимальным риском развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Эторикоксиб, являясь наиболее селективным в отношении ЦОГ-2 препаратом, может использоваться у пациентов, нуждающихся в длительном приеме противовоспалительных средств. Максимальная продолжительность приема в рамках исследований (программа MEDAL (Multinational etoricoxib and diclofenac arthritis long-term programme – Многонациональная программа долгосрочного применения эторикоксиба и диклофенака при артрите)) составила 3,5 года. Таким образом, достоинством препарата, отличающим его от аналогов, является не только быстрота наступления эффекта (в течение получаса) при пероральном применении и продолжительное сохранение анальгезирующего действия, но и доказанная безопасность при длительном приеме.

Одним из самых распространенных фторсодержащих ГКС-препаратов, используемых как для внутрисуставного, так и для периартикулярного введения, является бетаметазон (препарат Дипроспан). Бетаметазон выпускается в ампулах по 1,0 мл и представляет собой суспензию 5 мг бетаметазона дипропионата в истинном растворе 2 мг бетаметазона натрия фосфата. Бетаметазона натрия фосфат хорошо растворяется и быстро всасывается и, как следствие, оказывает быстрый лечебный эффект. Бетаметазона дипропионат медленно резорбируется из внутрисуставной жидкости. Введение препарата практически безболезненно благодаря тому, что суспензия состоит из особо мелких гладких кристаллов. К тому же в терапевтических дозах дипроспан не имеет минералокортикостероидной активности. Выгодным отличием этого препарата является также менее выраженное, чем у триамцинолона, местное дистрофическое действие, что позволяет осуществлять введение данного препарата периартикулярно. При введении бетаметазон может использоваться самостоятельно или в сочетании с 2%-ным лидокаином.

Больным первой группы (n = 27) бетаметазон 1,0 мл вводился периартикулярно в триггерные зоны трижды с интервалом 6–7 дней. Во второй группе (n = 24) бетаметазон вводился в триггерные зоны дважды, затем пациенты получали эторикоксиб в течение 14 дней в дозе 60 мг (1 таб.) в сутки. Третья (n = 22) и четвертая группы (n = 21) получали эторикоксиб 60 мг/сут и 120 мг/сут соответственно в течение 21 дня. Всем больным, кроме клинического обследования, было проведено тестирование до лечения, через 1 и 6 месяцев после лечения с использованием специфических опросников для оценки эффективности лечения больных с повреждениями и заболеваниями плечевого сустава: ВАШ, Простой тест (Simple Shoulder Test, SST), Оксфордский опросник (Oxford Shoulder Questionnaire), Шкала Свансона (Swanson Shoulder Score), Рейтинговый опросник (Shoulder Rating Questionnaire), альгезиометрия. Уменьшение болевого синдрома и нормализация ночного сна отмечались в 62,9% случаев (17/27) в 1-й группе, 66,6% (16/24) во 2-й группе после первой инъекции бетаметазона. Если нормализация сна из-за прекращения боли наступает в первую ночь после блокады 1,0 мл бетаметазона, то при приеме 120 мг/сут эторикоксиба это происходит чаще после 2-го дня приема. Стойкое уменьшение болевого синдрома и улучшение объема движений через 6 месяцев отмечались в группе с последовательным двукратным введением 1,0 мл бетаметазона и приемом эторикоксиба 60 мг/сут в течение 14 дней (рис. 4).

При назначении бетаметазона у 3 из 51 пациентов (5,8%) отмечалась преходящая гиперемия лица, у 2 из 51 (3,9%) – гипергликемия, в 5 из 51 случаев (9,8%) – преходящее повышение артериального давления. Таким образом, периартикулярные инъекции 1,0 мл бетаметазона в триггерные зоны с последующим пероральным приемом препарата эторикоксиб 60 мг/сут сопоставимы по анальгезирующему эффекту с приемом 120 мг/сут эторикоксиба в течение 3 недель. Но более выраженный анальгетический эффект и улучшение объема движений через 6 месяцев были получены в группе с последовательным 2-кратным периартикулярным введением бетаметазона (с интервалом 6–7 дней) и приемом эторикоксиба 60 мг/сут в течение 14 дней [20]. После уменьшения выраженности болевого синдрома с целью улучшения движений больные могут быть направлены на восстановительное лечение: мануальную терапию, кинезиотерапию.

Для реализации этой цели используется весь арсенал мануальной терапии, включая мягкотканные техники, постизометрическую релаксацию, мобилизацию, манипуляции (деблокирование шейных или грудных позвоночно-двигательных сегментов и др.). Кинезиотерапия применяется в комплексе с другими методами медицинской реабилитации. Основу механотерапии составляют дозированные ритмически повторяемые физические упражнения на специальных аппаратах и приборах с целью восстановления подвижности в суставах (аппараты маятникового типа), облегчения движений и укрепления мышц (аппараты блокового типа), повышения общей работоспособности (тренажеры).