Компьютерная томография плечевой кости

Плечевая кость одна из самых крупных в человеческом организме. Она обеспечивает каркас для проксимального отдела верхней конечности, участвует в формировании плечевого и локтевого суставов, к ней прикрепляются мышцы и связки. Любые патологические изменения в костной ткани становятся причиной ограничения движений руки, затрудняют самообслуживание, мешают трудовой деятельности. КТ плечевой кости позволяет поставить диагноз максимально быстро и без применения инвазивных процедур. На послойных изображениях отчетливо визуализируют все структуры данной анатомической зоны, включая костные, мягкие ткани, крупные нервы и сосуды.

Что показывает КТ плечевой кости

Методика томографии базируется на последовательном сканировании верхней конечности рентгеновскими лучами с последующей компьютерной обработкой данных. В результате на полученных послойных изображениях визуализируются плечевая кость и окружающие ткани.

Компьютерная томография является единственным методом исследования, позволяющим отчетливо визуализировать костные ткани. В отличие от МРТ, на КТ-снимках плечевая кость выглядит более контрастной, хорошо видны контуры очагов деструкции, скрытые повреждения, определяются ее плотность и трабекулярная структура.

Остеосаркома плечевой кости при компьютерной томографии

С помощью компьютерной томографии диагностируют следующие патологические изменения:

травматические повреждения кости (трещины, переломы, смещения костных отломков);

изменения в прилежащих мягких тканях (уплотнения, гематомы);

воспалительные и инфекционные патологии (остеомиелит, туберкулез);

новообразования: доброкачественные или злокачественные;

дегенеративные очаги на фоне ревматических заболеваний, миеломной болезни и пр.;

изменения плотности костной ткани;

врожденные аномалии развития.

С помощью КТ можно оценить состояние установленных в плечевой кости имплантатов, ортопедических конструкций или штифтов. Данный вид исследования применяется для контроля за лечением, особенно после проведенных хирургических вмешательств.

Преимуществом компьютерной томографии также является возможность создания трехмерной реконструкции исследуемой зоны. Объемная модель необходима в предоперационном периоде. Она дает представление о взаимном расположении плечевой кости и проходящих рядом нервов и сосудов, позволяет определить точное положение костных отломков.

Перелом плечевой кости в проксимальном отделе на компьютерной томографии при 3D-реконструкции

В редких случаях КТ плечевой кости проводят с дополнительным контрастированием. Введение йодсодержащего фармпрепарата позволяет отчетливо визуализировать патологические очаги в мягких тканях и самой кости, сосуды, нервы.

Показания и противопоказания

Плечевая кость, ее травматические повреждения достаточно хорошо отображаются на обычных снимках рентгена. Поэтому компьютерную томографию рекомендуют лишь в случаях, когда у врача возникают сомнения по поводу выявленных изменений.

Показаниями для направления на КТ плечевой кости являются:

травмы верхней конечности в области плеча с подозрением на скрытые переломы;

признаки деструктивного процесса плечевой кости, в том числе опухолевого, воспалительного характера;

хронический болевой синдром в верхней конечности;

ограничение движений руки, особенно в области плечевого и локтевого суставов.

Также КТ плечевой кости назначают перед запланированным хирургическим вмешательством. Результаты исследования часто определяют тактику операции и позволяют избежать осложнений.

Как и любой другой рентгенологический метод, компьютерная томография плечевой кости имеет противопоказания для некоторых категорий пациентов. К ним относятся:

люди с весом тела более 150 килограммов.

Обследование с контрастированием противопоказано при почечной недостаточности, гиперфункции щитовидной железы, аллергии на йод. Контраст не рекомендуют вводить детям до 12 лет. Ограниченно применяют контрастирование для обследования женщин, кормящих грудью.

Как подготовиться к КТ плечевой кости

Оператор медицинского центра ответит на любые вопросы и подберет наиболее удобное время для диагностики

На томографию нужно взять c собой направление от лечащего врача и другие медицинские документы (результаты рентгена, УЗИ, лабораторных исследований) при наличии. Надеть лучше свободную одежду, в которой будет удобно лежать на столе томографа. Если предполагается контрастирование, то нужно пройти обследование на уровень креатинина крови. Это необходимо для определения фильтрационной функции почек. Анализ делают или по месту жительства в поликлинике, или в диагностическом центре перед томографией.

Как проходит КТ плечевой кости

Диагностика проходит в специально оборудованном помещении, где установлен томограф. Пациент после небольшого инструктажа располагается на выдвижной панели аппарата, головой по направлению к тоннелю. После этого начинается непосредственно сама процедура получения снимков - сканирование. Стол томографа начинает плавно перемещаться в тоннеле аппарата, во время процедуры плечевой пояс будет располагаться как раз на уровне излучателей и датчиков. Сканирование длится всего 1-2 минуты, однако очень важно все это время лежать спокойно и не двигаться.

КТ плечевого сустава не причиняет боли или дискомфорта, требуется лишь лежать неподвижно во время сканирования

По показаниям область сканирования может быть расширена с вовлечением плечевого или локтевого суставов. Это необходимо при травмах верхней конечности, подозрении на опухоль или деструктивный процесс. Такой вид исследования назначают перед реконструктивными операциями, установкой имплантата.

Безопасна ли процедура КТ

Результаты и фото томографии костей плеча

После окончания сканирования компьютерная программа проведет обработку снимков и построит 3D-модель плечевой кости. Полученные данные анализирует врач-рентгенолог, обычно для этого требуется от полутора до двух часов. Пациент также может не ожидать результатов обследования, а уехать домой и получить заключение на свой электронный адрес.

Любые вопросы касательно выявленной на КТ патологии плечевой кости можно обсудить с врачом во время бесплатной консультации. Врачи нашего медицинского центра имеют многолетний опыт работы, они профессионально расскажут о выявленных изменениях, при необходимости порекомендуют, куда обратиться в дальнейшем.

Цена на срочное КТ обследование плечевой кости

Если Вам необходимо сделать срочное обследование плечевой кости или любой другой анатомической зоны, то достаточно всего лишь позвонить в медицинский центр и определиться со сроками. Сотрудники подберут для вас время, позволяющее пройти обследование максимально быстро. Стоимость процедуры будет такой же, как и для плановой томографии.

Плечевой сустав образован соединением головки плечевой кости с суставной впадиной лопатки. По своему строению, а также, по своей форме данное анатомическое образование является шаровидным и обладает большим диапазоном движений по трем основным осям:

• Фронтальной оси – сустав выполняет сгибание и разгибание;
• Сагиттальной оси - сустав выполняет приведение и отведение;
• Вертикальной оси – сустав выполняет поворот и круговое вращение, затрагивая предплечье и кисть.

Воспроизведение всех вышеперечисленных функций возможно благодаря уникальному строению полости сустава, подвижной капсулы, мощным и, в тоже время, эластичным мышцам вокруг сустава.

При любой патологии плечевого сустава (вывих, подвывих, воспаление, дистрофические процессы и т.д.) показано выполнение ряда дополнительных обследований. Этот список возглавляет наиточнейший метод инструментальной диагностики – компьютерная томография.

Юсуповская больница обладает мощной клинико-диагностической базой, благодаря которой стало возможным проведение дифференциальной диагностики различных патологий костно-мышечной системы. Специалисты центра функциональной диагностики обладают высоким профессионализмом и незаурядными знаниями в своей области. Качественное обслуживание и учтивый медицинский персонал делают пребывание в стационаре комфортным и уютным для каждого пациента.

КТ плечевого сустава: показания

В современной медицине, компьютерная томография является спасательным кругом для специалистов различных профилей. Наиболее часто это исследование проводят пациентам, в анамнезе заболеваний которого, упоминается факт травматического поражения. К тому же, для проведения КТ плечевого сустава существуют особые указания:

• Развитие артрозов и артритов плечевых суставов;
• Наличие опухолевидного состояния;
• Развитие периартрит;
• наличие выпота в плечевых суставах;
• Возрастные либо патологические изменения;
• Воспаление, протекающее в плечевом суставе;
• Наличие аномалии развития плечевых костей и суставов;
• Наличие вывиха, перелома или других травм плечевой и лопаточной костей в районе сустава;
• Ургентное состояние: отрыв губы плечевого сустава;
• Проведение подготовки к оперативному вмешательству – протезирование;
• Контроль эффективности проделанной работы в послеоперационном периоде;
• Взятие биопсии ткани под контролем компьютерной томографии.

Как правило, КТ плечевого сустава назначают не всем пациентам на первичном осмотре. Его используют в диагностике, когда пациент предъявляет жалобы на:

• боль в плече при движениях;
• хруст;
• уменьшение амплитуды движений;
• скованность движений.

Компьютерная томография плечевого сустава: что показывает?

Процедура заключается в проведении послойного сканирование сустава плеча. Затем компьютер обрабатывает полученные данные и воспроизводит двухмерную или трехмерную картинку. КТ плечевого сустава детально показывает состояние всех структур суставной капсулы. Наиболее часто его назначают для окончательного постановления диагноза. Зачастую, томографию назначают после обычной рентгенографии, так как она не дает того количества данных и деталей, которое нужно для выявления причин заболевания. Во время проведения КТ также специалисты могут оценить состояние мягких тканей. Однако, МРТ во много сотен раз превосходит по детализации КТ.

КТ плечевого сустава: подготовка к процедуре

Перед проведением КТ плечевого сустава больной должен избавиться от всех металлических аксессуаров, украшений. Все это может испортить изображение и сказаться негативно на дальнейшем лечении пациента. При подозрениях на онкологические заболевания необходимо введение контрастного вещества. Перед самой процедурой нельзя есть 6 часов.

КТ плечевого сустава: риски

Во-первых, контрастное вещество, которое используется повсеместно при выполнении данной процедуры может спровоцировать аллергическую реакцию, что в дальнейшем вызовет экзогенные заболевания почек. Риск возрастает, если почки больного уже были повреждены в результате заболевания или развития инфекционного процесса. Несмотря на это, сегодня на рынке России существует большое количество новые красители. Они представляют гораздо меньший риск для почек.

Во-вторых, это само собой разумеется, облучение. Современное инновационное диагностическое оборудование не вреди здоровью пациента. Но, все же, стоит сказать о беременных женщинах и правильном развитии ребенка, так как излучение способно провоцировать генные мутации в организме и снижению иммунитета.

КТ плечевого сустава: сколько длится

КТ плечевого сустава занимает от нескольких минут до получаса. На это влияет использование контраста. Во втором случае процедура длится дольше, у рентгенолога занимает еще некоторое время расшифровка снимков, составление заключения и описание исследования.

КТ плечевого сустава: противопоказания

Не рекомендуется проведение КТ плечевого сустава лицам, не достигшим 14-ти лет, но в этом случае решение о необходимости диагностики принимается врачом. Беременным женщина нельзя проводить компьютерную диагностику. Если пациент страдает ожирение, то результаты можно считать расплывчатыми и не правильными.

КТ плечевого сустава: процедура

КТ плечевого сустава в Москве проводится в специализированной клинике, оснащенной первоклассными аппаратами компьютерной диагностики -"Юсуповской больнице". После того как больной переоделся в удобную одежду, оставил все свои украшения и гаджеты в палате, его укладывают на скамейку томографа.

При использовании контрастного вещества, пациенту поставят капельницу со специальным дозатором. Доктор попросит больного лечь в определенном положении на время сканирования. Могут быть использованы подушки или ремни, чтобы убедиться, что пациент будет оставаться в правильном положении достаточно долго, чтобы получить качественное изображение. В процессе исследования пациенту понадобится задержать дыхание, чтобы снимки получились не смазанными. Чем больше срезов за один оборот выполняет томограф, тем быстрее происходит сканирование.

Скамья томографа будет двигаться внутри томографа на длину исследуемого участка, а сканирующие элементы в это время будут вращаться вокруг.

Когда сканирование завершено, пациент переодевается в обычную одежду.

Типичная КТ занимает от 15 до 30 минут. КТ плечевого сустава имеет разные цены. В Юсуповской больнице стоимость варьируется от 3.000 – 9.000 рублей, в зависимости какой участок тела обследуют.

В Юсуповской больнице, для диагностики различных патологий плечевого сустава, применяется новейшая медицинская аппаратура. В Больнице каждый специалист способен толково и внятно растолковать информацию, увиденную на снимке каждый год тысячи пациентов, выбирают это лечебное заведение, за качество обслуживания и приемлемые цены. Для записи на прием, звоните по телефону.

КТ плечевой кости - современный и высокотехнологичный метод исследования, позволяющий получить полную информацию о состоянии твердых и мягких тканей области плеча.

В наших клиниках компьютерную томографию проводят только опытные высококвалифицированные специалисты. Пациенты гарантированно получают внимательное отношение и заботу, профессиональное проведение процедуры и точное описание полученных результатов.

Записаться на приём

КТ плечевой кости с контрастом

Для исследования мягких тканей и сосудов КТ проводят с контрастированием. Это особенно актуально при исследовании новообразований в области плеча. Поскольку контраст наиболее интенсивно накапливается в местах с наилучшим кровообращением, сосуды и мягкие ткани становятся видны отчетливее. Ткани, различные по плотности, четко разграничиваются на снимках.

Контрастное вещество вводят внутривенно. С током крови оно распределяется в организме. Препарат для контрастирования в течение полутора-двух суток полностью выводится из организма.

Что показывает КТ плечевой кости

На полученной серии томограмм визуализируются структура плечевой кости, а также окружающие ее мягкие ткани: мышцы, сухожилия, связочный аппарат. В случае проведения контрастной томографии также представляется возможным изучить сосуды исследуемой области. Заключение врача будет включать выводы относительно всех указанных структур.

Как делают КТ плечевой кости

Пациента приглашают в отдельный кабинет, где расположен томограф. При подготовке к обследованию ему предлагают занять лежачее положение на передвижном столе и фиксируют ремнями для удержания неподвижного положения. Затем передвижной стол заезжает в кольцо томографа.

Лаборант удаляется в соседнюю комнату, включается аппарат. После того как будут зафиксированы изображения всей области плеча, лаборант вернется в комнату, выдвинет передвижной стол и поможет с него подняться.

Хотя в то время, как делают КТ плечевой кости, пациент находится в комнате один, персонал наблюдает за процессом из соседнего кабинета. На случай возникновения какого-либо дискомфорта предусмотрена двусторонняя система звуковой связи.

Показания и противопоказания к проведению КТ плечевой кости

Компьютерная томография области плеча является дополнительным уточняющим исследованием. Его рекомендуют пройти в случаях подготовки к хирургическому вмешательству при наличии следующих состояний:

• травмы области плеча: переломы, вывихи, подвывихи, трещины;
• ревматическое поражение, в частности, гранулемы плечевой кости;
• туберкулезный процесс исследуемой области;
• новообразования – доброкачественные и злокачественные опухоли;
• остеомиелит;
• ложный сустав.

Иногда пройти КТ повторно рекомендуют с целью контроля динамики заболевания и эффективности проведенного лечения. Данные КТ необходимы, когда данные полученные при стандартной рентгенографии оказываются сомнительными.

Противопоказаниями для проведения компьютерной томографии является состояние беременности и избыточный вес, при котором пациент не может расположиться в кольце томографа. Большинство центров не рекомендует проходить исследование детям до 14 лет. Детям до 14 лет КТ выполняется по назначению лечащего врача.

Подготовка к обследованию

Специальная подготовка перед проведением КТ не требуется. Если процедуру будут проводить с контрастным усилением, необходимо прийти натощак.

Нужно принести с собой медицинскую карту и направление на исследование, имеющиеся рентгеновские снимки. Если ранее проводилась компьютерная томография плечевой области, желательно принести с собой имеющиеся томограммы или диск, а также заключение о том, что показывает КТ плечевой кости на момент предыдущего обследования.

Расшифровка результатов обследования

Описание томограмм специалистом в области лучевой диагностики является не менее важным, чем сами снимки. Однако пациент должен понимать: даже предельно точно описанные результаты КТ не являются окончательным диагнозом. Только лечащий врач может определиться с клиническим диагнозом и составить оптимальную стратегию лечения.

Заключение врача

В течение 60 минут после регистрации снимков врач-рентгенолог проведет необходимые измерения и составит соответствующее заключение. Результат обследования пациент может получить в виде распечатки и диска, либо их могут прислать на электронную почту. С этими документами нужно обратиться к врачу, направившему на компьютерную томографию. Это может быть травматолог, онколог, терапевт, фтизиатр или сосудистый хирург.

КТ плечевой кости в Москве можно пройти в сети наших клиник. Расшифровку томограмм у нас проводят опытные специалисты. При формулировке рентгенологического диагноза они учитывают жалобы пациента, предварительный клинический диагноз, возрастные особенности (наличие неокостеневших зон роста и прочее). Такой индивидуальный подход позволяет предоставить врачу-клиницисту максимально точную информацию. Доверяйте диагностику лучшим специалистам!

При травме плечевой кости, лопатки, ключицы компьютерная томография имеет преимущества перед традиционной рентгенографией. КТ позволяет оценить смещение отломков, их относительное положение.

Возможно создание трехмерных реконструкций, помогающих травматологу в планировании операции. Другие показания к исследованию: костные опухоли, дегенеративные заболевания, послеоперационная оценка.

1. Выявляемая патология
2. Травма
3. Артроз
4. Воспаление
5. Опухоли
6. Постоперационные изменения
7. Контрастное усиление
8. Список показаний и противопоказаний
9. Возраст выполнения исследования
10. Принципы подготовки
11. Выполнение исследования
12. Длительность процедуры
13. Итоги исследования
14. Возможные осложнения и риски
15. Другие методы визуализации
16. Рентгенография и рентгеноскопия
17. МРТ
18. Методы ядерной медицины
19. КТ и МРТ: сравнение
20. Стоимость
21. Видео

Выявляемая патология

Можно обнаружить переломы головки, анатомической или хирургической шейки плечевой кости, большого бугорка. Возможны также переломы лопатки, ключицы. Перелом может сочетаться с вывихом, когда головка плечевой кости выходит из суставной ямки лопатки.

Важно оценить локализацию перелома, наличие фрагментов, описать степень их смещения, форму, воздействие на соседние структуры. Связки на КТ не видны, для их оценки этот метод бесполезен.

Проявляется сужением суставного пространства различной степени выраженности, часто неравномерным. Другие проявления: остеосклероз субхондральной кости, субхондральные кисты, костные разрастания.

Возможен сопутствующий экссудативный синовит — избыточное количество жидкости в полости сустава. Артроз может сочетаться с хондроматозом, проявляющимся плотными обызвествленными хондромными телами в полости сустава.

Наблюдается редко. Чаще всего воспаление возникает вследствие травмы или оперативного вмешательства. Остеомиелит проявляется локальным разрежением костной ткани, формированием полости, заполненной воспалительным компонентом.

Могут быть первичными, возникающими из костной или хрящевой ткани, и вторичными (метастазы). Остеома, остеосаркома — опухоли из костной ткани. Остеома — доброкачественная опухоль. Выделяют компактные, губчатые, смешанные остеомы.

Саркомы — злокачественные опухоли из хрящевой и костной ткани. Края их выглядят инвазивными, обнаруживается мягкотканный компонент, лучистая периостальная реакция. Метастазы могут выглядеть аналогично.

Металлоконструкции могут быть накостными (пластины) и внутрикостными (стержни). Пластины и стержни применяются для фиксации отломков и скорейшего восстановления функции конечности.

Нужно оценить тип металлоконструкции (пластина или стержень) их положение, количество фиксирующих винтов, целостность, осложнения.

Контрастирование при КТ плечевого сустава используется очень редко, в основном для дифференциальной диагностики мягкотканных опухолей и абсцессов, визуализации сосудов при нарушении их проходимости.

Возможно также внутрисуставное введение контрастного препарата. Используется контраст, содержащий йод (йопамиро, омнипак, йодгексол, ультравист).

Список показаний и противопоказаний

Компьютерная томография плечевого сустава показана при:

• травмах (переломах, вывихах);
• воспалении (остеомиелите, абсцессе);
• артрозе (если невозможно выполнить МРТ);
• опухолях (первичных или вторичных);
• изменениях, не поддающихся оценке на рентгенограммах;
• постоперационной оценке.

Список противопоказаний к исследованию:

• беременность;
• детский возраст;
• аллергия на контраст;
• органная (почечная) недостаточность;
• заболевания вен.

Последние три противопоказания связаны с контрастированием. Пациенты с избытком массы тела и большими объемами могут не поместиться в туннеле гентри. У них КТ по возможности заменяется рентгенографией.

КТ можно выполнять в любом возрасте, даже сразу после рождения. Для этого должны быть веские показания, например, сложная костная травма или аномалии.

Новорожденным, детям младшего возраста проще выполнить рентгенографию плечевого сустава, т. к. этот метод не требует наркоза, проводится намного быстрее, дает меньшую лучевую нагрузку.

Имеются данные о неблагоприятном влиянии рентгеновских лучей на детей. Чем меньше возраст, тем большее влияние оказывает облучение. Каждое лучевое исследование у детей должно быть обосновано и выполняется только по строгим показаниям.

Учитывайте! Исследование по назначению врача можно выполнить даже новорожденному ребенку, главное — наличие показаний.

Принципы подготовки

Без контрастного усиления специальная подготовка не нужна. Необходимо лишь убрать из зоны сканирования металл, который может привести к появлению артефактов.

Перед контрастированием требуется сдать анализ крови на эндогенный креатинин, мочевину. Во всех случаях необходимо представить данные ранее выполненных исследований, направление.

Выполнение исследования

Пациент укладывается на стол томографа. Плечо (с искомой стороны) располагается за головой или вдоль туловища.

Для разметки предварительно выполняются томограммы в горизонтальной и вертикальной плоскости. На них размечаются границы зоны исследования. Затем запускается сканирование. Оно проходит в пошаговом или спиральном режиме.

КТ плеча

Время сканирования обычно составляет 5-10 секунд (при спиральной МСКТ), при пошаговой чуть больше. Вместе с подготовкой время исследования составит 5-10 минут, если вводится контраст, то больше — до 30 минут.

Итоги исследования

Результатом исследования является заключение рентгенолога. Оно выдается на бумаге, может дублироваться в электронном виде.

В заключение описывается выявленная патология, даются рекомендации относительно дальнейших действий. Заключение будет готово позже — через несколько часов или суток. Время, когда можно будет его получить, нужно уточнить у рентгенолога.

Возможные осложнения и риски

Риск процедуры связан преимущественно с контрастированием. Учитывая, что контраст используется очень редко, риски исследования невелики. Это вероятная аллергическая реакция на контраст, анафилаксия, экстравазация, флебит.

КТ плечевого сустава без контрастирования — относительно безопасный метод исследования.

Другие методы визуализации

Быстрые, дешевые, информативные методы. Используются в основном для выявления грубых изменений при костной травме (переломах, вывихах), опухолях и артрозе. Если полученных данных недостаточно, например, нужно показать травматологу трехмерную картину смещения отломков, выполняется КТ.

Рентгеноскопия используется для оценки подвижности компонентов сустава и выявления причин ее ограничения, например, костных разрастаний или опухолей.

Метод используется для визуализации поврежденных сухожилий, мышц, суставной губы. Хорошо видны повреждения костей (трабекулярный отек). Лучевая нагрузка отсутствует. МРТ органа (плечевого сустава) несколько дороже (чем КТ и рентген) и выполняется дольше.

Основные показания: артроз, мягкотканные опухоли, повреждения мягких тканей (связок, мышц, хрящей). Метод чаще всего применяется для визуализации патологии суставов.

Применяются для идентификации, локализации и стадирования опухолей, для оценки эффективности терапии. Это ПЭТ/КТ, остеосцинтиграфия, ОФЭКТ.

Методы отличаются высокой стоимостью (однако по показаниям их можно выполнить по ОМС — бесплатно), связаны с лучевой нагрузкой.

Параметры сравнения	КТ	МРТ
Длительность	В среднем 5-10 минут (вместе с подготовкой), непосредственное сканирование 5-10 секунд	20-30 минут
Лучевая нагрузка	0,5-1,5 мЗв	Отсутствует
Показания	Костная травма, костные опухоли, инородные тела, постоперационная оценка	Артроз; повреждения связок, мышц, хрящевых структур; мягкотканные опухоли, синовит
Противопоказания	Связаны с контрастированием; беременность, детский возраст	Металлоконструкции, стенты, клипсы и т. д.

Стоимость

КТ плечевого сустава без контрастирования стоит в среднем 2-5 тысяч рублей (Россия, 2020 год). КТ с контрастированием дороже (добавляется еще 2-4 тысячи рублей).

Видео

КТ позволяет добиться высокого качества визуализации патологических изменений плечевого сустава. Этот метод не является единственным.

Широко применяются МРТ, рентгенография, рентгеноскопия, ПЭТ, сцинтиграфия. Для каждого метода существуют свои показания. Самостоятельно тяжело или невозможно решить, какое исследование лучше. Выбор делает лечащий врач (травматолог, онколог, терапевт).