Лечение застарелого вывиха предплечья

Вывихи предплечья сравнительно быстро становятся невправимыми: уже через три недели их следует считать застарелыми и даже не пытаться производить вправление консервативным способом. Такие вывихи подлежат оперативному вправлению. Патологоанатомические изменения в локтевом суставе и вокруг него как со стороны костей, так и со стороны мягких тканей при застарелых вывихах обширны и тяжелы.

Концы костей становятся остеопаротичными, сглаживаются и в конце концов теряют обычную форму, обеспечивающую взаимную конгруэнтность. В месте соприкосновения образуются вмятины, окруженные наслоениями новообразованной костной ткани. Хрящи тускнеют, истончаются и местами вовсе исчезают.

Обрывки разорванной капсулы и связок сморщиваются, фиброзируются и местами прирастают к костным выступам, остатки суставной полости заполняются соединительной тканью, покрывающей также полулунную выемку локтевого отростка, локтевую и венечную ямки суставного конца плечевой кости. Головка луча также покрывается рубцовой тканью.

Поврежденный и частично отслоенный периост проявляет остеогенетические свойства, что приводит к костным разращениям. Часто перерождается и плечевая мышца, в которой также происходят процессы оссификации.

Поэтому оперативное вправление застарелых вывихов предплечья всегда является сложной операцией, в большинстве случаев превращающейся в реконструктивную. Лишь в сравнительно ранние сроки (до 4—5 недель) можно рассчитывать на оперативное вправление, как таковое. Больных с более застарелыми вывихами обычно приходится оперировать по типу артропластики или прибегать к стабилизирующей операции, что связано с большим или меньшим резецированием суставных поверхностей.

Нужно сказать, что у взрослых людей застарелые вывихи приводят к почти полной потере функции пострадавшей конечности не только из-за отсутствия движений в локтевом суставе, но и вследствие наличия постоянных мучительных болей при попытках к пользованию рукой. Поэтому у взрослых показания к оперативному вмешательству всегда налицо.

У детей до 12—15 лет иногда наступают функциональные приспособления, которые со временем могут в большей мере компенсировать увечье. Однако и у детей это наступает реже, чем при последствиях других травматических повреждений.
Таким образом, нужно признать, что показания к оперативному лечению застарелых вывихов предплечья должны ставиться сравнительно широко.

В тех случаях, когда с момента вывиха прошло не больше 3—5 недель, можно попытаться произвести вправление из наружнобокового разреза (Кохер). Необходимо только разрез этот продлевать немного кверху так, чтобы полностью освободить наружный мыщелок плеча. Это дает возможность более подробно осмотреть сустав и удалить имеющиеся рубцовые и костные образования.

Что касается более поздних случаев, го лучше сразу идти на артропластику, имея в виду необходимость педантичной резекции всех участков сустава и тщательной артрэктомии. Поэтому операцию типа артропластики в этих случаях следует производить из заднего подковообразного разреза со сбиванием костной пластинки с локтевого отростка. Перед сбиванием ее необходимо выделить локтевой нерв и оттянуть его в сторону петлей из марлевой полоски: это гарантирует от ранений его во время операции.

После сбивания верхушки локтевого отростка, оттягивают проксимально трехглавую мышцу плеча, рассекают боковой апоневроз, сгибают предплечье и тем полностью раскрывают сустав. Производят тщательную ревизию всех его отделов, после чего заново моделируют блок плечевой кости, а если нужно, то и полулунную вырезку на локтевой. Головка луча освобождается от Рубцовых наслоений: нужно стараться не резецировать ее. Если же между головкой луча и локтевой костью имеется костная спайка, или же плотные рубцы, мешающие ротаторным движениям, тогда все же приходится произвести резекцию. Затем отмоделированные поверхности зачищают рашпилем и сопоставляют. Рану послойно зашивают наглухо, причем костную пластинку с прикреплением трехглавой мышцы пришивают на место.

Вопрос о предохранении новых суставных поверхностей от сращения друг с другом решается применением в качестве интерпозиционного материала консервированной белочной оболочки семенников быка. Опыт показал, что это лучшая из существующих прокладок.

Главное — это рано начать функциональные упражнения движениями. Поэтому после операции нужно наложить циркулярную гипсовую повязку на плечо, локтевой сустав, предплечье и кисть не более чем на 8—10 дней. После этого, оставив заднюю гипсовую шину, необходимо начать энергичные, постепенно увеличивающиеся упражнения по нескольку раз в день. Через три недели уже назначают тепловые процедуры (ванночки, парафиновые аппликации), массаж мыщц плеча и предплечья, шину удаляют совсем, а гимнастика усиливается и усложняется до возможных пределов. В этот период полезными являются и механотерапевтические упражнения. Через 2,5—3 месяца больной направляется на курорт, где получает рано-грязелечение. Оценку окончательных результатов после артропластики локтевого сустава можно производить не раньше чем через 8—10 месяцев. В большинстве случаев восстанавливается необходимый объем движений для того, чтобы функция была практически достаточно восстановленной. Однако в смысле возможности физического труда функция остается до какой-то степени ограниченной.

У пожилых людей с дряблой мускулатурой лучше применять стабилизирующие операции с установкой конечности в функциональное положение.

Все вышеописанное об оперативном лечении застарелых вывихов предплечья говорит о сложности применяемых методик и о серьезности прогноза. Тем более нужно добиваться как можно более ранних вправлений, которые в громадном большинстве травматических вывихов предплечья приводят к безукоризненным результатам.

• Кости
• Суставы
• Связки

1. Общие сведения

Если головка одной из костей выходит за границы анатомического ложа, отведенного ей природой, и не может самостоятельно вернуться назад – такая ситуация называется вывихом или подвывихом. Разница между тем и другим зачастую может быть установлена только в ходе инструментального исследования (например, рентгенографического): полный вывих сопровождается разрушением связочного аппарата, при подвывихе связки могут быть растянуты, но не разорваны. Другим критерием является наличие или отсутствие контакта суставных поверхностей: при подвывихе они соприкасаются хотя бы частично, при полном вывихе контакта нет.

Симптоматически вывих и подвывих весьма схожи – сустав краснеет и опухает, конечность находится в неестественном положении, ее подвижность резко ограничена (при сопутствующем повреждении нерва может быть также нарушена тактильная чувствительность), пострадавший испытывает, как правило, сильную боль.

Представляется вполне закономерной, с механической и анатомической точек зрения, давно известная травматологам тенденция: чем сложнее сустав, тем сложнее, многообразней и опасней его вывихи.

В травматологической статистике лидируют вывихи плеча. Вывихи и подвывихи предплечья находятся на втором месте по частоте встречаемости (20-25% всех учитываемых травматических вывихов). По некоторым данным, в гендерной и возрастной структуре пострадавших преобладают лица мужского пола 10-30 лет и женщины старше 50 лет.

Застарелым считается вывих (подвывих) предплечья, не вправленный закрытым способом в течение двух недель и больше.

2. Причины

Причины (под)вывиха локтевой и лучевой кости столь же разнообразны, как и причины вывихов вообще. Абсолютное лидерство принадлежит травматическим механическим воздействиям: удар, падение на прямую или полусогнутую руку, попытка удержать неподъемный груз и т.п. Однако темой статьи является не острый, а застарелый вывих предплечья, и не случайно такая травма выделена в особую проблему для травматологии. Дело в том, что при застарелом вывихе уже через две-четыре недели начинаются интенсивные дегенеративно-дистрофические процессы в околосуставных тканях, т.н. оссификация: мышечные и другие эластичные ткани замещаются быстро разрастающейся и окостеневающей рубцовой (в некоторых случаях – хрящевой) тканью. Таким образом, характерной чертой застарелого вывиха предплечья является невозможность (в подавляющем большинстве случаев) его вправления закрытым способом.

3. Симптомы и диагностика

Клиническая картина застарелого вывиха предплечья очень разнообразна; определяется она, в первую очередь, направлением смещения. До 90% подобных случаев составляют задние вывихи – при данном варианте предплечье кажется неестественно коротким, а плечо, напротив, непропорционально длинным. Обратная картина складывается при вывихе предплечья кпереди; в этом случае часто имеют место тяжелые повреждения сухожилий и разрывы мышц. Смещения кнаружи или вовнутрь, а также дивергирующий вывих (расхождение лучевой и локтевой кости в какой-либо плоскости) встречаются очень редко и, как правило, носят характер комбинированного переломовывиха.

Интенсивность болевого синдрома, ограничение подвижности, выраженность отечности и гематомы зависят от степени смещения суставных поверхностей и повреждения связочного аппарата; в наиболее тяжелых случаях происходят отрывы связок и мышц, повреждаются также проводниковые нервы и кровоснабжающие сосуды.

С диагностической точки зрения вывихи и подвывихи предплечья особой трудности обычно не составляют. Однако для уточнения ситуации обязательно производится рентген-исследование, причем и до вправления (что зачастую позволяет диагностировать переломы, трещины или иные осложнения), и после – для контроля анатомической правильности сустава.

Одной из наиболее информативных методик является рентген-контрастное исследование с введением контрастного вещества в пространство сустава.

4. Лечение

В остром периоде вывиха или подвывиха предплечья методом выбора почти всегда является закрытое вправление, конкретная техника которого определяется клинической картиной. В особенности это касается пациентов детского и молодого возраста, когда приоритетным решением служит минимальная инвазивность и сохранение целостности сустава и околосуставных тканей. Такое вправление осуществляется либо под местной анестезией, либо под общим наркозом (зависит от ряда индивидуальных факторов).

Разумеется, минимальным условием этого является своевременное обращение к врачу (попытки вправить сустав самостоятельно заканчиваются, как правило, тяжелыми осложнениями). Предельным сроком обычно оказываются 21-28 дней с момента вывиха – после чего оссификация делает консервативное вправление невозможным, т.е. без операции уже не обойтись. Однако в некоторых случаях, когда у человека преклонного или старческого возраста с застарелым вывихом/подвывихом предплечья болевой синдром не выражен, а функционирование руки сохранено в приемлемой для самого пациента степени, операция также считается нежелательной.

Во всех прочих случаях при застарелом вывихе предплечья проводится хирургическое вмешательство с артропластикой – вправление и восстановление нормальной анатомии локтевого сустава. По показаниям используются шарнирно-дистракционные аппараты.

Распространенным последствием такого вывиха или подвывиха является существенное снижение силы в поврежденной конечности.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Оноприенко Г. А., Волошин В. П., Зубиков В. С., Мартыненко Д. В.

Представлен анализ оперативного лечения застарелого вывиха предплечья у 52 больных. Всем пациентам выполнено открытое вправление вывиха предплечья, наложен шарнирно-дистракционный аппарат Волкова Оганесяна. Освещены технические аспекты подобных оперативных вмешательств. У всех наблюдавшихся больных функция локтевого сустава была восстановлена. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности системы хирургического лечения застарелых вывихов предплечья, применяемой в отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Оноприенко Г. А., Волошин В. П., Зубиков В. С., Мартыненко Д. В.

EFFICIENT TACTICS OF CHRONIC FOREARM DISLOCATIONS TREATMENT

Analysis of surgical treatment of chronic forearm dislocation in 52 patients was presented. All patients underwent open forearm bone setting and application of Volkov-Aganesian hinge-and-distraction apparatus . Technical aspects of such surgical interventions were elucidated. In all patients observed, the forearm function was recovered. Results obtained are indicative of the high efficiency of chronic forearm dislocations surgical treatment applied in MONIKI department of Traumatology and Orthopedics.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ВЫВИХОВ

Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, В.С. Зубиков, Д.В. Мартыненко

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Представлен анализ оперативного лечения застарелого вывиха предплечья у 52 больных. Всем пациентам выполнено открытое вправление вывиха предплечья, наложен шарнирно-дистракционный аппарат Волкова - Оганесяна. Освещены технические аспекты подобных оперативных вмешательств. У всех наблюдавшихся больных функция локтевого сустава была восстановлена. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности системы хирургического лечения застарелых вывихов предплечья, применяемой в отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ.

Ключевые слова: локтевой сустав, контрактура, вывих предплечья, шарнирно-дистракционный аппарат.

EFFICIENT TACTICS OF CHRONIC FOREARM DISLOCATIONS TREATMENT

G.A. Onoprienko, V.P. Voloshin, MS. Zubikov, D.V. Martynenko

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI)

Analysis of surgical treatment of chronic forearm dislocation in 52 patients was presented. All patients underwent open forearm bone setting and application of Volkov-Aganesian hinge-and-distraction apparatus. Technical aspects of such surgical interventions were elucidated. In all patients observed, the forearm function was recovered. Results obtained are indicative of the high efficiency of chronic forearm dislocations surgical treatment applied in MONIKI department of Traumatology and Orthopedics.

Key words; elbow joint, contracture, forearm dislocation, hinge-and-distraction apparatus.

Застарелые вывихи предплечья - довольно частое следствие позднего обращения за медицинской помощью после свежего вывиха [1]. Другой причиной формирования застарелого вывиха являются ошибки в лечении свежего вывиха предплечья. Проблемы, возникающие при лечении застарелого вывиха, определяются следующими факторами [1, 2]:

- наличием стойкой контрактуры в локтевом суставе;

- обширным рубцовым процессом в области вывиха;

- рубцовым, а иногда и костным сращением вывихнутых суставных концов;

- быстрым развитием регионарного остеопо-роза в пораженной области.

Перечисленные факторы делают практически безуспешными и чрезвычайно рискованными попытки закрытого вправления вывиха предплечья, если они предпринимаются уже через 1,5-2 недели после вывиха. Опираясь на более чем 30-летний опыт ле-

чения данной патологии, мы считаем, что открытое вправление застарелого вывиха предплечья не имеет альтернатив, а в послеоперационном периоде применение шарнирных аппаратов для пассивной разработки движений в локтевом суставе определяет функциональный успех лечения [1, 2].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами проанализированы 52 случая оперативного лечения застарелого вывиха предплечья у больных, лечившихся в отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ в период с 1982 по 2005 г. Временной интервал от момента вывиха предплечья до оперативного лечения составлял от 3,5 недель до 7 месяцев (в среднем 2,5 месяца). Основной причиной возникновения застарелого вывиха предплечья в 40 наблюдениях было позднее обращение за медицинской помощью и, как следствие, - позднее установление диагноза

вывиха предплечья. В пяти наблюдениях застарелый вывих предплечья развился в результате безуспешного закрытого вправления свежего вывиха. Оставшийся вывих предплечья, определяемый на контрольных рентгенограммах после закрытого вправления, своевременно не был распознан, а сам факт неустранен-ного вывиха становился очевидным к моменту начала разработки движений в локтевом суставе после окончания иммобилизации. В семи случаях застарелый вывих предплечья сформировался в результате характерной тактической ошибки после вправления свежего вывиха. После закрытого вправления и гипсовой иммобилизации локтевого сустава у этих больных на 2-3-и сутки возникли обширные фликтены, что заставляло врачей преждевременно прекращать иммобилизацию и лечить эти фликтены. В условиях отсутствия иммобилизации вывих предплечья рецидивировал, развивался застарелый вывих. Предотвратить развитие повторного вывиха предплечья в такой ситуации можно путем трансартикулярной фиксации локтевого сустава спицами, что компенсировало отсутствие гипсовой иммобилизации.

Операция проводилась под общим наркозом или проводниковой анестезией. Основными моментами оперативного вмешательства являлись:

- операционный доступ, выделение локтевого нерва на протяжении 4-6 см;

- 7-образное рассечение трехглавой мышцы;

- освобождение от рубцовых тканей ямки локтевого отростка, поверхностей, образующих сочленение локтевого сустава;

- собственно вправление предплечья и трансартикулярной его фиксации спицей Киршне-ра;

- проведение осевой спицы шарнирного аппарата через мыщелки плечевой кости;

- восстановление трехглавой мышцы с ее удлинением от 1 до 3 см;

- послойное ушивание операционной раны, адекватное дренирование;

- наложение шарнирного аппарата.

Для открытого вправления вывиха предплечья нами используется задний доступ с кожным разрезом, огибающим локтевой отросток с медиальной стороны. Локтевой нерв мы всегда начинаем выделять проксимальнее локтевого сустава, на уровне нижней

трети предплечья, у медиального края брюшка трехглавой мышцы, где его легко идентифицировать. Выделение локтевого нерва продолжаем в дистальном направлении до уровня венечного отростка локтевой кости. При этом применяется метод гидравлической препаровки нерва.

7-образное рассечение трехглавой мышцы позволяет уменьшить трудности открытого вправления предплечья из-за контрагирования этой мышцы. Такая процедура, по нашему мнению, значительно влияет на функциональный результат оперативного лечения.

Иссечение рубцовых тканей из локтевой ямки и из пространства между суставными поверхностями всегда сочеталось с рассечением фиброзных спаек, мешающих перемещению костей предплечья до правильного взаимоотношения с плечевой костью. Иссечение рубцовых тканей в сочетании с мобилизацией суставных концов завершали при достижении вправления предплечья. Особое внимание на данном этапе уделяется сохранению головки лучевой кости и ее кольцевидной связки, а также сохранению правильных взаимоотношений в проксимальном лучелоктевом суставе (рис. 1). Это определяется тем обстоятельством, что в условиях рассечения всех стабилизирующих локтевой сустав мягкотканых структур (в наших наблюдениях у трех больных с утратой части венечного отростка) единственным стабилизатором локтевого сустава, предохраняющим от заднего смещения предплечья, является головка лучевой кости, контактирующая с головчатым возвышением плечевой кости.

Рис. 1. Этапы открытого вправления вывиха предплечья: а - мобилизация суставных концов; б - трансартикулярная стабилизация сустава. Стрелкой указана сохраненная кольцевидная связка головки лучевой кости

Трансартикулярная фиксация после полной мобилизации костей предплечья относительно плечевой кости препятствует боковому смещению предплечья. Проведение спицы Киршнера при согнутом до прямого угла локтевом суставе через головчатое возвышение плечевой кости и головку лучевой кости под визуальным контролем правильности взаимоотношений в плечелучевом суставе позволяет надежно блокировать

ротационные движения костей предплечья (рис. 2,а). Блокирование ротации костей предплечья в условиях полного рассечения мягкотканных стабилизаторов локтевого сустава необходимо для предотвращения ротационного подвывиха головки лучевой кости, особенно при ослаблении ее кольцевидной связки. Проведение осевой спицы шарнирного аппарата осуществляется до закрытия операционной раны. В условиях трансартику-лярной фиксации локтевого сустава под прямым углом критерием правильности проведения осевой спицы является ее перпендикулярное положение относительно продольной оси предплечья и плеча (рис. 2,б).

Рис. 2. Определение оси вращения локтевого сустава:

а - расположение трансартикулярной спицы (1) и суставных концов; б - расположение осевой спицы (2) шарнирного аппарата, обеспечивающей дугу движения предплечья (3)

И-образное рассечение трехглавой мышцы позволяет осуществить ее удлинение при сшивании, что необходимо в 90% наблюдений. В результате сшивания концов трехглавой мышцы с удлинением формируется сухожильно-мышечный тракт, более тонкий, чем исходное сухожилие трехглавой мышцы, и прикрепляющийся только к латеральной или медиальной части локтевого отростка. Подобная асимметрия прикрепления вновь образованного тракта может при сокращении трехглавой мышцы способствовать боковому смещению костей предплечья относительно плечевой кости. Учитывая данное обстоятельство, рассечение и последующее восстановление трехглавой мышцы при наличии исходного медиального смещения предплечья выполняется таким образом, чтобы образованный сухожильно-мышечный тракт прикреплялся к медиальной части локтевого отростка, играя роль дополнительного стабилизатора костей предплечья. При наличии исходного латерального смещения костей предплечья, формируется тракт, прикрепляющийся к латеральной части локтевого отростка (рис. 3).

В качестве шарнирного аппарата применяется аппарат Волкова - Оганесяна, который накладывается типично после ушивания операционной раны и дренирования.

Трансартикулярная фиксация локтевого сустава спицей Киршнера сохраняется до 14 суток, т.е. до заживления операционной раны. В условиях наложен-

Рис. 3. Восстановление 1-образно рассеченного сухожилия трехглавой мышцы при устранении латерального (вверху) и медиального (внизу) смещения костей предплечья. Стрелкой указано направление силы при сокращении трехглавой мышцы

ного аппарата Волкова - Оганесяна фиксирующая роль данной спицы рассматривается как дополнительная мера, направленная, в первую очередь, на сохранение правильных взаимоотношений в плечелучевом суставе. Оставление свободного конца данной спицы над кожей делает ее удаление простой процедурой, которая выполняется после заживления операционной раны и снятия швов.

Разработка движений в локтевом суставе в аппарате Волкова - Оганесяна во всех случаях начинается с постепенного пассивного разгибания локтевого сустава до 160-170°, которого достигали в течение первых двух суток разработки движений. В дальнейшем сустав постепенно пассивно сгибается до 80°. В большинстве случаев на 4-6-е сутки после начала разработки движений во вправленном локтевом суставе пассивные движения начинают чередоваться с активными в диапазоне 15-20°, задаваемом при помощи шарнирного аппарата. С этого момента больной раз-

рабатывает движения в суставе самостоятельно, без непосредственного участия врача (рис. 4, 5).

Критерием демонтажа шарнирного аппарата мы считаем момент достижения больным возможности безболезненного полного пассивного разгибания в локтевом суставе и сгибания предплечья до острого угла, а также возможность безболезненных активных движений в аппарате в диапазоне 25-30°. В среднем с момента начала разработки движений в локтевом суставе до демонтажа аппарата проходит 3,5 недели, после чего больному назначается курс лечебной физкультуры.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Срок реабилитации больных после демонтажа аппарата составляет в среднем 4 месяца, после чего производится оценка функционального результата. У всех наблюдавшихся больных функция локтевого сустава была восстановлена. Полное разгибание предплечья достигнуто у 75% больных, у остальных разгибание в

локтевом суставе находилось в диапазоне 155-170°. Сгибание предплечья до 70° было достигнуто у 80% пациентов, у остальных сгибание в локтевом суставе находилось в диапазоне 80-90°.

Среди осложнений отмечены невриты локтевого нерва, слабость трехглавой мышцы плеча и ограничение ротации предплечья. Невриты лучевого нерва, связанные с проведением спицы шарнирного аппарата в средней трети плечевой кости, отмечены у трех больных. Слабость трехглавой мышцы плеча выявлена в двух наблюдениях у больных с тяжелой и долговременной (более 6 месяцев) исходной контрактурой локтевого сустава и необходимым удлинением трехглавой мышцы во время операции на 3 см.

Умеренное ограничение ротации предплечья наблюдалось у 15 больных. Ни у одного из них ограничение ротации не повлекло за собой снижения функциональной пригодности конечности и не потребовало дополнительных оперативных вмешательств, направленных на увеличение амплитуды ротационных движений предплечья.

Рис. 4. Рентгенограммы до (а) и после операции (б) открытого вправления застарелого вывиха левого предплечья и наложения шарнирно-дистракционного аппарата Волкова - Оганесяна

Рис. 5. Фотографии того же больного, отражающие этапы послеоперационного лечения и функциональный результат

Предлагаемая система оперативного лечения и послеоперационной реабилитации больных с застарелыми вывихами предплечья позволяет восстановить стабильный и подвижный локтевой сустав. На этапе оперативного лечения - открытого вправления вывиха предплечья - необходимо не только восстановить правильные взаимоотношения в локтевом суставе, но и обеспечить максимально возможную его стабильность, что достигается трансартикулярной фиксацией сустава, наложением шарнирного аппарата, а также формированием мягкотканных стабилизирующих структур - сухожильно-мышечного тракта из трехглавой мышцы.

Для предотвращения рецидивирующего заднего вывиха костей предплечья большое значение имеет достижение во время операции правильных взаимоотношений и стабильности в плечелучевом суставе. Удержание в неподвижном положении вправленного локтевого сустава в течение первых двух недель после операции способствует дополнительной его стабилизации за счет формирования рубцовых тканей. Приспособление мягкотканных стабилизаторов к движе-

ниям в локтевом суставе за счет пассивной и активной разработки движений при помощи шарнирного аппарата позволяет сократить время лечения и повысить его эффективность.

Полученные результаты оперативного лечения свидетельствуют о высокой эффективности применяемой в отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ системы хирургического лечения застарелых вывихов предплечья.

1. Миронов С. П., Оганесян О. В., Селезнев Н.В., Хапилин А.П. Восстановление функции локтевого сустава при застарелых вывихах костей предплечья путем комбинированного применения артроскопической техники и шарнирно-дистракционного аппарата // Вест. травма-тол. и ортопед. 2006. №1. С.33-39.

2. Миронов С.П., Цыкунов М.Б., Оганесян О.В. и др. Новый метод коррекции посттравматических контрактур локтевого сустава // Вестн. травматол. ортопед. 2004. №2. С.44-49.

• Краткое описание
• Разновидности
• Причины
• Клинические проявления
• Первая помощь
• Диагностика и лечение
• Профилактика

Вывих предплечья – закрытая травма локтевого сустава, когда происходит сдвиг точек соприкосновения головок костей с последующей блокировкой сочленения. Повреждение появляется в результате падения, удара или резкого движения в сторону, противоположную физиологическому направлению движения. Отечность и деформация локтя на фоне сильной боли – симптомы, характерные для данного вида травмы. Для лечения потребуется вправление после постановки диагноза с помощью рентгенографии и МРТ.

Краткое описание

Область локтевого сустава является частой локализацией травмы со смещением костей. На долю вывихов предплечья приходится до 25% повреждений от общего количества вывихов. Верхние конечности участвуют во всех сферах деятельности и часто используются во время защитной реакции при падении или отражении удара.

Локтевой сустав представляет собой сложное сочленение, подвижно соединяющее плечо и предплечье, представленное локтевой и лучевой костью. Три кости образуют три простых сустава, которые объединены одной суставной оболочкой. Благодаря этому, большой объем движений в локтевом суставе определяет его высокую подвижность в разных направлениях. Анатомические особенности сочленения способствуют сдвигу двух или трех костей одновременно.

Разновидности

В основе классификации лежит направление смещения костей, в связи с этим различают следующие виды вывиха предплечья:

• передний;
• задний;
• боковой.

При боковом вывихе возможно направление в наружную или внутреннюю сторону. Кроме того, возможно расхождение костей или смещение только одной лучевой или локтевой кости.

В большинстве случаев диагностируется вывих кзади, он часто осложняется:

• нарушением целостности боковых связок;
• разрывом внутренней связки с повреждением надмыщелка;
• разрушением эпифизарной пластинки (хряща роста) у детей.

Причиной повреждения нервных стволов может стать боковой вывих. Самой тяжелой считается травма, когда кости предплечья расходятся в разные стороны, разрывая капсулу и повреждая околосуставные ткани. Кроме того, иногда встречается неполная форма, когда происходит частичный сдвиг суставных костей.

Причины

Нарушение соотношения костей в локтевом суставе возникает по следующим причинам:

1. Падение вперед или назад на выставленную руку;
2. Вследствие прямого удара по предплечью;
3. После сильного бокового воздействия;
4. При резком рывке за предплечье в несвойственном для него направлении.

Вывих предплечья может появиться после дорожно-транспортного происшествия, в процессе производственной деятельности, во время спортивных тренировок или соревнований.

У детей возможно травмирование при резком рывке руки, причем чаще в детском возрасте наблюдаются изолированные вывихи лучевой или локтевой кости.

Клинические проявления

Симптомы не имеют отличий в детском и зрелом возрасте. Выраженность признаков травмы зависит от интенсивности силы, которая привела к повреждению.

Типичная симптоматика:

• пронзительная боль в момент травмы;
• рука неестественно вывернута в локтевом суставе;
• сильный отек, дополнительно деформирующий локоть;
• кожа краснеет, появляется местная гипертермия;
• при повреждении капилляров формируются гематомы;
• движения невозможны.

Закрытая травма часто сопровождается повреждением связок и мягких околосуставных тканей. В области предплечья проходят лучевой и локтевой нерв, сдавление или повреждение которых присоединяет признаки неврологических нарушений:

В зависимости от направления смещения верхняя конечность может удлиняться или наоборот укорачиваться. В области локтя наблюдается деформация с выдвижением головки кости, что приводит к визуальному увеличению локтя. Недуг могут сопровождать порезы или ссадины на коже, что при несоблюдении правил асептики может стать причиной инфицирования.

Патогенные микроорганизмы приводят к воспалению, провоцируя синовит или бурсит. Вторичные осложнения характеризуются скоплением экссудата в суставной сумке или бурсе около сустава.

В данном случае симптомы воспаления становятся ярче:

• боль усиливается и приобретает пульсирующий характер;
• кожа над выраженным отеком приобретает багровый окрас;
• сустав горячий на ощупь;
• страдает общее самочувствие: появляется слабость, хроническая усталость и утомляемость, температура тела слегка повышена.

Интоксикационные симптомы с лихорадочным состоянием наблюдаются при внедрении в сустав гноеродных бактерий.

Первая помощь

До того, как пострадавший, предположительно получивший вывих сустава, попадет в травматологический пункт, необходимо провести доврачебные мероприятия:

Во время оказания первой помощи нельзя двигать руку больного, пытаться вправить вывих самостоятельно. Следует учитывать, что недуг может осложняться переломом, определить который можно при помощи аппаратного исследования.

Диагностика и лечение

Определением типа и степени повреждения занимается травматолог-ортопед. Постановка диагноза проводится на основании клинической симптоматики, деталей получения травмы. Для подтверждения предположений назначается рентгенография. На снимке видны не только костные смещения, но и нарушение их целостности. После подтверждения диагноза врач определяет способ вправления.

Процедуру восстановления анатомически правильного расположения костей в суставе проводится в стационарных условиях. Под местным или общим обезболиванием закрытое вправление проводит врач с ассистентом. В зависимости от вида вывиха выполняется сгибательное движение травмированной рукой с одновременным надавливанием на головку локтевой или плечевой кости.

Щелчок и восстановление функции движения подтверждают успешный исход. Для закрепления положительного результата накладывается жесткая иммобилизирующая повязка из гипса или полимерных бинтов. При застарелом или осложненном вывихе предплечья назначается хирургическая операция.

В неподвижном состоянии сустав остается от двух до трех недель, после чего проводится восстановительное лечение. На протяжении всего лечения для снятия неприятных симптомов назначаются обезболивающие средства – Кетопрофен, Индометацин, Кеторол.

Дальнейшая реабилитация заключается в применении физиотерапевтических процедур, массажа и лечебной физкультуры. После прохождения полного курса восстановительных мероприятий восстанавливается кровообращение, иннервация локтевого сустава. Регулярные сеансы ЛФК восстанавливают функцию движения в максимальном объеме.

Профилактика

Для предупреждения травматизма достаточно соблюдать правила безопасности на дороге, в рабочей обстановке, во время спортивных тренировок. Чтобы не появился вывих предплечья, важно носить удобную обувь и заниматься легкими видами спорта, чтобы тренировать мышцы и координацию движений. При увлечении экстремальными видами спорта использовать защитные приспособления, чтобы смягчить удар при возможном падении. Если травмы не удалось избежать, необходим немедленный визит к врачу для диагностики и эффективного лечения.