Остеосинтез акромиального конца ключицы крючковидной пластиной

Перелом ключицы МКБ-10: S42.0

Эпидемиология

Повреждения ключицы составляют примерно 4—10% случаев костной травмы в приемных отделениях. Подавляющее большинство пациентов сообщают о прямом падении на руку или о прямом ударе, чаще всего происходящих при развлечениях вне дома. Мужчины травмируются чаще женщин в соотношении 2:1 и обычно в более молодом возрасте (в среднем 30 лет против 39).
Более 2/3 переломов локализуются в средней трети ключицы. Переломы сгернальной части составляют около 2%, остальные вовлекают акромиальный конец. Повреждения ключицы обычно лечат консервативно с помощью более ста существующих способов, большинство из которых включают иммобилизацию в косыночной повязке до уменьшения боли.
Однако осложнения консервативного лечения (напр. укорочение, деформация и сращение в неправильном положении с болевым синдромом и функциональными нарушениями), а также появление новых методов фиксации и имплантатов вновь вызвали интерес к хирургической фиксации переломов ключицы.

Хирургическая анатомия ключицы

Ключица имеет S-образную форму и является единственным костным соединением между верхней конечностью и туловищем. Следует учитывать близость плечевого сплетения и подключичных сосудов. При движениях конечности и плеча ключица также ротируетса вокруг виртуальной оси между ключицей и акромионом. Вследствие этого стороны компрессии и растяжения меняются. Поэтому интрамедуллярный имплантат может быть наилучшим с биомеханической точки зрения выбором метода фиксации переломов этой короткой трубчатой кости.

Классификация

Allman выделяет в ключице три отдела: группу I составляет средняя треть, группы II и III - наружная и медиальная трети. Для каждой группы существуют три подгруппы:

Классификация ОТА выделяет медиальный конец, диафиз и латеральный конец. В диафизе выделяется девять подгрупп, аналогичньк подгруппам классификации Muller-АО для переломов длинных трубчатых костей, в которой ключица обозначается кодом 15.

Диагностика

Ключица является одной из немногих костей, которые могут быть пропальпированы на всем протяжении. Гематома, деформация, угроза перфорации кожи или необычная подвижность выявляются легко.

Рентгенологическое исследование обычно включает передне-заднюю и 30° косую проекцию с наклоном трубки краниально. Однако, если на принятие решения относительно хирургического лечения влияет - укорочение ключицы, каудальная 15 задне-передняя проекция является более надежной для сравнения различий со здоровой стороной. Вне зависимости от причины травмы оценка повреждений ключицы включает также обследование сосудов и нервов обеих конечностей.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ КЛЮЧИЦЫ

Лечение переломов диафиза ключицы

• Со времен Гиппократа описавшего консервативное лечение закрытых переломов ключицы иммобилизация до устранения боли остается стандартным лечением.

Имеется достаточно данных показывающих, что иммобилизация в простой косынке обеспечивает такие же результаты, как и восьмиобразная повязка, но с меньшей болезненностью. Кроме того, последняя требует регулярного подтягивания и вызывает значительный дискомфорт. Даже без применения физиотерапии полного восстановления движений в плечевом суставе можно ожидать спустя 6-8 недель. В большинстве случаев консервативное лечение закрытых переломов ключицы весьма успешно и не сопровождается осложнениями.

Первичное хирургическое лечение показано при:

• открытых переломах,
• угрозе перфорации кожи или плевры одним из фрагментов
• при наличии сопутствующих или прогрессирующих повреждений сосудисто-нервного пучка.

Относительные показания к операции включают:

• одновременные повреждения верхней конечности с той же стороны,
• повреждения спинного мозга или политравму.
• флотирующее плечо со значительным смещением и нестабильностью шейки лопатки и одновременным переломом ключицы может требовать хирургического лечения. В таких случаях обычно достаточно фиксировать ключицу.

Хирургическое лечение может рассматриваться и в зависимости от специфичных требований определенньк групп пациентов (напр. профессиональные спортсмены). Кроме того, появляется все больше сообщений, указывающих на то, что результаты консервативного лечения менее удовлетворительны, чем предполагалось.

• Остаточные боли и функциональные результаты, по-видимому, коррелируют со степенью укорочения ключицы. Поэтому хирургическое лечение следует, как минимум, обсуждать с пациентами, имеющими значительно смещенные или многооскольчатые переломы.

Точных показаний к хирургическому лечению, однако, не существует.

Остеосинтез ключицы пластиной

Пластины могут применяться по передней или верхней поверхности ключицы. Расположение сверху позволяет избежать отделения мускулатуры, так как кость обнажается между прикреплениями трапециевидной, большой грудной и дельтовидной мышц.

Биомеханически оба положения пластины не имеют значимых преимуществ. Расположение спереди обеспечивает лучшую фиксацию винтов, так как наибольшим диаметром кости является горизонтальный. При расположении пластины сверху опасности при сверлении и введении винтов подвергаются подключичные сосуды, тогда как при расположении пластины спереди могут повреждаться образования плечевого сплетения. В зависимости от биомеханической функции применяют прямые 3/5-мм пластины (LC-DCP или LCP) либо 3,5-мм реконструктивные пластины. Реконструктивные пластины легче адаптировать к S-образной форме кости, однако механически они слабее прямых и должны применяться с осторожностью при мостовидной фиксации оскольчатых переломов. Их можно безопасно использовать совместно со стягивающими винтами для нейтрализации или осевой компрессии.

Пластины должны быть достаточно длинными, чтобы обеспечивать введение трех винтов в каждый из основных фрагментов. Анатомичной репозиции и правильного ротационного положения иногда достичь сложно. Бывает полезно сначала репонировать и фиксировать крупные промежуточные фрагменты к одному или обоим основным фрагментам с помощью 2,0- или 2,4-мм стягивающих винтов, а затем наложить пластину. Важно сохранять мягкотканные прикрепления. Костная пластика при первичном вмешательстве не является необходимой. Из-за опасности повторных переломов удаление имплантата обычно не рекомендуется ранее двух лет после операции. В литературе имеется лишь несколько сообщений по результатам ORIF пластинами. Отмечен уровень несращений в 3,0-8,3% случаев.

Интрамедуллярный остеосинтез ключицы

Жесткие стержни или толстые спицы не рекомендуются к применению из-за опасности миграции имплантата и повреждения соседствующих нейрососудисгых образований. Однако титановые эластичные стержни открыли новые перспективы для чрескожной интрамедуллярной фиксации (эластичный стабильный интра медуллярный остеосинтез/ ESIN) ключицы. Пациент располагается в положении на спине на рентген-прозрачном столе. Над стернальным концом ключицы выполняют 2-см разрез, в переднем кортикальном слое - отверстие сверлом 2/5 мм. Точка введения затем расширяется шилом в слегка латеральном направлении. Титановый эластичный 2,0-3,5-мм стержень (TEN) вводят покручивающими движениями и под контролем ЭОП проводят через зону перелома. Примерно в 50% случаев закрытая репозиция не удается. Тогда фрагменты обнажают 2-см разрезом над переломом, позволяющим прямое обнажение и репозицию. Конец TEN проводят максимально латерально без перфорации кортикального слоя. После этого медиальный конец стержня отсекают, и он должен быть погружен подкожно. Новые закругленные торцевые заглушки предотвращают обратную миграцию стержня. Иммобилизация в послеоперационном периоде не нужна.

При использовании этого метода при многооскольчатых переломах отведение плеча ограничивают до 90° на первые три недели. Удаление металлаконструкции не является обязательным, но может быть выполнено спустя 8 месяцев (как минимум) из старого стернального доступа. Первые результаты данного метода являются многообещающими - с хорошим устранением боли и значительным улучшением функции плеча.

Пациенты с сопутствующими повреждениями нижних конечностей способны к ходьбе с костылями в течение первой недели. Возможные осложнения включают болезненное раздражение кожи выстоящим концом стержня (6%). В сравнительном исследовании частота несращений была ниже, а косметические и функциональные результаты лучше, чем при консервативном лечении. Возможно возникновение вторичного укорочения, поэтому при оскольчатых переломах остеосинтез пластиной остается предпочтительным.

Лечение переломов латерального конца ключицы

Лечение переломов наружного конца ключицы оставалось предметом споров в течение длительного времени. Последние данные показывают, что консервативное лечение является безопасным и эффективным. Это относится к смещенным переломам латерального конца ключицы при отсутствии повреждения мягких тканей и нарушения верхнего подвешивающего комплекса плеча.

Первичная хирургическая стабилизация обязательна при открытых повреждениях, двойном повреждении SSSC или при тяжелых повреждениях кожи. Несращения смещенных переломов этой локализации достаточно распространены и могут служить показанием к хирургическому лечению. Варианты лечения включают:

• фиксацию ключицы к клювовидному отростку швами из толстого рассасывающегося или нерассасывающегося материала,
• фиксацию винтом по Bosworth,
• фиксацию с помощью Т-образных LCP 3,5 мм,
• крючковидных пластин (модифицированная пластина Balser) с установкой крючка под акромион.

Лечение вывиха акромиального конца ключицы

Классификация Tossy и Alhnann, модифицированная RockwoodL, кажется наиболее адекватной. Он выделяет шесть подгрупп, из которых:

• Тип I (растяжение акромиально-ключичной связки) и
• Тип II (повреждение акромиально-кдючичного сочленения с растяжением кдювовидно-ключичной связки) лечат консервативно.
• Тип III (вывих в акромиально-ключичном сочленении с разрывом акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок) может первоначально лечиться консервативно. Персистирующие жалобы впоследствии могут стать показанием к резекции наружного конца ключицы или фиксации крючковой пластиной.
• При повреждениях типа IV наружный конец ключицы смещается кзади с перфорацией трапециевидной мышцы, что исключает возможность закрытой репозиции и поэтому требует хирургического лечения.
• Вывихи типа V (разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок, отрыв дельтовидной и трапециевидной мышц от наружного конца ключицы/ грубое смещение между ключицей и лопаткой) должны оперироваться первично.
• Вывихи типа VI являются очень редкими и заключаются в смещении наружного конца ключицы кпереди под клювовидный отросток, что требует открытой репозиции.

Для хирургического лечения предложено много различных способов. Наружный конец ключицы может фиксироваться к акромиону, клювовидному отростку или к ним обоим с применением модифицированных методов стягивания петлей с проволокой или рассасывающимися лентами, отдельным винтом (метод Bosworth) или крючковидной пластиной (модифицированная пласпина Balser).

Лечение вывиха грудинного конца ключицы

Грудинный конец ключицы является последним участком оссификации ключицы, поэтому вывих грудинного конца ключицы может быть еще эпифизарным повреждением типа I или II по Salter - Harris. Диагностика по стандартным рентгенограммам может быть весьма затруднительной, важным является тщательное физикальное обследование на предмет болезненности и асимметрии.

Только КТ-сканирование может обеспечить достаточную информацию относительно степени смещения и возможных сопутствующих повреждений кости. Вывихи бывают передними либо задними, последние могут приводить к нарушениям дыхания. Задние вывихи репонируют закрыто либо с помощью устанавливаемого чрескожно костного репозиционного зажима. Обычно после репозиции они стабильны и не требуют дополнительной фиксации. Наоборот, передние вывихи легко вправляются, но они остаются нестабильными.

Первичное хирургическое лечение, однако, имеет исключительно косметические показания, так как персистирующий вывих не сопровождается какими-либо функциональными нарушениями.

При наличии показаний стернальный конец ключицы фиксируют к грудине модифицированным методом стягивающей петли с помощью рассасывающихся кордов, лент или свободных сухожильных трансплантатов (напр. длинной ладонной мышцы), дополняющих шов разорванных связочных образований.

Фиксация спицами Киршнера опасна из-за высокого риска миграции имплантата даже при загибании концов спиц после установки. Большинство публикаций отмечает высокую частоту неудовлетворительных косметических результатов, связанных с послеоперационным рубцом, до 50% пациентов страдают от повторных вывихов.

Status localis. Локальные статусы при переломах

Раны и переломы должны быть описаны так, чтобы по описанию можно было составить о них полное и точное представление и в последующем определить механизм получения раны или перелома.

Протоколы операций

Укажите локализацию размера - конкретные анатомические образования, например, от проекции шиловидного отростка до передне-верней ости подздошной кости.

Материал применяется только с целью обучения и ознакомления, и используется в рамках цитирования и/или как объект обсуждения.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Вывих акромиального конца ключицы

Вывих акромиального конца ключицы

Довольно часто вывих ключицы представлен вывихом акромиального (наружного) конца ключицы. Во многих случаях причиной вывиха ключицы является падение на плечо, во время которого связки, соединяющие ключицу и лопатку, рвутся, и под действием тяги мышц ключица смещается вверх.

Выбор способа лечения вывиха ключицы зависит от типа вывиха. Существуют консервативный и оперативный методы лечения вывиха ключицы.

Консервативное лечение вывиха ключицы применяют при неполных вывихах. Оно заключается в наложении слинг-повязки, которая является довольно лёгкой и удобной. После окончания периода ношения повязки врач проводит контрольную рентгенографию и принимает решение о реабилитации.

Записаться на бесплатную консультацию врача:

Рис. 1. Пример слинг-повязки

Как было сказано выше, консервативное лечение применяют при неполных вывихах (1 и 2 типах). Они не требуют проведения операции, поскольку ключица находится на месте. Но для максимального восстановления при полных вывихах акромиального конца ключицы (3-6 типов) необходимо только оперативное лечение, во время которого врач вправляет и фиксирует ключицу. Если не провести операцию, в состоянии покоя боль пройдёт, гематома рассосётся, но могут возникнуть такие проблемы как:

• боль во время физических нагрузок;
• снижение силы руки;
• выпирание невправленной ключицы вверх, что может стать причиной ограничения движений, а также невозможности поднять руку выше плеча и нарушению осанки.

Зачастую при переломах ключицы операцию проводят под общим наркозом, в некоторых случаях используют региональную (введение в нерв анестетика) либо внутривенную анестезию.

Основные способы оперативного лечения при вывихах акромиального конца ключицы :

1) Фиксация с помощью винта.

Очень надёжным методом фиксации, применяющимся при вывихах ключицы, является метод прочной фиксации ключицы винтом. Он заключается в том, что ключицу прикручивают винтом к клювовидному отростку лопатки. Фиксация является очень надёжной.

Рис. 2. Пример фиксации ключицы винтом

2) Фиксация металлическими пуговицами и прочной нитью.

Ещё один метод сохранения нормальной подвижности ключицы – фиксация двумя металлическими пуговицами и очень прочной ниткой. Методика получила название MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction), её выполняют через разрез длиной 3-4 см.

Рис. 3. Применение методики MINAR

Применяя методику MINAR, врач располагает фиксатор таким образом, чтобы вектор силы повторял ход порванных связок. На сегодняшний день применяемые ранее лавсановые нити заменяют более современными материалами (например, существует вариант пространственной реконструкции с помощью якорных фиксаторов).

Рис. 4. Метод фиксации с помощью якорных фиксаторов, нити которых повторяют ход связок

3) Артроскопия.

Операции, описанные в предыдущем пункте, можно проводить артроскопическим методом. Врач располагает фиксатор, контролируя точность расположения при помощи артроскопа (мини-видеокамеры). В самом начале операции врач делает два маленьких прокола, через один из которых вводит мини-видеокамеру, а через второй – инструмент. Метод позволяет не полностью открывать сустав во время операции, впоследствии рубцы практически не заметны, благодаря тому, что инструмент вводят в область, которая примерно равна 2-6 мм. Послеоперационный период намного меньше, чем после применения обычных методов оперативного вмешательства.

Сегодня артроскопический метод применяют во многих клиниках, но мы гарантируем стопроцентную эффективность и результативность процедуры.

4) Синтез крючкообразной пластиной.

Этот метод фиксации при вывихе акромиального конца ключицы является очень надёжным.

Рис. 5. Фиксация ключицы крючкообразной пластиной (hook plate)

Существуют и другие виды пластин, применяемых при вывихах ключицы, которые представлены на рис. 6-7.

Рис. 6-7. Пример ключичных крючкообразных LCP-HOOK-пластин (чистый титан)

Привычный вывих плеча

Головка плечевой кости расположена в суставной впадине лопатки. Получая большой объём движений, плечевой сустав становится нестабильным – головка плечевой кости выходит из суставной впадины лопатки.

При неправильном лечении вывиха плечевой кости существует большая вероятность того, что возникнет привычный вывих плеча. В большинстве случаев лечение привычных вывихов плеча требует оперативного вмешательства. Золотым стандартом лечения нестабильности плечевого сустава является артроскопия (операция Банкарта). В ходе операции происходит восстановление суставной губы с помощью анкеров (специальных якорей) (рис. 3).

Рис. 1-2. Артроскопическая стабилизация при вывихе плечевой кости

Рис. 3. Варианты анкеров, применяемых для восстановления суставной губы

После проведения операции ношение гипсовой повязки не требуется.

• уменьшение периода послеоперационной реабилитации;
• минимальные рубцы после операции;
• сустав не полностью открыт в ходе операции, благодаря маленьким проколам.

Проводя артроскопию, наши врачи используют только самое современное оборудование на сегодняшний день – Stryker (США), Mitek (США). HD камера позволяет максимально детально визуализировать суставы, освещённые ксеноновым светом; автоматически с помощью двухпоточной помпы мы регулируем жидкость в ходе проведения артроскопии, а также Vapr вывариваем верхние слои поврежденных тканей.

Мы стараемся максимально сохранить здоровые ткани и сэкономить Ваше время.

Остеосинтез стержнями, шурупами, скобами, пластинами и другими конструкциями из нержавеющего металла, предназначенными для удержания ключицы во вправленном состоянии до сращения тканей, широко применяют при хирургическом лечении больных с вывихами акромиального конца ключицы. Чрессуставной остеосинтез стержнями и шурупами приводит к повреждению суставных поверхностей ключицы и акромиона и может осложняться миграцией или переломом фиксаторов с рецидивом вывиха или артрозом (О. Н. Ступаченко, 1981; Т. Н. Ширмухамедов, А. Ш. Шакиров, Р. Р. Ходжаев, 1980).

Для прикрепления пластины шурупами к ключице просверливают кость, что ослабляет ее. Пластины относительно больших размеров, и вокруг них образуются грубые дегенеративные изменения. Частота оссификации параартикулярных тканей при оперативном лечении достигала 81,5 % (Шимбарецкий А. Н., 1965). Артроз и оссификации поврежденных связок возникали у 68 % (Андриенко Е. К., 1966), по данным других исследователей — у 33,6 % больных с вывихами акромиального конца ключицы (Мизин А. П., 1969). Возникающие осложнения после применения массивных фиксаторов мотивировали разработку новых менее травматичных конструкций.

В 1982 году нами разработан накостный фиксатор с крючковидным концом для хирургического лечения при вывихе акромиального конца ключицы (авторское свидетельство № 971297). Конструкция этого фиксатора легла в основу последующей разработки крючковидных устройств. Минимально травматичный и мало объемный фиксатор не требует просверливания костей и обеспечивает дозируемое вправление и удержание ключицы во вправленном состоянии. Для установки фиксатора создан специальный инструмент (а. с. № 1018628), а для снятия его — щипцы (а. с. № 1146848).

Однако после остеосинтеза даже новейшими фиксаторами необходима повторная операция для удаления их из сустава, что приводит к дополнительной травме организма.

Процесс оссификации, очевидно, биологически запрограммирован для спонтанного скрепления поврежденных костных образований. Так, при разрывах клювовидно-ключичной связки нередко наблюдается оссификат, соединяющий ключицу с клювовидным отростком и обеспечивающий жесткое удержание ключицы у лопатки. Встречается оссификация и при разрывах акромиально-ключичной связки, когда на продолжительное время утрачивается подвижность дистального конца ключицы в акромиально-ключичном суставе. Образование костной ткани при переломах костей чаще рассматривается как положительный процесс, и для поддержания его осуществляют иммобилизацию костных отломков хирургическим путем или внешними средствами.

Однако отношение к процессу оссификации в суставах иное, так как сохранение суставной подвижности костей необходимо для полноценных движений конечности. Поэтому возникает потребность в разработке способов лечения, сохраняющих подвижность, присущую неповрежденной ключице, удерживаемой связками. Известно, что движения ключицы в акромиально-ключичном суставе возможны в норме вперед, назад, вверх и вниз (Николаев Я. П., 1947). Причем в вертикальной плоскости они могут достигать 15°, в сагиттальной — 19, а во фронтальной — 29, при этом амплитуда ротации составляет 45° (Abbot L., Lucas D., 1954). При подвывихах акромиального конца ключицы происходит разрыв акромиально-ключичной связки, а при полных вывихах еще и клювовидно-ключичной. Остеосинтез не обеспечивает восстановление или замещение их, что также побуждает к разработке альтернативных остеосинтезу реконструктивных способов хирургического лечения.

Нами изобретены отвечающие этим задачам способы замещения акромиально-ключичной связки (патент РФ № 2113184) и оперативного лечения при вывихе дистально-го конца ключицы (патент РФ № 2211679). Они включают проведение петли синтетической ленты через канал в ключице, узел которой заклинивают в нижнем отверстии канала. Затем ленту от верхней поверхности ключицы впервые проводят к нижнему отверстию канала в акромионе. Такое направление ленты способствует надежному удержанию ключицы во вправленном состоянии. Эластичная лента, одновременно замещающая разорванную связку, обеспечивает необходимую подвижность конца ключицы в суставе, исключая необходимость в повторной операции для ее удаления. Замещение клювовидно-ключичной связки при вывихе акромиального конца ключицы достигается способом, защищенным патентом РФ № 2066139. Для тяжелого полного вывиха акромиального конца ключицы изобретен способ (патент РФ № 211229), который обеспечивает одной синтетической лентой удержание вправленной ключицы с одновременным замещением ею разорванных акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок.

Анализ хирургического лечения 145 больных с различными вывихами акромиального конца ключицы с применением остеосинтеза, а также способов с замещением разорванных связок без применения металлических фиксаторов выявил достоинства изобретенных способов: удержание вправленной ключицы с сохранением некоторой подвижности ее акромиального конца, возможность ранних движений конечности без длительной иммобилизации, а также исключение необходимости операции для удаления фиксатора. При последующих исследованиях, в случае выявления недостатков изобретенных способов, возникнет мотивация к дальнейшему совершенствованию хирургических технологий.

Переломы ключицы – повреждения скелета человека, которые часто возникают у спортсменов, непоседливых детей и людей в возрасте. При переломе со смещением может понадобиться операция с пластиной. Травма может произойти из-за сильного удара, падения с высоты, на фоне остеопороза. Перелом ключичной кости определяют по подвижности в области, где ее обычно нет, крепитации костных обломков, отечности, болезненным ощущениям, деформации плечевой линии, смещению лопатки.

Для диагностики проводят осмотр и рентген. Чтобы избежать дальнейшего смещения костных обломков, при подозрении на перелом ключицы обездвиживают область с помощью повязки. Лечение применяется консервативное или оперативное. В некоторых случаях назначают внутрикостный остеосинтез (по Ключевскому или Спижариому-Кюпчеру). Период реабилитации подразумевает физиопроцедуры, массаж, прохождение ЛФК.

Причины возникновения

Перелом ключицы может случиться в результате:

• резкого приземления на руку,
• мощного удара в область плеча,
• выполнения экстремальных трюков,
• падения с высоты,
• родовой травмы у новорожденных,
• остеопороза,
• аварии.

С таким видом перелома сталкиваются спортсмены, занимающиеся силовыми упражнениями и экстремальным спортом.

При сильном воздействии на область ключицы кость не выдерживает нагрузки и ломается. Иногда сломанные участки смещаются, могут даже образовываться множественные обломки и ранить близлежащие ткани. Поэтому при переломе ключицы со смещением не обойтись без операции.

Клиническая картина

При переломе ключицы со смещением сразу изменяется очертание верхнего плечевого пояса со стороны повреждения. У больного в месте повреждения ключицы наблюдается:

• сильная боль в поврежденной области,
• развитие отека,
• подвижность костей в области травмы,
• признаки кровотечения,
• гематома,
• чувство онемения в кисти,
• ограниченная подвижность конечности,
• деформация плечевой линии,
• наслаивание обломков кости друг на друга,
• смещение лопатки.

В месте повреждения быстро развивается отечность, поскольку образовавшиеся при травме костные осколки очень острые и часто ранят близлежащие ткани и сосуды. Появляется гематома. При смещении костных обломков у больного наблюдается усиление боли.

Повреждение ключичной кости можно заподозрить, лишь взглянув на потерпевшего, поскольку при такой травме:

• пострадавший держит предплечье и локоть с травмированной стороны здоровой рукой, прижимая к туловищу,
• поврежденная конечность висит плетью,
• при прощупывании чувствуется подвижность в тех участках, где ее не должно быть, ощущается крепитация обломков.

При этом смещение кости тоже различно. Оно может быть:

• полное когда образовавшиеся обломки отрываются от надкостницы,
• неполное характерно смещение костных структур, удерживаемых надкостницей.

Диагностика

При переломе ключицы со смещением и планировании операции для подтверждения предварительного диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование, иногда в разных проекциях. Снимки четко покажут:

• состояние кости,
• сдвиг сломанных частей,
• наличие и расположение костных обломков.

В случае необходимости дополнительно проводится компьютерная томография. Поставив на основании результатов исследований диагноз, врачи решают вопрос о методах лечения перелома.

Первая помощь

При оказании первой помощи при переломе ключицы важно как можно быстрее провести иммобилизацию конечности, предотвращая тем самым дальнейшее сдвижение сломанных элементов кости. Для этого необходимо согнуть пострадавшему больную руку в локте и зафиксировать ее в таком положении, подвесив широкой повязкой за шею или примотав ее к туловищу. Под мышку пострадавшему необходимо вложить импровизированный валик. После фиксации конечности следует поскорее доставить больного в травмпункт.

Оказывая первую помощь человеку с таким диагнозом, нельзя:

• пытаться вправить торчащие обломки кости,
• стараться выпрямить пострадавшую конечность,
• привязывать ее узкой повязкой,
• тянуть за больную руку.

Госпитализировать такого пострадавшего можно только в положении сидя.

Лечение перелома

Вариантов лечения перелома со смещением всего два:

• консервативное,
• оперативное.

Решение в этом вопросе принимает врач, опираясь на тяжесть перелома, возраст больного и наличие или отсутствие осложнений. Реже всего в травматологической практике встречается перелом стернального конца ключицы, при котором всегда назначается операция.

Консервативная терапия подразумевает лечение перелома ключицы со смещением без операции. Суть такого лечения заключается в максимальном обездвиживании пострадавшей конечности. Больному под местным обезболиванием сопоставляют кость для исключения вариантов ее неправильного срастания. Затем специальной фиксирующей повязкой иммобилизируют руку на срок до 8 недель. Помимо повязки больному назначают:

• обезболивающие средства,
• антибиотики,
• витаминные комплексы,
• препараты кальция,
• физиопроцедуры.

Для ускорения сращения кости рекомендуется употреблять в пищу больше продуктов, содержащих кальций.

Если врачи считают бесполезными консервативные методы, применяется хирургическое вмешательство. Хотя некоторые травматологи сходятся во мнении, что операция при переломе ключицы как метод лечения наиболее эффективна.

При оперативном вмешательстве используются медицинские металлоконструкции ими скрепляют и фиксируют кость в нужном положении, а через время удаляют. Фиксируют обломки кости с помощью:

• пластин,
• спиц,
  
• гвоздей,
• штифтов,
• шурупов.

Все они стерильны и изготавливаются из инертных материалов. Сколько длится ношение металлоконструкций в случае проведения операции решает врач, исходя из состояния поврежденной кости больного, но, в среднем, штифт может находиться в кости от 7 месяцев до 1 года.

При оперативном лечении применяется остеосинтез накостный и внутрикостный.

При выборе этого вида операции при переломе ключицы сломанная кость фиксируется с помощью металлических спиц. Использование спицы способствует прочной фиксации отломков кости в физиологическом положении. Существуют такие методы внутрикостного остеосинтеза:

• по Ключевскому используется при наличии небольших обломков в центре ключичной кости,
• по Спижариому-Кюпчеру в случае периферических отломков.

Операция проводится под анестезией.

Восстановление

Поскольку весь период срастания кости рука у больного максимально обездвижена, случается, что мышцы частично атрофируются. Поэтому по мере срастания перелома ключицы со смещением необходима реабилитация, независимо от того, использовалась ли для лечения фиксирующая повязка, или проводилась операция по установке пластины.

Восстановительный период при лечении перелома ключицы со смещением можно поделить на такие этапы:

• период иммобилизации конечности показаны плавные упражнения,
• после снятия повязки или появления костной мозоли специальные упражнения с гимнастической палкой,
• после полного срастания перелома постепенные силовые нагрузки на руку с использованием тренажеров.

На любом из перечисленных этапов показаны физиопроцедуры и массаж.

Подойдя к выполнению упражнений с упорством и настойчивостью, можно быстро разработать поврежденную конечность. Важно регулярно делать упражнения, постепенно увеличивая продолжительность занятий и виды нагрузок.

Такие процедуры необходимы на всех этапах периода восстановления при переломе ключицы как с проведением операции, так и без нее. Часто в таких случаях больному назначают курсами:

• электрофорез,
• магнитотерапию,
• УВЧ,
• фонофорез.

Применение физиотерапевтических процедур способствует восстановлению кровотока, улучшению репаративных процессов в кости.

Массаж применяют со 2 дня после получения травмы. Больному поглаживают и разминают здоровую часть груди и спины в положении сидя. Используется массаж дважды в день и длится около 10 минут. После снятия повязки щадяще массажируется и поврежденная рука.

Ее применение позволяет укрепить временно неработающие мышцы, способствует подвижности суставов и восстанавливает кровоток травмированной конечности. При занятиях лечебной физкультурой важно четко соблюдать последовательность нагрузок. Разрабатывать ключицу после перелома начинают в день наложения повязки или с момента, как проведут операцию. Первые занятия сводятся к разработке кисти и со временем постепенно усложняются, вовлекая в процесс выполнения лечебных упражнений руку и верхний плечевой пояс.

Последствия

Поскольку перелом ключицы со смещением серьезная травма, последствия могут быть разнообразными и зависят от характера повреждения, правильно подобранного метода лечения и восстановительных способностей организма.

Своевременно обратившись за оказанием квалифицированной медицинской помощи, можно избежать осложнений.