Остеосинтез переломов костей предплечья спицами

Владельцы патента RU 2285486:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для лечения переломов костей предплечья. Проводят через проксимальный и дистальный отломки лучевой и локтевой костей спицы ⊘ 1,5 мм, все в одном направлении и плоскости: снизу - вверх от ладонной поверхности к тыльной. Скусывают спицы через одну в области ладонной поверхности предплечья. Скусывают остальные спицы в области тыльной поверхности предплечья. Фиксируют спицы на 1-2 резьбовых стержнях. Способ позволяет уменьшить риск повреждения сосудисто-нервных пучков, уменьшить риск развития контрактур. 1 з.п. ф-лы, 8 ил.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в лечении травм опорно-двигательного аппарата с помощью усовершенствования метода чрескостного (внеочагового) остеосинтеза при переломах костей предплечья.

Переломы костей предплечья одна из наиболее частых локализаций травм костей конечностей. Они составляют от 7,1 до 41,4% от всех переломов костей конечностей (Беляков А.А., 1978 и соавт., Илизаров Г.А. и соавт., 1987, Швед С.И. и соавт., 1997). Среди них от 10 до 37% составляют переломы дистального метаэпифиза костей предплечья (Воронцов П.М. и соавт., 1997, Голубев И.О. и соавт., 1999, Афаунов А.И. и соавт., 2001), а в пожилом возрасте удельный вес таких переломов возрастает до 50-58% (Аль-Шорман М. и соавт., 2004). Несмотря на столь частую патологию качество лечения больных с переломами костей предплечья оставляет желать лучшего. Так, при лечении переломов костей предплечья консервативными методами неудовлетворительные результаты имеют место от 13 до 60% и от 10,3 до 70% при хирургическом лечении, а инвалидность от 0,7 до 16,6% при консервативном лечении и от 6 до 41,4% при хирургическом лечении (Илизаров Г.А. и соавт., 1987, Тайлашев М.М. и соавт., 1995, Швед С.И. и соавт., 1997, Горячев А.Н. и соавт., 2000, Волыков П.Г. и соавт., 2002, Solgard S. et all., 1989, Kwasny O. et all., 1990). Контрактуры, артрозы в локтевом суставе развиваются в 10,7-63,2% после переломов локтевого отростка (Сысенко Ю.М. и соавт., 2002, Копысова В.А. и соавт., 2002), артроз и ограничение функции кисти диагностируются у 45,4% пострадавших после переломов дистального метаэпифиза костей предплечья (Аль-Шорман М. и соавт., 2004). Вторичное смещение отломков при оскольчатых переломах дистального метаэпифиза лучевой кости происходит в 23-46% случаев (Баймагамбетов Ш.А. и соавт., 1996), а нейродистрофический синдром Зудека-Турнера при этой патологии диагностируется у 6-31% больных (Терновой Н.К. и соавт., 1989). Неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы после закрытых диафизарных переломов костей предплечья развиваются у 5-9% больных, а сроки нетрудоспособности достигают 5,3 мес. (Беляков А.А. и соавт., 1978). Таким образом, оптимизация качества лечения пострадавших с переломами костей предплечья является актуальной задачей травматологии и ортопедии.

Целью изобретения является усовершенствование способа чрескостного (внеочагового) остеосинтеза при лечении переломов костей предплечья путем улучшения качества репозиции и фиксации отломков, облегчения аппарата внешней фиксации, усовершенствования металлоконструкции, исключения осложнений остеосинтеза (повреждения сосудисто-нервных пучков) и осложнений послеоперационного характера (тугоподвижности и контрактур суставов).

Методика операции при диафизарных переломах костей предплечья

Больного укладывают на операционный стол в положении на спине. Плечо отводят до угла отведения 90°. Предплечье укладывают на приставной столик.

Методика операции при переломах лучевой кости в области дистального метаэпифиза

Больного укладывают на операционный стол в положении на спине. Плечо отводят до угла отведения 90°. Предплечье укладывают на приставной столик.

Таким образом, преимуществами операции по указанной методике является:

1. Сочетание визуального контроля за качеством репозиции отломков с внешней фиксацией перелома.

2. Минимальная инвазивность операции (операционный доступ в пределах 3-4 см)

3. Проведение спиц в функционально неактивных зонах (вне крупных мышечно-фасциальных групп) и на значительном расстоянии от основных сосудисто-нервных пучков.

4. Снижение массы аппарата за счет отсутствия кольцевых опор и уменьшения количества резьбовых стержней до 1-2 (в традиционной компоновке аппарата Илизарова 9 резьбовых стержней).

5. Профилактика развития тугоподвижности и контрактур суставов за счет нахождения спиц и резьбовых стержней на значительном расстоянии от локтевого и лучезапястного сустава.

6. Повышение жесткости конструкции за счет углового изгиба спиц.

7. Возможность раннего восстановления функции конечности за счет минимальной компоновки аппарата и отсутствия металлоконструкций в области суставов.

Под нашим наблюдением находился 81 пострадавший с переломами костей предплечья, которые лечились с помощью метода внеочагового остеосинтеза. В зависимости от способа лечения больные были разделены на 2 группы. В первой (n=39) выполнялась закрытая репозиция отломков с наложением аппарата Г.А.Илизарова. Во второй группе (n=42) больные лечились по предложенному нами способу. Сравнивались продолжительность фиксации отломков аппаратом, продолжительность стационарного и общего лечения, восстановление дефицита объема движений в локтевом и лучезапястном суставах в послеоперационном периоде, наличие или отсутствие осложнений.

При оценке продолжительности фиксации переломов аппаратом (Фиг.1) установлено, что в 1 группе она составила 54,3±6,7 сут, а во 2 группе 52,8±6,5 сут. Таким образом, продолжительность фиксации во 2 группе была меньше, нежели в 1 группе в 1,03 раза, что статистически недостоверно и поэтому несопоставимо. Продолжительность стационарного лечения (Фиг.2) в 1 группе составила 13,6±3,7 сут, а во 2 - и группе 10,2±2,5 сут. Таким образом, продолжительность стационарного лечения во 2 группе была меньше, нежели в 1 группе в 1,3 раза. Продолжительность общего лечения в группах также была меньше во 2 группе (61,5±7,9 сут), чем в 1 группе (74,3±8,9 сут) в 1,2 раза (Фиг.3).

Сравнивая динамику восстановления дефицита объема движений в локтевом и лучезапястном суставах в послеоперационном периоде установлено, что быстрее функция суставов восстанавливалась во 2 группе.

Оценка дефицита объема движений в локтевом суставе после переломов костей предплечья проводилась по усредненному показателю, по объему сгибания и разгибания в суставе, в процентах от нормальных показателей (Фиг.4).

На 15 сут после операции дефицит объема движений в 1 группе был больше, нежели во 2 группе в 1,2 раза, на 30 сут - в 1,4 раза. Характерно, что уже к 60 сут во 2 группе дефицита объема движений в локтевом суставе не было вовсе, тогда как в 1 группе он составлял 22,7% от нормы на 60 сут и 17,7% от нормы к 90 сут.

Оценка дефицита объема движений в лучезапястном суставе после переломов костей предплечья проводилась по усредненному показателю, по объему сгибания, разгибания в суставе, а также отведения радиального и ульнарного в процентах от нормальных показателей (Фиг.5).

Из анализа графика следует, что на 15 сут после операции дефицит объема движений в лучезапястном суставе составил в 1 группе 69,5%, тогда во 2 группе 57,7%, т.е. был 1,2 раза больше. К 30 сут дефицит объема движений в 1 группе составил 37,5% от нормы, тогда как во 2 группы он был 19,9% от нормы т.е. в 1,8 раза меньше. С 60 сут дефицита объема движений во 2 группе не было вовсе, тогда как в 1 группе к 60 сут он составил 14,3% от нормы, а к 90 сут. соответственно 7,9%.

В 1 группе отмечена тугоподвижность в локтевом суставе - у 7 пациентов (17,9%), а в лучезапястном суставе - у 1 пациента (2,6%). Во 2 группе тугоподвижность в локтевом суставе наблюдали у 2 больных, что составило 4,8% от общего числа лечившихся в этой группе.

Больной Д., ИБ №1470 от 25.03.2002 г. Диагноз: Закрытый перелом левой лучевой и локтевой костей в средней трети со смещением отломков (Фиг.6). Выполнена операция: открытая репозиция отломков лучевой и локтевой костей, внеочаговый чрескостный остеосинтез по описанной выше методике (Фиг.7). Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 9 сут. Продолжительность стационарного лечения - 11 сут. К моменту выписки из стационара объем движений в плечевом и локтевом суставах восстановился на 80-85% (Фиг.8). Продолжительность фиксации отломков аппаратом составила 50 сут.

Таким образом, сравнивая результаты лечения больных с переломами костей предплечья при применении традиционного лечения (закрытая репозиция отломков + внеочаговый остеосинтез аппаратом Г.А.Илизарова) и при применении предложенного нами способа установлено, что за счет сочетания визуального контроля за качеством репозиции и фиксации отломков с внешней фиксацией перелома, минимальной инвазивности операции, проведение спиц в функционально неактивных зонах и на значительном расстоянии от основных сосудисто-нервных пучков, снижения массы аппарата за счет отсутствие кольцевых опор и уменьшения количества резьбовых стержней до 1-2, нахождения спиц и резьбовых стержней на значительном расстоянии от плечевого и локтевого сустава, повышения жесткости конструкции за счет углового изгиба спиц и раннего восстановления функции конечности достигаются сокращение сроков стационарного и общего лечения в 1,2-1,3 раза, уменьшение дефицита функции локтевого и лучезапястного суставов в 1,2-1,8 раз. При этом мы добивались уменьшения числа осложнений в послеоперационном периоде в 4,3 раза. Продолжительность операции при применении нашего способа сокращалась в среднем на 15 мин.

1. Способ лечения переломов костей предплечья, включающий доступ к месту перелома, открытую репозицию под визуальным и пальпаторным контролем, фиксацию отломков инструментами, отличающийся тем, что через проксимальный и дистальный отломки лучевой и локтевой костей проводят спицы ⊘ 1,5 мм, все в одном направлении и плоскости: снизу - вверх от ладонной поверхности к тыльной, спицы через одну скусывают в области ладонной поверхности предплечья, остальные спицы скусывают в области тыльной поверхности предплечья, спицы фиксируют на 1-2 резьбовых стержнях.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что спицы скусывают непосредственно у границы кожи.

Переломы костей предплечья являются наиболее трудным объектом для остеосинтеза аппаратами. Это, прежде всего, объясняется тем, что предплечье имеет две примерно одинаковые по функциональному значению кости. Обе кости предплечья имеют примерно равные и небольшие по величине диаметры. Поэтому одновременное сопоставление 4 отломков представляет большие трудности.

Основная функция предплечья — ротационная. При вращательных движениях локтевая кость, являющаяся как бы продолжением плечевой, остается неподвижной, а лучевая, вращаясь вокруг своей оси в проксимальном лучелоктевом суставе, описывает дугу вокруг локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе. В связи с этим лучевая кость имеет соответствующую физиологическую кривизну, обеспечивающую большой объем супинации и пронации предплечья. Межкостный промежуток имеет наибольшую величину при среднем между супинацией и пронацией положении предплечья — это примерно соответствует положению разогнутой кисти в плоскости движения предплечья в локтевом суставе или в плоскости плеча и полусогнутого предплечья.

Основные мышцы, обеспечивающие ротационные движения предплечья, расположены неравномерно. Супинатор воздействует на проксимальную часть предплечья. Двуглавая мышца плеча, являющаяся основным супинатором при полусогнутом положении предплечья в локтевом суставе, также прикрепляется в верхней трети лучевой кости в области ее бугристости. Эти мышцы обеспечивают супинацию предплечья. Круглый пронатор прикрепляется в средней трети предплечья, а квадратный — в дистальном его отделе. Эти мышцы пронируют предплечье. Плечелучевая мышца прикрепляется на лучевой стороне в дистальном отделе лучевой кости и поэтому при супинированном или пронированном предплечье ротирует его до среднего положения.

Приведенные сведения являются важными для понимания характера смещения отломков при переломах костей предплечья и особенности их репозиции.

При переломе костей предплечья в верхней трети обе основные супини-рующие мышцы остаются прикрепленными к проксимальным отломкам, а пронирующие — к дистальным. Поэтому под влиянием сокращения мышц-супинаторов проксимальные отломки устанавливаются в положении супинации, которая выражена тем больше, чем короче отломки. При переломе костей предплечья в средней трети проксимальные отломки, на которые воздействуют оба супинатора и круглый пронатор, занимают примерно среднее положение с незначительной степенью супинации. При переломе костей предплечья в нижней трети проксимальные отломки занимают положение, примерно среднее между супинацией и пронацией. Проксимальные отломки при переломе костей предплечья никогда не занимают положения пронации.

Репозиция отломков при переломах костей предплечья должна обеспечить устранение смещения отломков по ширине, под углом и по длине, а также сопоставление их при правильном ротационном положении дистального отдела предплечья. Теоретически, учитывая равнозначность и важность правильного сопоставления отломков каждой из костей предплечья при применении остеосинтеза, на каждую кость целесообразно накладывать отдельный аппарат. Практически же это осуществить почти невозможно, поэтому наиболее рационально следующее использование остеосинтеза.
Операцию лучше всего проводить под наркозом. Репозицию перелома костей предплечья осуществляют с помощью репозиционного аппарата или приспособлений ортопедического операционного стола. Репозиционный аппарат должен позволять провести вытяжение по оси предплечья, сохранить его в период наложения аппарата и не препятствовать наложению последнего. Кроме того, репозиционный аппарат должен обеспечивать возможность ротационных движений кисти (и дистального отдела предплечья) и фиксировать кисть в любом положении ротации, а также обеспечивать возможность локтевого и лучевого отклонения кисти.

Наиболее рационален репозиционный аппарат типа аппарата Соколовского. Больного располагают на операционном столе на спине, плечо отводят, предплечье сгибают в локтевом суставе под углом 80 — 85° (кверху). Вытяжение осуществляют за разогнутые пальцы кисти специальным фиксатором или за стержень, охваченный прибинтованными пальцами кисти (кисть сжата в кулак). Вытяжение может проводиться и за натянутую спицу, проведенную через основания II —V пястных пластинок. Противовытяжение осуществляют с помощью скобы или лямки за плече в области локтевого сустава. Оно может проводиться и за натянутую спицу, проведенную через локтевой отросток.

Кисти (и дистальному отделу предплечья) при вытяжении придают положение ротации в зависимости от уровня перелома: при переломе в верхней трети — чем выше перелом, тем большая степень супинации; в средней трети — среднее положение или весьма небольшое (на 10—15°) положение супинации; в нижней трети — среднее положение между супинацией и пронацией. Эти положения должны быть зафиксированы и оставаться постоянными на весь период наложения аппарата. Вытяжение по оси предплечья должно быть значительным—8—10 кг. Это создает небольшой диастаз между отломками и способствует их правильному сопоставлению.

Репозицию отломков на репозиционном аппарате наиболее целесообразно проводить под контролем электронно-оптического преобразователя, если это невозможно, то после репозиции перед наложением аппарата желательно провести контрольную рентгенографию передвижным рентгеновским аппаратом. На контрольных рентгенограммах обращают внимание на правильность сочленения костей, особенно в дистальном лучелоктевом суставе. Для улучшения положения последних кисть иногда приводят в положение лучевого или локтевого отклонения. После контрольной рентгенографии проводят подготовку операционного поля и спиртовым раствором йода намечают окружности мест введения спиц в зависимости от уровня перелома.

Аппарат компонуют, как правило, предварительно из 4 колец, соединенных длинными стержнями или попарно короткими стержнями. Кольца располагают в соответствии с местом перелома костей — по 2 на каждый отломок. Если один из отломков очень короткий, для него может быть подготовлено только 1 кольцо и 2 — на другой (аппарат из 3 колец).

Проводят спицы. Проксимально параартикулярно 1-ю спицу проводят через обе кости; 2-ю — перекрестно 1-й, через локтевую кость; 3-ю — через лучевую. Дистально параартикулярно 1-ю спицу проводят через обе кости; 2-ю — перпендикулярно 1-й, через лучевую кость; 3-ю — через локтевую. Парафрактурные спицы не проводят. Таким образом, параартикулярно через проксимальные и дистальные отломки вводят по 3 спицы. При этом обращают внимание, чтобы спицы вводились перпендикулярно осям отломков. Спицы с натяжением закрепляют в параартикулярных кольцах аппарата. В связи с тем, что при наложении аппарата и при переломах костей предплечья 9пицы часто проходят не по диаметру кольца, а тангенциально, целесообразно применение раздельных спицефиксаторов. Раздельный спицефиксатор одним винтом прочно скрепляют с кольцом, затем спицу натягивают и фиксируют другим винтом. Исключается возможность скольжения спицефиксатора и спицы по кольцу. Предплечье с наложенным аппаратом снимают с репозиционного аппарата и проводят контрольную рентгенографию.

В зависимости от остаточных смещений отломков в плоскости парафрактурных колец проводят спицы с упорными площадками, которыми устраняют имеющиеся небольшие смещения отломков. Второй конец спицы с упорными площадками с натяжением закрепляют на кольце, и, таким образом, после устранения смещения отломков спицы с упорной площадкой становятся и фиксирующими. Последний этап — устранение диастаза между отломками. В последующем перевязки проводят вначале 2 — 3 раза, затем 1 раз в неделю. Необходимо следить за степенью натяжения спиц — при необходимости спицы подтягивают. Движения в локтевом суставе и в суставах кости проводят с первых дней, но с осторожностью, не вызывая болей. Вопрос о времени снятия аппарата решается на основании рентгенологических и клинических данных. Средний срок фиксации составляет 2 мес.

Остеосинтез переломов локтевой кости особенностей не имеет. Только при репозиции на репозиционном аппарате необходимо придавать кисти положение лучевого отклонения. Предплечье должно находиться в положении, среднем между супинацией и пронацией. Как правило, проводят одновременно все спицы. Коррекция положения отломков может потребовать и применения спиц с упорными площадками.

При остеосинтезе изолированных переломов лучевой кости дистальному отделу предплечья (и кисти) необходимо придавать ротационное положение в зависимости от уровня перелома: в верхней трети — супинации, а в средней и нижней третях — среднее положение между супинацией и пронацией. Аппарат, как правило, накладывают полностью. После контрольной рентгенографии может определиться необходимость применения спиц с упорными площадками.

При переломах-вывихах (Монтеджи, Галеацци) сопоставление отломков проводят с помощью репозиционного аппарата. При этом обращают внимание, прежде всего, на вправление головки лучевой (локтевой) кости. После вправления головки через нее или рядом с ней вводят спицу с упорной площадкой, которую проводят и через метафиз 2-й кости. Затем накладывают аппарат, как при изолированном переломе одной из костей предплечья.

Проводят сопоставление отломков с помощью репозиционного аппарата. Как правило, достаточно наложения внешнего аппарата, состоящего из 2 колец (полуколец). При среднем положении предплечья между супинацией и пронацией 1-ю спицу проводят через обе кости предплечья в средней или на границе средней и нижней трети перпендикулярно оси предплечья, а 2-ю — через основание II —V пястных костей параллельно 1-й. Значительной силы натяжения не требуется. Противовытяжение осуществляют непосредственно за проксимальный отломок, а вытяжение дистального отломка происходит за счет натяжения связок пястно-запястных и запястно-лучевых и локтевых связок (через суставы). Аппарат снимают через 4 нед. Еще 2 нед проводят иммобилизацию гипсовой повязкой (лонгета). В это же время осуществляют гимнастику пальцев, а в последующем — тепловые процедуры, массаж, ЛФК.

Следующим показанием к применению аппаратов являются застарелые переломы лучевой кости в типичном месте со смещением отломков. При многооскольчатых застарелых переломах аппарат накладывают, как указано выше, — спицы проводят через обе кости предплечья и через основания пястных костей. Однако сопоставление отломков на репозиционном аппарате не проводят, 1-ю спицу проводят перпендикулярно оси предплечья, а 2-ю — перпендикулярно оси кисти.

При неоскольчатых застарелых переломах лучевой кости в типичном месте одну спицу проводят через обе кости предплечья и две (взаимно перпендикулярные) — через смещенный дистальный отломок перпендикулярно его оси и лучше с некоторой степенью гиперкоррекции. Необходимость введения 2 спиц через дистальный отломок объясняется его остеопорозом, связанным с травмой. Если нужно, применяют спицы с упорными площадками. Аппарат снимают через 3 нед после достижения репозиции. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж, ЛФК.

Комбинированный остеосинтез диафизарных переломов.

Комбинированный остеосинтез — сочетание внешнего остеосинтеза аппаратом и внутреннего (погружного) различными металлическими конструкциями — является редким и, как правило, вынужденным. Обычно это сочетание внешнего остеосинтеза с интрамедуллярным остеосинтезом металлическим стержнем.

Комбинированный остеосинтез проводят обычно дополнительно в связи с неполноценностью интрамедуллярного остеосинтеза — непрочной фиксацией отломков или наличием неустраненного диастаза между отломками. Как правило, наложение внешнего аппарата проводят в отсроченном порядке — ожидают заживления ран мягких тканей после интрамедуллярного остеосинтеза. При этом внешний аппарат обычно состоит из 2 колец, соединенных 4 стержнями. Спицы проводят через кость по хорде, минуя металлический стержень. Аппаратом осуществляют компрессию (сдавление) отломков на стержне. Этим обеспечивают увеличение прочности фиксации и сдавление отломков раневыми поверхностями (устраняется диастаз).

Комбинированный остеосинтез используют при переломах бедренной кости, особенно в нижней трети, в связи с недостаточной прочностью фиксации отломков стержнем (недостаточное внедрение стержня в дистальный отломок, несоответствие диаметра стержня диаметру костномозговой полости). Показан он также после интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости с целью предотвращения или ликвидации диастаза, связанного с отвисанием дистальной части конечности, а также с целью избавления больного от дополнительной иммобилизации конечности торакобрахиальной гипсовой повязкой. Иногда комбинированный остеосинтез используют и при переломах костей предплечья с целью устранения диастаза между отломками после интрамедуллярного остеосинтеза, чаще имеющегося между отломками локтевой кости, а также при сомнении в прочности фиксации отломков. Дополнительное применение внешнего простейшего для чрескостного остеосинтеза аппарата избавляет больного от иммобилизации гипсовой повязкой.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы локтевого отростка (рис. 82, а).

Причины: непосредственный удар о твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы плеча, насильственное переразгибание.

Признаки. Отек и деформация локтевого сустава, гемартроз, невозможно активное разгибание в локтевом суставе, пальпация локтевого отростка резко болезненна, определяется западение между отломками. При переломе без смещения и повреждения разгибательного аппарата частичное разгибание предплечья возможно. Диагноз уточняют после рентгенографии.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения отломков на 4-5 нед. накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность при этом согнута в локтевом суставе до 120°, предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть - в положении легкого разгибания. Через 3 нед. лонгету делают съемной. Реабилитация - 3-5 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес.

Большинство переломов локтевого отростка - это переломы со смещением, при них показано оперативное лечение. Фиксацию отломков производят при помощи длинного шурупа, спиц и стягивающей проволочной петлей (рис. 82, б). При стабильной фиксации гипсовой иммобилизации не требуется. При сомнении в стабильности остеосинтеза накладывают гипсовую лонгету до 3-4 нед.

Реабилитация - 4-6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес.

Происходит чаще в сочетании с задним вывихом предплечья. Изолированные отрывы его встречаются редко при резком сокращении плечевой мышцы (тип В1).

Признаки: небольшой отек в области локтевого сгиба, гемартроз, болезненность при пальпации и движениях в суставе. Диагноз уточняют по рентгенограмме в боковой проекции.

Лечение. Первая помощь - иммобилизация сустава транспортной шиной в положении сгибания.

При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед. накладывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча). Конечность согнута в локтевом суставе до 90°.

Реабилитация - 3,5 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1-1,5 мес.

При большом смещении венечного отростка и многооскольчатом переломе показано оперативное лечение: пришивание отростка, удаление мелких осколков. Иммобилизация сустава лонгетой до 4-6 нед. (в положении сгибания до 80-90°).

Реабилитация - 4-6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес.

Происходят при падении на выпрямленную руку (тип В2).

Признаки: болезненная пальпация латерального края локтевого сгиба, нарушение вращательных движений предплечья, крепитация отломков. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. Первая помощь: иммобилизация конечности транспортной шиной или косынкой. При переломах без смещения после обезболивания накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания конечности в локтевом суставе до 90-100°. Срок иммобилизации - 2-3 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1-1,5 мес.

При переломах со смещением отломков производят репозицию (под наркозом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению. При этом конечность сгибают в локтевом суставе до 90° и предплечье супинируют.

Иммобилизация гипсовой лонгетой - 4-5 нед.

Реабилитация - 2-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес.

Необходимо обязательно сделать контрольную рентгенограмму через неделю после репозиции. Оперативное лечение показано при неудавшейся репозиции, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости. Фиксируют отломки 1-2 спицами, мини-шурупами (рис. 82, б, в). При оскольчатых переломах показана резекция головки.

Сроки реабилитации и восстановления трудоспособности те же.

Осложнения такие же, как и при вывихах предплечья.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.

Признаки. Выявляются деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Необходимо обязательно проверять подвижность и чувствительность пальцев!

При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию в локтевом суставе. Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяжении (после обезболивания).

Лечение. Первая помощь - иммобилизация транспортной шиной по задней поверхности от головок пястных костей до верхней трети плеча, конечность - в положении сгибания в локтевом суставе до 90°

При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча на 8- 10 нед.

Реабилитация - 2-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес.

При переломах со смещением отломков производят репозицию при положении больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на приставной столик, отводят плечо и сгибают конечность в локтевом суставе до 90°. Два помощника постепенно (!) осуществляют вытяжение по оси предплечья (вытяжение за пальцы и кисть, противовытяжение - за перекинутое через дистальный отдел плеча полотенце или широкую ленту из марли). Травматолог устраняет боковое смещение отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней поверхностей предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча и дополнительную гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и плеча. Тщательно моделируют область межкостного промежутка (допустимо вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют бинтом (рис. 84) и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед. рентгенологический контроль повторить!).

Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При переломах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем положении между пронацией и супинацией (рис. 85). Для репозиции переломов костей предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова и др. (рис. 86) с наложением гипсовых повязок. Срок иммобилизации - 12-16 нед. Важно через 7-10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить вторичное смещение.

Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4- 5 мес.

Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном смещении отломков. Для остеосинтеза используют металлические стержни, компрессирующие пластины с шурупами (рис. 87).

Иммобилизация гипсовой повязкой на 10-12 нед.

Реабилитация - 4-6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 88) сокращает сроки реабилитации и нетрудоспособности на 1-1,5 мес.

Производят остеосинтез отломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 89).

Иммобилизацию (10-12 нед.) производят в положении сгибания и супинации предплечья.

Реабилитация - 6-8 нед.

Сроки нетрудоспособности - 3-4 мес.

При переломах Галеацци для удержания отломков лучевой кости производят фиксацию компрессирующей пластиной, а в дистальной части вправленную головку локтевой кости фиксируют спицей (рис. 90).

Иммобилизация - 3-4 нед.

Реабилитация - до 6 нед.

Сроки нетрудоспособности - до 3 мес.

Осложнения: ротационная контрактура, невриты, ложные суставы.