Остеосинтез при переломе костей предплечья

Оглавление диссертации Абдалла, Рамез :: 2005 :: Москва

1. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.2. Лечение переломов костей предплечья

1.2.1. Доступы к костям предплечья

1.2.2. Репозиция и фиксация

1.2.3. Внутрикостный остеосинтез

1.2.4. Особенности остеосинтеза титановыми стержнями по Н.К. Митюнину

1.2.5. Накостный остеосинтез

1.3. Открытые переломы

1.4. Переломы Галеации

1.5. Переломы Монтеджи

2. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Классификация диафизарных переломов костей предплечья

2.3. Методы диагностики

3. ГЛАВА 3. ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ СТЕРЖНЯМИ ПРЯМОУГОЛЬНОГО СЕЧЕНИЯ—

3.1. Общая характеристика больных

3.2. Техника операции внутрикостного остеосинтеза

3.3. Результаты лечения

4. ГЛАВА 4. НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

4.1. Общая характеристика

4.2. Остеосинтез малой прямой пластиной

4.2.1 Результаты лечения больных с переломами костей предплечья при использовании малой прямой пластины

4.3. Остеосинтез монокортикальной пластиной

4.3.1 Техника операции при остеосинтезе монокортикальной пластиной

4.4. Отдаленные результаты лечения переломов костей предплечья накостным остеосинтезом

4.5. Восстановление работоспособность

5. ГЛАВА 5. комбинированный остеосинтез костей предплечья

5.1. Общая характеристика

5.2. Изучение результатов лечения

8. УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Абдалла, Рамез, автореферат

Переломы костей предплечья составляют более половины переломов костей верхней конечности (Ф.Д. Богданов с соавт., 1972, A.A. Карлин 1985) и от 12 до 25% переломов всех длинных костей (A.A. Беляков с соавт., 1984, В.Т. Сенник, 1986, Bried I.M. с соавт., 1987), причем до 86% встречаются в молодом работоспособном возрасте (Ж.Ю.Нажмитдинов с соавт., 1997).

Лечение диафизарных переломов костей предплечья является актуальной проблемой травматологии (Б.Л. Гольдман с соавт., 1 986, В.А. Поляков, 1986, В.В. Ключевский, 1999, Eitel F., 1981). Это объясняется сложностью анатомических и функциональных взаимоотношений локтевой и лучевой костей.

Полное восстановление функции возможно лишь при условии правильных взаимоотношений в плечелучевом, плечелоктевом, проксимальном лучелоктевом, лучезапястном и дистальном лучелоктевом сочленениях, при сохранении длины и физиологической кривизны костей предплечья (Р.Н. Калашников, 1973, Н. Дагер, 1986, В.В. Ключевский, 1999), что делает более жесткими требования к точности репозиции и стабильности фиксации в сравнении с другими длинными костями (Б.Л. Гольдман, 1986, В.М.Демьянов с соавт., 1986, Ю.Г. Шапошников, 1997). По этой причине консервативные методы лечения имеют ограниченные показания (A.B. Каплан, 1967, Ю.Г. Шапошников, 1997).

Инвалидность по поводу переломов костей предплечья в 86,5% получают лица наиболее работоспособного возраста. Из признанных инвалидами в связи с переломами костей предплечья 63,5% составляют рабочие физического труда (Ж.Ю. Нажмитдинов, С.Х. Ибрагимов, 1999). Это подчеркивает высокую социально-экономическую значимость проблемы лечения переломов костей предплечья.

Среди оперативных методик применяется накостный и внутрикостный остеосинтез. Накостный остеосинтез, получивший наиболее широкое распространение в западной травматологии, обеспечивает приемлемую репозицию и стабильную фиксацию практически при всех типах переломов лучевой и локтевой костях (М.Е. Muller с соавт., 1996, Hertl. R с соавт., 1996, Malicki P.C., 1997). Однако накостная фиксация в ее традиционных вариантах, особенно в случае переломов обеих костей предплечья, сопровождается значительным повреждением периостальной и медуллярной систем кровообращения отломков, мягких тканей сегмента (Muller-Farber I., 1988, Dell'Oca A.A. с соавт., 2001, Haas N., Hanke L., 2001), что в 5,7% случаев приводит к замедленной консолидации, в 3-10% - к несращениям, 3-5,3% - к глубоким инфекционным осложнениям (Ross E.R. с соавт., 1989, Langkamer V.G. с соавт., 1991, Labbe J. с соавт., 1998).

Внутрикостный остеосинтез без рассверливания менее травматичен (Е.В. Зверев, 1990, Holmenschlager F. 1997, Wal А., 1997), но его успешная реализация сопряжена с трудностями подбора конструкции в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями костной полости (Е.В. Зверев, 1990, Baurle Е., 1976) и адекватным определением показаний для использования метода (Rosacker J.А. и Kopta J.А., 1981). Несращение после интрамедуллярной фиксации костей предплечья составляет от 6,4 до 25,3% случаев (Holmenschlager F., 1997, Modrzewski К. с соавт., 2000), а спектр эффективного применения данной технологии является предметом дискуссии для многих авторов.

Стремление к улучшению результатов привело к разработке новых методов оперативного лечения (Dell'oca A.A., 2001, Haas N., 2001).

Цель исследования — улучшение результатов лечения диафизарных переломов костей предплечья.

Задачи исследования1. Изучить результаты остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья стержнями пятиугольного поперечного сечения и индустриальными 11-мм пластинами.

2. Определить показания к остеосинтезу стержнями и пластинами в зависимости от локализации и характера диафизарного перелома костей предплечья.

3. Создать новую монокортикальную блокируемую пластину для остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья. Изучить результаты ее использования.

4. Оценить возможность комбинированного накостного и внутрикостного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы (112 работ), включающего 47 работ отечественных и 65 зарубежных авторов; иллюстрирована 24 рисунками и 20 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Внутренний остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья"

Переломы предплечья составляют более половины переломов костей верхней конечности (A.C. Ланцетова с соавт., 1972, A.A. Карлин, С.П. Карпов, 1985) и от 12 до 25% переломов всех длинных костей (Б.Л. Гольдман, 1980, Г.Н. Захарова, С.Т. Мизак, В.Т. Сенник, 1986, Bried I.M, Cordasko F.A., ColzR.G., 1987).

Инвалидность по поводу переломов костей предплечья в 86,5% получают лица наиболее работоспособного возраста. Из признанных инвалидами 63,5% составляют рабочие физического труда (Ж.Ю. Нажмитдинов, С.Х. Ибрагимов, 1999).

Лечение переломов костей предплечья остается одной из нерешенных проблем в травматологии. Это объясняется сложностью анатомического строения данного сегмента и функциональных взаимоотношений локтевой и лучевой костей. Полное восстановление функции бывает лишь в случае полной репозиции отломков с сохранением физиологической кривизны лучевой кости (В.В. Ключевский, 1999).

Повреждение предплечья часто ведет к значительным нарушениям функции, поэтому при лечении таких переломов следует не только восстановить анатомическую целостность ткани, но и стремиться восстановить сложные и разнообразные движения кисти и пальцев (А.Н. Бакулев, 1962).

Трудности в репозиции и фиксации двух параллельных костей в присутствии мышц пронатаров и супинаторов, оказывающих угловое и ротационное действие, делают показания к консервативному лечению очень ограниченными.

Для лечения переломов костей предплечья ряд авторов рекомендовали внутрикостный остеосинтез (Holmenschlager Е., с соавт., 1997, Wal А., 1997, Mordrzewski К., с соавт., 2000), считая, что он является удобным, эффективным и быстрым методом. С экономической точки зрения, стержень намного дешевле пластины и винтов, хотя хорошие результаты достигаются в 67,7-74,7% .

Лучшие результаты дает закрытый и полуоткрытый внутренний остеосинтез, так как он выполняется без обнажения места перелома и без дополнительных повреждений мягких тканей (Е.В. Зверев, 1990).

М.Е. Muller с соавт. (1996) считали, что диафизарные переломы предплечья лучше фиксировать пластинами. Hertl. R с соавт. (1996); Ross E.R. с соавт. (1998); Chapman с соавт. (1998) сообщили о высоком проценте сращения переломов - (94,7-98%) и в 92,0% - отличные функциональные результаты.

Таким образом, проблема выбора метода оперативного лечения переломов костей предплечья является актуальной, нуждается в дальнейшей разработке в условиях постоянно возрастающего требования к качеству и продолжительности лечения.

Работа основана на опыте лечения 105 больных с переломами костей предплечья.

Травма чаще диагностирована у мужчин - 64,76%, переломы костей правого предплечья составили 61,9%. Обращает на себя внимание то, что большинство госпитализированных пациентов были в работоспособном возрасте - 79 (75,24%). Подавляющее большинство имели закрытые переломы - 86,66%, открытые - 13,33%.

Первое место по частоте занимали уличные травмы - 48,57%, в быту травмы получили 20,0%, в результате ДТП пострадало 17,14%, производственные травмы - 10,48%, спортивная травма - 3,81%.

По классификации АО переломы типа А были у 62,86%, типа В - у 21,9%, типа С - у 15,24%.

Диагностика переломов костей предплечья не вызывала затруднения. Рентгенографию производили в двух проекциях, обязательно всего сегмента, особенно при изолированных переломах одной лучевой или локтевой кости для исключения повреждений Галеацци - (3 наблюдения) и Монтеджи - (6 наблюдений).

Всем больным было выполнено оперативное лечение. 32 пациента прооперированы стержнями, 68 больным осуществлялся накостный остеосинтез пластинами, из них у 13 - монокортикальными блокируемыми пластинами нашей конструкции (троим из них выполнен реостеосинтез монокортикальными пластинами по поводу несращений), 5 пациентам был применен комбинированный остеосинтез. Автор участвовал в 90,0% операций.

При внутрикостном остеосинтезе для подбора оптимального размера стержня изучены рентгенограммы здорового предплечья со 120 см. Между внутренней стенкой узкой части диафиза и заготовкой в обеих проекциях должен остаться зазор не менее 1мм. Длина стержня для локтевой кости равна расстоянию от вершины локтевого отростка до начала головки, "для лучевой от вершины шиловидного отростка до начала головки лучевой кости. Во всех случаях мы использовали пятигранный стержень из титанового сплава ВТ6. Все операции выполнены под проводниковой анестезией. При переломах лучевой кости стержень вводили антеградно под бугорком Листера и после выполнения репозиции его пробивали в проксимальный отломок.

При переломах локтевой кости стержень вводили также антеградно через верхушки локтевого отростка и после репозиции добивали в дистальный отломок. Во время операции для профилактики инфекционных осложнений внутривенно вводился 1гр. цифабола. В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не применялась.

При накостном остеосинтезе была использована малая прямая 11 -мм пластина (у 58 больных) и предложенная нами монокортикальная блокируемая пластина (у 10 первично и трём по поводу несращений).

Пластина была фиксирована к проксимальному и дистальному отломкам 3 кортикальными винтами, рана не дренировалась, гипс не накладывался.

В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, сосудистая терапия и обезболивающая терапия.

Для борьбы с отеками рука была подвешена в сетчатом бинте к надкроватной раме на демпфере. Применяя такую методику, нам удалось справиться с послеоперационным отеком конечности в течение двух дней. Движение в локтевом, кистевом и радиоульнарном суставах больные начали со вторых суток после операции.

При изучении результатов лечения переломов костей предплечья внутрикостным остеосинтезом у 8 из 32 больных (25%) наблюдали следующие осложнения: миграция стержня - у 4 (12,50%) больных, несращение переломов - у 2 (6,25%), несостоятельность остеосинтеза - у 1 (3,13%), синостоз - у 1 (3,13%). Работоспособность после внутрикостного остеосинтеза была восстановлена в среднем через 146 дней.

При анализе клинических наблюдений обнаружили, что все перечисленные осложнения встречались при супра - и субистмальных и оскольчатых переломах. Стабильная фиксация перелома при внутрикостном остеосинтезе обеспечивается благодаря заклиниванию стержня в узкой части канала, что не происходило, если перелом находится выше или ниже сужения каналов. Это имеет место и при оскольчатых переломах -уменьшается реакция фиксации между стержнем и внутренней стенкой канала диафиза, что является причиной вышеуказанных осложнений. Поэтому мы считаем, что интрамедуллярный остеосинтез переломов костей предплечья показан только при истмальных и околоистмальных простых переломах с малой плоскостью излома.

При лечении переломов костей предплечья накостным остеосинтезом 11-мм пластинами у 7 из 58 больных (12,06%) мы обнаружили следующие осложнения: неврит лучевого нерва - у 3 (5,2%), замедленная консолидация у двух (3,45%), вторичное смещение и несостоятельность синтеза - у одного (1,7%), несращение - у 1 (1,7%). Работоспособность у больных была восстановлена через 121,45 дней.

Таким образом, число осложнений при лечении диафизарных переломов костей предплечья накостным остеосинтезом традиционными 11-мм пластинами было в 2 раза меньше, чем после остеосинтеза стержнями-число дней нетрудоспособности уменьшилось на 25 дней.

В отличие от стандартной пластины в монокортикальный фиксатор головка винта блокируется в отверстие пластины, тем самым винт и пластина образуют единую жесткую конструкцию, поэтому кость не притягивается к пластине и перелом будет надежно фиксирован. Из-за того, что не происходит притягивание пластины винтами, остается зазор между костью и фиксатором. Благодаря этому не нарушается периостальное кровообращение, что предотвращает возникновение таких осложнений, как замедленная консолидация, несращение и глубокую инфекцию. Поэтому I монокортикальный фиксатор особенно показан при переломах костей у пожилых людей, когда имеется остеопороз. Не происходит расшатывания винтов в порозной кости, как это возможно при использовании стандартной неблокируемой конструкции.

После остеосинтеза монокортикальными пластинами у 13 больных осложнения не встречались, сращения были достигнуты через 6-7 месяцев, работоспособность у этих больных была восстановлена через 60 ( + 5) дней.

Для оценки отдаленных результатов при внутрикостном остеосинтезе была использована карта ЦИТО (100 балльная). Отличные результаты были обнаружены у двух (8,0%), хорошие - у 11 (44,0%), удовлетворительные - у 7 (28,0%), неудовлетворительные - у 5 (20,0%).

Отдаленные функциональные результаты оценивали по Андерсону. Отличные результаты составили 48%, удовлетворительные - 32%, неудовлетворительные - 12%, неудачные - 8%.

Оценка отдаленных результатов по ЦИТО при накостном остеосинтезе показала, что отличные результаты были достигнуты - у 55,55%, хорошие - у 26,66%, удовлетворительные - у 13,33%, неудовлетворительные - у 4,44%.

Изучение отдаленных функциональных результатов по Андерсону показало 84,4% отличных исходов, удовлетворительных - 6,66%, неудовлетворительных - 2,22%, неудачных - 6,66%.

Проходил обучение в Красноярской государственной медицинской академии с 1999 по 2005 годы. Владеет всеми современными оперативными и консервативными методами лечения переломов. Оперативные методы: интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову. консервативные методы: закрытая репозиция, иммобилизация гипсовыми повязками, консервативное лечение переломов в гипсе либо иммобилизация с применением современных материалов (полиуретановые бинты, "пластиковый гипс").

Данилов Алексей Витальевич:

Имею опыт в лечении следующих переломов:
- переломы ключицы
- переломы плеча
- переломы локтевого отростка
- переломы предплечья
- переломы пястных костей, фаланг пальцев
- переломы надколенника (коленной чашечки)
- переломы лодыжек
- переломы пяточной кости, костей предплюсны, плюсневых костей стопы. Проводит операции по восстановлению целостности травмированных сухожилий, в том числе при разрыве ахиллова сухожилия, операции по восстановлению целостности мышц после их травматического отрыва Свободно владеет письменным и устным английским языком, в том числе по узкоспециализированным темам (медицина, научные статьи и т.д.).

Падение на руку, сильный удар или другое травмирующее воздействие может привести к перелому одной или обеих костей предплечья. Таким травмам подвержены не только спортсмены и люди тяжелого физического труда, но и люди обоих полов и всех возрастов, особенно в зимнее время, при ходьбе по гололеду. Как известно, этот участок скелета руки состоит из двух трубчатых костей, имеющих небольшую разницу в диаметре и выполняющих различные функции в работе конечности. Локтевая кость остается неподвижной при вращении кисти, тогда как лучевая вращается вокруг локтевой, обеспечивая вращение кисти и самого предплечья. Надо ли говорить, насколько важно, чтобы в случае перелома отломки этих костей были правильно сопоставлены и срослись без смещения? Кроме негативного косметического эффекта, к которому неизбежно приведет смещение кости предплечья, человек может столкнуться с тем, что некоторые движения ему станут недоступны, и подвижность и функциональность руки будет ограничена. При этом переломы этого участка скелета случаются нередко, и если врач не может закрытым способом сопоставить отломки (например, если переломана только одна из двух костей, уцелевшая кость может мешать точно сопоставить отломки переломанной), или если отломки повторно смещаются после репозиции (сопоставления) или даже после наложения фиксирующей повязки, может быть назначена операция по остеосинтезу костей предплечья. Нередко используют остеосинтез, когда одна из костей переломана, а вторая вывихнута. В таких и подобных случаях хирургическое вмешательство не только максимально повышает точность сопоставления отломков, но и обеспечивает прочную фиксацию костей, ускоряя их срастание и полное восстановление всех функций руки. Если же одна или обе кости раздроблены на осколки, остеосинтез может оказаться наиболее оптимальным решением проблемы.

Решение о назначении остеосинтеза врач принимает на основании рентгенографии или иных диагностических мероприятий. Поскольку такую операцию лучше всего проводить с использованием общей анестезии, врач может также назначить дополнительное обследование для уточнения отсутствия противопоказаний и исключения возможных рисков, связанных с применением наркоза. Важно провести все диагностические мероприятия как можно более оперативно, пока кости не начали срастаться в неправильном положении, иначе их придется снова ломать для восстановления их анатомической формы. В случае, если противопоказания для проведения операции отсутствуют, врач переходит к ее выполнению. После введения пациента в наркоз и обработки поверхности руки антисептическим средством специалист выполняет разрез в проекции зоны перелома и отодвигает мягкие ткани, достигая отломков костей. Лучевую кость фиксируют, как правило, одной или двумя металлическими пластинами, закрепляемыми на кости при помощи специальных винтов из металла, не подверженного коррозии и не вызывающего отторжения организма. В случае использования одной пластины, ее накладывают продольно на кость таким образом, чтобы исключить любое смещение отломков. Если же наложение одной пластины не дает надежной фиксации, на противоположную сторону кости накладывают вторую пластину – контрактор, сжимая кость между ними, и также закрепляя их винами. Локтевую же кость могут закреплять и при помощи пластин (способами, описанными выше), и путем введения металлического штифта внутрь кости. В случае, если одна или обе кости оказались раздробленными на осколки, специалист может использовать внешний остеосинтез с использованием спиц – такая конструкция носит название репозиционного аппарата. В этом случае врач в ходе операции пропускает спицы через кости с обеих сторон зоны перелома – ближе к локтевому суставу и ближе к запястью, фиксируя их снаружи таким образом, чтобы вся конструкция удерживала отломки костей в анатомически корректном положении. После выполнения фиксации костей врач возвращает мягкие ткани на их места, ушивает раны, выводит дренаж, накладывает стерильную повязку, после чего на все предплечье – от головок пястных костей до средней трети плеча – накладывают циркулярную гипсовую повязку, зафиксировав руку в полусогнутом состоянии.

Ношение гипсовой повязки может длиться от 2 до 2,5 месяцев, после чего проводится контрольная рентгенография, и если кости срослись, гипсовая иммобилизация снимается. Однако до полного восстановления работоспособности руки может потребоваться время и, возможно, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура или другие меры по реабилитации костей и мышц предплечья. Продолжительность реабилитации зависит от сложности перелома и индивидуальных особенностей организма – чем здоровее человек в целом, тем быстрее у него срастаются кости и восстанавливаются все функции руки. Если все назначения и ограничения врача пациент будет выполнять добросовестно, то по окончании периода восстановления человек сможет полностью забыть о прежней травме.

В многопрофильной клинике “Медистар” ведут врачебную практику только высококвалифицированные специалисты, настоящие профессионалы своего дела, вернувшие к полноценной активной здоровой жизни огромное число благодарных пациентов. Наша клиника располагает всеми необходимыми техническими средствами для максимально точной диагностики и проведения лечебных мероприятий любой степени сложности.

Переломы костей предплечья являются наиболее трудным объектом для остеосинтеза аппаратами. Это, прежде всего, объясняется тем, что предплечье имеет две примерно одинаковые по функциональному значению кости. Обе кости предплечья имеют примерно равные и небольшие по величине диаметры. Поэтому одновременное сопоставление 4 отломков представляет большие трудности.

Основная функция предплечья — ротационная. При вращательных движениях локтевая кость, являющаяся как бы продолжением плечевой, остается неподвижной, а лучевая, вращаясь вокруг своей оси в проксимальном лучелоктевом суставе, описывает дугу вокруг локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе. В связи с этим лучевая кость имеет соответствующую физиологическую кривизну, обеспечивающую большой объем супинации и пронации предплечья. Межкостный промежуток имеет наибольшую величину при среднем между супинацией и пронацией положении предплечья — это примерно соответствует положению разогнутой кисти в плоскости движения предплечья в локтевом суставе или в плоскости плеча и полусогнутого предплечья.

Основные мышцы, обеспечивающие ротационные движения предплечья, расположены неравномерно. Супинатор воздействует на проксимальную часть предплечья. Двуглавая мышца плеча, являющаяся основным супинатором при полусогнутом положении предплечья в локтевом суставе, также прикрепляется в верхней трети лучевой кости в области ее бугристости. Эти мышцы обеспечивают супинацию предплечья. Круглый пронатор прикрепляется в средней трети предплечья, а квадратный — в дистальном его отделе. Эти мышцы пронируют предплечье. Плечелучевая мышца прикрепляется на лучевой стороне в дистальном отделе лучевой кости и поэтому при супинированном или пронированном предплечье ротирует его до среднего положения.

Приведенные сведения являются важными для понимания характера смещения отломков при переломах костей предплечья и особенности их репозиции.

При переломе костей предплечья в верхней трети обе основные супини-рующие мышцы остаются прикрепленными к проксимальным отломкам, а пронирующие — к дистальным. Поэтому под влиянием сокращения мышц-супинаторов проксимальные отломки устанавливаются в положении супинации, которая выражена тем больше, чем короче отломки. При переломе костей предплечья в средней трети проксимальные отломки, на которые воздействуют оба супинатора и круглый пронатор, занимают примерно среднее положение с незначительной степенью супинации. При переломе костей предплечья в нижней трети проксимальные отломки занимают положение, примерно среднее между супинацией и пронацией. Проксимальные отломки при переломе костей предплечья никогда не занимают положения пронации.

Репозиция отломков при переломах костей предплечья должна обеспечить устранение смещения отломков по ширине, под углом и по длине, а также сопоставление их при правильном ротационном положении дистального отдела предплечья. Теоретически, учитывая равнозначность и важность правильного сопоставления отломков каждой из костей предплечья при применении остеосинтеза, на каждую кость целесообразно накладывать отдельный аппарат. Практически же это осуществить почти невозможно, поэтому наиболее рационально следующее использование остеосинтеза.
Операцию лучше всего проводить под наркозом. Репозицию перелома костей предплечья осуществляют с помощью репозиционного аппарата или приспособлений ортопедического операционного стола. Репозиционный аппарат должен позволять провести вытяжение по оси предплечья, сохранить его в период наложения аппарата и не препятствовать наложению последнего. Кроме того, репозиционный аппарат должен обеспечивать возможность ротационных движений кисти (и дистального отдела предплечья) и фиксировать кисть в любом положении ротации, а также обеспечивать возможность локтевого и лучевого отклонения кисти.

Наиболее рационален репозиционный аппарат типа аппарата Соколовского. Больного располагают на операционном столе на спине, плечо отводят, предплечье сгибают в локтевом суставе под углом 80 — 85° (кверху). Вытяжение осуществляют за разогнутые пальцы кисти специальным фиксатором или за стержень, охваченный прибинтованными пальцами кисти (кисть сжата в кулак). Вытяжение может проводиться и за натянутую спицу, проведенную через основания II —V пястных пластинок. Противовытяжение осуществляют с помощью скобы или лямки за плече в области локтевого сустава. Оно может проводиться и за натянутую спицу, проведенную через локтевой отросток.

Кисти (и дистальному отделу предплечья) при вытяжении придают положение ротации в зависимости от уровня перелома: при переломе в верхней трети — чем выше перелом, тем большая степень супинации; в средней трети — среднее положение или весьма небольшое (на 10—15°) положение супинации; в нижней трети — среднее положение между супинацией и пронацией. Эти положения должны быть зафиксированы и оставаться постоянными на весь период наложения аппарата. Вытяжение по оси предплечья должно быть значительным—8—10 кг. Это создает небольшой диастаз между отломками и способствует их правильному сопоставлению.

Репозицию отломков на репозиционном аппарате наиболее целесообразно проводить под контролем электронно-оптического преобразователя, если это невозможно, то после репозиции перед наложением аппарата желательно провести контрольную рентгенографию передвижным рентгеновским аппаратом. На контрольных рентгенограммах обращают внимание на правильность сочленения костей, особенно в дистальном лучелоктевом суставе. Для улучшения положения последних кисть иногда приводят в положение лучевого или локтевого отклонения. После контрольной рентгенографии проводят подготовку операционного поля и спиртовым раствором йода намечают окружности мест введения спиц в зависимости от уровня перелома.

Аппарат компонуют, как правило, предварительно из 4 колец, соединенных длинными стержнями или попарно короткими стержнями. Кольца располагают в соответствии с местом перелома костей — по 2 на каждый отломок. Если один из отломков очень короткий, для него может быть подготовлено только 1 кольцо и 2 — на другой (аппарат из 3 колец).

Проводят спицы. Проксимально параартикулярно 1-ю спицу проводят через обе кости; 2-ю — перекрестно 1-й, через локтевую кость; 3-ю — через лучевую. Дистально параартикулярно 1-ю спицу проводят через обе кости; 2-ю — перпендикулярно 1-й, через лучевую кость; 3-ю — через локтевую. Парафрактурные спицы не проводят. Таким образом, параартикулярно через проксимальные и дистальные отломки вводят по 3 спицы. При этом обращают внимание, чтобы спицы вводились перпендикулярно осям отломков. Спицы с натяжением закрепляют в параартикулярных кольцах аппарата. В связи с тем, что при наложении аппарата и при переломах костей предплечья 9пицы часто проходят не по диаметру кольца, а тангенциально, целесообразно применение раздельных спицефиксаторов. Раздельный спицефиксатор одним винтом прочно скрепляют с кольцом, затем спицу натягивают и фиксируют другим винтом. Исключается возможность скольжения спицефиксатора и спицы по кольцу. Предплечье с наложенным аппаратом снимают с репозиционного аппарата и проводят контрольную рентгенографию.

В зависимости от остаточных смещений отломков в плоскости парафрактурных колец проводят спицы с упорными площадками, которыми устраняют имеющиеся небольшие смещения отломков. Второй конец спицы с упорными площадками с натяжением закрепляют на кольце, и, таким образом, после устранения смещения отломков спицы с упорной площадкой становятся и фиксирующими. Последний этап — устранение диастаза между отломками. В последующем перевязки проводят вначале 2 — 3 раза, затем 1 раз в неделю. Необходимо следить за степенью натяжения спиц — при необходимости спицы подтягивают. Движения в локтевом суставе и в суставах кости проводят с первых дней, но с осторожностью, не вызывая болей. Вопрос о времени снятия аппарата решается на основании рентгенологических и клинических данных. Средний срок фиксации составляет 2 мес.

Остеосинтез переломов локтевой кости особенностей не имеет. Только при репозиции на репозиционном аппарате необходимо придавать кисти положение лучевого отклонения. Предплечье должно находиться в положении, среднем между супинацией и пронацией. Как правило, проводят одновременно все спицы. Коррекция положения отломков может потребовать и применения спиц с упорными площадками.

При остеосинтезе изолированных переломов лучевой кости дистальному отделу предплечья (и кисти) необходимо придавать ротационное положение в зависимости от уровня перелома: в верхней трети — супинации, а в средней и нижней третях — среднее положение между супинацией и пронацией. Аппарат, как правило, накладывают полностью. После контрольной рентгенографии может определиться необходимость применения спиц с упорными площадками.

При переломах-вывихах (Монтеджи, Галеацци) сопоставление отломков проводят с помощью репозиционного аппарата. При этом обращают внимание, прежде всего, на вправление головки лучевой (локтевой) кости. После вправления головки через нее или рядом с ней вводят спицу с упорной площадкой, которую проводят и через метафиз 2-й кости. Затем накладывают аппарат, как при изолированном переломе одной из костей предплечья.

Проводят сопоставление отломков с помощью репозиционного аппарата. Как правило, достаточно наложения внешнего аппарата, состоящего из 2 колец (полуколец). При среднем положении предплечья между супинацией и пронацией 1-ю спицу проводят через обе кости предплечья в средней или на границе средней и нижней трети перпендикулярно оси предплечья, а 2-ю — через основание II —V пястных костей параллельно 1-й. Значительной силы натяжения не требуется. Противовытяжение осуществляют непосредственно за проксимальный отломок, а вытяжение дистального отломка происходит за счет натяжения связок пястно-запястных и запястно-лучевых и локтевых связок (через суставы). Аппарат снимают через 4 нед. Еще 2 нед проводят иммобилизацию гипсовой повязкой (лонгета). В это же время осуществляют гимнастику пальцев, а в последующем — тепловые процедуры, массаж, ЛФК.

Следующим показанием к применению аппаратов являются застарелые переломы лучевой кости в типичном месте со смещением отломков. При многооскольчатых застарелых переломах аппарат накладывают, как указано выше, — спицы проводят через обе кости предплечья и через основания пястных костей. Однако сопоставление отломков на репозиционном аппарате не проводят, 1-ю спицу проводят перпендикулярно оси предплечья, а 2-ю — перпендикулярно оси кисти.

При неоскольчатых застарелых переломах лучевой кости в типичном месте одну спицу проводят через обе кости предплечья и две (взаимно перпендикулярные) — через смещенный дистальный отломок перпендикулярно его оси и лучше с некоторой степенью гиперкоррекции. Необходимость введения 2 спиц через дистальный отломок объясняется его остеопорозом, связанным с травмой. Если нужно, применяют спицы с упорными площадками. Аппарат снимают через 3 нед после достижения репозиции. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж, ЛФК.

Комбинированный остеосинтез диафизарных переломов.

Комбинированный остеосинтез — сочетание внешнего остеосинтеза аппаратом и внутреннего (погружного) различными металлическими конструкциями — является редким и, как правило, вынужденным. Обычно это сочетание внешнего остеосинтеза с интрамедуллярным остеосинтезом металлическим стержнем.

Комбинированный остеосинтез проводят обычно дополнительно в связи с неполноценностью интрамедуллярного остеосинтеза — непрочной фиксацией отломков или наличием неустраненного диастаза между отломками. Как правило, наложение внешнего аппарата проводят в отсроченном порядке — ожидают заживления ран мягких тканей после интрамедуллярного остеосинтеза. При этом внешний аппарат обычно состоит из 2 колец, соединенных 4 стержнями. Спицы проводят через кость по хорде, минуя металлический стержень. Аппаратом осуществляют компрессию (сдавление) отломков на стержне. Этим обеспечивают увеличение прочности фиксации и сдавление отломков раневыми поверхностями (устраняется диастаз).

Комбинированный остеосинтез используют при переломах бедренной кости, особенно в нижней трети, в связи с недостаточной прочностью фиксации отломков стержнем (недостаточное внедрение стержня в дистальный отломок, несоответствие диаметра стержня диаметру костномозговой полости). Показан он также после интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости с целью предотвращения или ликвидации диастаза, связанного с отвисанием дистальной части конечности, а также с целью избавления больного от дополнительной иммобилизации конечности торакобрахиальной гипсовой повязкой. Иногда комбинированный остеосинтез используют и при переломах костей предплечья с целью устранения диастаза между отломками после интрамедуллярного остеосинтеза, чаще имеющегося между отломками локтевой кости, а также при сомнении в прочности фиксации отломков. Дополнительное применение внешнего простейшего для чрескостного остеосинтеза аппарата избавляет больного от иммобилизации гипсовой повязкой.