Повреждение нервов кисти и предплечья
Кисть иннервируют своими чувствительными и мышечными ветвями три нерва: лучевой, локтевой и срединный. Существуют три вида закрытых повреждений этих нервов или их ветвей. Нейротмезис означает полный перерыв нерва. При аксонотмезисе имеются разнообразные моторные и чувствительные нарушения. У этих больных проксимальные и дистальные концы нервов разделены, однако сохраняются шванновские клетки. При нейропраксии непрерывность нерва не нарушена.
Чувствительность кисти обеспечивается ветвями этих нервов. Чувствительная иннервация, обеспечиваемая локтевым нервом, очень постоянна, в то время как другими нервами — вариабельна. Среди всех чувствительных нервов самым важным для нормальной функции кисти является срединный нерв, затем — локтевой, тогда как лучевой нерв в этом отношении имеет наименьшее значение.
Различают четыре чисто моторных нерва кисти: задний межкостный нерв (ветвь лучевого нерва), волярный межкостный нерв (ветвь срединного нерва), глубокая моторная ветвь локтевого нерва и возвратная моторная ветвь срединного нерва.
Распределение чувствительных волокон локтевого, срединного и лучевого нервов на кисти. Показана типичная иннервация, но могут быть варианты. Кончик указательного пальца — наиболее постоянное место определения чувствительной функции срединного нерва, а кончик мизинца — локтевого
Двухточечную дискриминационную пробу считают наиболее тонкой при определении чувствительной иннервации кисти. Ее можно провести с помощью скрепки от бумаги, концы которой разведены примерно на 5 мм друг от друга. В норме кисть может различать прикосновения к пальцу в двух точках на расстоянии 10 мм и меньше друг от друга. По порядку исследуют все чувствительные ветви и сравнивают со здоровой конечностью.
Чувствительную функцию ветвей лучевого нерва проверяют укалыванием и двухточечной дискриминационной пробой на тыльной стороне кожной складки большого пальца. Моторные ветви лучевого нерва тестируют, проверяя разгибание в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах. Чувствительную функцию локтевого нерва лучше определять на мизинце, а моторные ветви проверяют, попросив больного с силой развести пальцы и сравнивая их силу со здоровой стороной. Сгибание в дистальных суставах безымянного пальца и мизинца — дополнительные тесты для определения функции локтевого нерва.
Приведение большого пальца — это тоже функция локтевого нерва, и ее следует проверять. Чувствительную функцию срединного нерва тестируют укалыванием и двухточечной дискриминационной пробой на эпонихии II и III пальцев. Моторную функцию проверяют, попросив больного согнуть лучезапястный сустав и проксимальные межфаланговые суставы большого и указательного пальцев против сопротивления. Дискриминационная проба с вложением в ладонь монет различного размера является хорошим тестом для определения чувствительной функции срединного нерва.
Повреждения нервов возникают при ушибах, рваных и колотых ранениях кисти. При всех повреждениях кисти врач должен проверить функцию нервов во избежание позднего диагноза. Ушибы обычно приводят к нейропраксии без нарушения целостности нерва, и в этом случае функция, как правило, полностью восстанавливается, а лечение заключается в простом наблюдении. Рваные или колотые раны могут привести к аксонотмезису или нейротмезису. Для дифференциации между ними врач должен тщательно обследовать как чувствительную, так и моторную функции исследуемого нерва.
Нейропатия локтевого нерва у велосипедистов — нередкое повреждение вследствие переутомления. Больные испытывают внезапные приступы онемения, слабости и потери координации движений в одной или обеих кистях обычно после нескольких дней езды на велосипеде. Чаще всего поражаются IV и V пальцы на локтевой стороне. Для профилактики этого заболевания велосипедисты должны иметь специальные перчатки с прокладками и прокладки на рукоятке руля велосипеда. Кроме того, рекомендуют, чтобы рукоятки руля велосипеда находились на одном уровне с седлом. При продолжающейся симптоматике необходимо на короткое время прекратить езду на велосипеде.
Невромы состоят из дезорганизованных аксонов, переплетенных с рубцовой тканью. Они могут быть весьма болезненными, особенно если локализуются над местами, подвергающимися давлению. Обычно они развиваются после повреждения нерва, когда нерв остается интактным, или при разволокнении его проксимальной культи. Неврома может развиться через несколько лет после повреждения. При вовлечении чувствительных ветвей нерва неврома может быть очень болезненной и часто постепенно увеличивается.
Наиболее обычными местами локализации невромы являются чувствительные ветви лучевого нерва в дистальной трети предплечья и области запястья. В этих местах неврома может появиться после банальной травмы, которую больной может и не помнить. Другие типичные места — это ствол срединного нерва, кожные ладонные ветви в области запястья и ствол локтевого нерва со своими тыльными чувствительными ветвями. Лечение зависит от выраженности клинических проявлений и может включать хирургическое вмешательство.
Подробная техника лечения различных вариантов травм нервов кисти представлены в отдельных статьях раздела "Травмы и ранения кисти".
Основные симптомы:
Болевой синдром , болит большой палец, болит локоть, боль в предплечье, болевые ощущения при разгибании пальца, синдром висячей кисти, дискомфорт при вращении кистью, плохо разгибается локоть, плохо разгибается предплечье, немеет рука, немеет тыльная часть кисти, ощущаются мурашки на руке, плохая чувствительность тыльной стороны руки, снижен тонус мышц предплечья, плохая чувствительность большого пальца, уменьшена чувствительность указательного пальца, трудно разгибать кисть, плохо разгибаются пальцы.
Невропатия лучевого нерва руки – самое частое заболевание периферических нервов. Как правило невропатия провоцируется продолжительной компрессией, способная привести к нарушению функций нерва. Для её возникновения достаточно неправильно положить руку во время сна (отлежал руку).
Невропатия (нейропатия) лучевого нерва руки может развиваться в результате перегрузок и травм. Патология актуальна для таких специалистов, как: спортивные доктора, ортопеды, травматологи. Лечение заболевания определяет специалист, который может назначить различные методы восстановления. Это могут быть массаж и различные упражнения.
Что такое невропатия лучевого нерва
Невропатия лучевого нерва руки (неврит лучевого нерва) – патологическое состояние, где повреждается один из трех главных нервов. Если рассматривать с точки зрения функциональности, то лучевой нерв влияет на двигательную активность верхних конечностей: сгибание и разгибание рук, фаланг пальцев кисти. Кроме того, нерв контролирует способность отводить в сторону большие пальцы кисти. Волокна лучевого нерва взаимодействуют с нервными образованиями плеча и предплечья. Повреждаться могут, как левая, так и правая рука.
Для того чтобы установить верный диагноз врачу может потребоваться лишь проведение неврологического осмотра. В некоторых случаях необходим более широкий спектр диагностики. Лечение невропатии лучевого нерва руки может ограничиваться применением медикаментов и выполнение гимнастических упражнений.
В международной классификации невропатия лучевого нерва имеет свой отдельный шифр: код по МКБ-10: G56.3.
Невропатия лучевого нерва руки в зависимости от места воспаления способна повреждать такие области:
– Подмышечная впадина. Происходит паралич разгибательных мышц предплечья. Кроме того, появляется ослабление сгибания и атрофируется трехглавая мышца;
– Средняя треть плеча. Это наиболее распространенная форма заболевания;
– Область запястья. Клиническая картина патологии будет зависеть от места компрессии нерва.
Имея этиологические факторы невропатию лучевого нерва руки можно подразделить на несколько видов:
– Посттравматическая невропатия лучевого нерва;
– Токсический тип нейропатии;
– Метаболическая разновидность неврита;
– Компрессионно-туннельная форма заболевания.
Причины возникновения невропатии лучевого нерва
Одна из главных причин появления невропатии лучевого нерва руки – это длительное сдавливание. Это может произойти из-за следующих факторов.
– неудобная или неправильная поза во время сна;
– сдавливание верхних конечностей костылями;
– долгое сдавливание руки жгутом;
– длительное резкое сгибание локтя во время бега;
– введение инъекций в область плеча. Это возможно только при аномальной локации нерва;
– перелом кости плеча.
В некоторых случаях лучевая невропатия руки является следствием:
– Алкогольного отравления при долгих запоях;
– Нарушения гормонального фона у женщин и беременности;
– Интоксикации организма свинцом;
– Прошедших инфекционных заболеваниях;
– Развития сахарного диабета.
Причиной нарушения лучевого нерва верхних конечностей может быть профессиональная деятельность человека. К примеру, среди больных огромное количество людей чья деятельность связана с физическим ручным трудом.
Помните!
Есть случаи, когда невропатия лучевого нерва конечностей возникает у профессиональных спортсменов. Длительное напряжение рук может привести к нарушению в работе нервных образований.
Симптомы невропатии лучевого нерва руки
Клиническая картина невропатий лучевого нерва верхних конечностей будет зависеть от места компресси нерва.
Первый тип невропатии лучевого нерва руки
– Свисание кисти при поднимании руки;
– Сомкнуты первый и второй пальцы;
– Появляется сложность в разгибании кисти;
– Теряется чувствительность у пальцев, появляется состояние онемения.
Второй тип невропатии лучевого нерва
Наверное, самая распространенная лучевая невропатия рук. Возникает при случайном повреждении нерва:
– во время крепкого сна;
– при переломе плеча;
– длительное неудобное положение руки;
– при наложении жгута.
При сильном сдавливании в области средней части предплечья могут быть такие симптомы невропатии, как чувство онемения кисти с тыльной стороны. Кроме того, нет возможности разогнуть пальцы. Однако, разгибательные движения в предплечье сохраняются.
Третий тип лучевой невропатии верхних конечностей
Данное заболевание подразумевает повреждение заднего отростка нерва. Это проявляется в повреждении верхней конечности в районе локтя. Довольно часто можно наблюдать хроническое течение нейропатии из-за ослабления связок сустава и изменений в работе мышц кисти. Если разгибать локоть, то ощущаются болевые ощущения в мышцах предплечья. Также, ощущается боль при движении кисти.
Есть также общие симптомы при невропатии лучевого нерва руки
Наблюдая каждый тип невропатии, могут возникнуть сопутствующие и основные симптомы. Основные симптомы были перечислены выше.
– отечность в месте поражения;
– возникновение трудностей при совершении двигательных действий руками;
– нарушенная координация движения руками;
– спазмы и судороги.
Если имеются подобные симптомы и признаки, следует срочно принять меры и начать лечение невропатии лучевого нерва кисти.
Диагностика невропатии лучевого нерва руки
Главным методом при невропатии лучевого нерва является неврологический осмотр. Однако, чтобы максимально точность диагностировать заболевание, требуется комплексное обследование.
Чтобы определить правильное лечение, требуется выяснить, в каком именно мете возникло повреждение верхней конечности. На этом этапе стоит определить, какой из нервов получил повреждение.
Когда специалист определит, что имеет дело с лучевым нервом, он назначит необходимый комплекс мероприятий, который будет направлен на определение места поражения.
Что используется для диагностики?
Инструментальные диагностические мероприятия включают в себя:
– рентгенографию больной конечности.
При постановке диагноза лечащий врач учитывает характер и причины заболевания, среди которых можно особо выделить токсическое, ишемическое, посттравматическое, компрессионное поражение.
Дополнительные консультации таких специалистов, как : ортопеда, эндокринолога, травматолога. Врач дает направление на сдачу анализов на биохимический состав крови, а также проверяется уровень сахара в крови.
Лабораторные исследования могут включать в себя:
– общий анализ крови;
– общий анализ урины.
Лечение невропатии лучевого нерва
Методы лечения невропатии лучевого нерва руки определяются причиной её появления и местом, где возникло поражение. Если болезнь возникла при инфекционных заболеваниях или интоксикации, то можно проводить медикаментозное лечение нейропатии лучевого нерва.
Если это перелом, то в дамм случае ведется иммобилизация верхней конечности и прочие мероприятия, чтобы устранить травму. При разрыве нерва при переломе необходимо выполнить хирургическую операцию (сшивание).
Если лучевая невропатия руки появилась из-за внешних факторов, то на период лечения стоит полностью их убрать. К примеру, сон в неудобной позе, применение костылей, активная физическая нагрузка на конечность и т.п.
Как правило, при таких заболеваниях пациент лечится амбулаторно. Госпитализация потребуется в том случае, если больному необходимо ввести сильнодействующий или наркотический анальгетик.
При медикаментозной терапии могут использоваться следующие препараты:
– нестероидные противовоспалительные средства. Они необходимы, чтобы устранить боль и остановить воспалительный процесс;
– препараты против отеков;
– антихолинэстеразные средства. Препараты необходимы, чтобы максимально эффективно провести импульс по нерву;
– сосудорасширяющие препараты. Усилить приток крови и максимально улучшить питание мышц и нерва.
– различные биостимуляторы и витамины группы B. Ускоряют регенерацию нерва.
Медикаментозное лечение невропатии лучевого нерва руки необходимо проводить с дополнением различных физиопроцедур.
– иглорефлексотерапия;
– ЛФК (лечебная физкультура);
К приоритетным методам лечения лучевого можно отнести массаж и лечебную физкультуру. Помните, что физические упражнения должны подбираться индивидуально с учетом особенностей организма.
Есть ситуации, когда невропатия лучевого нерва руки довольно плохо поддается консервативному лечению и больному можно рекомендовать проведение хирургическое вмешательство, чтобы устранить компрессию.
Если лечение было проведено вовремя и правильно, то восстановление функции лучевого нерва наступает за 1-2 месяца. Все будет зависеть от глубины и степени поражения. Есть ситуации, когда заболевание становится хроническим и обостряется периодически.
Чтобы не возникла невропатия лучевого нерва, необходимо придерживаться нескольких несложных рекомендаций.
Профилактические мероприятия включают в себя:
– избегание каких-либо травм и переломов верхних конечностей;
– занятие удобной позы для сна;
– отказ от вредных привычек, к примеру, от распития алкогольных напитков;
– недопущение ситуации, при которой понадобится долго сжимать руку жгутом, наручниками или костылями;
– раннее диагностирование и устранение болезней, которые провоцируют возникновение подобного нарушения;
– регулярное прохождение всестороннего обследования в медицинском центре.
Прогноз описываемой патологии преимущественно благоприятный, в особенности при проведении комплексной терапии и соблюдении всех рекомендаций лечащего врача. Недуг не приводит к осложнениям, однако, это не означает, что не возникнут последствия болезни-провокатора.
Особенности анатомии. Срединный нерв выходит на предплечье вместе с плечевым сосудистым пучком и в верхней трети сегмента проходит между двумя головками круглого пронатора, а по выходе из промежутка между этими головками перекрещивается (спереди) с локтевой артерией.
В средней трети предплечья нерв располагается между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев, а в нижней проходит в срединной борозде между лучевым сгибателем кисти (снаружи) и поверхностным сгибателем пальцев (изнутри). При этом спереди его часто прикрывает длинная ладонная мышца, а позади находятся сухожилия глубокого сгибателя пальцев.
Срединный нерв сопровождают собственные артерия и две парные вены, которые располагаются в утолщенном эпиневрии. Сосуды сопровождают нерв на протяжении всего предплечья, и иногда их наружный диаметр может достигать 1 мм и более.
Ветви срединного нерва к мышцам сгибательной поверхности предплечья весьма изменчивы, они отходят от основного ствола в пределах локтевой ямки и верхней трети предплечья и иннервируют все мышцы передней группы за исключением локтевого сгибателя кисти и ближайшей к нему части глубокого сгибателя пальцев. Можно выделить следующие закономерности отхождения моторных ветвей срединного нерва.
1. Выше других ветвей, как правило, от медиальной поверхности срединного нерва, отходят пучки к плечевой головке круглого пронатора (от 1 до 4). Зона отхождения этих ветвей от основного ствола располагается в пределах нижней трети плеча до линии локтевого сгиба.
2. Несколько дистальнее отходят ветви к локтевой головке круглого пронатора и к лучевому сгибателю запястья. В их отхождении трудно определить какие-либо закономерности, а определение ветвей затруднено еще и тем, что нервы, проникая в определенную мышцу, снабжают не только ее, но и соседние.
3. Более дистально, но также в непосредственной близости к линии локтевого сгиба отходит ветвь или ветви (от 3 до 5) к поверхностному сгибателю пальцев.
4. Наиболее дистально из мышечных ветвей срединного нерва в пределах локтевой ямки отделяются нервы к длинному сгибателю I пальца, к глубокому сгибателю пальцев и передний межкостный нерв предплечья. Довольно часто они начинаются общим стволом, отходящим от срединного нерва на его заднемедиальной поверхности.
5. В пределах средней трети предплечья или даже дистальнее нее от срединного нерва отделяется только одна мышечная ветвь — короткий пучок к нижнему брюшку поверхностного сгибателя II пальца.
В нижней трети предплечья от срединного нерва также отходит кожная ладонная ветвь, обеспечивающая иннервацию кожи ладонной поверхности кисти в зоне возвышения I пальца.
Диагностика повреждений. Основным диагностическим признаком нарушения проводимости срединного нерва при травмах на уровне средней и нижней третей предплечья является нарушение чувствительности в автономной зоне его иннервации. В некоторых случаях может наблюдаться и нарушение (ослабление) оппозиции I пальца. Однако последнее свидетельствует скорее об особенностях анатомии срединного нерва, чем о его частичном повреждении.
При травмах срединного нерва в верхней трети сегмента дополнительно возникают нарушения функции мышц сгибателей пальцев и лучевого сгибателя кисти.
Общая техника операций. Наличие питающей срединный нерв артерии делает выделение его концов на несколько сантиметров относительно безопасной процедурой при условии, что кровоснабжение тканей дистальнее уровня повреждения остается достаточно хорошим (сохранен хотя бы один — лучевой или локтевой — сосудистый пучок).
Подчеркнем, что при наложении микрохирургического шва на нерв (пластике) участок, лишенный эпиневрия на его конце, не должен превышать 5 мм. Идентификация пучков на концах нерва облегчается, если хирург ориентируется на расположение эпиневральных сосудов.
Для замещения дефекта нерва обычно требуется не менее 5 отрезков икроножного нерва.
Повреждения срединного нерва в нижней трети предплечья являются самыми частыми из-за поверхностного расположения нервного ствола. В большинстве случаев повреждения нерва сочетаются с ранениями сухожилий сгибателей пальцев и кисти. Концы срединного нерва легко обнаруживаются, а их мобилизация (особенно периферического отрезка) в сочетании с ладонным сгибанием кисти позволяет устранить значительный диастаз.
В связи с тем, что срединный нерв окружен в нижней трети предплечья преимущественно сухожильными структурами в сочетании с близким расположением канала запястья, можно выделить две основные особенности тактики и техники восстановления срединного нерва в данной зоне:
— развитие рубцовых процессов после повреждения и сшивания окружающих нерв сухожилий может повлиять на результаты регенерации срединного нерва при его сшивании (пластике); в связи с этим при обширных Рубцовых изменениях тканей вокруг нерва необходимо создание в зоне шва (пластики) нерва оптимальной для его регенерации биологической среды путем транспорта в данную зону комплекса хорошо кровоснабжаемых тканей либо путем пересадки кровоснабжаемых невральных трансплантатов;
— придание кисти положения ладонного сгибания при наложении шва на срединный нерв (на срок до 3 нед после операции) может существенно ограничить возможность активных и пассивных движений пальцев кисти и тем самым значительно ухудшить результаты восстановления двигательной функции пальцев после сшивания сухожилий сгибателей; в связи с этим при травме сухожилий сгибателей пальцев в 5-й зоне показания к пластике срединного нерва существенно расширяются.
Особенности повреждений срединного нерва в средней трети предплечья. Выделение концов срединного нерва из окружающих тканей в разумных пределах (до 4—5 см) для устранения диастаза в этой зоне часто не дает желаемого результата, так как этот прием наиболее эффективен лишь при выделении нерва вблизи сустава. По этой причине в средней трети предплечья имеется больше оснований для пластики нерва с минимальным выделением его концов. Тем более, что значительный объем окружающих нерв мышц позволяет создать для зоны шва (пластики) нерва благоприятные условия.
Особенности повреждений срединного нерва в верхней трети предплечья. Наличие отходящих от нерва многочисленных мышечных ветвей требует от хирурга при выполнении восстановительной операции крайней осторожности и учета следующих принципов:
— при первичных травмах срединного нерва наложение первичного шва на него целесообразно прежде всего при чистых резаных ранах; во многих случаях вмешательство на нерве лучше отложить и провести в более благоприятных условиях, когда идентификацию и сохранение двигательных ветвей нерва можно будет гарантировать в большей степени;
— при любых сроках проведения восстановительной операции на срединном нерве его концы выделяют на минимальном протяжении с сохранением двигательных ветвей; это требует выполнения вмешательства на обескровленном операционном поле с предварительным отжатием крови из сосудистого русла в проксимальном направлении с помощью резинового бинта;
— при более значительной мобилизации концов срединного нерва из тканей некоторые двигательные ветви должны быть выделены интраневрально. Это увеличивает их длину и в сочетании с приданием конечности положения сгибания в локтевом суставе делает возможным смещение концов нерва (навстречу друг другу) на большее расстояние (рис. 28.3.1).
Результаты восстановительных операций зависят от многих факторов и оцениваются по степени восстановления чувствительности в автономных зонах нерва. Наилучшие результаты достигаются при наложении шва на нерв (пластике) в благоприятных условиях и с использованием микрохирургической техники.
При сочетанных повреждениях срединного нерва и сухожилий сгибателей пальцев результаты операций ухудшаются.
В связи с тем, что срединный нерв на уровне средней и нижней третей предплечья является основным чувствительным нервом кисти, а его вклад в иннервацию мелких мышц кисти в большинстве случаев невелик, показания к восстановлению этого нерва могут быть поставлены даже в весьма поздние сроки (через 1—3 года после травмы).
Если в связи с травмой срединного нерва утрачивается оппозиция I пальца, то она может быть восстановлена путем пересадки сухожилий.
При травмах срединного нерва в верхней трети предплечья результаты лечения определяют характер травмы и реальные возможности оперирующего хирурга.
- Раздел:Термины на К
- | E-mail |
- | Печать
Клиника повреждения нервов. Повреждения нервов проявляются клинически в форме полного или частичного нарушения их проводимости, по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в зоне иннервации ниже уровня поражения. Кроме симптомов выпадения могут отмечаться и даже преобладать симптомы раздражения в чувствительной и вегетативной сфере. Нарушение проводимости нервного ствола наступает в момент повреждения нерва.
Повреждение плечевого сплетения нервов.
Плечевое сплетение образовано 5 спинальными нервами; соединяясь, они образуют 3 первичных ствола плечевого сплетения (верхний, средний и нижний стволы). Первичные стволы, соединяясь, образуют вторичные стволы: латеральный, медиальный и задний.
По локализации различают две основные формы повреждения: верхний паралич при повреждениях в надключичной области верхнего первичного ствола или составляющих его С5 и С6 корешков и нижний паралич (типа Клюмпке-Дежерина) — при повреждениях вторичных стволов в. подключичной области или нижнего ствола, составленного из пучков С8-Th1, корешков.
При травмах верхнего ствола сплетения могут наблюдаться как симптомы корешкового поражения в виде выпадения функции мышц плечевого пояса, так и клиника сегментарного поражения. В последнем отсутствуют абдукция и латеральная ротация руки, а также сгибание локтя и супинация.
При поражении среднего ствола наблюдается выпадение функции разгибателей: локтевых, запястья и пальцев рук. Чувствительность нарушена на дорзальной поверхности руки, кисти, указательного и среднего пальцев.
Поражение нижнего ствола ведет к комбинированному медианному и ульнарному параличу. Потеря чувствительности наблюдается по медиальной поверхности кисти, предплечья и плеча.
Для повреждений вторичных стволов более характерна клиника поражения периферических нервов, нежели сегментарные выпадения. При повреждении латерального ствола нарушаются сгибание предплечья, пронация и абдукция руки. Чувствительность нарушена в зоне распределения мышечно-кожного нерва. Повреждения медиального вторичного ствола сходны с клиникой поражения первичного нижнего ствола. При повреждении заднего вторичного ствола нарушается функция подмышечного и лучевого нервов. Чувствительные расстройства наблюдаются вдоль дорзальной стороны всех отделов руки.
Наиболее характерными признаками отрыва корешков плечевого сплетения являются изложенные выше корешковые расстройства, наличие синдрома Горнера, положительный аксон-рефлекс (гистаминовая проба) и травматическое менингоцеле (по данным нисходящей миелографии).
Повреждение подкрыльцового нерва.
Подкрыльцовый нерв начинается от вторичного заднего ствола на разных уровнях. Чаще всего он образуется за счет пучков задней ветви верхнего первичного ствола (из С5, С6 или С4-С6 корешков). При изолированном ранении заднего пучка плечевого сплетения наблюдается комбинированное поражение лучевого и подкрыльцового нервов. Для этого вида травмы характерна картина отвисания плеча. В области хирургической шейки плеча подкрыльцовый нерв довольно плотно фиксирован своими ветвями. Трудносмещаемость нерва играет известную роль в изолированных его повреждениях при передних и нижних вывихах, переломах головки и шейки плечевой кости. Нарушения проводимости подкрыльцового нерва проявляются параличом дельтовидной и малой круглой мышц. Поднимание и отведение плеча до горизонтального уровня становится невозможным. Чувствительность нарушается в изменчивых пределах по наружно-задней поверхности плеча. При длительном существовании травматического паралича подкрыльцового нерва образуется стойкая атрофия дельтовидной мышцы, которая может приводить к подвывихам и вывихам плеча.
Повреждение мышечно-кожного нерва.
Мышечно-кожный нерв — самый изменчивый среди других длинных ветвей плечевого сплетения, В большинстве случаев он отходит от вторичного латерального ствола, но может являться и производным только передней ветви верхнего первичного ствола. Редко наблюдается изолированное его поражение. Обычно имеют место комбинированные поражения нерва и верхней части плечевого сплетения. Клиническая картина характеризуется выпадением иннервации клювовидно-плечевой, двуглавой и плечевой мышц. Это приводит к нарушениям сгибания предплечья и анестезии в виде узкой полосы в области наружной поверхности предплечья до лучезапястного сустава. Частичное сгибание может быть сохранено как за счет богатых связей со срединным нервом, так и за счет плече-лучевой мышцы, получающей иннервацию от лучевого нерва.
Повреждение срединного нерва.
Срединный нерв начинается двумя ножками от вторичного латерального и вторичного медиального стволов сплетения. При повреждении его на уровне плеча, вследствие паралича лучевого сгибателя кисти и длинной мышцы, нарушается сгибание кисти и она отклоняется в локтевую сторону. Нарушается пронация. Вследствие паралича поверхностного сгибателя пальцев нарушается сгибание средних фаланг всех пальцев, а вследствие паралича лучевой половины глубокого сгибателя к указательному и среднему пальцам нарушается сгибание и концевых фаланг этих пальцев. Выключение червеобразных мышц ведет к утрате сгибания основных фаланг соответствующих пальцев при одновременном разгибании средних и концевых фаланг. Нарушается противопоставление I и V пальцев.
Повреждение локтевого нерва.
Одновременные повреждения срединного и локтевого нервов.
Повреждение указанных нервов на плече приводит к очень тяжелым нарушениям функции конечностей. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кистью и пальцами. Постепенно вследствие атрофии соответствующей мускулатуры передняя поверхность предплечья становится совершенно плоской. Ладонная поверхность кисти уплощается. Межкостные промежутки западают.
Повреждение лучевого нерва.
Лучевой нерв. Даже при повреждении лучевого нерва в подкрыльцовой области разгибание в локтевом суставе не страдает, поскольку отдельные ветви к головкам трехглавой мышцы отходят от ствола еще выше. При наиболее частых повреждениях на уровне средней трети плеча выпадает функция мышц преимущественно на тыльной поверхности предплечья. В таких случаях активные разгибательные движения в кисти невозможны, она свисает. Пальцы в основных фалангах полусогнуты и свисают ступенеобразно. Отведение I пальца невозможно. Супинация нарушена. Вследствие длительного свисания кисти и пальцев невозможно сморщивание связочно-суставного аппарата, при этом развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания. При облокачивании на стол, при вертикальном положении предплечья кисть и пальцы свисают. Если придать кисти и пальцам больного вертикальное положение, а затем сразу же отнять руку, то кисть больного падает мгновенно. Если больной в состоянии задержать падение кисти, то это является признаком неполного нарушения проводимости лучевого нерва. Больной кладет руку плашмя на стол и пытается, не отрывая кисти, поднять выпрямленный указательный палец и положить его на средний и обратно. При параличе общего разгибателя, не отрывая кисти от стола, это сделать невозможно; не удается отвести и большой палец вследствие паралича его длинной отводящей мышцы и длинного разгибателя. Из этого положения из-за паралича супинатора больной не может повернуть руку ладонью вверх. Вегетативные нарушения проявляются в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти. Отмечен гипертрихоз тыльной поверхности предплечья и кисти, особенно при неполных перерывах с явлениями раздражения. Частичные повреждения редки. Полные разрывы наступают при непосредственном ранении лучевого нерва и при повреждении его отломками плечевой кости при ее переломах. Частым уровнем повреждения является плечо, затем локтевой сустав.
Повреждение бедренного нерва.
Бедренный нерв является самой крупной ветвью поясничного сплетения. Он распадается на свои конечные ветви на уровне паховой связки или на 1-2 см ниже. Мышечные ветви снабжают портняжную, четырехглавую мышцу бедра. Территория распространения кожных ветвей нерва непостоянна, размеры ее тесно связаны с особенностями строения соседних нервов. Ранения и повреждения бедренного нерва наблюдаются относительно редко, еще реже встречаются полные перерывы его основного ствола. Нарушение разгибания в коленном суставе наблюдается только при ранении нерва или выше пупартовой связки, или непосредственно под ней. При более высоких перерывах в тазу составляющих его корешков I-IV поясничных нервов может нарушиться и сгибание в тазобедренном суставе. Ходьба и стояние в результате паралича передней группы мышц бедра резко нарушены. Чувствительность нарушается на передней и отчасти медиальной поверхности голени и по внутреннему краю стопы (внутренний кожный нерв нижней конечности). Исследование повреждения бедренного нерва включает осмотр, пальпацию и проверку силы мышц передней поверхности бедра и пояснично-подвздошной области, исследование коленного рефлекса, который при повреждении нерва вызвать не удается, а также чувствительности по передней поверхности бедра, медиальной поверхности голени и медиальному краю стопы.
Повреждение седалищного нерва.
Седалищный нерв является самой крупной длинной ветвью крестцового сплетения. Он выходит из полости таза в ягодичную область через нижний отдел большого седалищного отверстия и проецируется здесь на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра.
Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов.
Повреждение большеберцового нерва.
Большеберцовый нерв в пределах подколенной ямки отдает медиальный кожный нерв икры, ветви к коленному суставу и ветви к головкам икроножной мышцы. Несколько ниже отходит нерв к подколенной мышце и затем ветви к камбаловидной мышце. Еще ниже отделяются ветви к трем глубоким сгибателям: к задней большеберцовой мышце, к длинному сгибателю пальцев, к длинному сгибателю большого пальца. Чаще всего ранения большеберцового нерва встречаются в области подколенной ямки и в области канала внутренней лодыжки. При изолированном ранении большеберцового нерва в пределах бедра увеличивается сгибание стопы и пальцев, которые вследствие паралича межкостных мышц занимают так называемое когтевидное положение, т. е. разогнуты в плюснефаланговых суставах и согнуты в межфаланговых. При сохранении малоберцового нерва стопа разогнута, контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы резко выделяются. Чувствительность расстроена на задней и задне-наружной поверхности голени, но может быть также расстроена на подошве, по наружному краю стопы и подошвенной поверхности пальцев. Рефлекс с ахиллова сухожилия утрачен. При ранениях на уровне средней трети голени и ниже страдают лишь мелкие мышцы подошвенной поверхности стопы. Это приводит к изменению свода стопы. Чувствительность нарушена только на стопе. Очень часто наблюдаются явления раздражения в виде болей. Сосудодвигательные и трофические расстройства часто резко выражены. На местах с нарушенной чувствительностью нередко развиваются язвы, В положении лежа на спине больной не может согнуть стопу и привести ее.
Повреждение малоберцового нерва.
Малоберцовый нерв. Общий малоберцовый нерв отдает в пределах подколенной области только латеральный кожный нерв икры и суставную ветвь, а делится на свою поверхностную и глубокую ветви ниже, в области головки малоберцовой кости. Поверхностный малоберцовый нерв снабжает своими ветвями длинную и короткую малоберцовые мышцы, а затем распространяется в коже тыла стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца. При ранениях общего малоберцового нерва стопа резко отвисает, наружный ее край опущен. Контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы, которые в нормальных условиях хорошо заметны под кожей, увидеть не удается; пальцы согнуты. Характерным признаком является отсутствие разгибания стопы, пальцев и нарушение отведения стопы. Резко выраженное отвисание стопы и приведение объясняются тягой антагонистов и задней большеберцовой мышцы. Походка больного нарушена: вначале он касается пола наружным краем стопы, затем наступает на пол всей ее поверхностью одновременно. Явления раздражения бывают резко выраженными. Вегетативные расстройства проявляются главным образом припухлостью, иногда изменением цвета кожи на тыле стопы и пальцах, а также нарушением потоотделения.
Читайте также: