Спицы киршнера в ключице при разрыве акс

Обзоры литературы

Для лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения применяют как консервативные, так и оперативные методы.

Консервативные методы широко применялись на протяжении всего прошлого столетия. Эти методы основаны на применении различных вариантов внешних устройств: шин, пилотов и гипсовых повязок [11].

Консервативное лечение вывихов акромиального конца ключицы представляет собой сложную задачу по удержанию вправленной ключицы в правильном положении при помощи внешних устройств [17].

Со времён Гиппократа и до второй половины двадцатого века предложено более 60 видов повязок [14].

Начиная с классических работ В.В. Гориневской (1938) [15] многие отечественные учёные предлагали различные устройства для фиксации ключицы. И.М. Чижин (1939) предложил оригинальную рамку [27], В.В. Пироженко (1955) применял фиксирующую шину [19], Е.С. Кожукеев (1964) использовал шину ЦИТО с винтовым пилотом [13], А.Н. Шимбарецкий (1967) применял гипсовую повязку [28], Бабич Б.К. (1968) [1], использовал торако-брахиальную повязку, В.П. Сальниковым (1976) предложена "портупея" [20].

Процесс лечения начинается с обезболивания зоны акромиально-ключичного сустава, для чего применяют 1 % раствор новокаина 20 мл, по методике А.В. Каплана (1979) [11], после чего производится вправление вывиха.

Затем накладывается одно из существующих приспособлений: гипсовые повязки, пелоты, лейкопластырное бинтование.

При этом, если вправление удаётся легко, то второй этап представляет определённые трудности, в связи с подвижностью лопатки и плеча по отношению к туловищу [29].

За рубежом также было предложено множество фиксирующих повязок [41] (рис. 1).

Рис. 1. Иммобилизирующе-репонирующие повязки: А - бандаж Kenny-Howard; Б - бандаж Bohler; В - корсет Brosqol M.P.; Г - повязка Spigelman; Д - корсет Hunkin; Е - бандаж Howard

N.J. Howard (1939) предложил динамическую шину но, как и все представленные на рисунке повязки, она зачастую вызывала некроз в области локтя и парестезии, в связи с чем их широкое применение ограничивалось [35].

M.P. Brosqol (1961) предложил похожую гипсовую повязку [31]. Однако, из-за уменьшения отёка мягких тканей в процессе лечения и ослабления фиксирующих свойств повязки, часто приходилось производить повторную коррекцию положения наружного конца ключицы (цит. по Ю.М. Свердлову, 1978) [21]. При этом фиксация должна была продолжаться от 3 до 5 недель. Пациенты выписывались к труду через 6-8 недель.

Несмотря на то, что консервативный метод лечения является исторически самым ранним и было предложено большое количество устройств для его осуществления, ни один из предложенных способов оптимальным назвать сложно, так как существенные трудности для пациентов вызывает длительная иммобилизация внешними приспособлениями. Однако наряду с недостатками, метод имеет существенное преимущество, а именно - отсутствие операционного риска и связанных с ним осложнений.

Всё большее значение в современной травматологии приобретают оперативные методы лечения разрывов акромиально-ключичного сочленения.

По данным современной литературы известно более 300 оперативных методик лечения вывихов акромиального конца ключицы [2].

В 1861 году E. Coope впервые произвёл сшивание ключицы и акромиального конца лопатки серебряной проволокой [25]. Этот шаг послужил толчком к развитию всего направления, бурное внедрение которого началось с развитием асептики.

Сегодня оперативные вмешательства можно разделить на 4 основных направления (А.А. Сорокин, 2008) [24].

1. Шинирование акромиально-ключичного сочленения металлическими конструкциями.
2. Операции, направленные на восстановление связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения.
3. Аппараты внешней фиксации.
4. Комбинированные методы оперативного лечения.

Шинирование акромиально-ключичного сочленения выполняют металлическими фиксаторами, причём наиболее часто используют два варианта: первый с проведением металлического фиксатора через суставные поверхности и второй - с внесуставным введением.

Наибольшее распространение из современных методик получило шинирование спицами Киршнера, проведёнными через суставные поверхности акромиального конца ключицы и акромиального отростка лопатки. Шинирование спицами возможно осуществлять как с обнажением сустава, так и закрытым способом.

Наиболее вероятно, что первая фиксация вывиха акромиального конца ключицы спицами Киршнера выполнялась чрескожно. Первые описания подобной техники оставил G. Murrey (1940) [38]. D.B. Phemister. (1942) производил фиксацию двумя спицами но, в отличие от первого варианта, погружал их подкожно [40].

E. Larsen (1986) осуществлял трансартикуллярное проведение двух перекрещивающихся спиц [37].

C целью усиления конструкции и предотвращения миграции спиц E. Jubet (1976) выполнял дополнительное связывание спиц проволокой [36].

Несмотря на кажущуюся простоту методики, были отмечены и отрицательные её стороны: развитие контрактур, миграция спиц.

Причём последняя порой приводила к повреждению тканей лёгкого и органов средостения [39].

Для предупреждения этих осложнений были предложены более мощные фиксаторы - штифты малого диаметра. Максимальная толщина штифтов ограничивалась толщиной и анатомией расположения акромиального отростка лопатки, что имело свои трудности при установке.

Две сходные методики лечения вывихов акромиального конца ключицы были предложены независимо друг от друга А.Д. Ли (1961) [16], Б.Л. Гольдманом (1965) [4], В.Н. Янчур, С.С. Ткаченко (1961) [26].

В широких кругах отечественных травматологов эти 2 конструкции приобрели название гвоздь Ли-Гольдмана и Ткаченко-Янчура.

По методике Ткаченко-Янчура гвоздь проходит две суставные поверхности, как акромиального отростка лопатки, так и акромиального конца ключицы. По методике Ли-Гольдмана крючок располагается субакромиально, а изогнутый конец крючка фиксируется специальным винтом к акромиону. Для предупреждения миграции гвоздя, заострённую изогнутую часть внедряют в костную ткань акромиона или в акромиальный конец ключицы.

В. Bosworth в 1941 впервые предложил метод клюво-ключичной фиксации [30]. Сущность метода заключалась в фиксации винтом через ключицу в клювовидный отросток лопатки. Однако в связи с частыми рецидивами вывиха, возникала необходимость в дополнительной фиксации гипсовой повязкой.

Нашли своё применение при оперативном лечении разрывов АКС и конструкции с памятью формы из никелида титана [10]. Применение данной методики основано на способности никелида титана принимать заданную форму после предварительного термомеханического воздействия.

В.Н. Гришин (2010) с соавторами предложили систему пружинных фиксаторов на основе спицы Киршнера, позволяющих фиксировать ключицу к клювовидному отростку [9]. Для этого после выполнения стандартного оперативного доступа и вправления акромиального конца ключицы через акромиальный отросток в ключицу проводят две пары спиц Киршнера. Затем через ключицу в клювовидный отросток проводят ещё одну спицу. Её крючкообразно изгибают под клювовидный отросток. Вокруг выступающего конца спицы над ключицей изгибают концы спицы, проведённые через акромион, и формируют пружинные опорные площадки. Прямую спицу, выступающую над ключицей, скусывают, оставляя свободный участок в 6-8 мм. Его крючкообразно изгибают и прижимают тем самым пружинную опору к ключице. Прямая спица при этом приобретает S-образную форму, и фиксатор становится пружинным.

Вместе с тем наибольшую известность в мире приобрела разработанная в 2002 году G.E. Fade и J.E. Scullion, так называемая крючковидная пластина [34]. Конструкция представляет собой пластину, имеющую крючковидный конец, который заводится под акромион по задней поверхности, после чего пластина фиксируется к ключице 6 винтами диаметром 3,5 мм.

Таким образом, наиболее надёжным методом погружной стабилизации АКС на современном этапе развития травматологии остается шинирование последнего металлическими фиксаторами. Причем наиболее надежные из этих фиксаторов представляют собой, биомеханически обоснованную конструкцию в форме крючка, конец которого подводится под акромион.

Однако для погружения крючковидной пластины используется, на наш взгляд достаточно травматичный доступ, а фиксация сравнительно небольшой по диаметру кости, каковой является ключица, 6 винтами, возможно, является чрезмерной в биомеханическом отношении, что может привести к ятрогенному перелому ключицы по каналу винта.

Наиболее перспективным видом оперативных вмешательств считается восстановление связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения с помощью различных методик пластических операций, позволяющих удерживать ключицу в правильном положении [18].

Существуют методики пластики связок направленные как на восстановление исключительно акромиально-ключичной связки или ключично-клювовидной связки, так и обеих связок.

Cущность методики заключается в формировании каналов в ключице и лопатке, через которые проводятся биологические или синтетические материалы, замещающие повреждённые связки.

В качестве субстрата для восстановления связок используются различные материалы биологического и синтетического происхождения, которые в полном объёме не всегда соответствуют предполагаемым нуждам. Это обстоятельство приводит к поиску новых материалов для пластики.

На начальных этапах при пластике связок использовали аутотрансплантаты. В 1928 году W.B. Carrel выполнил пластику акромиально ключичной связки участком широкой фасции бедра пациента [32].

С целью уменьшения объёма операции В.В. Гориневская (1953), предложила в качестве донорской зоны надакромиальную фасцию [7].

В связи с очевидными недостатками аутотрансплантатов: недостаточной жёсткостью, увеличенным объёмом оперативного лечения, в настоящее время более широко используются синтетические материалы.

В качестве синтетических материалов предложены: капроновые нити и леска, нейлон, полиамидная лента, мерсилен, лавсан, капрон.

Как современный, малотравматичный метод лечения разрывов АКС появилась так называемая методика MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction) [42] (рис. 2).

Рис. 2. Фиксация ключицы по методике MINAR (minimally invasive acromioclavicular reconstruction). Справа - рана после наложения швов (3 см)

Эти операции выполняются под артроскопическим контролем, который означает, что точное расположение фиксатора врач контролирует через тонкую видеокамеру (артроскоп) (рис. 3).

Рис. 3. Использование якорных фиксаторов, нити которых повторяют ход связок

А.А. Грицюк с соавторами (2010) улучшил методику MINAR, предложив двух пучковую фиксацию акромиального конца ключицы [8].

Однако, подобные методы лечения пока доступны не всем клиникам России из-за низкого уровня материально-технического обеспечения и высоких материальных затрат на комплектующие, что, к сожалению, сдерживает их дальнейшее развитие.

Таким образом, вопрос о необходимости восстановления связочного аппарата при разрывах АКС даже в современных условиях остается дискутабельным и единый подход к решению этой проблемы отсутствует.

Для внешней фиксации акромиально-ключичного сочленения используются конструкции на основе аппарата Г.А. Илизарова.

Для лечения разрывов АКС Голяховский В., Френкель В., (1999) предложили спицевой аппарат, состоящий из двух спиц и полукольца [5].

Спицы в поперечном направлении проводятся через акромиальный конец ключицы и лопатки и натягиваются, при этом происходит вправление вывиха.

С.В. Титаренко с соавторами (2010) предложили аппарат внешней фиксации на основе аппарата Г.А. Илизарова [33].

По методике автора через акромиальный отросток ключицы проводится спица строго в сагиттальной плоскости, последняя фиксируется в полукольце. Далее через ключицу (в средней трети) проводятся две короткие спицы под углом друг к другу 90 градусов, фиксируются к прямой планке.

Полукольцо и планка соединяются стержнем, за счёт которого производится устранение вывиха.

Применение аппаратов внешней фиксации для лечения этой патологии, на наш взгляд, не совсем оправдано, так как чревато развитием миофасциотенодезов со стороны плечевого сустава, нагноением мягких тканей, развитием некрозов, дерматитов, расшатыванием модулей [23], а также вызывает затруднения для пациентов, как в бытовом плане, так и в плане социальной адаптации.

Все вышеперечисленные причины сдерживают широкое развитие чрескостного остеосинтеза вывихов акромиального конца ключицы.

Комбинированные методы позволяют сочетать вышеуказанные методики, но это, как правило, удлиняет время операции [3, 18].

Таким образом, многообразие методик консервативного и оперативного лечения разрывов акромиально-ключичного сочленения, а также отсутствие единых подходов к тактике лечения таких пациентов свидетельствует о сложности анализируемой научной проблемы. Что в свою очередь обуславливает актуальность поиска новых малотравматичных, низкозатратных способов оперативного лечения и эффективных алгоритмов хирургической тактики.

Основными причинами повреждений АКС бывают падения на вытянутую руку и плечевой сустав с приведенной конечностью, реже – травма контралатерального сустава [1]. В тех случаях, когда повреждение ограничивается изолированным разрывом ключично-акромиальной связки, наблюдается неполный (подакромиальный) вывих или сублюксация акромиального конца ключицы. Коварная травма, приводящая не только к болевому синдрому в последующем, но и различного рода слабо дифференцированным нестабильностям, которые вынуждают в конечном итоге к смене образа труда (физический труд) или окончании спортивной карьеры (тяжелая атлетика, командные виды спорта) [8]. Если же разрываются мощные порции ключично-клювовидной связки (трапециевидная и конусовидная), то происходит полный (надакромиальный) вывих ключицы. Ретракция трапециевидной мышцы смещает ключицу кверху и кзади лопатки, а вся верхняя конечность в вертикальном положении больного в силу тяжести смещаются книзу [2].

Рис. 1 Виды наиболее распространенных повреждений АКС с учетом анатомии связочного аппарата: а – изолированное повреждение акромиально-ключичной связки (RockwoodI); б – разрыв акромиально-ключичной связки и трапециевидной порции ключично-клювовидной связки (RockwoodII); в – полный вывих акромиального конца ключицы с разрывом акромиально-ключичной и ключично-клювовидной связок (RockwoodIII)

Поскольку повреждение АКС широко распространены осложнения в обоих подходах к лечению (консервативный и хирургический) стали встречаться и описываться в литературе достаточно часто.

Несмотря на то, что существует около 30 неповторяющих друг друга хирургических техник при различных повреждениях АКС (от относительной нестабильности при изолированном разрыве акромиально-ключичной связки до полного вывиха ключицы, осложненного мышечным перехлестом – RockwoodVI), профессиональное сообщество так и не нашло “золотого стандарта” лечения [3]. Такое разнообразие различных по своей сути методов реконструкции связочного аппарата диктуется вариабельностью осложнений, с которыми ежедневно сталкиваются ортопеды. Важно помнить, что не только знание различных интраоперационных опций, прибегая к которым практические врачи могут выйти из сложных ситуаций, но и понимание особенностей клинического осмотра пациента, диагностики сопутствующих мягкотканых травм (компоненты вращательной манжеты, мышцы “каркаса” плеча), могут косвенно влиять на успешный хирургический исход [7].

Таким образом, можно резюмировать, что поиск новых технологий оперативного лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы по-прежнему остается актуальным.

Восстановление двух пучков ключично-клювовидной связки разными авторскими способами приводит к хорошей вертикальной стабильности ключицы, однако не решает проблемы нестабильности в горизонтальной плоскости, что в конечном итоге заканчивается неудовлетворительным исходом (рис. 2 Г) [9]. Поэтому после проведения ретроспективного анализа причин рецидива вывихов в АКС (с учетом биомеханики) нами предложена методика полноценного восстановления анатомии связочного аппарата, которая предотвращает полиплоскостное перемещение акромиального конца ключицы, что важно при учете возможности повторного травмирования плечевого сустава у пациентов, активно занимающихся спортом (рис. 2 Д).

Преимущество предложенной методики заключается в создании условий микроподвижности в акромиально-ключичном сочленении, что является немаловажным в сохранении биомеханических свойств в указанном суставе и обеспечивает полный объем движений после восстановления сочленения. Дополнительно к вышеуказанным достоинствам предлагаемой методики можно добавить анатомичность, вариабильность, простоту исполнения, достаточную жесткость предложенной фиксации, что также позволяет снизить количество осложнений по сравнению с устоявшимися методами лечения.

Рис. 2. Сравнение методик анатомического восстановления акромиально-ключичного сочленения: г – стандартная система MINAR; д – модификация метода, проводимая с учетом подвижности ключицы в двух плоскостях

Материал и методы

Из общего количество исследуемых: в 25 случаях (объединим их в “первичную” или первую группу) был применен вариант реконструкции связочного аппарата, описанный авторами статьи и в 23 случаях – ревизионные методы, по поводу рецидива вывиха ключицы и несостоятельности метода (проминирование крючка пластины, вырывание анкерного фиксатора или разрыв лавсановой ленты) (рис. 4). Методики, которые привели к повторному вывиху: у 2 пациентов с фиксацией по Watkins-Caplan, у 7 – по Weber, у 1 – по Bennel, у 6 с крючковидной пластиной, у 4 – оперированных методикой AO/ASIF с винтом Bosworth, у 3 – с анкерным швом (рис. 4).

Гендерное соотношение составило 9 женщин и 39 мужчин, то есть абсолютный максимум последних (1:5). Средний возраст пациентов – 34,5 года. Таким образом, в исследовании участвовали трудоспособные слои населения, получившие повреждение связочного аппарата вследствие бытового (19), производственного (1) и спортивного (24), а также дорожно-транспортного (4) травматизма.

Для диагностики повреждений АКС применяли следующие методы:

- клинический (жалобы и анамнез заболевания, физикальный осмотр пациента; уровень доказательности 2+; рейтинг рекомендаций – C, MedLine, база Cohrane, материалы издательства Elsevier) – умеренная болезненность над акромиально-ключичным сочленением при дисторсии связок, либо ярко выраженная боль при более значительном повреждении; выраженный локальный отек и межфасциальная гематома; подкожная деформация в области акромиально-ключичного сочленения, так называемый “симптом клавиши” при силовом тесте (подъем груза до 5 кг травмированной рукой во время рентгенографии); крепитация и “щелкающие” звуки при пассивных движениях рукой;

- лучевой (рентгенография, МРТ; уровень доказательности 2+; рейтинг рекомендаций – В) – высокоинформативным методом диагностики повреждений АКС является сравнительная рентгенография плечевых суставов с отягощением (на одной пленке), когда в положении стоя в каждую кисть дают гантели весом 3-4 кг и выполняют рентгенографию для оценки состояния ключично-лопаточных сочленений с обеих сторон; расширение ключично-клювовидного пространства при разобщении сочлененных поверхностей свидетельствуют о полном вывихе; для верификации повреждений не только капсульно-связочного аппарата, но и окружающих мышц, применяют МРТ;

- оценка тяжести вывиха по классификации АКС повреждений помогает определить тип и тяжесть повреждения, сопоставить с ним конкретный вид лечения и избежать возможных осложнений. Cadenat, первым систематизировал суставные нарушения травматического характера в 1917 году. Позднее, Tossy классифицировал три степени вывиха акромиального конца ключицы. Его работа (Allman, 1967; Tossyetal., 1963) на многие годы определила тактику и подходы в лечении данной нозологической формы. В наше время, модифицированная классификация Rockwood, в которой добавлены IV, V и VI варианты вывиха (Rockwoodetal., 1998) прочно вошла в арсенал клиницистов. Нами подвержена критике первая методика (Tossy) оценки и избрана за стандарт вторая, по причине ее наибольшей актуальности и точной привязанности к анатомии плеча [8].

Хирургическое вмешательство выполнялось открытым способом во всех описанных случаях, при этом использовался эполетообразный (Schauwecker) (30), саблевидный (14) и прямой (4) доступы. Артроскопического контроля потребовали 4 вмешательства по причине ассоциированного повреждения вращательной манжеты (1) и SLAPI-II (3).

Исход хирургического лечения 48 пациентов в двух группах (“первичная” – 25 чел. и “ревизионная” - 23 чел.) с повреждениями акромиально-ключичного сочленения оценивался при обращении на контрольный осмотр от 1 года и до 3 лет по двум критериям:

1) удовлетворительный исход – сочетание следующих клинических признаков: отсутствие болевого синдрома, достижение нормальных амплитуд движений в оперированном суставе, возвращение пациента к повседневному образу жизни и труда;

2) неудовлетворительный исход – наличие одного из следующих клинических признаков: сохранение болевого синдрома, наличие остаточной контрактуры в оперированном суставе.

Основой оценки первой (“первичной”) группы стали шкалы L’Insalata и C.R. Constant, которые показали удовлетворительный исход. Это означает, что L’Insalata уровень был 2,1 до хирургического лечения и 8,6 на момент исследования в амбулаторном режиме, а шкала Constant оценки со средним показателем 95. L’Insalata шкала оценки позволила оценить, в сравнении с предоперационными показателями, рост основных показателей в послеоперационном периоде. Не было статистической разницы между первичными вывихами и ревизионными. В обеих группах уровень удовлетворенности результатом хирургии достигал 8,4-8,7. Возраст пациентов не повлиял на исход оперативного лечения. Пациенты в возрасте старше 40 лет восстанавливались в тех же сроках, что и молодые пациенты.

Ни один из пациентов не имел поверхностного или глубокого местного воспалительного процесса в области хирургической раны. Двое пациентов отметили ощущение нестабильности ключицы послеоперационном периоде, связанные с самовольным снятием фиксирующей повязки, которые купировались после качественной иммобилизации плеча и соблюдении ортопедического протокола в первые 4 недели после хирургического лечения. Это обстоятельности не повлияло на результат (L’Insalata 8,2 и 8,4; Constant 91 и 92 впоследствии). Один пациент почувствовал боль, щелчок и имел признаки локальной межмышечной гематомы, однако на рентгенограммах признаков сублюксации не было выявлено (по данным МРТ: повреждение волокон переднемедиальной порции дельтовидной мышцы в зоне межмышечного шва). Ревизионному хирургическому лечению не подвергался, прошел повторный курс реабилитации, с достижением уровня 89 и 91 по шкале.

Анатомический и функциональный результат лечения у больных второй группы (“ревизионная”) после первичной хирургии составил 45,9 балла по шкале C.R.Constant и L’Insalata 3,7, что соответствует неудовлетворительному результату. Иные показатели в группе сравнения составили: крючковидная пластина – 52 балла (3,9), фиксация спицами Киршнера (метод Weber и Watkins-Caplan) – 42,9 балла (2,8), лавсанопластика по Bennel – 44 балла (3,0), после проведенного ревизионного вмешательства с использованием модифицированного метода реконструкции ключично-клювовидной и акромиально-ключичной связок уровень оценки возрос на обеих шкалах до 88,5 баллов (C.R. Constant) и 7,6 (L’Insalata). Все пациенты, которых ранее оперировали с использованием крючковидной пластины, имели фоновый уровень дискомфорта (Visual Analogue Scale (ВАШ) (Huskisson E.С., 1974) и нарушение функции отведения конечности. Эти симптомы были купированы после ревизионного вмешательства.

Длительность нетрудоспособности у больных “первичной” группы уменьшилась и составила 40,4±0,71, у пациентов “ревизионной” группы, увеличилась малозначимо до 45,5±0,71.

Ретроспективный анализ осложнений основных методик “ревизионной” группы

Миграция металлоконструкции, наиболее серьезное осложнение при повреждении АКС, ассоциированное с хирургическим лечением. Спицы Киршнера, винты Bosworth, кортикальные и канюлированные, проволока достаточно часто смещаются даже при первичной корректной установке, причиной чему чаще служим механическое трение и разнонаправленные кинетические силы, воздействующие на акромиальный конец ключицы [3]. Имеются описанные в литературе клинические случаи рентгенологических находок, связанных с оперативным лечением на грудной клетке (легкие), мягких тканях шеи и паравертебрально, однако их можно отнести к медицинской казуистике. Чаще всего специалисты сталкиваются с рентгенологической картиной остеолизиса акромиона и ключицы, а также клювовидного отростка [6] (рис. 3). В связи с высоким риском миграции спиц, техники “напряженной петли” предпочтительно избегать, если это возможно. Частота миграции компонентов конструкции и серьезность возможных осложнений, прямо следующих за этим обстоятельством, побуждает хирургов отказаться от многих методов, особенно это касается гибких пинов и спиц. Многие, кто по-прежнему пользуются этими фиксаторами, предпочитают дополнительный рентген-контроль на амбулаторном этапе и удаление устройства сразу после основной реабилитации пациента [5,7].

Рис. 3. Обзор способов фиксации вывихов акромиального конца ключицы с биомеханической подоплекой “краха” методики: а – метод Watkins-Caplan (заштрихованная зона – это зона резорбции костных структур, вызванная микроподвижностью имплантата; б – метод Hookplate (стрелками показана вертикальная и горизонтальная плоскость стабильности); в – метод AO/ASIF с использованием винта Bosworth

Неудовлетворительный исход или невозможность реконструкции сочленения не является исключением. Tsou указывает на технические осложнения в 32% случаев из 52 вывихов АКС, восстановленных с помощью винта Bosworth, среди котрых дебиколяж винта, вторичное смещение ключицы, перелом клювовидного отростка, перфорация плевры. Случай асептического воспаления при использовании аллотрансплантатов, эрозия кости в зоне контакта с серкляжем, инфекция области фиксирующих устройств,– это лишь небольшой перечень тех сложностей, с которыми сталкиваются хирурги ежедневно. Neault и соавторы указывают, что в случаях использования неадсорбированных нитей в качестве аугумента связки они получили инфекцию области хирургического вмешательства. Аналогичным подтверждением трехкратной инфекции зарегистрировано использование имплантата Dacron. Анализируя литературные данные, инфекционные осложнения варьирует между 0-9%, со средним числом 6. При первых признаках воспаления раны, авторы рекомендуют незамедлительную ревизию. Ключично-клювовидная оссификация также описывается в литературе в пределах от 50 до 85%. Однако, подобные кальцифицированные реконструированные связки на функциональный результат сустава в целом не влияют.

Рис. 4 Серия рентгенограмм пациентов “ревизионной” группы, с различными методами реконструкции АКС: а) – методом Watkins-Caplan; б – анкерными фиксаторами; в – вариация Bosworth; г – с использованием Hookplate. Цель иллюстрации – показать вариабильность миграции имплантата с отчетливо заметными признаками резорбции кости (см. рис. 3)

Дисконгруэнтность и окончательная потеря репозиции не так распространена. Вес верхней конечности и лопатки распределяет огромную статическую нагрузку между двумя пучками ключично-клювовидной и ключично-акромиальной связок. Молодые пациенты имеют тенденцию к нарушению ортопедического режима с первых недель амбулаторного лечения, и не выдерживают положенные 6-недельные сроки, что является наиболее важным после хирургии [4;8].

Перелом клювовидного отростка может стать следствием агрессивного стягивания АКС винтом или во время формирования шахты под пуговчатый фиксатор. Smith и Stewart считают, что избежать остеолизиса акромиального конца ключицы можно превентивной резекцией 5 мм суставной поверхности уже во время первичного вмешательства. Эта методика может быть применена и для профилактики остеоартроза сочленения.

Неврологические осложнения встречаются весьма редко, и они чаще сопряжены с травмой подлопаточного нерва при резекции акромиального конца ключицы более чем на 10 мм.

Нами предложен относительно простой метод для восстановления биомеханики АКС, и результат оказался конкурентоспособным с иными методами лечения. Некоторые противоречия в методе, однако, все же существуют – это достаточно травматичный эполетообразный доступ, использование конструкций по типу flip-пуговицы и допустимое повреждение лигатуры в контакте с металлом или краем канала. Однако решение этих, сугубо технических проблем, напрямую связано с личным опытом и стремлением совершенствования самого метода.

Нами проанализировано, что все без исключения случаи неудовлетворительных исходов связаны либо с механической составляющей интраоперационно (некорректная установка конструкции или ее проминирование), либо с агрессивной реабилитацией на постиммобилизационных ригидных тканях, когда пациенту в течении 6 недель воспрещаются активные движения рукой в больших амплитудах, а после снятия ортопедического изделия приступают к ручной или аппаратной механотерапии. С максимальной степенью распространенности имелся остеолизис в зоне имплантации спиц Киршнера или винтов, крюка пластины, и весьма редко встречались септические осложнения.

Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают, что модифицированный метод ревизионного лечения пациентов безопасен и прост в исполнении. Метод может быть предложен пациентам любого возраста и пола, как с первичным вывихом акромиального конца ключицы, так и с рецидивировавшей нестабильностью после хирургии.

Рецензенты: