Травматический вывих плеча тактика фельдшера

Травматические вывихи плеча достигают 60% всех вывихов в результате анатомо-физиологичес-ких особенностей сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина ло­патки, несоответствие их размеров, большая по­лость сустава, слабый связочно-капсулярный ап­парат, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают передние, нижние и задние вы­вихи плеча. Чаще возникают передние вывихи — 75%, подмышковые составляют 24%, остальные — 1 %.

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведённую руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация пле­ча в том же положении и т.д.

Клиническая картина и диагностика

Жалобы на боли и прекращение функций плечевого сустава, насту­пившие вслед за травмой. Больной удерживает повреждённую руку здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении отведения и не­которого отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощён в переднезаднем направлении, акромион выстоит под кожей, под ним — западение. Всё это придаёт суставу характерный внешний вид.

Ведущий вспомогательный метод исследования при вывихах плеча— рентгенография. Без неё нельзя ставить окончательный диагноз, апопыгку устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгено­граммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному.

Вывихнутый сегмент необходимо вправить тотчас же после установ­ления диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местную анестезию проводят путём введения в полость сустава 1 % раствора прокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора мор­фина или тримепередина.

Вправление плечевого сустава без анестезии следует считать ошиб­кой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча.

• Наиболее известный — способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают повреждённый плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноимённую вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Вто­рой рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в лок­тевом суставе под прямым углом. Далее действия врача состоят из четы­рёх этапов (рис. 44):

- вытягивают конечность по оси и приводят плечо к туловищу;

- продолжая движения первого этапа, производят ротацию плеча кнаружи путём отклонения предплечья в ту же сторону;

- не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к срединной линии туловища;

—производят внутреннюю ро­тацию плеча за предплечье, пере­мещая его кисть на здоровое над-плечье.

Способ Кохера — один из са­мых травматичных, обычно его применяют у лиц молодого воз­раста при передних вывихах пле­ча. У пожилых людей этот способ не используют из-за угрозы пере­лома костей плеча и других ос­ложнений.

Существует группа способов, основанная на вправлении выви­хов вытяжением. Зачастую вытя­жение сочетают с ротационными или качательными движениями.

• Наиболее древним в этой группе считаютспособ Гиппократа (ГУвекдо н.э.). Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноимён­ной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производит тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки проис­ходит её вправление (рис. 45).

• СуществуютспособыГофмейстераиАА Кудрявцева: в первом слу­чае тракцию за конечность производят с помощью подвешенного круке груза, а во втором — с помощью шнура, перекинутого через блок (рис. 46).

• Наиболее физиологичным и атравматичным считают способ Ю.С. Джанелидзе (1922). Метод основан на расслаблении мышц вытя- жением силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладыва­ют на перевязочный стол на бок с таким расчётом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку (рис. 47). Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и оставляют больного в таком положении на 20—30 мин. Про­исходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье боль-i юго, производит тракцию вниз походу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность сле­дует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового над-плечья до головок пястных костей повреждённой конечности. Срок иммобилизации, во избежание развития привычного вывиха плеча, дол­жен составлять у молодых людей не менее 4 нед, у лиц старшего возрас­та — около 2—3 нед. У пожилых и людей старческого возраста использу­ют косыночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10— 14 дней.

Назначают анальгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. После ликви­дации иммобилизации назначают ЛФК плечевого сустава. Упражнения должны быть пассивного и активного типов, направленные на восста- новление круговых движений и отведения плеча. Во время лечебной гим­настики следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движет­ся вместе с лопаткой) методисту необходимо фиксировать лопатку ру­ками. Применяют также ритмическую гальванизацию мышц плеча и надплечья, электрофорез прокаина, озокерит, луч лазера, магнитотера-пию, занятия в плавательном бассейне. Восстановление трудоспособ­ности происходит через 4—6 нед.

Плечо в человеческом организме расположено между плечевым и локтевым суставами и является самой подвижной частью в теле. Плечом выполняются сгибательно-разгибательные движения, поднимаются предметы, руками можно доставать до различных поверхностей благодаря свойствам плечевого сустава. Вместе с тем, неповторимая подвижность плечевого сустава выводит его в зону риска для травм. Вывихи костей плеча частое явление в медицине. Статистика говорит о том, что половина всех вывихов относится к травмам плеча.

Анатомия

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Оба костных элемента на 100% соответствуют друг другу по форме. Чтобы плечо совершало движения в разных плоскостях, его строение предполагает наличие расстояния между элементами сочленения. Определенную стабилизацию головке плечевой кости придают мышцы, сухожилия, суставные связки и соединительная ткань. При этом у суставной впадины практически отсутствует костная опора, что приводит к частым повреждениям.

С учетом строения плечевого сустава вывих плеча это потеря соединения сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины. В результате происходит остановка в нормальном функционировании плечевой области. У взрослых наблюдают симптомы разной степени тяжести. Плечо выглядит неестественно, ассиметрично здоровому. Может быть слишком спущено вниз или наоборот чрезмерно приподнято над нормальным расположением.

Симптомы

Вывихи плеча происходят по разным причинам. Симптоматика одинаковая у всех видов подобных травм, но с некоторыми особенностями. В первую очередь стоит выделить симптомы свежих травм, которые только что произошли:

• ограничение либо отсутствие возможности двигать рукой в области плеча болезненные ощущения возникают даже при пассивных движениях, возникает ощущение пружинящего сопротивления,
• отек мягких тканей вокруг травмированной области,
• болевой синдром в зависимости от степени тяжести травмы болеть может как плечо, так и лопатка, ключица, рука,
• неестественный внешний вид поврежденной конечности,
• онемение пальцев рук, потеря чувствительности, кровоподтеки, которые свидетельствуют о том, что произошло защемление нервных окончаний.

Причина застарелых травм не вправленный вывих. В таких ситуациях развивается хронический воспалительный процесс, а также самостоятельное сращение тканей кости в области повреждения. В результате такого неправильного сращения образуются соединительные наросты фиброзные тяжи, которые фиксируют плечевой сустав в неправильном положении с точки зрения анатомии. Травмированная область не причиняет боли или отека. Все это ограничивает или препятствует нормальному движению в суставе и конечности.

Если произошел подвывих плечевого сустава, то кроме болевых ощущений и ограничения двигательной активности пострадавшего также беспокоит покраснение кожных покровов, увеличение температуры в области повреждения.

Не имеет значения, с какой стороны руки произошла травма: правого плеча или левого. Симптомы и признаки одинаковы с обеих сторон. Чтобы определить наличие вывиха, в первую очередь доктор осматривает плечо методом пальпации, определяет предположительный диагноз. Также врач обязательно проверяет пульс на обеих руках, чтобы исключить травмирование сосудов. После этого пострадавшего направляют на рентген. При необходимости назначают дополнительные методы диагностики.

Причины вывиха костей плечевого сустава можно условно поделить на травматические и патологические. Патологические причины:

1. заболевания, влияющие на состояние костей и суставов: артрит, артроз,
2. особенности анатомического строения костей и их сочленений,
3. врожденные аномалии, например гипермобильность сустава.

К травматическим причинам относятся:

• удары, падения на выпрямленные, расправленные или отведенные руки,
• резкие движения плечевым суставом,
• неправильное выполнение физических упражнений, травмы на тренировках.

В зоне риска спортсмены, активно и регулярно нагружающие плечевой пояс: пловцы, теннисисты, волейболисты.

Классификация

Виды повреждений классифицируются по многим признакам, механизму воздействия, времени.

По степени смещения:

• вывих,
• подвывих плечевого сустава или вывих сочленения головки плечевой кости и суставной впадины (в данном случае остаются точки соприкосновения поверхностей плечевого сустава).

В зависимости от времени приобретения травмы выделяются:

1. врожденный вывих, произошедший либо в результате аномалий внутриутробного развития, либо из-за родовых травм у новорожденного,
2. приобретенный.

Приобретенные подразделяются на:

• травматический, произошедший в результате травмы,
• привычный вывих, который происходит из-за слабого укрепления мышц и сухожилий плеча после травмы.

По расположению смещенной головки плечевой кости выделяют:

1. передний вывих плеча,
2. задний вывих плеча,
3. нижний вывих.

По времени воздействия на плечо:

• застарелый вывих: повреждение произошло более трех недель назад,
• несвежий вывих: от трех дней до трех недель,
• свежий: с момента травмы прошло до трех дней.

Классифицируют также на:

1. первичный вывих,
2. патологически хронический вывих плеча.

Диагностика

Предположить диагноз можно, основываясь на данных первичного осмотра. Чтобы установить точный диагноз, определить тип вывиха, важно провести аппаратные исследования.

К методам диагностики относятся:

1. Рентген (две проекции) носит обязательный характер. Без него невозможно вправлять вывих или произвести иные манипуляции по лечению.
2. Компьютерная томография определяет расположение и смещение головки плечевой кости, перелом или трещину костей.
3. МРТ помогает увидеть точнее и четче интересующие поверхности.
4. УЗИ делают, если предполагают защемление сосудов, для визуализации жидкости в суставе.

Важно пройти обследование после вывиха, ведь запущенная травма может срастись неправильно и привести к операции для нормализации функционирования.

Лечение вывихов плеча

Лечение зависит от того, что показывает рентгенологический снимок, времени оказания помощи и наличия осложнений. Целью травматологов является восстановление функции сустава и сведение к минимуму последствий.

После осмотра врач вправляет вывих, если это позволяет состояние пострадавшего. Существует много методов вправления вывиха в зависимости от клинической картины и состояния пациента.

Если к врачу обратиться в первые часы после получения травмы, вправить плечо будет намного легче и быстрее. Когда за помощью обращаются позже, то происходит сокращение мышц, расположенных вокруг сустава, и вправить его становится сложнее. Если первичный способ не даёт результатов, а также при застарелой травме пострадавшему требуется оперативное вмешательство. Подвывих плеча лечится таким же способом.

После вправления поврежденную руку важно иммобилизовать гипсовой лонгетой или повязкой. Как только снимается гипс, пациентам показан обязательный курс восстановления.

Первая помощь при подозрении на вывих оказывается сразу после повреждения конечности. Основными шагами будут:

1. пострадавшего расположить в ровном положении, обездвижить конечность,
2. при остром состоянии вызвать скорую либо безотлагательно обратиться в пункт травматологии,
3. обеспечить человека обезболивающими средствами,
4. травмированную руку зафиксировать и подвязать платком, косынкой, другой подручной тканью к телу,
5. если есть возможность, приложить лед или иным образом охладить поврежденную часть тела, следить, чтобы не произошло обморожение тканей конечности, для этого убирать охлаждающий предмет каждую четверть часа.

Ни при каких обстоятельствах не стоит вправлять плечо самостоятельно. Подобными действиями можно нанести ещё больший вред пострадавшему.

Когда вызов скорой не требуется, пострадавшего необходимо доставить в отделение травматологии непосредственно после происшествия. Вывихи плеча относятся к компетенции врача травматолога-ортопеда. При наличии осложнений требуется консультация невролога, хирурга.

К мероприятиям по восстановлению двигательных функций плеча относятся закрытое вправление вывиха и наложение специальной повязки или гипса.

Эффективные способы вправления: способ Джанелидзе, Кохера, Гиппократа, Мухина-Мота. Осуществляют их из разных положений тела как в положении лежа на спине, так сидя или стоя.

Сначала процедура осуществляется под местным обезболиванием. Если она не дает результатов, предпринимают попытку провести закрытое вправление при общем наркозе.

После этого обязательна иммобилизация конечности на срок до одного месяца при помощи гипса или повязки Дезо. Этот важный этап лечения создает условия для быстрого заживления тканей в состоянии полного покоя. Также назначаются противовоспалительные средства, и накладывается охлаждающая повязка для уменьшения боли. После вправления боль, как правило, быстро проходит. Последним, но не менее важным шагом к выздоровлению, будет реабилитация.

Намного сложнее обстоит дело с вправлением привычных вывихов. Суть проблемы заключается в нестабильности сустава из-за его недостаточного восстановления. Плечи не готовы к привычным нагрузкам, от чего случается второй и далее повторяющиеся повреждения. Данная патология лечится только оперативно.

Вывих плеча нуждается в операции, когда базовая терапия не оказывает положительного действия. Кроме того, операция нужна при хронической нестабильности плечевой головки. Известно несколько разных видов операций: Турнера, Путти, Банкарта, Бойчева. Они отличаются методами проведения, степенью инвазивности, травматичности и сроками восстановления. Наименее травматичной и малоинвазивной считается операция по Банкарту благодаря использованию артроскопа.

Другие типы операций могут быть выбраны лечащим врачом на основании общей картины лечения и осложнений.

Выздоровление после операции связано с индивидуальными показателями здоровья пациента. Обычно реабилитация занимает до 6 недель.

Реабилитация

Все кости в теле человека могут быть повреждены. Не стоит недооценивать последствия какой-либо травмы. Очень важно пройти полный курс реабилитации и соблюдать все рекомендации врача.

• медикаментозная терапия,
• физиотерапия,
• ЛФК,
• массаж.

Процесс выздоровления достаточно продолжительный:

1. Первые движения осуществляются через двое суток после оказания помощи и наложения гипса. Движения кистью руки плавные, не резкие. Постепенно увеличивается нагрузка и расширяется выбор движений. Одновременно врач назначает физиотерапию.
2. После снятия иммобилизирующей повязки начинается следующий этап продолжительностью до двух недель. На плече оставляется поддерживающая повязка. Разрешено делать массаж. Тренировки щадящие, допускаются движения плечом вверх и вниз.
3. Окончательное восстановление произойдет через полгода. В этот период уже выполняются упражнения с утяжелением в разумных пределах. За счет постепенного увеличения нагрузки плечо плавно восстанавливается.

В совокупности с упражнениями после вывиха физиотерапия оказывает благотворное влияние и имеет положительный эффект в виде уменьшения отека, снятия болевых ощущений, улучшения кровообращения, питания тканей кислородом и ускорения процессов восстановления.

1. низкоинтенсивной/высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии,
2. криотерапии,
3. индуктотермии,
4. парафина,
5. электрофореза.

Применение того или иного физиотерапевтического воздействия возможно только после консультации с лечащим врачом, так как все эти процедуры имеют свои противопоказания.

У детей

Вывих плечевого сустава у детей может носить врожденный либо травматический характер. В случаях, когда имели место родовые травмы, или в период внутриутробного развития у ребенка развилась патология суставов, говорят о врожденной травме.

Если вывих плеча у ребенка произошел вследствие травмы или неосторожного падения, удара, то речь идёт о травматическом виде повреждения. У малышей такие травмы происходят в процессе активной игры или во время занятий спортом. Дополнительными причинами подобных недугов могут стать излишний вес ребенка и наследственность.

Симптомы схожи с теми, что появляются у взрослых. Терапия производится по тем же принципам. Важную роль играет реабилитация, помогающая суставу полностью восстановиться.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением выделяют повторный вывих. Зачастую люди пренебрегают реабилитацией. Эта ошибка мешает суставу окончательно выздороветь, и в результате неизбежны повторные повреждения, которые приводят к привычному их виду. Единственным вариантом на пути излечения является операция.

Профилактика

Чем более крепким будет плечевой пояс, тем меньше риск травмирования. Поэтому основными направлениями в профилактике данных патологий будут регулярные занятия спортом, здоровый образ жизни, недопустимость самолечения при возникновении травм. Тренировки должны осуществляться со всеми группами мышц для формирования прочного мышечного корпуса.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Вывих плеча (вывих в плечевом суставе) - стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, говорят о подвывихе плеча.

Код по МКБ-10

S43.0. Вывих плечевого сустава.

Что вызывает вывих плеча?

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведённую руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении и т.д.

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 3,5:1 или 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение. От неё начинается суставная капсула, прикрепляющаяся к анатомической шейке плечевой кости. Толщина капсулы неравномерна. В верхнем отделе она утолщена за счёт вплетающихся суставно-плечевых и клювовидно-плечевой связок, а в передне-медиальном отделе значительно истончена; соответственно, здесь она в 2-3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирургической шейки, увеличивая его полость и образуя подмышечный заворот (карман Риделя). Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудисто-нервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям, о чём следует помнить во время оперативных вмешательств. В состав пучка входят нервы плечевого сплетения: медиальный кожный нерв плеча и предплечья, мышечно-кожный нерв, срединный, лучевой, локтевой и подмышечный нервы. Здесь же проходят сосуды: подмышечная артерия и вена с их ветвями (грудоакромиальная, подлопаточная, верхняя грудная, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, с сопровождающими их венами).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы вывиха плеча

Пациенты предъявляют жалобы на боли и прекращение функционирования плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной удерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении отведения и некоторого отклонения кпереди.

Где болит?

Классификация вывиха плеча

1. Врождённые.
2. Приобретённые:
   • нетравматические:
     • произвольный;
     • патологический (хронический);
   • травматические:
     • неосложнённые;
     • осложнённые: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

Травматические вывихи плеча достигают 60% всех вывихов. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава (шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость связочно-капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха).

По отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто (75%) встречаются передние вывихи, подмышковые составляют 24%, на остальные приходится 1%.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Диагностика вывиха плеча

[15], [16], [17], [18], [19]

В анамнезе - указание на травму.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Плечевой сустав деформирован: уплощён в переднезаднем направлении, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Всё это придаёт суставу характерный внешний вид.

При пальпации определяют нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для неё месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а при попытке выполнения пассивных движений выявляют положительный симптом пружинящего сопротивления. Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохраняются в полном объёме. Движения, равно как и кожную чувствительность, хирург должен определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов, чаще других страдает подмышечный нерв. Не исключено и повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать её с пульсацией на здоровой стороне.

[26], [27], [28], [29], [30]

Главным вспомогательным методом исследования при вывихах плеча служит рентгенография. Без неё нельзя ставить окончательный диагноз, а попытку устранения вывиха до рентгенографии следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно и не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки, вследствие чего при манипуляции нанести вред больному.

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение вывиха плеча

Вывихнутый сегмент необходимо вправить тотчас же по установлении диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местную анестезию обеспечивают введением в полость сустава 1% раствора прокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или же вводят кодеин + морфин + наркотин + папаверин + тебаин.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Исследования В.А. Мешкова показали, что игла в этом месте не может повредить подключичные сосуды, а нагнетаемый через неё раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава.

После достижения анестезии приступают к вправлению плеча.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы:

• рычаговые способы;
• физиологические методы, основанные на утомлении мышц вытяжением (тракционные);
• способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы).

Следует заметить, что такое деление весьма условно, так как при многих способах сочетают различные элементы техники вправления плеча.

Наиболее известный пример рычагового принципа вправления плеча - способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают повреждённый плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноимённую с вывихнутой рукой пострадавшего, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его, а второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность больного в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырёх этапов, плавно сменяющих друг друга:

• вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;
• продолжая движения первого этапа, производят ротацию плеча кнаружи путём отклонения предплечья в ту же сторону;
• не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;
• производят внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая кисть этой руки на здоровое надплечье.

Способ Кохера - один из самых травматичных, его можно применять для вправления плеча у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. У пожилых людей применять его нельзя из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Способ Ф.Ф. Андреева (1943). Больной лежит на спине на кушетке. Хирург, встав у изголовья, берёт повреждённую руку пострадавшего за согнутое под прямым углом предплечье и поднимает её вверх до фронтальной плоскости, производя одновременно тягу по оси плеча. Руку ротируют сначала кнутри, затем кнаружи и опускают вниз.

Самой многочисленной следует признать группу способов, основанную на вправлении вывиха вытяжением. Зачастую вытяжение сочетают с ротационными или качательными движениями. Наиболее древний в этой группе способ Гиппократа (IV век до нашей эры). Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноимённой с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производит тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит её вправление.

Способ Е.О. Мухина (1805). Больной лежит на спине или сидит на стуле. Повреждённый плечевой сустав охватывают сзади свёрнутой простынёй, концы которой перекрещиваются на груди больного. Помощник использует её для противотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая ротационные движения (рис. 3-10).

Способ Мота (1812). Больной лежит на столе. Помощник тянет его больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плеча.

Есть ещё несколько методов устранения вывиха плеча, основанных на тракции за повреждённую конегность. Это способы Симона (1896), Гофмейстера (1901), А.А. Кудрявцева (1937).

По способу Симона больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости.

Способы Гофмейстера и А.А. Кудрявцева различаются тем, что в первом случае тракцию за конечность производят с помощью подвешенного к руке груза, а во втором - с помощью шнура, перекинутого через блок.

Наиболее физиологичным, атравматичным в этой группе признан способ Ю.С. Джанелидзе (1922). Он основан на расслаблении м ы ш ц вытяжением, силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок с таким расчётом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку.

Туловище пациента фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и оставляют его в таком положении на 20-30 мин. Происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Небольшое количество способов основано на прямом вталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении.

Способ В. Д. Чаклина (1964). Больного укладывают на спину. Хирург захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, давит на головку плеча, что и приводит к вправлению.

Способ В. А. Мешкова (1973) относят к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и (особенно) нижних вывихов.

После подключичной проводниковой анестезии, описанной ранее, больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130° и удерживает её в этом положении, не производя никаких действии в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создаёт противоупор за счёт давления на акромион, а второй - выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху - при нижних.

Приведённые способы устранения вывиха плеча не равнозначны по технике исполнения и популярности, но каждым из них можно восстановить анатомию сустава. Правда, это не значит, что хирург обязан применять в своей работе все способы и их модификации. Достаточно освоить методику вправления головки тремя-пятью способами, их будет вполне достаточно для устранения любых разновидностей травматических вывихов. Необходимо выбрать щадящие, атравматичные методы вправления. Заслуживающими широкого внедрения в практику можно считать способы Джанелидзе, Кудрявцева, Мешкова, Чаклина, Гиппократа, Симона. Но они будут успешными только в том случае, когда манипуляцию выполняют бережно и при полном обезболивании.

Следует отметить, что иногда даже при классическом исполнении методики восстановить сочленение не удаётся. Это так называемые невправимые вывихи плеча Мешкова. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто бывают повреждённые сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава и именуемые хирургами манжетой ротаторов.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Невправимые вывихи считают показанием к оперативному лечению вывиха плеча - артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей повреждённой конечности. Срок обездвиженности, во избежание развития привычного вывиха плеча, должен быть у молодых людей не менее 4 нед, у лиц старшего возраста - 3 нед. У пожилых и людей старческого возраста применяют косыночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10-14 дней.

Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти.

После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава. Упражнения должны быть пассивного и активного типов, направленными на восстановление круговых движений и отведения плеча. Во время лечебной гимнастики следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен фиксировать руками методист. Назначают также ритмическую гальванизацию мышц плеча и надплечья, электрофорез прокаина, озокерит, луч лазера, магнитотерапию, занятия в плавательном бассейне.