Травматическое повреждение лопатки компрессионное повреждение надлопаточного нерва
Данное состояние впервые описали Thompson и Kopell в 1959 году. Поражение надлопаточного нерва как причина болей в области плечевого сустава и нарушения его функции, остаётся часто нераспознанным и составляет от 1 до 3% всех жалоб, касающихся плеча.
Возраст пациентов с ущемлением надлопаточного нерва варьируется от 20 до 50 лет. Больные чаще всего испытывают глубокую ноющую боль в заднем и наружном отделах плеча доминирующей конечности. Симптомы иногда ассоциируются с травмой, однако они развиваются и усугубляются обычно на фоне активности выше головы. Может отмечаться слабость при наружной ротации или отведении. Нередко при наличии патологического очага в зоне остисто-гленоидной бороды имеет место изолированное снижение силы подостной мышцы, поскольку большая часть чувствительных ветвей ответвляются более проксимально.
Проксимальные повреждения нерва в области надлопаточной вырезки приводят к атрофии как надостной, так и подостной мышцы. В области проекции надлопаточной вырезки часто определяется болезненность, локализующаяся позади ключицы в трапециевидной мышце, покрывающей ость лопатки.
Нередко определяется снижение силы наружной ротации и отведения, в сравнении с противоположной стороной. Компрессия дистального отдела надлопаточного нерва в остисто-гленоидной борозде приводит к изолированной атрофии подостной мышцы. Могут иметь место болезненность в заднем отделе плечевого сустава над остисто-гленоидной бороздой и изолированное снижение силы наружной ротации.
Патологические изменения на рентгенограммах шейного отдела и плечевого сустава, как правило, отсутствуют, но выполнение рентгенографии необходимо для исключения других состояний, которые могут являться причиной боли в области плечевого сустава.
МРТ обладает достаточной диагностической эффективностью при выявлении признаков жировой инфильтрации и атрофии надостной и подостной мышц, развивающихся в результате денервации. Задние ганглиозные кисты, исходящие из плечевого сустава, также различимы на МРТ в виде сигнала высокой интенсивности в режиме Т2 и низкой интенсивности в режиме Т1.
При диагностике сопутствующих задних капсулолабральных повреждений МРТ обладает меньшей чувствительностью, но МР-артрография повышает чувствительность при этой патологии до 91% и специфичность до 93%.
Электромиография может способствовать определению уровня ущемления нерва на основании разницы комбинированных показателей от надостной и подостной мышц и изолированно от подостной. Фибрилляции и положительные острые волны могут определяться уже через три недели после повреждения.
Лечение поражения (невропатии) надлопаточного нерва
Лечение любого повреждения надлопаточного нерва следует начинать с консервативных мероприятий, которые продолжаются от четырёх до шести недель и заключаются в приёме противовоспалительных препаратов, ограничении активности выше головы и физиотерапии, включающей упражнения для укрепления стабилизаторов лопатки и вращательной манжеты.
Даже ганглиозные кисты остисто-гленоидной борозды могут разорбироваться самопроизвольно, однако такие пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для контроля динамики симптомов.
Оперативное лечение показано при неэффективности консервативных мероприятий или подтверждённой при электромиографии компрессии нерва. Декомпрессия нерва способствует значительному снижению интенсивности болей, однако восстановление атрофированной мышцы прогнозировать сложно.
Оперативное лечение поражения надлопаточного нерва:
- Открытый релиз поперечной связки лопатки и остисто-гленоидной связки
- Артроскопический релиз поперечной связки лопатки
- Перкутанный релиз поперечной связки лопатки
- Устранение компрессии дистальных отделов надлопаточного нерва, развившейся в результате образования ганглиозной кисты
- Эндоскопический релиз остисто-гленоидной связки
Методика открытого релиза поперечной связки лопатки и остисто-гленоидной связки применяется редко. Вмешательство может быть выполнено через один кожный разрез с использованием верхнего или заднего доступов. Для его выполнения оперированная конечность драпируется операционным бельём свободно, а пациент располагается в позиции средней между положением на боку и на животе.
Артроскопический релиз поперечной связки лопатки
Артроскопическая декомпрессия надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке и остисто-гленоидной борозде нашла широкое применение клинической практике. Она обеспечивает возможность хорошей визуализации нейроваскулярных структур, более точного рассечения тканей в условиях артроскопического увеличения и менее выраженной боли в послеоперационном периоде, поскольку ткани подвергаются меньшей травматизации, а место прикрепления трапециевидной мышцы остаётся интактным.
Артроскопический релиз надлопаточного нерва применяется как при изолированном повреждении нерва, так и в составе артроскопического восстановления массивных повреждений манжеты ротаторов с целью предупреждения перегиба при натяжении восстановленных машц.
В течение первых 2-3 дней после операции, для комфорта, назначается поддерживающая повязка. Маятниковые упражнения и упражнения на восстановление объёма движений начинают немедленно, а постепенный переход к полной физической активности начинают по мере копирования боли.
Наиболее частыми осложнениями являются сохранение симптомов в результате неполного релиза связки, повреждение нейроваскулярных структур или необратимые изменения нерва на фоне его компрессии, развившиеся до операции. Хорошая визуализация и чёткое понимание анатомии являются ключом к безопасному выполнению данных манипуляций.
Тщательный гемостаз достигается с помощью артроскопической помпы, поддерживающей необходимое давление и ток жидкости, а также при гипотензивной анестезии. Деликатное тупое разведение мягких тканей вокруг нейроваскулярных структур также снижает риск их повреждения.
Ущемление надлопаточного нерва, изолированное или на фоне другой патологии (повреждение вращательной манжеты), расценивается сегодня в качестве одной из важных причин боли в области плечевого сустава и нарушения его функции. Ущемление может произойти в надлопаточной вырезке или остисто-гленоидной борозде.
В результате компрессии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке развивается атрофия как надостной, так и подостной мышц, в то время как патология на уровне остисто-гленоидной борозды ограничивается повреждением подостной мышцы. Важно скрупулёзно подходить к постановке диагноза и учитывать такое состояние при дифференциальной диагностике, для достижения пациентом оптимального клинического результата.
В последнее время интерес к повреждениям надлопаточного нерва значительно вырос. Хотя надлопаточный нерв отдает чувствительные ветви к акромиально-ключичному и плечевому суставам, его основной функцией является двигательная иннервация надостной и подостной мышц. На всем протяжении своего извилистого хода от верхнего пучка плечевого сплетения до конечных ветвей к подостной мышце нерв может быть сдавлен на уровне вырезки лопатки или вырезки, которая служит сообщением надостной и подостной ямок (в англоязычной литературе spinoglenoid notch).
При входе в надостную ямку нерв проходит через вырезку лопатки медиальнее основания клювовидного отростка и под верхней поперечной связкой лопатки. Хотя были описаны многочисленные анатомические варианты, в типичном случае надлопаточные артерия (НА) и вена проходят над верхней поперечной связкой лопатки, а нерв—под ней. Ход нерва под верхней поперечной связкой лопатки ограничивает его подвижность и предрасполагает к тракционному повреждению в вырезке лопатки.
Проходя по дну надостной ямки, нерв отдает двигательные ветви к надостной мышце и направляется к вырезке, соединяющей над- и подостную ямки. Эта вырезка сформирована латеральным отделом основания ости лопатки и с латеральной стороны прикрыта нижней поперечной связкой лопатки. На дистальном конце эта связка прикрепляется к задней капсуле, степень натяжения связки является динамическим состоянием. Связка наиболее сильно натянута в положении приведения и внутренней ротации конечности. После прохождения у нижней поперечной связки лопатки надлопаточный нерв резко поворачивает в медиальном направлении и иннервирует подостную мышцу несколькими терминальными двигательными ветвями.
На всем своем протяжении нерв особенно подвержен повреждениям в тех областях, где его подвижность ограничена анатомическими условиями. Этиология его повреждений может быть разной (в том числе переломы, вывихи, металлоконструкции, варикозные вены, растяжение), но чаще всего в клинической практике нейропатия встречается в сочетании с паралабральными кистами и распространенными или массивными разрывами вращательной манжеты.
Схематичное изображение хода надлопаточного нерва, вид сзади.
Нерв проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой лопатки и обеспечивает иннервацию надостной мышцы.
Затем нерв огибает ость лопатки для иннервации подостной мышцы.
IS — подостная мышца, SP — ость лопатки, SS — надостная мышца.
Нейропатия надлопаточного нерва часто встречается при разрывах верхнего или задневерхнего отдела суставной губы. В этой ситуации создается вентильный механизм и формируется паралабральная спиногленоидальная киста. Хотя критический объем кисты не установлен, предположительно, чем больше киста, тем больше эффект сдавления и тем более вероятна компрессия надлопаточного нерва.
Так как компрессия надлопаточного нерва происходит дистальнее иннервации надостной мышцы, страдает только подостная мышца. В этой ситуации артроскопическое устранение сдавления в сочетании с реконструкцией суставной губы (т.е. артроскопическая декомпрессия спиногленоидальной кисты и реконструкция суставной губы) — все, что требуется, и формально декомпрессия надлопаточного нерва не нужна. Тем не менее изолированная аспирация кисты не предотвращает развития ее рецидивов и дает худшие результаты, чем выполнение реконструкции суставной губы.
Тогда как нейропатия надлопаточного нерва, обусловленная спиногленоидальными кистами, распознается уже несколько лет, в последнее время возрос интерес к выявлению нейропатии подлопаточного нерва в связи с большими и массивными разрывами вращательной манжеты. В отличие от декомпрессии в области вырезки, соединяющей над- и подостную ямки, первичное ущемление надлопаточного нерва в вырезке лопатки влияет и на надостную, и на подостную мышцы. В исследованиях на трупах было показано, что прогрессирующая медиальная ретракция вращательной манжеты ведет к возрастающему растяжению и изгибу надлопаточного нерва, что указывает на возможность компрессии его волокон.
Данные последних клинических исследований указывают на то, что нейропатия надлопаточного нерва, документированная при электромиографии (ЭНМГ) и регистрации скорости проведения по нервным волокнам (NCV), может выявляться почти в 30% случаев больших и массивных разрывов вращательной манжеты и приводить к развитию боли и атрофии мышц. Поэтому некоторые авторы стали выполнять декомпрессию надлопаточного нерва в вырезке лопатки во всех случаях массивного разрыва вращательной манжеты.
Хирургическое лечение. Важно помнить, что не всем пациентам с нейропатией надлопаточного нерва требуется хирургическая декомпрессия. У большинства пациентов с вторичной нейропатией, вызванной растяжением или перегрузками, при отсутствии анатомического дефекта эффективен курс консервативного лечения. В противоположность этому пациентам с анатомическим дефектом нерва или массивным разрывом вращательной манжеты полезнее раннее хирургическое вмешательство для сохранения мышечной силы и профилактики развития атрофии мышц. Хотя было описано самопроизвольное разрешение паралабральных кист при выявлении значительного неврологического дефицита, следует рекомендовать только короткий курс консервативного лечения.
Тем не менее следует помнить, что у пациентов с паралабральными кистами или массивными разрывами вращательной манжеты обычно необходимо только лечение первичных патологических изменений и выполнение формального релиза надлопаточного нерва не требуется. Например, пациентам с изолированным вовлечением подостной мышцы и паралабральной кистой, сформировавшейся после разрыва верхнего или задневерхнего отдела суставной губы, обычно достаточно артроскопической декомпрессии кисты из полости плечевого сустава с реконструкцией суставной губы. Формальная декомпрессия надлопаточного нерва требуется только в том случае, если при выполнении EMG/NCV выявлены сопутствующие патологические изменения (вовлечение надостной мышцы) или если симптомы сохраняются, несмотря на декомпрессию кисты.
Некоторые авторы стали рекомендовать рутинное выполнение релиза надлопаточного нерва вместе с реконструкцией больших и массивных разрывов вращательной манжеты, основываясь на частом выявлении нейропатии надлопаточного нерва по данным EMG/NCV у этих пациентов. Однако получаемая от этого польза остается недоказанной. По нашему опыту, рутинное выполнение релиза надлопаточного нерва не является необходимым. Фактически восстановление нерва было документировано после выполнения артроскопической реконструкции вращательной манжеты без формального релиза нерва. Кроме того, релиз надлопаточного нерва редко выполнялся при открытой реконструкции вращательной манжеты и реконструкции из мини-доступа, его популярность возросла только недавно, после описания относительно простой артроскопической методики.
Таким образом, из-за потенциального риска ятрогенного повреждения нерва мы выполняем релиз надлопаточного нерва в сочетании с реконструкцией вращательной манжеты в тех случаях, когда нейропатия сохраняется в послеоперационном периоде или, когда достижима только частичная реконструкция вращательной манжеты (т.е. сухожилия надостной и подостной мышц по большей части восстановить не удается) и сохраняется возможность тракции нерва. Даже при частичной реконструкции массивного разрыва вращательной манжеты мы выполняем релиз надлопаточного нерва крайне редко.
А. Массивный ретрагированный разрыв вращательной манжеты может привести к компрессии надлопаточного нерва в вырезке лопатки и у основания ее ости.
Б. Реконструкция вращательной манжеты снимает медиальное сдавление нерва.
Стрелки подчеркивают, что мышечная сила, приводившая к сдавлению нерва (А) изменила свое направление (Б) и, таким образом, сдавление нерва прекратилось. 
Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт.
Первый этап артроскопического релиза надлопаточного нерва — выделение ости лопатки (очерчена пунктирной линией).
SP — ость лопатки.
1. Релиз надлопаточного нерва в вырезке лопатки с рассечением поперечной связки. Хотя после овладения методикой артроскопический релиз надлопаточного нерва является относительно простой и безопасной процедурой, это не должно использоваться как аргумент в пользу необоснованных показаний к ее выполнению. Мы наблюдали несколько случаев острой нейропатической боли после релиза надлопаточного нерва и рекомендуем взвешенный подход к использованию этой процедуры.
При наличии показаний мы выполняем декомпрессию надлопаточного нерва в вырезке лопатки из субакромиального доступа. Сначала субакромиальное пространство осматривается из заднего субакромиального доступа, устанавливается стандартный латеральный порт. Вся фиброзно-жировая ткань и ткань бурсы удаляется с поверхности надостной мышцы и нижней поверхности акромиона, выделяется ость лопатки. Пальпаторно или при помощи спинальной иглы идентифицируется акромиально-ключичный сустав. Затем, кзади от АКС устанавливается модифицированный порт Neviaser.
После подтверждения локализации акромиально-ключичного сустава нижняя и задняя поверхность латерального отдела ключицы очищается до идентификации латерального края трапециевидной порции клювовидно-ключичной (КК) связки. Диссекция продолжается в медиальном направлении вдоль задней поверхности клювовидно-ключичной связки, пока не будет выделена ее медиальная граница.
Через модифицированный порт Neviaser вводим щуп или сменную штангу, чтобы сместить передний край брюшка надостной мышцы кзади и обеспечить визуализацию конической связки по ее ходу книзу к клювовидному отростку. Для улучшения визуализации можно использовать 70° оптику, введенную через латеральный субакромиальный порт. Это позволит заглянуть вниз, за брюшко надостной мышцы и увидеть верхнюю поперечную связку лопатки и надлопаточный нерв.
Следуя книзу по ходу конической связки, нужно идентифицировать область слияния конической связки, трапециевидной связки и верхней поперечной связки лопатки. Верхняя поперечная связка лопатки идентифицируется как структура, горизонтально пересекающая поле зрения. При помощи артроскопического щупа прилежащие мягкие ткани и надлопаточная артерия (НА) смещаются медиально, что позволяет визуализировать верхнюю поперечную связку лопатки на всем протяжении. При ее выделении мы используем только диссекцию тупым способом с минимальным применением шейвера для предотвращения ятрогенного повреждения прилежащих нейро-сосудистых структур. Щупом можно пальпировать нижнюю поверхность связки, а также вырезку лопатки.
Хотя надлопаточный нерв, окруженный фиброзно-жировой тканью, может быть обнаружен книзу от связки, рутинный невролиз выполняется редко. Однако аккуратная тяга за периневральную жировую ткань может помочь в понимании хода надлопаточного нерва и его двигательных ветвей. Тупым способом отделяем важные мягкие ткани от нижней поверхности связки для обеспечения ее безопасного разделения. При помощи иглы для спинальных инъекций в среднем отделе надостной ямки устанавливается дополнительный порт, через который вводятся артроскопические ножницы для тщательного рассечения связки.
Наиболее безопасный способ рассечения заключается в отделении связки в области латерального прикрепления у клювовидного отростка, при этом следует обходить расположенные с медиальной стороны надлопаточные артерию и нерв. При помощи щупа убеждаемся, что все волокна связки рассечены и надлопаточный нерв не находится под избыточным натяжением.
Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт.
А. После выделения ости лопатки идентифицируется акромиально-ключичный сустав (черной пунктирной линией отмечена нижняя граница дистального конца ключицы).
Б. Кзади от акромиально-ключичного сустава для обеспечения медиальной диссекции установлен модифицированный порт Neviaser.
АС — акромиально-ключичный сустав, RC — вращательная манжета. 
Левый плечевой сустав, латеральный субакромиальный обзорный порт, 70° оптика: показано использование клювовидно-ключичных связок для локализации вырезки лопатки.
А. После локализации акромиально-ключичного сустава диссекция продолжается в медиальном направлении до визуализации медиальной границы конической связки (очерчена пунктирной линией).
Б. Прослеживается вся медиальная граница (пунктирная линия) конической связки, при этом брюшко надостной мышцы инструментом смещается кзади.
В. Следуя по медиальной границе конической связки, достигаем верхней поперечной связки лопатки (очерчена пунктирной линией).
СС — коническая связка, SA — надлопаточная артерия, STSL — верхняя поперечная связка лопатки.
2. Частичная реконструкция вращательной манжеты и релиз надлопаточного нерва. У пациентов с массивными разрывами вращательной манжеты, которые не удается рефиксировать напрямую к кости или при помощи конвергенции краев, для реконструкции могут потребоваться сложные релизы. Сюда относятся капсулярные и скользящие релизы. Как правило, если манжета в значительной степени неподвижна, сначала мы выполняем капсулярный релиз, а затем скользящие релизы. Обычно подавляющее большинство разрывов можно полностью устранить путем выполнения капсулярного и двойного скользящего релизов.
Однако при хронических разрывах, особенно у пожилых пациентов с плохим качеством ткани сухожилия полная рефиксация может быть недостижима. Тем не менее практически всегда расположенное кзади сухожилие подостной мышцы удается рефиксировать после выполнения капсулярного и заднего скользящего релизов. Это сухожилие проводится латерально и кпереди и рефиксируется к кости для обеспечения баланса пар действующих сил, а также стабильной точки опоры для движения. Вместе с тем в некоторых случаях сухожилие надостной мышцы настолько малоподвижно или настолько плохого качества, что его рефиксация бесполезна.
В этой ситуации надлопаточный нерв может оставаться под натяжением из-за медиальной ретракции сухожилия надостной мышцы. И здесь артроскопист может принять решение о выполнении релиза надлопаточного нерва в области верхней вырезки лопатки. В этом случае визуализация часто достигается легче из-за атрофии надостной мышцы. Однако не все авторы согласны с необходимостью выполнения релиза надлопаточного нерва при массивном разрыве вращательной манжеты, который удалось рефиксировать только частично.
Некоторые из нас считают, что ретракция подостной мышцы важнее как причина развития нейропатии надлопаточного нерва, чем ретракция надостной, так как при медиальной ретракции подостной мышцы может возникать натяжение надлопаточного нерва в той области, где он огибает ость лопатки. По этой теории, от релиза надлопаточного нерва можно ожидать положительных изменений только в том случае, если имеется невосстанавливаемый разрыв сухожилия подостной мышцы. И наконец, частичная реконструкция вращательной манжеты без выполнения релиза надлопаточного нерва имеет вызывающий уважение уровень успеха, связанного с увеличением силы и уменьшением болевого синдрома.
Если принято решение о выполнении релиза надлопаточного нерва после частичной реконструкции вращательной манжеты, идентифицируем клювовидно-ключичные связки и прослеживаем их ход от ключицы до основания клювовидного отростка. Медиальная граница конической связки прослеживается до области ее слияния с верхней поперечной связкой лопатки. Через модифицированный порт Neviaser надлопаточная артерия и прилежащие мягкие ткани отводятся в медиальном направлении, обнажая верхнюю поперечную связку лопатки, которая затем рассекается артроскопическими ножницами.
Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт, 70° оптика.
Визуализирована надлопаточная артерия (SA), проходящая над верхней поперечной связкой лопатки (STSL).
Надлопаточный нерв лежит под верхней поперечной связкой лопатки. 
Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт, 70° оптика.
А. При помощи артроскопических ножниц рассекается верхняя поперечная связка лопатки. Надлопаточная артерия видна над связкой.
Хотя обычно связка рассекается латеральнее артерии, в этом случае она была рассечена медиальнее артерии, т.к. в этой области было больше пространства.
Б. Выполнена декомпрессия надлопаточного нерва, который теперь хорошо визуализируется.
SA — надлопаточная артерия, SN — надлопаточный нерв, STSL — верхняя поперечная связка лопатки.
Плечевой сустав является самым подвижным суставом в теле. Из-за этого механическая поддержка и функция верхних конечностей в значительной степени зависят от окружающих мышц. Следовательно, в этой области мягкие ткани больше подвержены травмам. Бурсит и повреждение манжеты ротатора являются распространенными диагнозами при боли в плече. Иногда другие проблемы могут имитировать схожие симптомы, в подобных ситуациях лечение может быть неэффективным.
Повреждение или сдавливание надлопаточного нерва может легко имитировать ряд других заболеваний плеча. Из-за расположения и функции этого нерва массаж может быть полезным средством для решения проблемы. Давайте посмотрим на структуру и функцию этого нерва, про них часто забывают во время лечения.
Надлопаточный нерв - относительно маленький и короткий нерв. К сожалению, он должен обойти несколько анатомических препятствий на своем пути, и эти препятствия делают нерв уязвимым при компрессии. Надлопаточный нерв отходит от нервных корешков C5 и C6 и представляет собой смешанный периферический нерв, что означает, что он состоит как из моторных, так и сенсорных волокон. Он обеспечивает иннервацию надостной и подостной мышцы, капсулы плечевого сустава.
Основная часть нерва начинается там, где она отделяется от верхнего ствола плечевого сплетения в шейном отделе (изображение 1). Нерв проходит выше над плечевым сплетением, поэтому он менее восприимчив к ряду других компрессионных патологий, которые воздействуют на более низкие части плечевого сплетения.
После отделения от верхнего ствола плечевого сплетения нерв перемещается через верхнюю часть плеча, направляясь к верхней и боковой части лопатки. Первым анатомическим препятствием, с которым он сталкивается, является узкий проход через вырезку лопатки (изображение 2). Края вырезки лопатки могут вызвать повреждение нерва, когда он сильно натянут.
Существует небольшая связка, которая перекрывает вырезку лопатки в верхней ее части. Эта связка называется верхней поперечной лопаточной связкой. Поскольку она перекрывает лопаточную вырезку, то по существу она создает небольшое отверстие, через которое должен проходить нерв.
Верхняя поперечная лопаточная связка иногда может оссифицироваться (окостеневать), создавая еще более жесткую границу для этого узкого отверстия, через который проходит нерв. Также лопаточная вырезка может сужаться при старении.
Оссификация связки и сужение лопаточной вырезки - факторы, способствующие нервному сжатию.
После прохода через лопаточную вырезку расширяющиеся нервы иннервируют надостную мышцу. Некоторые из оставшихся ветвей, которые проходят через центр лопатки и спускаются ниже, могут фактически проходить через надостную мышцу. Это еще один потенциальный фактор нервного сжатия.
После прохождения лопаточной вырезки нерв совершает резкий изгиб, когда он огибает большую вырезку лопатки (изображение 3). Там, где нерв огибает жесткую костную границу большой вырезки лопатки, он уязвим для сжатия.
Почти у половины населения имеется соединительная полоска ткани, называемая нижняя поперечная связка лопатки, которая образует второй узкий туннель, в который должен пройти нерв (изображение 3). Следовательно, есть еще одна вероятность компрессии нерва.
Надлопаточный нерв имеет очень мало места для дополнительного движения, когда он проходит сквозь эти анатомическими препятствиями. Нервы должны быть мобильными и способными скользить относительно смежных структур. Некоторые лопаточные движения создают значительную растягивающую нагрузку на нерв и могут приводить к его повреждению.
Растягивание и отведение заставляют нерв тереться об острые костные границы и могут вызывать нервное натяжение или сжатие. Поднятие и вращение руки также могут вызывать растяжение нерва из-за движения смежных мышц. Ряд плечевых травм, таких как: переломы ключицы или лопатки, травмы мягких тканей, разрывы манжеты ротатора также могут приводить к сжатию нерва.
Часто повторяющиеся вращательные движения могут приводить к повреждению нерва. Надлопаточная невропатия распространена во многих видах спорта. Чаще всего она встречается у волейболистов.
Надлопаточная невропатия также может вызывать другие проблемы плеча из-за биомеханической дисфункции. Компрессия нерва может вызывать атрофию надостной и подостной мышц, что затем приводит к дисфункции в механике манжеты ротатора. Подостная мышца, большая и малая круглые мышцы играют важную роль в замедлении движения руки в конце бросающего движения.
Если подостная мышца слаба из-за сжатия нерва, она не может генерировать необходимую силу, чтобы замедлить руку. Слабость задней манжеты ротатора может привести к тендинозу в пораженных сухожилиях. Когда мышцы ослаблены, большая часть нагрузки переносится в ткани суставной капсулы и может вызывать воспаление.
Мышечная атрофия и слабость являются первичными симптомами надлопаточной невропатии. Однако двигательные симптомы не единственные, т.к. в нерве есть сенсорные волокна, нарушение их сигнала вызывает боль в плече в задней или боковой области. Также могут появляться покалывание, онемение или другие измененные сенсорные ощущения.
Невропатия надлопаточного нерва (часть I)
Плечевой сустав является самым подвижным суставом в теле. Из-за этого механическая поддержка и функция верхних конечностей в значительной степени зависят от окружающих мышц.
Следовательно, в этой области мягкие ткани больше подвержены травмам. Бурсит и повреждение манжеты ротатора являются распространенными диагнозами при боли в плече.
Иногда другие проблемы могут имитировать схожие симптомы, в подобных ситуациях лечение может быть неэффективным.
Повреждение или сдавливание надлопаточного нерва может легко имитировать ряд других заболеваний плеча. Из-за расположения и функции этого нерва массаж может быть полезным средством для решения проблемы. Давайте посмотрим на структуру и функцию этого нерва, про них часто забывают во время лечения.
Надлопаточный нерв – относительно маленький и короткий нерв. К сожалению, он должен обойти несколько анатомических препятствий на своем пути, и эти препятствия делают нерв уязвимым при компрессии.
Надлопаточный нерв отходит от нервных корешков C5 и C6 и представляет собой смешанный периферический нерв, что означает, что он состоит как из моторных, так и сенсорных волокон.
Он обеспечивает иннервацию надостной и подостной мышцы, капсулы плечевого сустава.
Основная часть нерва начинается там, где она отделяется от верхнего ствола плечевого сплетения в шейном отделе (изображение 1). Нерв проходит выше над плечевым сплетением, поэтому он менее восприимчив к ряду других компрессионных патологий, которые воздействуют на более низкие части плечевого сплетения.
После отделения от верхнего ствола плечевого сплетения нерв перемещается через верхнюю часть плеча, направляясь к верхней и боковой части лопатки. Первым анатомическим препятствием, с которым он сталкивается, является узкий проход через вырезку лопатки (изображение 2). Края вырезки лопатки могут вызвать повреждение нерва, когда он сильно натянут.
Существует небольшая связка, которая перекрывает вырезку лопатки в верхней ее части. Эта связка называется верхней поперечной лопаточной связкой. Поскольку она перекрывает лопаточную вырезку, то по существу она создает небольшое отверстие, через которое должен проходить нерв.
Верхняя поперечная лопаточная связка иногда может оссифицироваться (окостеневать), создавая еще более жесткую границу для этого узкого отверстия, через который проходит нерв. Также лопаточная вырезка может сужаться при старении.
Оссификация связки и сужение лопаточной вырезки – факторы, способствующие нервному сжатию.
После прохода через лопаточную вырезку расширяющиеся нервы иннервируют надостную мышцу. Некоторые из оставшихся ветвей, которые проходят через центр лопатки и спускаются ниже, могут фактически проходить через надостную мышцу. Это еще один потенциальный фактор нервного сжатия.
После прохождения лопаточной вырезки нерв совершает резкий изгиб, когда он огибает большую вырезку лопатки (изображение 3). Там, где нерв огибает жесткую костную границу большой вырезки лопатки, он уязвим для сжатия.
Почти у половины населения имеется соединительная полоска ткани, называемая нижняя поперечная связка лопатки, которая образует второй узкий туннель, в который должен пройти нерв (изображение 3). Следовательно, есть еще одна вероятность компрессии нерва.
Надлопаточный нерв имеет очень мало места для дополнительного движения, когда он проходит сквозь эти анатомическими препятствиями. Нервы должны быть мобильными и способными скользить относительно смежных структур. Некоторые лопаточные движения создают значительную растягивающую нагрузку на нерв и могут приводить к его повреждению.
Растягивание и отведение заставляют нерв тереться об острые костные границы и могут вызывать нервное натяжение или сжатие. Поднятие и вращение руки также могут вызывать растяжение нерва из-за движения смежных мышц. Ряд плечевых травм, таких как: переломы ключицы или лопатки, травмы мягких тканей, разрывы манжеты ротатора также могут приводить к сжатию нерва.
Часто повторяющиеся вращательные движения могут приводить к повреждению нерва. Надлопаточная невропатия распространена во многих видах спорта. Чаще всего она встречается у волейболистов.
Надлопаточная невропатия также может вызывать другие проблемы плеча из-за биомеханической дисфункции. Компрессия нерва может вызывать атрофию надостной и подостной мышц, что затем приводит к дисфункции в механике манжеты ротатора. Подостная мышца, большая и малая круглые мышцы играют важную роль в замедлении движения руки в конце бросающего движения.
Если подостная мышца слаба из-за сжатия нерва, она не может генерировать необходимую силу, чтобы замедлить руку. Слабость задней манжеты ротатора может привести к тендинозу в пораженных сухожилиях. Когда мышцы ослаблены, большая часть нагрузки переносится в ткани суставной капсулы и может вызывать воспаление.
Мышечная атрофия и слабость являются первичными симптомами надлопаточной невропатии. Однако двигательные симптомы не единственные, т.к. в нерве есть сенсорные волокна, нарушение их сигнала вызывает боль в плече в задней или боковой области. Также могут появляться покалывание, онемение или другие измененные сенсорные ощущения.
Продолжение статьи: Невропатия надлопаточного нерва (часть II)
Поражение (невропатия) надлопаточного нерва
Данное состояние впервые описали Thompson и Kopell в 1959 году. Поражение надлопаточного нерва как причина болей в области плечевого сустава и нарушения его функции, остаётся часто нераспознанным и составляет от 1 до 3% всех жалоб, касающихся плеча.
Возраст пациентов с ущемлением надлопаточного нерва варьируется от 20 до 50 лет. Больные чаще всего испытывают глубокую ноющую боль в заднем и наружном отделах плеча доминирующей конечности.
Симптомы иногда ассоциируются с травмой, однако они развиваются и усугубляются обычно на фоне активности выше головы. Может отмечаться слабость при наружной ротации или отведении.
Нередко при наличии патологического очага в зоне остисто-гленоидной бороды имеет место изолированное снижение силы подостной мышцы, поскольку большая часть чувствительных ветвей ответвляются более проксимально.
Проксимальные повреждения нерва в области надлопаточной вырезки приводят к атрофии как надостной, так и подостной мышцы. В области проекции надлопаточной вырезки часто определяется болезненность, локализующаяся позади ключицы в трапециевидной мышце, покрывающей ость лопатки.
Нередко определяется снижение силы наружной ротации и отведения, в сравнении с противоположной стороной.
Компрессия дистального отдела надлопаточного нерва в остисто-гленоидной борозде приводит к изолированной атрофии подостной мышцы.
Могут иметь место болезненность в заднем отделе плечевого сустава над остисто-гленоидной бороздой и изолированное снижение силы наружной ротации.
Патологические изменения на рентгенограммах шейного отдела и плечевого сустава, как правило, отсутствуют, но выполнение рентгенографии необходимо для исключения других состояний, которые могут являться причиной боли в области плечевого сустава.
МРТ обладает достаточной диагностической эффективностью при выявлении признаков жировой инфильтрации и атрофии надостной и подостной мышц, развивающихся в результате денервации. Задние ганглиозные кисты, исходящие из плечевого сустава, также различимы на МРТ в виде сигнала высокой интенсивности в режиме Т2 и низкой интенсивности в режиме Т1.
При диагностике сопутствующих задних капсулолабральных повреждений МРТ обладает меньшей чувствительностью, но МР-артрография повышает чувствительность при этой патологии до 91% и специфичность до 93%.
Электромиография может способствовать определению уровня ущемления нерва на основании разницы комбинированных показателей от надостной и подостной мышц и изолированно от подостной. Фибрилляции и положительные острые волны могут определяться уже через три недели после повреждения.
Лечение любого повреждения надлопаточного нерва следует начинать с консервативных мероприятий, которые продолжаются от четырёх до шести недель и заключаются в приёме противовоспалительных препаратов, ограничении активности выше головы и физиотерапии, включающей упражнения для укрепления стабилизаторов лопатки и вращательной манжеты.
Даже ганглиозные кисты остисто-гленоидной борозды могут разорбироваться самопроизвольно, однако такие пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для контроля динамики симптомов.
Оперативное лечение показано при неэффективности консервативных мероприятий или подтверждённой при электромиографии компрессии нерва. Декомпрессия нерва способствует значительному снижению интенсивности болей, однако восстановление атрофированной мышцы прогнозировать сложно.
Оперативное лечение поражения надлопаточного нерва:
- Открытый релиз поперечной связки лопатки и остисто-гленоидной связки
- Артроскопический релиз поперечной связки лопатки
- Перкутанный релиз поперечной связки лопатки
- Устранение компрессии дистальных отделов надлопаточного нерва, развившейся в результате образования ганглиозной кисты
- Эндоскопический релиз остисто-гленоидной связки
Методика открытого релиза поперечной связки лопатки и остисто-гленоидной связки применяется редко. Вмешательство может быть выполнено через один кожный разрез с использованием верхнего или заднего доступов. Для его выполнения оперированная конечность драпируется операционным бельём свободно, а пациент располагается в позиции средней между положением на боку и на животе.
Артроскопическая декомпрессия надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке и остисто-гленоидной борозде нашла широкое применение клинической практике.
Она обеспечивает возможность хорошей визуализации нейроваскулярных структур, более точного рассечения тканей в условиях артроскопического увеличения и менее выраженной боли в послеоперационном периоде, поскольку ткани подвергаются меньшей травматизации, а место прикрепления трапециевидной мышцы остаётся интактным.
Артроскопический релиз надлопаточного нерва применяется как при изолированном повреждении нерва, так и в составе артроскопического восстановления массивных повреждений манжеты ротаторов с целью предупреждения перегиба при натяжении восстановленных машц.
В течение первых 2-3 дней после операции, для комфорта, назначается поддерживающая повязка. Маятниковые упражнения и упражнения на восстановление объёма движений начинают немедленно, а постепенный переход к полной физической активности начинают по мере копирования боли.
Наиболее частыми осложнениями являются сохранение симптомов в результате неполного релиза связки, повреждение нейроваскулярных структур или необратимые изменения нерва на фоне его компрессии, развившиеся до операции. Хорошая визуализация и чёткое понимание анатомии являются ключом к безопасному выполнению данных манипуляций.
Тщательный гемостаз достигается с помощью артроскопической помпы, поддерживающей необходимое давление и ток жидкости, а также при гипотензивной анестезии. Деликатное тупое разведение мягких тканей вокруг нейроваскулярных структур также снижает риск их повреждения.
Ущемление надлопаточного нерва, изолированное или на фоне другой патологии (повреждение вращательной манжеты), расценивается сегодня в качестве одной из важных причин боли в области плечевого сустава и нарушения его функции. Ущемление может произойти в надлопаточной вырезке или остисто-гленоидной борозде.
В результате компрессии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке развивается атрофия как надостной, так и подостной мышц, в то время как патология на уровне остисто-гленоидной борозды ограничивается повреждением подостной мышцы. Важно скрупулёзно подходить к постановке диагноза и учитывать такое состояние при дифференциальной диагностике, для достижения пациентом оптимального клинического результата.
Читайте также: