Ушиб предплечья история болезни

Гомельский государственный медицинский институт

Кафедра ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка IV курса

Заведующий кафедрой: доцент

Клинический диагноз: Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья. Множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья.

Возраст: 10 лет, дата рождения 30.06.92

Дата поступления: 29.03.03 в 16:55

Место жительства: город Гомель

Место работы: СШ №, учащийся

Кем доставлен (направлен): травмпункт №2

Через какое время доставлен: после начала заболевания: 24 часа

Диагноз при поступлении: Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья. Множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья.

Больной предъявляет жалобы на:

- боль в области нижней трети левого плеча, в области локтевого сустава, усиливающуюся при движении и осевой нагрузке;

- нарушение функции в виде ограничения подвижности.

Со слов больного, травма левого плеча 28.03.03 в 17:00 в быту – упал с высоты 1.5 метра на бетонированный пол, ударившись областью левого предплечья, областью левого локтевого сустава и областью правого предплечья. За помощью обратился на следующий день в 15:55 в травмпункт №2 города Гомеля, где диагностирован закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья; множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья. Был направлен в ортопедо-травматологическое отделение ТМО №4 для лечения. На больничном не находился.

Со слов больного наследственный анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.

STATUS PRESENS OBJEKTIVUS

Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное. Телосложение астеническое; рост 120 см; вес 28 кг. На коже в правой лопаточной области, в области правого плеча и правого предплечья множественные ссадины; кожа других областей розовая, нормальной влажности. Видимые слизистые розовой окраски. Подкожная клетчатка слабо развита. Органы дыхания: тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, 18/мин, перкуторно легочной звук, аускультативно-везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система: пульс 80 уд/мин, АД 180/80 мм рт ст; перкуторная и аускультативная картина соответствуют возрастной норме. Система органов пищеварения: слизистая полости рта розовая, язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, доступный пальпации, патологические симптомы отсутствуют; границы печени соответствуют возрастной норме; стул нормальный. Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области изменений не выявлено, симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Нервная и эндокринная системы без патологии. Опорно-двигательная система соответствует возрастной норме.

1. Визуальный осмотр: видна значительная деформация области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава в виде визуального нарушения формы, обусловленная отеком; ось конечности сохранена; положение конечности вынужденное; полусогнутое предплечье поддерживается здоровой рукой; на коже в области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава видны кровоподтеки, гиперемия, отечность; треугольник Гюнтера ассиметричен; нарушен опознавательный признак Маркса.

2. Пальпация: пальпаторно выявляется болезненность в области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава; болезненность усиливается при движении; определяется крепитация и патологическая подвижность; мышечная сила в пораженном сегмента 3 балла а в здоровом 5 баллов.

3. Длина конечности:

- относительная: левая - 45 см; правая – 45 см;

- абсолютная: левая – 40 см; правая – 40 см;

- по сегментам: левое плечо – 27 см, левое предплечье – 23 см; правое плечо – 27 см; правое предплечье – 23 см.

4. Окружность конечностей: левое плечо – 18,5 см, левое предплечье – 13,5 см; правое плечо – 17 см; правое предплечье – 12 см.

5. Исследование движений: активные и пассивные движений сохранены, но ограничены; левая конечность – сг/разг 50-0-0, пронацио/супинацио 20-0-10; правая конечность – сг/разг 140-0-0, пронацио/супинацио 90-0-90.

6. Нарушение функций в виде ограничения подвижности.

1. Анализы: ОАК, группа крови, резус-принадлежность, сахар крови, ОАМ.

2. Rg-исследование (область локтевого сустава, в двух проекциях – прямой и боковой).

Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: Лысенко Сергей Витальевич.
2. Дата рождения: 29.04.1966г.
3. Образование: среднее специальное
4. Место работы: пенсионер
5. Адрес: Тула, ул. Декабристов, д.8 кв.30
6. Паспорт: серия 6104 № 125475 выдан 18.05.06. кем: Тульским РОВД
7. Полис: серия 00500 №430621 выдан: РОСНО.
8. Дата поступления: 21.04.08г.
9. Доставлен по плановым показаниям

Жалобы при поступлении
При поступлении больной предъявлял жалобы на вывих левого плеча, повторяющийся 1-2 раза в месяц в течение восьми лет, вывих устранял самостоятельно, после вправления – боль в области плечевого сустава в течение 1 - 3 дней.

Жалобы на момент курации
Больной предъявляет жалобы на боль в послеоперационной ране.

Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2000 года, когда при прыжке с парашютом упал на левую руку и вывихнул плечо. Вывих устранил самостоятельно, иммобилизация не была проведена. Через несколько месяцев вывих повторился, в последующем вывихи плеча происходили 3 – 5 раз в год, вправлял самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. За последний год вывихи участились – 2 раза в месяц, для вправления вывиха требовалось больше времени, боль в области плечевого сустава усилилась и длилась до 3х дней после вправления.
Больной обратился в ОКП и был направлен в 17 отделение ОКБ для лечения.

Anamnesis vitae
Родился 29.04.1966 года в г. Костроме. Окончил десантное училище г. Рязани. 24 года служил офицером в армии. В браке имеет дочь.
Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков.
Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина в 5 лет. В 16 лет – операция по поводу привычного вывиха правого плеча.
Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.
Компоненты крови не переливались.
В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не было.

Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован.
Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Пальпируемые лимфоузлы (подчелюстные, подключичные, бедренные) эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Диспепсических расстройств нет. Мочеполовая система без патологии. Эндокринных нарушений нет. Нервная система и органы чувств без патологии.

План обследования больного

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Группа крови, резус фактор
Кровь на RW и ИФА
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Сахар крови
Рентгенография на обе конечности с отягощением
ЭКГ
ФЛГ
Консультация терапевта

Результаты дополнительного обследования

Рентгенография на обе конечности с отягощением 21.04.08г.
На рентгенограмме левого и правого плечевых суставов костной патологии не выявлено. Расширение левой межсуставной щели.
ЭКГ 21.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.
ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено.
Консультация терапевта21.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Противопоказаний к операции нет.

Результаты лабораторного исследования:
Общий анализ крови(21.04.08):
Эритроциты - 4,8*1012/л
Hb - 146 г/л
Лейкоциты – 6,2*109/л
палочкоядерные - 1%
сегментоядерные - 66%
Лимфоциты - 27%
Моноциты - 6%
CОЭ - 12 мм/ч

2. Общий анализ мочи (21.04.08):
Цвет - светло-желтый
Прозрачная
Реакция - кислая
Уд. вес - 1027
Белок - 0 г/л
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения
3. Группа крови(21.04.08): О ( I ) Rh +
4. Биохимический анализ крови (21.04.08):
Общийбелок-70г/л
Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л
Прямой – 1,8 ммоль/л
Непрямой–6,0ммоль/л
Мочевина-5,74ммоль/л
Остаточный азот – 14,2 ммоль/л
Креатинин – 96 ммоль/л
АсАТ – 24 Е/л АЛАТ - 26 Е/л
5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08) : 5,6 ммоль/л
6. Коагулограмма(21.04.08):
Фибриноген - 3,11 г/л
Фибринолитическая активность – 61%
Толерантность плазмы к гепарину - 6 мин. 30 сек.
Тромбиновое время – 15сек.
Активность фибриназы – 60%
Фибриноген В – отр.
Протромбиновый индекс – 1,0
7. Реакция Вассермана, ИФА(21.04.08) - отрицательные.

Заключительный клинический диагноз
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, местного статуса, дополнительных методов исследования (Рентгенография на обе конечности с отягощением: На рентгенограмме левого и правого плечевых суставов костной патологии не выявлено. Расширение левой межсуставной щели).
Можно поставить заключительный клинический диагноз:
Привычный вывих левого плеча.

Привычный вывих плеча следует дифференцировать с плечелопаточным периартритом, т.к. при этом заболевании также наблюдается атрофия мышц надплечья, боль в области плечевого сустава, нарушение движения в суставе в следствие развития контрактуры.
В анамнезе привычного вывиха, как правило, всегда есть травматический вывих, после которого вывихи повторяются несколько раз в год без адекватной нагрузки.
Плечелопаточный периартрит является следствием шейного остеохондроза.

План лечения
Так как консервативное лечение при привычном вывихе плеча неэффективно, больному будет проведено оперативное лечение.

Предоперационный эпикриз: Больной Лысенко Сергей Витальевич 1966года рождения с 21.04.2008г. находится на лечении в 17 отделении ОКБ с Диагнозом: Привычный вывих левого плеча. Учитывая, что консервативное лечение не приведет к излечению и будут рецидивы заболевания, больному планируется 22.04.2008г. провести операцию Бойчев II слева.
Больной обследован. Переливание крови не предполагается. Согласие больного на оперативное лечение получено, о возможных осложнениях предупрежден.
Премедикация:
Sol. Atropini 0.1% - 1.0 в/м
Sol. Dimedroli 1% – 1.0 в/м
Sol. Relium 2.0 в/м за 30 мин. до операции

Операция. 22.04.08г. Бойчев II слева.
Под эндотрахеальным наркозом после двукратной обработки операционного поля в области левого плечевого сустава произведен разрез около 12 см. в ране тупым и острым путем послойно обнаружен клювовидный отросток. Последний долотом отсечен с прикрепляющимися к нему мышцами. Низведен с небольшими техническими трудностями. Гемостаз. Отсеченная часть клювовидного отростка трансоссально прошита тремя лавсановыми нитями. Плечо ротировано кнаружи, обнажилась подлопаточная мышца, под ней тупым и острым путем сформирован туннель, в него проведен прошитый клювовидный отросток с прикрепляющимися мышцами, последний фиксирован трансоссально к месту естественного прикрепления. Гемостаз. Дренирование широкой резиновой полоской. Послойные швы на рану. Асептическая повязка. Наложена гипсовая торако-брахиальная повязка Дезо.

Назначения:
Кеторол 1,0 в/м 3р/д
Токоферол 10% - 1,0 в/м 3р/д
Цефотаксим 1г. 2р/д в/м

Дневники
23.04.08г. t = 37,50С. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в п/о ране. Повязка промокла кровью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 78уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – умеренный отек мягких тканей левого надплечья и плеча. Швы без признаков воспаления. Дренаж подтянут. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.
Назначено физиолечение: БИМП на левый плечевой сустав.

24.04.08г. t = 37,20С. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в п/о ране. Повязка промокла кровью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 72уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – небольшой отек мягких тканей левого надплечья и плеча. Швы без признаков воспаления. Дренаж удален. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.

25.04.08г. t = 36,80С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – отек мягких тканей левого надплечья и плеча спал. Швы состоятельны. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.

28.04.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – швы состоятельны. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.
30.04.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – швы состоятельны. Смена асептической повязки. Цефотаксим отменен.
4.05.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – рана зажила первичным натяжением. Швы сняты.

Больной Лысенко Сергей Витальевич 42 лет находился на лечении в 17 отделении ОКБ с диагнозом: Привычный вывих левого плеча.
22.04.08г. под эндотрахеальным наркозом проведена операция: Бойчев II слева.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Больному проводилась антибиотикотерапия и физиолечение: БИМП на левый плечевой сустав.
Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12й день.
4.05.08г. больной выписан на амбулаторное долечивание по семейным обстоятельствам под расписку.

Гипсовая повязка на 4 недели.
Физиолечение – магнитотерапия, УВЧ-терапия
После снятия гипсовой повязки – ЛФК, массаж(4 недели).
Легкие физические нагрузки на плечо.
Через 6 месяцев – физические нагрузки.

Министерство Здравоохранения РФ

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ КрасГМА

Зав. кафедрой проф.

ДИАГНОЗ: Закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва.

406 лечебный факультет.

Дата начала курации: 11.02.04.

Дата конца курации: 13.02.04.

возраст – 48 лет

дата и время травмы – 25.01.04., 20: 00

дата поступления – 27.01.04

Жалобы при поступлении:

На острую боль в правом плече, невозможность движения поврежденной рукой.

Жалобы на момент курации: на боль в области послеоперационных швов, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти, невозможность отведение 1 пальца.

Получила травму 25.01.04 г., в 20: 00, поскользнувшись на улице, упала на правую половину туловища. Почувствовала острую боль в правом плече, не смогла пошевелить правой рукой. Проходившие мимо люди позвали мужа, который доставил больную на собственном транспорте в ЦРБ, где было произведено обезболивание, сделана рентгенография, иммобилизация, установлен диагноз перелом правой плечевой кости, хирургом направлена в ККБ№1. С 27.01.04. больная находится на лечении в травматологическом отделении ККБ№1.2.02.04 г. был проведен остеосинтез шурупом, наложена гипсовая лангета, рука фиксирована. На момент курации находится в травматологическом отделении ККБ№1, 9 сутки после операции. Швы спокойные.

Сопутствующие заболевания: желчекаменная болезнь.

Наследственный анамнез: мать умерла от опухоли головного мозга, отец умер от инфаркта миокарда.

Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, сахарный диабет у себя и кровных родственников отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные вещества, бытовую химию отрицает.

Состояние больной по схеме Колесникова нормальное. Сознание ясное, положение активное. Больная повышенного питания.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные, тургор кожи нормальный; депигментация, высыпания отсутствуют; Подкожно – жировой слой избыточного развития.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: мышцы среднего развития, тонус сохранен. Суставы (коленные, тазобедренные) без видимой деформации, правильной формы, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные.

Молочные железы без уплотнений и патологических образований.

Система органов дыхания.

Слизистые миндалин и небных дужек бледные, без налета, миндалины не увеличены. Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, осиплости голоса нет.

При осмотре: тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Грудная клетка нормальной формы, асимметрии грудной клетки нет, ширина межреберных промежутков 1,5 см, положение лопаток нормальное прилегание, при дыхании движения грудной клетки равномерные.

При пальпации: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание определяется равномерно на симметричных участках, не изменено; резистентность грудной клетки сохранена, трения плевры не ощущается.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки ясный легочный.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа и слева 3 см. над ключицей; сзади справа и слева – на уровне остистого отростка \/11 шейного позвонка латеральнее на 3 см. Ширина полей Кренига – 6 см. справа и слева.

Нижние границы легких:

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Остистый отросток Х1 грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легких в см.

Средняя подмышечная линия

Пространство Траубе сохранено.

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются.

Бронхофония: шепотная речь выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках.

Система органов кровообращения.

При осмотре области сердца сердечного горба нет, видимой пульсации в области яремной ямки, подключичной области, в эпигастрии не обнаружено.

Верхушечный толчок определяется на 1.5. см. кнутри от срединоключичной линии в \/ межреберье, Сердечный толчок не пальпируется.

При перкуссии сердца

Границы относительной сердечной тупости определяются:

правая – на 1 см. кнаружи от правого края грудины;

левая – 0.5 см. кнутри от срединно-ключичной линии;

верхняя - 111 ребро

Границы абсолютной сердечной тупости определяются:

правая – по левому краю грудины;

левая – на 2 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости;

верхняя – 1\/ ребро.

Поперечник сердца = 4+8=12 см.

Сердце нормальной конфигурации. Ширина сосудистого пучка 5 см.

При аускультации сердца в 5 классических точках тоны сердца ритмичные, ясные, расщепления и раздвоения тонов нет. ЧСС 64 удара в минуту.

Пульс на обеих руках одинаковый, хорошего наполнения, напряжения, величины.

Частота пульса 64 удара в минуту; дефицит пульса отсутствует.

Шейные вены без набухания и видимой пульсации; венный пульс отрицательный.

Артериальное давление 130/85 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения.

Язык умеренно влажный, обложен белым налетом; десны розовые, не изменены; мягкое и твердое небо бледной окраски, без налета и геморрагий; зев спокойный; миндалины не увеличены.

Живот обычной конфигурации, симметричен, при осмотре средняя линяя живота, пупок без изменений. Видимая перистальтика отсутствует; брюшная стенка участвует в акте дыхания; расширения подкожных вен нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области и в области грыжевого выпячивания; расхождения прямых мышц живота нет, грыжа белой лини живота отсутствует; перитониальный симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая.

Восходящий, поперечный и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

Нижняя граница желудка аускультативно - перкуторным способом определяется на 3 см. выше пупка.

При аускультации кишечника выслушиваются перистальтические шумы.

При пальпации край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Перкуторно выступает из под края реберной дуги на 2 см.

Размеры печени по Курлову:

L. medioclavicularis – 13 см.

L. mediana - 11 см.

Левая реберная дуга – 9 см.

Симптомы Курвуазье, Ортнера, Кера, френикус отрицательные.

Точка желчного пузыря болезненная.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки определяется между 1Х и Х1 ребром по linea costoarticularis sinistra размером 5 см. Перкуторный размер тупости длинника селезенки 7 см. При аускультации шума трения брюшины над селезенкой не определяется.

Визуально область проекции почек без патологий. Почки не пальпируются. Симптом 12 – го ребра отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, до 7 раз в сутки в дневное время, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Суточный диурез в норме.

Физическое и умственное развитие соответствует полу и возрасту. Нарушений роста и телосложения нет. Вторичные половые признаки выражены. Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе и Мебиуса) отрицательные.

Сознание ясное, интеллект сохранен, на вопросы отвечает адекватно. Глазные щели равномерные, подвижность глаз не нарушена, двоений нет. Обоняние и слух сохранены; в позе Ромберга не устойчива. Кожные и сухожильные рефлексы сохранены.

Больная передвигается самостоятельно.

Правая рука в гипсовой лангете, от здорового надплечья до запястного сустава (повязка Турнера), зафиксирована бинтами, согнута в локтевом суставе под углом в 90 градусов. Функцию локтевого и запястного сустава проверить невозможно из-за вынужденной иммобилизации. Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. чувствительность на тыле внутренней стороны правой кисти снижена, отведение 1 правого пальца затруднено. Функциональная проба положительная

Рентгенограмма правого плеча от 25.01.04. в прямой проекции обнаруживается косой перелом в средней трети плечевой кости, со смещением (проксимального отломка кнаружи, дистального кнутри) по ширине на 0.5 см., под углом

Рентгенограмма правого плеча от 2.02.04. в прямой и боковой проекции отломки совмещены и зафиксированы металлическим шурупом.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб пациентки на острую боль в правом плече, невозможность движения поврежденной рукой. обстоятельств травмы (падение на правую половину туловища, рука выпрямлена и прижата), а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме правого плеча от 25.01.04. в прямой проекции обнаруживается косой перелом в средней трети плечевой кости, со смещением (проксимального отломка кнаружи, дистального кнутри) по ширине на 0.5 см., под углом

30 градусов, можно поставить диагноз: закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва

Sol. Analgini 50% - 2 ml в\м

Sol. Dimedroli 1% -1 ml. в\м при болях

Sol. Pyridoxyni hydrochloride 1% -1 ml. п\к через день чередовать с B1

Sol. Thiamini bromidi 3% -1 ml. п\к

рентгенограмма правого плеча.

Жалобы на боль в области послеоперационных швов, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти, невозможность отведение 1 пальца.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы чистые, t=36,60 C, PS=80,

АД 120/70, ЧДД 16 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Локально: Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. швы спокойны

2. Режим больничный

Sol. Analgini 50% - 2 ml в\м

Sol. Dimedroli 1% -1 ml. в\м при болях

Sol. Pyridoxyni hydrochloride 1% -1 ml. п\к через день чередовать с B1

Объективно: в легких хрипы отсутствуют, ЧДД 17 в минуту, тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 удара в минуту, АД 1250\80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Локально: Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. швы спокойны

План дальнейшего лечения:

После снятия швов зафиксировать руку согнутую в локтевом суставе под углом в 90 градусов на 2 месяца.

Наблюдаться у травматолога по месту жительства. После снятия гипсовой повязки начинать разработку в локтевом суставе. Проводить массаж и лечебную физкультуру в кабинете ЛФК по месту жительства.

Прогноз для жизни и здоровья данной больной благоприятный, т.к. не было повреждения жизненно важных органов, а развитие послеоперационных осложнений при такого рода операциях происходит крайне редко.

При удачном выполнении оперативного лечения и профилактике осложнений прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 месяцев.

Министерство здравоохранения Украины

Заведующий кафедрой проф.

Клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

Куратор: студентка 2 1 группы V курса

Дата курации: 05.11.11. –09.11.11.

Луганск 2011 года

Дата рождения: 06 сентября 1988 г.

Возраст: 23 года

Место работы: в декрете

Домашний адрес: г. Сватова, ул. Комарова № 50а

Дата госпитализации: 28.г. 14.20

А) предварительный: закрытый перелом нижней трети правого плеча.

Б) клинический (основной): закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча

В) сопутствующие заболевания: отсутствуют.

Г) осложнения: отсутствуют.

Больная предъявляет жалобы на боль и нарушение функции правой верхней конечности.

Травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью. Обратилась по месту жительства в травматологический пункт, где ей было проведено лечение методом гипсовой иммобилизации. С целью оперативного лечения была госпитализирована в ТРО ЛОКБ №9

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.

Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез в отношении заболеваний опорно – двигательного аппарата не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние больной удовлетворительное.

Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета. Тургор и эластичность кожи сохранены. Подкожная жировая клетчатка развитая умерено, распределена равномерно. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

II. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания. Лопатки симметричнны прилежат к грудной клетке. При пальпации грудная клетка безболезненная.

Дыхание ритмичное. ЧДД – 16 раз в минуту.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются.

III. СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье.

Пульс синхронный на обеих руках, 120 ударов в минуту.

Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины;

верхняя – III ребро;

левая – в V межреберье, 0,5 см кнутри по левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 5 см. Сердце нормальной конфигурации.

Аускультация сердца. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. ЧСС − 120 ударов в минуту.

Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой руке.

IV. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Губы влажные. Язык влажный, без налета. Живот симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Поверхностная пальпация живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

При пальпации печени ее нижний край слегка закруглён, мягкий, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 10 см

по передней срединной линии 9 см

по левой косой линии 8 см

Селезенка пальпации не доступна. Стул регулярный, 1 раз в сутки.

V. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий-4 – 5 раз в сутки (из них ночное мочеиспускание – 1 раза), мочеиспускание безболезненное.

VI. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные. Слух и зрение не нарушены.

VII. ОПОРНО – ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

1. Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации черепа нет.

2. Шея. Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон, при повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.

3. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Ключицы симметричны.

5. Туловище и позвоночник.

Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины симметричны. Над - и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол – 90°. Боли при пальпации по ходу ребер нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Патологических кифозов и лордозов нет.

6. Таз симметричен справа и слева, расположен перпендикулярно к длинной оси туловища.

7. Верхняя левая конечность. Ось проходит через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Ось верхней правой конечности нарушена.

8. Нижние конечности симметричные. Ось проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы.

Суставы не увеличены, объем активных и пассивных движений сохранены, безболезненны, за исключением правого локтевого сустава.

Мышечная система развита удовлетворительно, гипотрофия и гипертрофия отсутствует, определение мышц правого плеча не возможно из-за болевого синдрома.

Длина сегментов конечностей

Объем сегментов конечностей

Подвижность в суставах

3.Лучевой-зап.

4.Тазобедренный

6.Голено - ст.

Сила мышечных групп

Флексоры кисти и пальцев

Екстензоры кисти и пальцев

Правая верхняя конечность иммобилизованная гипсовой повязкой. При осмотре отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

1. жалоб на боль и нарушение функции правой верхней конечности.

2. анамнеза заболевания - травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью.

3. данных объективного обследования - отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.

Можно предположить предварительный диагноз: закрытый перелом нижней трети правого плеча.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

I. Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на глюкозу

4. Анализ крови на RW

5. Биохимический анализ крови

6. Группа крови и резус – фактор

7. Анализ кала на я/г

II. Инструментальные исследования:

1. Рентгенография правого плеча в прямой и боковой проекции

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Клинический анализ крови (29.11.11.):

2) Общий анализ мочи (29.11.11)

Количество: 80 мл

Относительная плотность: 1020

Эритроциты: 1 – 2 в п/з;

Лейкоциты: 0 – 1 в п/з;

3) Анализ крови на глюкозу (29.11.11.):

4) Анализ крови на RW(29.11.11): отрицательный

5. Биохимический анализ крови(29.11.11):

Общий белок - 74 г/л

Калий - 4,3 ммоль/л

6) Группа крови и резус - фактор (29.11.11.):

7) Анализ кала на я/г (29.11.11) – не выявленно

8) Рентгенография правого плеча (28.11.11.).

Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

Заключение: нарушение ритма, синусовая тахикардия, ЧСС-120 уд в мин.

Дифференциальную диагностику проводим с ушибом, травматическим вывихом предплечья. При ушибе определяется незначительное ограничение активных движений, нет крепитаций, отрицательный симптом при нагрузке по оси верхней конечности в месте перелома. Что не характерно для перелома. При травматическом вывихе предплечья определяется укорочение предплечье, резкое напряжение сухожилия трехглавой мышцы плеча, нарушения треугольника Гютера. Это не характерно для перелома нижней трети плеча.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

1. жалоб на боль и нарушение функции правой верхней конечности.

4. результатов дополнительных методов обследования: рентгенография правого плеча (28.11.11.).Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

Можно поставить окончательный диагноз: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

Для данной больной оптимальным являет оперативный метод лечения: открытая репозиция отломков перелома правой плечевой кости в её нижней трети, фиксация пластиной.

Больная согласна на операцию.

Sibazoni 0,005 по 1 таб. 1 р/д.

S. Phentanyli – 0.0005% - 4, 0

S. Dinastali – 40 mg

Ход операции 1.11.11

Под регионарной + внутривенной анестезией в положение больной на спине, операционное поле обработано трехкратно раствором бетадина.

Доступом к нижней трети правой плечевой кости на протяжении 20 см рассечена кожа, подкожная клетчатка, фасция. Гемостаз по ходу операции.

Выделены отломки правой плечевой кости, надкостница тупо отслоена распатором. Отломки плечевой кости репонированы с учетом осевых параметров, зафиксированы двумя винтами. Контакт между отломками полный. Осевые параметры сохранены.

По переднее - наружной поверхности плечевой кости наложена пластина, фиксирована винтами.

После наложения пластины фиксация отломков жесткая, осевые параметры и длина конечности сохранены, движения в смежных суставах в полном объеме.

В зону постановки пластины поставлен активный трубный дренаж, рана послойно ушита. Наложены швы на кожу, асептическая повязка.

В послеоперационном периоде проводим медикаментозную терапию.

1. Иммобилизация гипсовой шиной от верхней трети правого плеча до головок пястных костей.

2. Купирование болей – промедол 2% - 1,0 в/м 1р/д

3. 5% раствор глюкозы до 500 мл

4. Индометацин 0,01 по 1 таб. 2р/д

5. Антибактериальная терапия: Sol. Ceftriaxoni 1,0 в /м 1 раза в день в течение 3-х дней

6. Витаминотерапия: супрадин 1 таб. 1р/д

7. Седуксен по 1 таб. 2 р/д

Температура – 36,8 º С

АД – 120/80 мм. рт. ст.

Объективно: общее состояние близкое к удовлетворительное. Жалобы на боль в области после операционной раны. При смене асептической повязки наблюдается отек после операционной раны, при пальпации отмечается болезненность.

Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул не нарушен. Лечение согласно листу назначения.

Температура тела 36,6С.

АД – 120/80 мм. рт. ст.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. При смене асептической повязки отек не наблюдается.

Больная , 1988 г. р. поступила на стационарное лечение в травматологическом отделении ЛОКБ 28.г. с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.

Предъявляла жалобы на боль и нарушение функции правой верхней конечности.

Анамнез заболевание: травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью.

Данных объективного обследования - отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.

Результаты дополнительных методов обследования: Клинический анализ крови (29.11.11.): Hb: 128 г/л; Эрит: 3,5×1012/л; ЦП: 0,93;л: 6×10/л п: 7 %;с: 69 %;э: 1 %;лим: 21 %;мон: 2 %.СОЭ: 8 мм/ч. Общий анализ мочи (29.11.11): цвет: желтый; прозрачная ; относит. плотность: 1020; реакция слабокислая; белок – отриц. ; эрит: 1 – 2 в п/з; лейк: 0 – 1 в п/з; глюкоза: отриц. Анализ крови на глюкозу (29.11.11.): 4,5 ммоль/л. Анализ крови на RW(29.11.11): отриц. Биохимический анализ крови(29.11.11): общий белок - 74 г/л; билирубин - 10,2мкмоль/л; АЛТ - 0,13; калий - 4,3 ммоль/л. Анализ кала на я/г (29.11.11) – не выявлено. Рентгенография правого плеча (28.11.11.) Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча. ЭКГ(29.11.11) Заключение: нарушение ритма, синусовая тахикардия, ЧСС-120 уд в мин.

Больной проведено оперативное лечение: открытая репозиция отломков перелома правой плечевой кости в её нижней трети, фиксация пластиной.

Лечение назначено: иммобилизация гипсовой шиной, промедол, раствор глюкозы, индометацин, цефтриаксон, супрадин, седуксен.

За время лечения отмечается положительная динамика в виде стихания болевого синдрома.

Рекомендовано: наблюдаться у травматолога по месту жительства. Провести контрольную рентгенографию правого плеча через 1.5- 2 месяца. После снятия гипсовой шины начинать разработку в локтевом суставе. Проводить массаж и лечебную физкультуру локтевого сустава в кабинете ЛФК по месту жительства. Трудоспособность восстанавливается через 3 – 4 месяца.

1. Травматология и ортопедия: Учебник / , , – М.: Медицина, 190с.

2. Травматология и ортопед/ .- 2-е изд. – К.: Вища шк. 198с.

3. Травматология и ортопедия: Учебник.- К.: Вища шк., 199с.

4. Травматология и ортопедия: Учебник/.- К.: Здоровья, 200с.

Читайте также: