Что такое химиопрофилактика малярии

Профилактика малярии в нашей стране направлена на предупреждение заражения граждан, выезжающих в регионы, эндемичные по малярии, проведение охранных мероприятий территории нашей страны от завоза инфекции, своевременное выявление и адекватное лечение больных, наблюдение за излеченными, проведение химиопрофилактики и противорецидивного лечения, осуществление истребительных мероприятий в отношении переносчиков инфекции и проведение мероприятий по защите от укусов комаров.

В перечне мероприятий, направленных на профилактику малярии в нашей стране немаловажное значение имеет санитарно-просветительная работа. В настоящее время создание вакцины от малярии находится на стадии разработки. Однако очевидно, что в случае ее создания она в силу многих причин не будет заменять существующие профилактические меры в отношении малярии.

Ввиду отсутствия должного лечения и системы мер профилактики малярии более чем 100 стран Африки, Азии и Южной Америки сегодня остаются самыми неблагоприятными регионами в отношении малярии.

Рис. 1. На фото малярийный (слева) и немалярийный (справа) комары.

Памятка по профилактике малярии у лиц, выезжающих в опасные регионы

Организации и туристические агентства, командирующие сотрудников и организующих путешествия в страны, эндемичные по малярии, проводят информирование выезжающих по следующим вопросам:

1. возможность заражения малярией;
2. необходимость соблюдения индивидуальных мер защиты от укусов комаров;
3. необходимость проведения химиопрофилактики, эффективной в стране пребывания;
4. знание симптомов заболевания;
5. немедленное обращение за медицинской помощью в случае возникновения приступа лихорадки как во время пребывания в эндемичной стране, так и по возвращению домой;
6. в случае отсутствия в регионе пребывания доврачебной помощи, командируемые обеспечиваются противомалярийными препаратами в курсовой дозе, а при пребывании в эндемичном очаге 6 месяцев должны иметь препараты в количестве 3-х курсовых доз;
7. необходимость приема с профилактической целью противомалярийных препаратов до выезда, в период пребывания в регионе и в течение 4-х недель по приезду. Знать их побочное действие и противопоказания;
8. лица, принимавшие Хлорохин с профилактической целью должны 2 раза в год обследоваться у офтальмолога с целью контроля за состоянием сетчатки глаз.

Противомалярийные препараты, применяемые с профилактической целью, не всегда могут уберечь от малярии. В ряде случаев заболевание может протекать в легкой форме, что может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача.

Рис. 2. Защитит от укусов комаров полог над кроватью.

Кто подлежит обследованию на малярию

Обследованию на малярию подлежат:

• Прибывшие из эндемичных районов, температура у которых поднимается выше 37°C в течение 5-и и более дней последние 3 года на фоне недомогания, головной боли, увеличения селезенки и печени, желтушности кожи и склер, анемии.

• Лица, ранее перенесшие малярию, страдающие лихорадкой в течение последних 2-х лет.
• Увеличение печени и селезенки неясного генеза.
• Лица, страдающие лихорадкой в течение последних 3-х месяцев после переливания крови.
• Лица, проживающие в активном очаге или местностях с высоким риском возникновения малярии при любых заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой.
• Лица с лихорадкой продолжительностью более 5-и дней неясного генеза.

Не рекомендуется посещать регионы эндемичные по малярии неимунным женщинам в период беременности.

Рис. 3. Желтушность кожных покровов и склер — признак поражения печени.

Своевременное выявление больных и рациональное лечение

Раннее выявление больных и паразитоносителей, своевременное и адекватное радикальное лечение всегда приводят к излечению от малярии. Запоздалое лечение тропической малярии часто приводит к развитию синдрома злокачественной малярии с летальным исходом. Основным методом диагностики малярии является микроскопия мазка и толстой капли, окрашенные по Романовскому-Гимзе.

При лечении малярии используются несколько групп препаратов:

Выписка больных малярией из стационара производится только после отрицательных контрольных исследований образцов крови.

Возбудителями малярии являются плазмодии, имеющие два цикла развития. Бесполый цикл (шизогония) проходит в организме человека, половой (спорогония) - в теле комара. Противомалярийные средства, как правило, избирательно влияют на определенные стадии развития плазмодия, что позволяет выделить следующие группы:

2. Гистошизотропные средства - подавляют развитие тканевых форм и применяются для:

а) индивидуальной (личной) химиопрофилактики используют средства, поскольку действуют на преэритроцитарные формы, например, хлоридин и прогуанил (бигумаль);

б) предупреждения рецидивов - примаквин (примахин), хиноцид - они останавливают рост параэритроцитарных форм.

3. Гамонтотропные средства, влияющие на гаметы (половые формы плазмодия) - примахин, хиноцид, бигумаль и хлоридин, назначают для "общественной" химиопрофилактики малярии.

Так как в организме больного плазмодий находится на различных стадиях развития, используется сочетание препаратов из этих трех групп.

Наиболее широко применяется хингамин, превосходящий по влиянию на эритроцитарные формы плазмодия все противомалярийные средства. Из желудочно-кишечного тракта хингамин всасывается быстро и полностью, связывается с белками плазмы крови, выделяется в основном почками. Принимают хингамин при всех формах малярии. Кроме того, он обладает амебоцидным действием (назначают при внекишечном амебиазе), проявляет иммунодепрессивные и противовоспалительные свойства (полезен при ревматизме и коллагенозах). Хингамин нетоксичен и редко дает побочные эффекты, лишь при длительном применении в высоких дозах могут развиваться дерматит, поседение волос, диспепсические явления, гемолитическая реакция, нарушения зрения, поражения печени и системы гемопоэза.

Алкалоид хинного дерева - хинин - был первым противомалярийным препаратом, однако применяется и сейчас для индивидуальной профилактики и лечения приступов малярии. Он действует на эритроцитарные шизонты, практически не влияя на тканевые формы (гистошизонты). Механизм действия обусловлен нарушением интеркаляции: связывает две спирали ДНК и препятствует расплетению цепей, в результате чего останавливает синтез ДНК и матричной РНК.

Хинин обладает местным анестезирующим, раздражающим эффектами, оказывает угнетающее действие на нервную ткань и миокард, возбуждает гладкие мышцы, способен подавлять возбудимость центров терморегуляции и болевой чувствительности и нередко вызывает токсические явления (головокружение, нарушение слуха и зрения, угнетение функции почек, тошноту, рвоту, аллергические реакции); у отдельных лиц наблюдается идиосинкразия.

Акрихин (синтетический заменитель хинина) по эффективности уступает хинину, но лучше переносится. При его использовании возможно желтое окрашивание кожи и слизистых, исчезающее после прекращения приема; иногда развиваются "акрихиновые психозы". Наряду с противомалярийным, акрихин оказывает противолямблиозное действие.

Для предотвращения рецидивов и общественной профилактики малярии используется хиноцид, действующий на параэритроцитарные формы плазмодия и гамонты. Его обычно назначают после проведения курса лечения шизонтоцидными средствами. Хиноцид может вызывать тошноту, головную боль, цианоз губ и ногтевого ложа, лихорадку, лейкопению, раздражение почек и мочевого пузыря, острый гемолиз (у лиц с повышенной чувствительностью).

Активным средством, действующим на шизонты, половые и параэритроцитарные формы всех видов малярийного плазмодия, является примахин. На эритроцитарные формы плазмодия 3- и 4- дневной малярии он не влияет и поэтому не купирует ее приступов. Применяется (в сочетании с хингамином) для профилактики рецидивов, для общественной и личной химиопрофилактики. Иногда дает диспепсию, боли в животе, сердце, цианоз (метгемоглобинемия), редко - гранулоцитопению и гемолиз.

Бигумаль как шизонто-гамонтоцидное средство используют при всех формах малярии. Он сравнительно мало токсичен, но к нему относительно быстро развивается привыкание плазмодия. Сходным с бигумалем (но более сильным и продолжительным) действием обладает хлоридин.

В последние годы в сочетании с противомалярийными средствами используют производные сульфаниламида и сульфона (они позволяют уменьшить дозы вводимых препаратов).

Малярия становится наиболее опасной возможной инфекцией при путешествиях за границу. Контроль за распространением заболевания в эндемичных областях осложняется устойчивостью паразита к медикаментозным средствам и его вектора.

Основной химиопрофилактический препарат хлорохин принимают в виде соли хлорохина фосфата в дозе 8,5 мг/кг каждую неделю. Прием начинают за 2 нед до выезда в эндемичную по малярии зону и регулярно продолжают в течение всего периода пребывания в ней в течение 6 нед после возвращения. Для детей младшего возраста и первого года жизни существуют жидкие препараты хлорохина во всем мире, кроме США. Хлорохин или другие химиопрофилактические мероприятия не предотвращают заражения, но предупреждают клинические проявления в период приема препарата. Прием в течение

6 нед после возвращения из эндемичной зоны с высокой степенью вероятности предохраняет от клинических проявлений, вызванных инфицированием Plasmodium falciparum. Тем не менее клинически проявляющаяся малярия, обусловленная этим паразитом или другими его видами, все же может быть выявлена после прекращения приема хлорохина через 6 нед. Риск значительно снижается через 3-6 мес, но потенциальный риск клинических проявлений, вызванных тремя другими видами плазмодия, сохраняется в течение нескольких лет. Изза этого некоторые авторы рекомендуют принимать примахин после возвращения из зон высокоэндемичных по Plasmodium vivax. Однако эта рекомендация не основывается на специальной научной информации и должна быть отклонена из-за потенциального риска побочных эффектов препарата.

Юго-Восточной Азии, Восточной Африки и Бразилии. Комбинирование двух препаратов отличается высоким риском выраженных побочных реакций вплоть до наступления смерти. В связи с этим для выезжающих в опасные регионы на период менее 3 нед рекомендуется прием хлорохина. Если в анамнезе при этом отсутствуют указания на непереносимость сульфаниламидов, выезжающие должны иметь при себе пириметамин- сульфадоксин в объеме одной лечебной дозы, которую следует принять при повышении температуры тела. После этой временной меры необходима консультация в медицинском учреждении с целью решения вопроса о продолжении профилактики хлорохином. Терапевтическая доза пириметамин — сульфадоксина составляет lU таблетки для детей в возрасте 2-11 мес, /2 таблетки в возрасте 1-3 лет,

1 таблетка в возрасте 4-8 лет, 2 таблетки в возрасте 9-14 лет, для взрослых и подростков 3 таблетки. Лицам, планирующим пребывание в зонах с высоким риском заражения хлорохинрезистентным плазмодием в течение более 3 нед, необходимо учесть условия жизни, доступность медицинской помощи и локальные признаки малярии.

Сочетанная профилактика с использованием хлорохина и пириметамин — сульфадоксина может быть проведена, пока человек переносит препараты. Побочные эффекты заключаются в кожных проявлениях и поражении слизистых оболочек. В педиатрической практике рекомендуются дозы пириметамина 0,5 мг/кг и сульфадоксина 10 мг/кг, используемых по схемам, предложенным для лечения хлорохином.

Поскольку препараты не обеспечивают полной защиты от малярии, необходимо, чтобы путешественники располагали современной информацией о распространении малярии и в сомнительных случаях консультировались в соответствующих центрах. Другие мероприятия, такие как сетки от москитов, препараты от них, довольно полезны в защите и рекомендуются путешественникам.

Путешествия в другие страны сопряжены со сменой временных поясов, широт, качества воды и пищи и с подверженностью воздействиям измененной окружающей среды. Путешествующие должны знать, каким образом предотвратить воздействия этих перемен, что можно от них ожидать, каковы клинические симптомы и где получить медицинскую помощь. Чаще всего встречается диарея путешественников. Ни одно профилактическое химиотерапевтическое средство неэффективно и небезвредно, в связи с чем их не рекомендуют. Путешествующие должны знать качество питьевой воды и не употреблять свежие овощи и фрукты, предварительно тщательно их не вымыв. Слабая диарея путешественников разрешается спонтанно. При выраженной диарее, сопровождающейся лихорадочным состоянием, сильными болями в животе или примесью крови в кале, требуется обратиться к врачу. Родителей следует предостеречь о высокой чувствительности детей к дегидратации и потере электролитов, в связи с чем им советуют иметь в запасе несколько пакетов, содержащих смесь веществ для регидратации. Два препарата — триметопримсульфаметоксазол и доксациклин эффективны для лечения многих больных с диареей путешественников. Однако лечение ими должно проводиться под контролем врача из-за частых побочных эффектов.

Малярия и ее профилактика

Малярия – инфекционное заболевание, возбудителями которого являются паразиты (плазмодии малярии), которые передаются от больного к здоровому человеку через укусы малярийных комаров. Болезнь наиболее распространена в странах с тропическим климатом.

Заболевание начинается с недомогания, слабости, головной боли, боли в мышцах, суставах, пояснице, сухости во рту, затем – приступы резкого повышения температуры, рвота, расстройства пищеварения, кашель, нарушения со стороны нервной и других систем организма. Без вовремя начатого лечения болезнь может закончиться смертью.

Современная эпидемическая ситуация

В районах распространения малярии проживает 2,4 миллиарда человек или 40% населения мира.

Ежегодно от 300 до 600 миллионов человек заражается малярией, и, согласно ВОЗ, эта цифра ежегодно возрастает на 16%. Ежегодно от 1,5 до 3 миллионов человек умирает от малярии (в 15 раз больше, чем от СПИДа). За последнее десятилетие с третьего места по числу смертельных случаев за год (после пневмонии и туберкулеза) малярия вышла на первое среди инфекционных заболеваний.

Более 100 стран, половина из которых находится в Африке, являются неблагополучными по малярии. Другие очаги массового заболевания – Индия, Бразилия, Шри-Ланка, Вьетнам и Колумбия.

Ежегодно на территории России регистрируются завозные случаи малярии из стран ближнего (СНГ) и дальнего (Азия, Африка) зарубежья, где активно действуют очаги малярии.

Следует отметить, что при наличии завозных случаев возникает риск появления и местных очагов этого заболевания. Местные очаги регистрировались на территориях г. Москвы, Московской, Ростовской, Самарской, Оренбургской, Нижегородской и Рязанской областей, Республике Татарстан, Красноярском крае. На территории Пермского края также имеются условия для формирования местного малярийного очага. В 2015 году малярия диагностирована у трех жителей Перми – мужчины, работавшего в Анголе и у двух женщин, вернувшихся после отдыха из Индии. В 2016 году уже зарегистрировано 3 случая малярии, в том числе 2 случая у жителей Березников, вернувшихся после отдыха из Индии и 1 случай у мужчины вернувшегося из командировки в ЦАР.

Возбудитель малярии и его развитие

Источником возбудителя малярии является больной человек или паразитоноситель, а переносчиком – комары рода Anopheles . В теле комаров, напившихся крови больного человека, формируется большое количество активных малярийных паразитов, которые, при кровососании комара попадают сначала в кровеносное русло, затем в клетки печени человека.

У человека встречается пять форм малярии, вызываемой соответствующим видом малярийного плазмодия.

Клинические проявления малярии

Все виды малярии характеризуются повторяющимися приступами лихорадки с высокими подъемами температуры, ознобом, общим недомоганием, головной болью, анемией, увеличением печени и селезенки. Тяжесть течения обусловлена видом возбудителя, количеством паразитов в крови, возрастом больного (дети младших возрастов болеют наиболее тяжело), состоянием иммунной системы (беременные, ВИЧ-инфицированные являются группой риска), генетическими особенностями.

Симптомы болезни появляются через 7 или более дней (в среднем через 10-15 дней) после укуса инфицированного комара. В ряде случаев симптомы могут задержаться до 5-12 месяцев. В этот период времени происходит процесс преобразования и накопления паразита в клетках печени. Остановить весь процесс заболевания могут только специфические противомалярийные препараты.

Основной метод диагностики малярии паразитологический – обнаружение малярийных плазмодиев в периферической крови (из пальца). Исследование крови на малярию у лихорадящих больных можно проводить независимо от стадии развития заболевания.

Лечение больного малярией должно осуществляется только в условиях стационара противомалярийными препаратами, под строгим наблюдением врача. Если не начать лечение в течение первых 24 часов, малярия может развиться в тяжелую болезнь, часто заканчивающуюся смертельным исходом.

Борьба с комарами, обработка помещения инсектицидами, профилактика укусов комаров.

Защита от укусов комаров должна быть предусмотрена как во время пребывания в помещении, так и вне его. В целях максимальной защиты открытых поверхностей тела от укусов комаров рекомендуется в вечернее время носить одежду с длинными рукавами, брюки, длинное платье. На открытые части тела, следует наносить репелленты.

После наступления сумерек рекомендуется находиться в помещениях, недоступных для залета комаров.

Спать следует под специальными сетками, обработанными инсектицидом длительного действия.

С целью предупреждения развития малярии может потребоваться прием профилактических медицинских препаратов (химиопрофилактика) до поездки, во время нее и после возвращения. Препарат и схема приема назначаются индивидуально врачом, в зависимости от показаний и страны, куда направляется турист.

По возвращении из путешествия следует обратить внимание на состояние здоровья. Внести в амбулаторную карту информацию о посещении эндемичной по малярии зоны. При появлении каких-либо жалоб, и прежде всего подъема температуры, следует немедленно обратиться к врачу и обследоваться на малярию.

Рост завозных случаев отмечался в июне - сентябре, что связано с отпускным периодом и возвращением с каникул студентов - иностранцев.

В целях профилактики малярии всем выезжающим в эндемичные страны по малярии, в обязательном порядке до выезда необходимо проводить химиопрофилактику малярии - прием противомалярийных препаратов. Выбор препарата зависит от страны пребывания, а его доза определяется врачом.

Распространение малярии в странах мира и химиопрофилактика

Страны мира и регионы

Период передачи малярии и территории внутри страны

Весь год, повсеместно, кроме Дакки. Устойчивая к хлорохину тропическая малярия распространена на юго-востоке страны.

Рекомендуется в лесных зонах и на юго-востоке страны.

Весь год, повсеместно, кроме городских центров, дельты р.Красная и прибрежных равнин севернее Нха Транга. Большинство P.falciparum, устойчиво к хлорохину и фансидару.

Весь год, повсеместно, ниже 2000 м, кроме ряда районов в штатах Химачал Прадеш, Джамму и Кашмир, Сикким, отмечена устойчивость P.falciparum к хлорохину и фансидару.

Рекомендован на территории Ириан Джайя.

С мая по ноябрь, в основном на севере ниже 1500 м (провинции Дахук, Эрбиль, Тамим, Найнава, Сулеймания), а также в провинции Басра.

Ограниченный риск (P.vivax) севернее Загроса, в западном и юго-западном регионах в течение летних месяцев.

P.falciparum, устойчивый к хлорохину и фансидару, с марта по ноябрь, преимущественно в сельских районах провинций Систан и Белуджестан, Хормозган, Керман (тропическая часть).

Весь год, повсеместно, исключая Пномпень и вокруг Тонле Сап, передача малярии имеется в туристическом центре Ангкор Ват.

Рекомендуется в западных провинциях, пограничных с Таиландом, где выявлена устойчивость к мефлохину.

Передача малярии существует ниже 1500 м к северу от 33° с.ш.- с июля по ноябрь, между 33° и 25° с.ш.- с мая по декабрь, к югу от 25 с.ш.- весь год, ниже 1500 м. (в основном P.vivax). Нет риска в городах и густо заселенных равнинных территориях.

Рекомендуется в районах распространения преимущественно тропической малярии - Хайнань, Юньнань.

Ограниченный риск только в южных районах

Весь год, повсеместно, кроме Вьентьяна.

Только в ограниченных очагах в глубине страны. Городские и прибрежные зоны свободны от малярии, исключая Сабах, где риск заражения P.falciparum существует весь год.

Рекомендуется в Сабахе.

Рекомендуется в штате Шан, где P.falciparum устойчив к мефлохину.

Ограниченный риск в долинах горных районов в северных Эмиратах, пограничных с Оманом (провинция Мусандам).

Очень ограниченный риск в отдаленных районах пров.Мусандам.

Папуа - Новая Гвинея

Ограниченный риск передачи P.vivax существует на севере провинции Кьюнги До.

С мая по октябрь, в нескольких очагах вдоль северной границы, особенно на северо-востоке страны.

Весь год, повсеместно в сельских, особенно в лесных и холмистых районах. Нет риска в городах и крупных туристических центрах (Бангкок, Паттайя, Пхукет, Чиангмай, Самуй). Отмечен P.falciparum, устойчивый к хлорохину и фансидару.

Рекомендован в пограничных с Камбоджей и Мьянмой зонах, где P.falciparum устойчив к хинину и мефлохину.

Весь год, повсеместно, ниже 600 м, кроме провинций Бохоль, Катандуанес, Себу и Манилы, городских районов и равнин. Низкий риск в провинциях Аклан, Билиран, Гумарас, Делсур, Илойло, Лейт, Камигун, Капиз, Северный Самар, Секилор.

Риск ограничен одним очагом (P.vivax) в Ихрире (департамент Иллизи), изолированным и труднодоступным.

С ноября по май-июнь в северной части страны: дистрикты (субдистрикты) Ботети, Чобе, Нгамиленд, Окаванго, Тутуме.

Очень ограниченный риск передачи существует с июня по октябрь.

Ограниченный риск существует с сентября по ноябрь на о. Сантьягу.

Передача малярии (P.vivax) существует в некоторых сельских районах, кроме о. Родригес.

С мая по октябрь ограниченный риск в отдельных сельских районах (P.vivax) провинции Хурибга.

Сан-Томе и Принсипи

Весь год, повсеместно. Низкий сезонный риск на севере страны и на побережье Красного моря. Высокий риск в центре и на юге страны. P.falciparum устойчив к хлорохину и фансидару.

Низкий риск с октября по май в сельских районах провинций, пограничных с Боливией и Парагваем (P.vivax).

Весь год, повсеместно, кроме городских зон. Риск высокий в западной и южной частях страны. P.vivax - 91%, P.falciparum - 9%

Весь год, повсеместно в сельских районах ниже 2500 м, в департаментах Бени, Пандо, Санта-Крус, Тариха, Ла Пас (в провинциях Лакарейя, Северный и Южный Юнгас, Рурснабаке). Низкий риск - в Кочабамба и Чухисака.

Весь год в лесных районах, ниже 900 м, включая 9 штатов района "Legal Amazonia" (Акри, Амапа, Амазонас, Мараньян, Мату-Гроссу, Пара, Рондония, Рорайма и Токантинс). Высокий риск в джунглях, горнорудных и сельскохозяйственных районах, низкий - в городских зонах, включая Порту-Велью, Ба Виста, Макапа, Манаус, Сантарен и Мараба. P.vivax - 77%, P.falciparum - 23%.

Весь год (P.vivax) в некоторых сельских районах штатов Апуре, Амазонас, Баринас, Боливар, Сукре и Тачира. Риск тропической малярии - в джунглях Амазонас (Атабапо), Боливар (Седено, Гран Сабана, Сифонтес, Рауль Леони и Сукре) и Дельта-Амакуро (Антониа Диас, Касакоима, Педерналес).

Хлорохиноустойчивая тропическая малярия в штате Амазонас.

Весь год повсеместно, в некоторых лесных районах в Чантал, Грос Морне, Гайнче, Якмель и Мэйсад. В других кантонах - низкий риск заражения. Устойчивости P.falciparum к хлорохину нет.

Весь год. ниже 1500 м. Высокий риск (преимущественно P.vivax) в департаментах Альта-Верапас, Баха-Верапас, Петен и Сан-Маркое, умеренный риск - в Эскуинтла, Уэуэтенанго, Киче, Сакапа, Исабаль, Реталулеу, Сучитепекес.

Весь год повсеместно (P.vivax - 97%) в 223 муниципалитетах. Низкий риск в остальных 71, включая город Тегусигальпа и Сан-Педро-Сула. Высокий риск в Санитарном Регионе VI, включая Ислас-де-ла-Баия.

Низкий риск тропической малярии существует весь год повсеместно, особенно в сельских районах западных провинций: Кастануэлас, Ондо Вале, Пепилло Сальседо. Устойчивости нет.

Весь год, повсеместно (P.vivax - 54%, P.falciparum - 46%) в сельских районах и джунглях ниже 800 м, особенно в муниципалитетах региона Амасония, Оринокья, Пасифико и Ураба-Байо Каука. Высокий риск в Амасонас, Чоко, Кордова, Гуайния, Гуавьяре, Путумайо, Вичада.

Хлорохиноустойчивый P.falciparum - в Амасония, Пасифико и Ураба-Байо Каука.

Весь год, умеренный риск (P.vivax) в кантонах Лос-Чилес (пров. Алахуэла), Матина и Таламанка (пров. Лимон). Низкий риск в кантонах провинций: Гуанакасте, Алахуэла, Хередиа и в других кантонах провинции Лимон.

Весь год в отдельных сельских районах (только P.vivax), не часто посещаемых туристами. Высокий риск передачи в штатах Чьяпас, Кинтана-Роо, Синалоа и Табаско. Умеренный риск - в штатах Оахака, Чиуауа, Дуранго, Наярит и Сонора. Низкий риск - в штатах Гуерреро, Кампече, Мичоакан и Халиско.

Весь год в 119 муниципалитетах (P.vivax - 90%, P.falciparum - 10%) с высоким риском в Чинандега, Хинотега, Нуэва Сеговия, RAAN, RAAS и Рио-Сан-Хуан. В остальных 26-ти муниципалитетах, в департаментах Мадриз, Каразо и Масая - низкий риск заражения. Хлорохиноустойчивой малярии нет.

Низкий риск (P.vivax - 87%, P.falciparum - 13%) существует весь год в провинциях: Бокас де Торо (на западе), Дарьен и Сан Блас (на востоке). В других шести провинциях риска почти нет.

Хлорохиноустойчивая тропическая малярия в Дарьен и Сан Блас.

Риск умеренный в муниципалитетах департаментов Каагуасу, Альто-Парана и Канендию. В других 14-ти департаментах риск низкий.

Риск высокий (P.vivax - 66%, P.falciparum - 34%) в 21 из 33 санитарных регионов, включая Аякучо, Кахамарка, Серро-де-Паско, Чачапояс, Чанка-Андахуайлас, Кутерво, Куско, Уанкавелика, Хаэн, Хунин, Ла Либертад, Ламбаеке, Лорето, Мадре-де-Дьос, Пьюра, Сан-Мартин, Укаяли, и Тумбес;

Очень низкий риск (только P. vivax) существует весь год в провинции Санта-Ана, в сельских районах с миграциями из Гватемалы.

Противомалярийные средства — химиотерапевтические средства, обладающие специфической активностью в отношении возбудителей малярии.

Содержание

Особенности действия и классификация противомалярийных средств

Противомалярийные средства обладают неодинаковой активностью в отношении разных жизненных форм плазмодиев и могут оказывать шизотропное (шизонтоцидное) действие, направленное на бесполые формы этих возбудителей, и гамотропное (гамонтоцидное) действие, направленное на половые формы в период их развития в организме человека. В связи с этим выделяют шизотропные и гамотропные препараты.

Шизотропные П. с. различаются по активности в отношении бесполых эритроцитарных и внеэритроцитарных форм возбудителей малярии, поэтому препараты данной подгруппы делят на гистошизотропные (тканевые шизонтоциды) и гематошизотропные (кровяные шизонтоциды). Гистошизотропные П. с. вызывают гибель внеэритроцитарных форм: ранних преэритроцитарных форм, развивающихся в печени, и форм, которые сохраняются в организме вне эритроцитов в латентном состоянии на протяжении периода, предшествующего отдаленным проявлениям малярии, вызываемой Plasmodium vivax и Plasmodium ovale. Гематошизотропные П. с. активны в отношении бесполых эритроцитарных форм и прекращают их развитие в эритроцитах или препятствуют ему.

Гамотропные П. с., воздействуя на половые формы плазмодиев в крови зараженных ими лиц, вызывают гибель этих форм (гамонтоцидное действие) или повреждают их (гамостатическое действие). Гамостатическое действие П. с. по характеру может быть дисфлагеллирующим, т. е. препятствующим образованию мужских гамет в результате эксфлагелляции мужских половых форм в желудке комара и нарушающим за счет этого последующее оплодотворение женских половых форм, или поздним гамостатическим (споронтоцидным), т. е. препятствующим завершению спорогонии и образованию спорозоитов (см. Малярия).

По химическому строению среди П. с. различают: производные 4-аминохинолина — хингамин, (см.), нивахин (хлорохина сульфат), амодиахин, гидроксихлорохин (плаквенил); производные диаминопиримидина — хлоридин (см.), триметоприм; производные бигуанида — бигумаль (см.), хлорпрогуанил; производные 9-аминоакридина — акрихин (см.); производные 8-аминохинолина — примахин (см.), хиноцид (см.); сульфаниламиды — сульфазин (см.), сульфадиметоксин (см.), сульфапиридазин (см.), сульфален, сульфадоксин; сульфоны — диафенилсульфон (см.). В качестве П. с. используют также препараты хинина (см.) — хинина сульфат и хинина дигидрохлорид. По типу действия производные 4-аминохинолина, 9-аминоакридина, сульфаниламиды, сульфоны и препараты хинина являются гематошизотропными. Производные диаминопиримидина (хлоридин, триметоприм) и бигуанида (бигумаль, хлорпрогуанил) являются гистошизотропными, активны в отношении ранних преэритроцитарных тканевых форм, развивающихся в печени. Эти производные обладают также гематошизотропным действием. Производные 8-аминохинолина (примахин, хиноцид) являются гистошизотропными П. с., активными в отношении длительно существующих внеэритроци тарных форм. Свойствами гамотропных П. с. обладают производные диаминопиримидина, бигуанида и 8-аминохинолина.

Механизмы действия противомалярийных средств

Механизмы действия на возбудителей малярии П. с. разного хим. строения неодинаковы. Напр., производные 4-аминохинолина нарушают процессы внутриклеточного обмена у эритроцитарных форм плазмодиев, вызывая дефицит аминокислот и образование цитолизосом. Хинин взаимодействует с ДНК плазмодиев. Производные 8-аминохинолина угнетают функции митохондрий внеэритроцитарных форм плазмодиев. Хлоридин и сульфаниламиды нарушают биосинтез фолиевой к-ты. При этом сульфаниламиды препятствуют образованию дигидрофолиевой к-ты за счет конкурентного антагонизма с n-аминобензойной к-той, а хлоридин является ингибитором дигидрофолатредуктазы и нарушает восстановление дигидрофолиевой к-ты в тетрагидрофолиевую.

П. с. применяют для лечения и химиопрофилактики малярии.

Применение противомалярийных средств

В соответствии с рекомендациями ВОЗ различают П. с. для купирования клин, признаков малярии, для радикального и предварительного лечения болезни.

Для купирования клинических признаков болезни путем прекращения размножения возбудителя в эритроцитах при острых проявлениях малярии и паразитоносительстве применяют гематошизотропные П. с.— хингамин, нивахин, амодиахин, хинин и др. При этом препараты или их комбинации выбирают с учетом лекарственной чувствительности возбудителя, а схему назначения — с учетом тяжести течения болезни и иммунологического состояния организма больного.

В зонах, где нет лекарственноустойчивых возбудителей, для лечения назначают обычно один из препаратов: производные 4-аминохинолина (хингамин, амодиахин и др.), хинин. Лицам с частичным иммунитетом к возбудителям малярии (напр., взрослым коренным жителям эндемичных зон) эти препараты можно назначать в уменьшенных курсовых дозах. При тяжелом течении тропической малярии вместо производных 4-аминохинолина иногда назначают хинин. В эндемичных зонах распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии клин, лечение проводят, назначая комбинации гематошизотропных П. с., напр. хинин в сочетании с хлоридином и сульфаниламидами длительного действия.

Для радикального лечения (полного подавления возбудителя в организме больного) при трехдневной малярии и овале малярии, кроме гематошизотропных П. с. (хингамина и др.), необходимо дополнительно назначать гистошизотропные препараты (примахин или хиноцид), активные в отношении длительно сохраняющихся в организме внеэритроцитарных форм возбудителя. При тропической малярии радикальное излечение достигается правильно проведенной терапией острых проявлений болезни или паразитоносительства.

Предварительное лечение (применение Противомалярийных средств при подозрении на малярию) проводят до установления диагноза в целях ослабления клин, проявлений болезни и предупреждения возможного заражения комаров. Для этого однократно назначают какой-либо гематошизотропный препарат, напр, хингамин или хинин (с учетом чувствительности местных штаммов возбудителя) сразу после взятия крови для исследования на малярию. При опасности заражения комаров и возможности завершения спорогонии дополнительно к указанным препаратам назначают гемотропные противомалярийные средства (напр., хлоридин, примахин). При подтверждении диагноза проводят полный курс радикального лечения.

Тактика использования перечисленных средств в СССР — см. Малярия.

Различают три типа химиопрофилактики малярии — личную, общественную и межсезонную; выбор зависит от поставленной цели, защищаемых контингентов, эпидемиологических условий, вида возбудителя. Разные типы химиопрофилактики малярии должны быть приурочены к определенным срокам, обусловленным фенологией инфекции.

Контингенты лиц, подлежащих химиопрофилактике, определяются с учетом их уязвимости в отношении заражения малярией или степени опасности как источника инфекции. Выбор П. с. зависит от типа проводимой химиопрофилактики, чувствительности местных штаммов к П. с. и индивидуальной переносимости препаратов. Дозы и схемы назначения П. с. устанавливают в зависимости от особенностей фармакокинетики препаратов, доминирующего в данной местности вида плазмодиев и степени эндемичности зоны, в к-рой назначаются П. с. для химиопрофилактики.

Личная химиопрофилактика направлена на полное предупреждение развития возбудителя или предотвращение приступов болезни у лиц, подвергающихся опасности заражения. Различают две формы этого типа химиопрофилактики — радикальную (каузальную) и клиническую (паллиативную).

С целью радикальной химиопрофилактики тропической малярии можно применять П. с., действующие на преэритроцитарные формы плазмодиев, напр, хлоридин, бигумаль. Однако эти препараты различаются по эффективности в отношении разных штаммов возбудителя. При малярии, вызываемой Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, эти препараты предупреждают только ранние проявления болезни.

Клин. химиопрофилактику проводят с помощью П. с., действующих на эритроцитарные формы плазмодиев. В зонах, где не регистрируются лекарственно-устойчивые формы возбудителей, при этом используют гл. об р. хингамин и хлоридин. Препараты назначают в течение всего периода возможного заражения, а в высокоэндемичных тропических зонах, где передача малярии может происходить беспрерывно,— в течение всего года. В зонах, где имеются сезонные перерывы в передаче малярии или при временном пребывании в эндемичной зоне, препараты назначают за несколько дней до наступления возможного заражения и продолжают 6—8 нед. после прекращения опасности заражения.

Личная химиопрофилактика позволяет полностью предупреждать развитие тропической малярии, вызываемой Plasmodium falciparum. У заразившихся P. vivax и P. ovale после прекращения личной химиопрофилактики приступы болезни могут возникнуть в сроки, характерные для отдаленных Проявлений (в пределах 2 лет, а иногда позднее). В связи с этим лицам, выезжающим из р-нов с высоким риском заражения этими видами плазмодиев, следует назначать примахин или хиноцид.

Химиопрофилактику малярии при переливании крови, т. е. предупреждение заражения реципиентов в результате гемотрансфузии или гемотерапии кровью доноров, которые являются возможными носителями малярийной инфекции (напр., коренные жители эндемичных зон), рассматривают как разновидность клин, химиопрофилактики. С этой целью реципиенту непосредственно после введения донорской крови назначают какое-либо гематошизотропное П. с. (хингамин, амодиахин или др.) по схеме лечения острых проявлений малярии.

Общественная химиопрофилактика малярии направлена на предотвращение или ограничение возможной передачи заболевания через комаров путем уничтожения или повреждения половых форм возбудителей в крови зараженных лиц. Этот тип химиопрофилактики осуществляется путем назначения гамонтоцидных (примахин, хиноцид) или гамостатических П. с. (хлоридин, бигумаль, хлорпрогуанил). Выбор препарата определяется чувствительностью к нему местных штаммов возбудителя. В порядке общественной химиопрофилактики П. с. назначают больным малярией, паразитоносителям и лицам, которые по эпидемия, условиям могли быть заражены, а также лицам, у которых подозревается заболевание малярией.

Межсезонная химиопрофилактика имеет целью предупредить отдаленные проявления трехдневной малярии с короткой инкубацией и первичные проявления трехдневной малярии с длительной инкубацией у лиц, заразившихся в предыдущем малярийном сезоне, которые к началу следующего малярийного сезона могут оказаться источниками инфекции. Для данного типа химиопрофилактики используют гистошизотропные П. с. (примахин или хиноцид), действующие на длительно существующие внеэритроцитарные формы возбудителя. При непереносимости этих препаратов (напр., у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах) вместо межсезонной химиопрофилактики в период возможных проявлений назначают гематошизотропные препараты по схеме личной химиопрофилактики.

Побочное действие противомалярийных средств

Большинство П. с. отличается хорошей переносимостью и при непродолжительном приеме в терапевтических дозах обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Последние чаще возникают при длительном применении П. с.

Характер побочного действия П. с., относящихся к разным классам хим. соединений, различен. Так, хингамин и другие производные 4-аминохинолина могут вызывать тошноту и рвоту. При длительном непрерывном применении (в течение многих месяцев) препараты этой группы могут вызывать нарушения зрения и вестибулярные расстройства, депигментацию волос, поражения печени и дистрофические изменения в миокарде. При быстром внутривенном введении хингамина возможно развитие коллаптоидных реакций.

Производные диаминопиримидина (хлоридин и др.) при кратковременном применении иногда вызывают головную боль, головокружение и диспептические расстройства. Наиболее тяжелыми проявлениями побочного действия этих препаратов при длительном применении могут быть мегалобластическая анемия, лейкопения и тератогенный эффект, которые обусловлены антифолиевыми свойствами П. с. данной группы.

Бигумаль и другие бигуаниды вызывают у некоторых больных преходящее повышение числа нейтрофилов в крови и лейкемоидные реакции. Длительный прием бигумаля натощак сопровождается потерей аппетита, возможно, вследствие угнетения желудочной секреции.

Противомалярийные средства из числа производных 8-аминохинолина (примахин, хиноцид) чаще, чем другие П. с., вызывают побочные эффекты (диспептические расстройства, боли в груди, цианоз и др.). Следует иметь в виду, что побочное действие хиноцида развивается чаще и протекает тяжелее при одновременном назначении этого препарата с другими П. с. Наиболее тяжелым проявлением побочного действия производных 8-аминохинолина может быть внутрисосудистый гемолиз, который развивается у лиц с врожденной недостаточностью фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.

Препараты хинина отличаются более высокой токсичностью по сравнению с другими П. с. Побочное действие хинина — шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, бессонница, маточные кровотечения. При передозировке хинин может вызывать снижение зрения и слуха, резкую головную боль и другие нарушения со стороны ц. н. с., а также коллаптоидные реакции. В случае идиосинкразии к хинину возникают эритема, крапивница, эксфолиативный дерматит, скарлатиноподобная сыпь. У лиц с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы под влиянием хинина развивается гемоглобинурийная лихорадка.

Библиография: Клиническая фармакология, под ред. В. В. Закусова, с. 550, М., 1978; Лекарственные препараты, применяемые при паразитарных заболеваниях, под ред. А. И. Кротова, с. 5, М., 1979; Мошковский Ш. Д. Химиопрофилактика малярии, Мед. паразитол., т. 4, в. 3, с. 161, 1935; Указания по лечению и химиопрофилактике малярии, под ред. Ш. Д. Мошковского, М., 1972; Химиотерапия малярии и устойчивость к противомалярийным препаратам, Сер. техн. докл. № 529, Женева, ВОЗ, 1975; Chemotherapy of malaria, Wld Hlth Org. Monogr. Ser. № 27, Geneva, 1981, bibliogr.; The pharmacological basis of therapeutics, ed. by A. G. Gilman a. o., N. Y., 1980.