Этапы сестринского процесса при лейшманиозе

Сестринский процесс при крапивнице. Таблица №19.

Обследование пациента	Сестринский диагноз	Планирование сестринской помощи пациенту	Выполнение плана сестринской помощи	Оценка полученных результатов
Жалобы пациента: - Зуд кожи; - появление сыпи на коже; - головная боль; - общее недомогание; - повышение температуры тела. Объективные данные: Кожа гиперемирована, появляются сыпи, выступающие над поверхностью кожи (волдыри). Величина волдырей разные: от точечных до очень больших. Волдыри располагаются отдельно один от другого или сливаются, образуя элементы разной формы с неровными четкими краями. Дыхание частое. Пульс частый. АД нормальное.	Сестринский диагноз. - Зуд кожи; - сыпь на коже; - головная боль; - слабость; - лихорадка; - тахикардия.	Краткосрочные цели: 1. Успокоить пациента, вызвать врача. 2. С целью устранения аллергии приготовить антигистаминные препараты и кортикостероидные гормональные средства. 3. С целью выведения аллергена из организма (при приеме аллергена внутрь) поставить очистительную клизму. Приготовить все необходимое для постановки очистительной клизмы. 4. Наблюдать и оценить общее состояние пациента.	1. Уложить и успокоить пациента, вызвать врача. 2. По назначению врача ввести; - Димедрол 1%-2мл в/м; - Хлористый калций 10%- 10мл в/в струйно. В тяжелых случаях; - Преднизолон-30 мг в/м; - Супрастин, Тавегил или Диазолин по 1 табл. 3 раза в день. 3. Поставить очистительную клизму. Дать пациенту выпить солевые слабительные; - Магния сульфат 10-30 мг в ½ стакана воды или – Карловарскую соль по 1 ст. ложке в ½ стакана воды. 4. Следить за общим состоянием пациента.	Кожный зуд устранен. Волдыри исчезли. Температура тела нормализовалась. Общее состояние пациента улучшилось.

Сестринский процесс при отеке Квинке.Таблица №20.

Сестринский процесс при гипогликемической коме.Таблица №18.

Обследование пациента	Сестринский диагноз	Планирование сестринской помощи пациенту	Выполнение плана сестринской помощи	Оценка полученных результатов
Жалобы пациента: Прекома. -Общая слабость; -головная боль; -нарушение сна; -кожный зуд; -тошнота, рвота; -потеря аппетита; -одышка; В анамнезе хронические заболевания почек. Объективные данные: Прекома. Пациенты медлительны, апатичны, сонливы, заторможены. Постепенно развивается кома. Кома: сознание отсутствует. Кожа сухая, бледно-желтая,со следами расчесов.Лицо одутловато.Кровоизлияния на руках и ногах. Отмечается мышечные подергивания, иногда судороги. Язык сухой, запах мочи изо рта. В начале комы дыхание шумное, редкое (Куссмауля) затем поверхностное , неправильное (Чейна -Стокса) Пульс частый. АД повышено. Олигурия.	Сестринский диагноз. -Слабость; -головная боль; -нарушение сна; -зуд кожи; -тошнота; рвота; -повышение АД; -олигурия; -судороги; -отсутствие сознания; -нарушение дыхания; Возможные проблемы: -боль в сердце; -удушье; -падение АД; -анурия;	Краткосрочные цели: 1. Обеспечить пациенту полный покой.Вызвать врача. 2. Для очишения желудка от азотистых шлаков промывать желудок. С этой целью приготовить все необходимое для промывания желудка. 3. Для очищения кишечника от азотистых шлаков поставить очистительную и сифонную клизмы с щелочным р-ром. С этой целью приготовить все необходимое для постановки очистительной и сифонной клизм. 4. С целью устранения артериальной гипертензии приготовить мочегонные средства. 5. Приготовить все необходимое для проведения оксигенотерапии. 6. Для борьбы с интоксикацией, с ацидозом проводить инфузионную терапию. С этой целью приготовить необходимые растворы и системы для капельного вливания. 7. Мониторинг ЧД, PS, АД. 8. Приготовить все необходимое для оказания помощи при рвоте. 9. С целью устранения судорожного синдрома приготовить противосудорожные средства. 10. Наблюдать за общим состоянием пациента и своевременно выполнять назначение лечащего врача. 11. Подготовить пациента к гемодиализу.	1. Уложить пациента с приподнятым головным концом. Вызвать врача. 2. Промывать желудок через зонд с раствором натрия гидрокарбоната. 3. Поставить очистительную клизму, затем сифонную клизму с раствором натрия гидрокарбоната. 4. По назначению врача вводить: Лазикс 1%-4-6мл в/в струйно на физ. растворе; 5. Подать пациенту увлажненный кислород. 6. По назначению врача вводить: Глюкоза 40%-40мл в/в струйно; Глюкоза 5%-250-500мл +4-8 ЕД простого инсулина в/в капельно; Натрий гидрокарбонат 4%-400-500мл в/в капельно; 7. Контроль пульса ЧД и АД. 8. Оказать помощь при рвоте. 9. По назначению врача вводить Седуксен 0,5%-2мл в/м или в/в на физ.растворе. 10. Следить за поведением, ЧД, PS,и АД пациента. Четко выполнять назначения лечащего врача. 11. Подготовить пациента к гемодиализу.	Сознание пациента восстановлено. Дыхание нормализовалось. Рвота прекратилась. Головная боль уменьшилась. Показатели АД и пульса улучшились. Общее состояние пациента улучшилось.

Сестринский процесс при почечной колике.Таблица №14.

Литература.

1. Усмонов Р.И., Разикова И.С., Зуева Е.Б “Современные рекомендуемые правила лечения терапевтических больных”. Ташкент. 1999.

2. Инамов К.С. “Ҳамширалик иши асослари”. Тошкент. 2003.

3. Осипов М.А., Алипов К.К. “Кардиология в таблицах и схемах”. Москва. 2001.

4. Утешев Б.С. “Сердечная недостаточность”. Москва. 1999.

5. “Внутренние болезни”. Под редакцией А.С. Сметнева., В.Г.Кукеса. Москва. 1990.

6. Михайлович В.А. “Руководство для врачей скорой помощи”. Ленинград. 1990.

7. “Справочник Харрисона по внутренним болезням”. Под редакцией К. Иссельбахера.

8. Алексеева О.П. “Неотложная терапия” Нижний Новгород. 2002.

9. Федюкович Н.И. “Внутренние болезни”. Ростов на Дону. 2001.

10. Смолева Э.В. “Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи”.

Ростов на Дону. 2005.

Центр развития медицинского образования

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Что такое сестринский процесс (СП) и как он применяется на практике? Рассмотрим историю, поговорим о целях и этапах сестринского процесса. СП включает в себя и сестринскую диагностику, которая отличается от врачебной. Коснемся вопросов документирования сестринского процесса и связанных с ней проблем.

О сестринском процессе

Сестринский процесс (СП) — это научная технология или методология организации и оказания практической сестринской помощи (сестринского ухода за пациентом). По сути это четкий план действий медсестры и последовательное его выполнение. Итак, СП представляет собой:

1. продуманный план сестринской помощи, основанный на проблемах пациента
2. реализация плана медицинской сестрой совместно с пациентом
3. оценка эффективности действий медсестры

При этом сестринский процесс является динамичным и цикличным — в ходе оказания помощи пациенту могут возникать новые проблемы, требующие планирования и решения.

Цели сестринского процесса

В оказании сестринской помощи основной целью сестринского процесса является восстановление и дальнейшее поддержание независимости пациента в удовлетворении его основных потребностей:

• физиологических
• психологических
• социальных
• духовных

Процесс достижения цели потребует от медицинской сестры комплексного (холистического) подхода к пациенту как к личности. В конечном итоге пациенту должно быть обеспечено приемлемое качество жизни с максимально доступным комфортом. Проблемы и трудности, с которыми будет сталкиваться пациент, следует свести к минимуму. При этом обязательно нужно учитывать культурный уровень и духовные ценности пациента. Дезадаптированным после заболевания и травмы пациентам медицинская сестра оказывает также психологическую помощь и поддержку.

Для достижения цели сестринского процесса медицинской сестре понадобятся такие факторы как:

• составление информационной базы данных о пациенте
• определение и выявление основных и второстепенных потребностей пациента в процессе сестринского ухода
• обозначение приоритетных проблем и первоочередности задач в сестринском уходе
• последовательная и постоянная реализация планируемых задач в оказании сестринской помощи
• оценка эффективности сестринского ухода, при необходимости — пересмотр задач и новое планирование
• оценка достижения цели сестринского процесса

Итак, последовательность целей сестринского процесса:

1. обеспечить пациенту оптимальное качество жизни с учетом его состояния
2. максимально облегчить страдания и минимизировать трудности и проблемы пациента
3. помочь пациенту и его семье адаптироваться в состоянии после травмы или заболевния
4. восстановить и научить поддерживать независимость пациента при удовлетворении физиологических и психологических потребностей или в обеспечении достойного и спокойного ухода из жизни

Отойдя от научного изложения, резюмируем, что цель сестринского процесса — помочь пациенту адаптироваться к тому состоянию, которая возникла у него по причине заболевания или травмы, научить его обслуживать себя и жить настолько полноценно и независимо, насколько это возможно.

Этапы сестринского процесса

В настоящее время сестринский процесс принято разделять на 5 последовательных и взаимосвязанных этапа практической деятельности медицинской сестры при оказании помощи пациенту. На каждом этапе медицинская сестра выполняет строго определенные действия.

На первом этапе сестринского процесса медицинская сестра занимается сбором информации о пациенте с ее последующей оценкой. Сбор и оценка информации производится с помощью методов:

• субъективных
• объективных
• дополнительных

Данные о пациенте и его проблемах могут быть получены как от самого пациента, так и от его родственников, дежурных медицинских работников, из имеющейся медицинской документации. Информация должна быть максимально точной и полной. В процессе беседы медицинским сестрам рекомендуется использовать способствующие эффективному и доверительному общению факторы: располагающую обстановку, подходящее время беседы, дружелюбную манеру разговора. Такой поход обеспечит создание доверительных отношений между медицинским работником и пациентом, без которых трудно добиться хороших результатов в лечении и — тем более — сестринском уходе.

Субъективные данные о пациенте включают в себя:

• общие сведения — паспортные данные, пол, возраст, семейное положение, профессия и место работы, адрес проживания
• история возникновения и развития проблем со здоровьем, сведения об аллергологическом и эпидемиологическом анамнезе (наличие аллергии, частота и длительность аллергических реакций, контакты с инфекционными больными)
• жалобы в настоящий момент (физические, психологические), при боли — характер, локализация, длительность, интенсивность, реакция пациента на боль
• социологические данные о пациенте (условия проживания, рабочего места, круг общения)
• психологические данные — адаптация или дезадаптация в связи с болезненным состоянием

Медицинская сестра собирает информацию о пациенте с помощью своих органов чувств (зрение, слух, обоняние, осязание), а также инструментальных методов исследования.

К объективной информации о пациенте относят:

• данные общего и детального осмотра пациента: цвет, целостность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие высыпаний, изъязвлений, повреждений, волосяной покров — на наличие педикулеза, при наличии отеков отмечается их локализация
• физическое обследование: измерение роста, веса, окружности грудной клетки, живота и другие данные по необходимости
• состояние сознания: ясное, спутанное, нарушенное (бред, галлюцинации, ступор, сопор, кома)
• выражение лица: спокойное, страдальческое, безразличное, тревожное, настороженное и т.п.
• положение: активное, пассивное, вынужденное
• температура тела, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление
• естественные отправления (самостоятельно, регулярно, с помощью моче- и калоприемника, стомы)
• состояние памяти, органов чувств
• наличие используемых резервов: протезы, в том числе съемные зубные, очки, контактные линзы, слуховой аппарат
• способность к передвижению, приему пищи и воды, обслуживанию себя
• психоэмоциональное состояние, социальная среда

Сбор дополнительных данных предполагает лабораторные исследования и диагностические мероприятия с привлечением медицинского оборудования:

• исследования крови, мочи
• электрокардиография
• флюорография
• ультразвуковая диагностика
• другие необходимые методики, которые медицинская сестра проводит самостоятельно, либо готовит к ним пациента.

Заключительные действия медицинской сестры на первом этапе СП — документирование полученных о пациенте сведениях, составление базы данных и заполнение сестринской истории болезни.

Второй этап: сестринская диагностика

Постановка сестринского диагноза — это выявление и обозначение проблем пациента. Врачебный диагноз, к которому давно привычны и медицинские работники, и пациенты, определяет конкретное заболевание и основывается на комплексной оценке физических данных и результатов обследования.

Сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента, выявленное в результате сестринского обследования и требующее сестринского вмешательства (ухода).

Сестринская диагностика — это обозначение проблем пациента, присутствующих в данный момент (явных) и тех, которые могут возникнуть в дальнейшем в связи с состоянием пациента (потенциальных).

Обозначение сестринского диагноза проводится посредством наблюдения за пациентом и беседой с ним самим и/или с его родственниками. Сестринских диагнозов обычно бывает несколько, их еще называют сестринскими проблемами. Примеры сестринских диагнозов, связанных с явными (существующими) проблемами пациента:

• высокая температура тела
• повышенное АД
• жгучая боль за грудиной
• страх смерти
• повышенная потливость

Примеры сестринских диагнозов, связанных с потенциальными проблемами пациента:

• риск развития инфаркта миокарда
• риск возникновения пролежней
• риск суицида
• риск развития обезвоживания
• риск возникновения инсульта

Оценив имеющиеся у пациента проблема, медицинская сестра выделяет из них приоритетные, которые должны решаться в первую очередь. Первичный приоритет имеют проблемы, которые при отсутствия вмешательства со стороны медиков несут угрозу для жизни пациента. Далее следуют промежуточные приоритеты — проблемы не опасные для жизни больного, но требующие скорейшего решения. Вторичными приоритетами принято обозначать проблемы, возникающие вследствие заболевания, но не связанные с ним непосредственно. Например, при пневмонии первичный приоритет будет составлять одышка, промежуточный — ограничение свободного передвижения в связи с госпитализацией, вторичный — беспокойство о временной потере трудоспособности.

Сестринские диагнозы отражают все жизненные сферы пациента и делятся в зависимости от этого на

• физиологические
• психологические
• социальные
• духовные

1. дыхание: затрудненное, кашель (продуктивный, непродуктивный), удушье
2. движение: нарушенная координация, затруднение из-за тугоподвижности суставов, ограниченное, снижена двигательная активность
3. кровообращение: брадикардия, тахикардия, нарушение ритма, отеки, похолодение кистей, стоп
4. пищеварение: тошнота, рвота, изжога, понос, запор, нарушение глотания
5. питание: пониженное, повышенное, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания
6. гомеостаз (все виды): гипотермия, гипертермия, снижение иммунитета, обезвоживание
7. мочевыделение: недержание, задержка мочи, мочеиспускание сопровождается болью
8. поведение: отсутствие желания к общению, социальная самоизоляция, отказ от приема лекарств и пищи, склонность к суициду
9. внимание: сниженное, усиленное, ослабленное
10. восприятие и ощущения: нарушения слуха, зрения, обоняния, вкуса; боли (локализация, характер, интенсивность)
11. мышление: изменения интеллекта, нарушения пространственной ориентации
12. память: амнезия, гипомнезия, гипермнезия
13. гигиенические потребности: недостаток гигиенических знаний, навыков самоухода, отсутствие медицинского обслуживания
14. эмоции: беспокойство, апатия, безразличие, негативизм по отношению к оказывающим помощь медицинским работникам, ощущение одиночества, покинутости, ненужности

На третьем этапе медицинская сестра вместе с пациентом определяют: что должно быть результатом ухода (сестринских вмешательств). На основании этого медсестрой ставятся цели и проводится планирование работы в порядке приоритета проблем пациента. Цели сестринских вмешательств:

• краткосрочные — должны быть достигнуты в течение 7-14 дней
• долгосрочные — гораздо более длительные по времени, могут достигаться к моменту выписки пациента из стационара, к определенному сроку со дня заболевания или пребывания дома после выписки

Требования к целям:

• Соответствие проблеме пациента и сестринской компетенции
• Ясность и конкретность
• Сосредоточенность на пациенте
• Понятность для пациента и его близких, а также для других медицинских работников
• Достижимость с учетом пожеланий пациента и его близких, а также возможностей медицинской сестры
• Каждая цель должна быть единичной
• Наличие срока исполнения

3 компонента цели:

1. Исполнение: действие — глагол
2. Критерий: дата, время, расстояние
3. Условие: с помощью чего-либо, кого-либо

• пациент сможет ходить по палате с помощью медработника на восьмой день пребывания в отделении
• пациентка придет в сознание в течение 5 минут с помощью вдыхания паров нашатырного спирта
• приступ бронхоспазма у пациента купируется через 30 минут с помощью ингаляции беродуала

После формирования целей медицинская сестра составляет индивидуальный план сестринского ухода за пациентом. План сестринских вмешательств — это письменное руководство с подробным перечислением действий медицинской сестры, направленных на достижение целей ухода.

Сестринское вмешательство — это действие медицинской сестры, направленное на достижение целей согласно плана ухода за пациентом. Сестринские вмешательства делятся на три вида.

Зависимые — выполняются по назначению врача, которое зафиксировано во врачебной истории болезни (карте пациента). Например, проведение инфузий и инъекций, раздача таблетированных лекарственных средств, постановка разного вида клизм, дуоденальное зондирование т.д. Некоторые зависимые сестринские вмешательства проводятся под строгим наблюдением врача (введение наркотических анальгетиков, переливание крови и ее компонентов).

Независимые сестринские вмешательства проводятся медицинской сестрой самостоятельно, в пределах собственной компетенции, без прямого врачебного назначения, согласно стандартом и инструкциям. Например, измерение артериального давления и температуры тела, наблюдение за пациентом в процессе лечения, помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий, обучение наывкам, кормление, оказание доврачебной помощи.

Взаимозависимые сестринские вмешательства выполняются медицинской сестрой в сотрудничестве с другими работниками, оказывающими помощь в лечении пациентов. Это врачи, другие медицинские сестры, инструктор ЛФК, массажист, психолог, работник социальной сферы. Примеры: участие в консультировании, подготовка к исследованиям, ассистирование при операции.

В планировании ухода за пациентом определяется объем сестринских вмешательств, необходимый пациенту.

Сестринский процесс на четвертом этапе: медицинская сестра непосредственно осуществляет уход за пациентом, следуя предписанному плану. Реализация плана — это непосредственное выполнение действий, направленных на достижение поставленных целей. Здесь существуют следующие требования:

На пятом этапе сестринского процесса проводится итоговая оценка сестринского ухода за пациентом. Оценивается эффективность сестринских вмешательств, по необходимости план корректируется. Цель итоговой оценки — определение полученного результата. Сестринский уход оценивается непрерывно — от оценки приоритетной потребности пациента до выписки пациента из стационара либо его смерти.

Для медицинской сестры постоянно идет процесс сбора и критического анализа информации, который включает в себя:

1. сравнение запланированного и полученного результата
2. оценка эффективности сестринского вмешательства, которое было запланировано
3. при отсутствии или недостаточности результатов — переоценка и новое планирование
4. анализ деятельности на всех этапах, корректировка плана или составление нового планирования

Оценка результатов и коррекция плана позволяют определить качество сестринского ухода, реакцию пациента на вмешательства, выявить новые проблемы пациента.

Документация

К сожалению, пока нет единой сестринской документации, утвержденной централизовано. Однако каждое лечебное учреждение, внедрившее в свою практику сестринский процесс, пользуется собственными формами, разработанными внутри организации.

Вся деятельность медицинской сестры в процессе ухода регистрируются в сестринской истории болезни. Варианты названия сестринской документации:

• сестринская карта наблюдения за состоянием здоровья пациента
• сестринская история состояния здоровья пациента
• сестринская история болезни пациента

Важнейшая составляющая часть этого документа — карта сестринского ухода. В ведении сестринской документации, осуществляя и регистрируя весь сестринский процесс, следуйте рекомендациям:

• Проблемы пациента описывайте его собственными словами. Это поможет вам обсуждать с ним вопросы ухода, а самому пациенту — лучше понять план ухода и необходимость действий медсестры
• Целями называйте то, чего хотите добиться совместно с пациентом; четко формулируйте цель и предполагаемый срок ее достижения
• На каждого пациента составляйте индивидуальный план, основываясь на стандартных планах ухода
• Храните план в удобном месте для пациента и медицинских работников, осуществляющих уход
• Всегда регистрируйте сроки реализации плана, а также дополнительные действия, которые потребовались пациенту
• Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самоуходом и самопомощью
• Обучите участников ухода (родственников, младший медперсонал) выполнять элементы ухода и регистрировать их.

1. Сестринское обследование.

2. Сестринская диагностика.

3. Планирование сестринского вмешательства.

4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).

5. Оценка результата.

Этапы последовательны и взаимосвязаны.

1 этап СП - сестринское обследование.

- это сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Цель: создание информативной базы о пациенте.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

Потребность есть физиологический и (или) психологиче­ский дефицит того, что существенно для здоровья и благополу­чия человека.

В сестринской практике используется классификация потреб­ностей Вирджинии Хендерсон (Модель сестринского дела В. Хендерсон, 1966 г.), которая всё их многообразие свела к 14-ти наиболее важным и назвала их видами повседневной деятельности. В своей работе В. Хендерсон использовала теорию иерархии потребностей А. Маслоу (1943г.). По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем др. Это позволило А. Маслоу классифицировать их по иерархической системе: от физиологических (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший уровень). А. Маслоу изобразил эти уровни потребностей в виде пирамиды, поскольку именно эта фигура имеет широкое основание (основу, фундамент), как и физиологические потребности человека, являются основой его жизнедеятельности (учебник стр. 78):

1. Физиологические потребности.

3. Социальные потребности (общение).

4. Самоуважение и уважение.

Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фун­даментальных потребностей человека:

1. Нормальное дыхание.

2. Адекватное питание и питьё.

3. Физиологические отправления.

6. Личная гигиена и смена одежды.

7. Поддержание нормальной температуры тела.

8. Поддержание безопасности окружающей среды.

10. Труд и отдых.

Основные источники информации о пациенте

пациент члены семьи, обзор

мед. персонал мед. документация данные спец. и мед.

друзья, обследований лит-ры

Методы сбора информации о пациента

Расспрос (сбор анамнеза): История возникновения проблемы в здоровье пациента. Социалогические данные (взаимоотношения, источники, окружающая среда, в которой пациент работает и живёт) Данные о культуре и духовном развитии (духовные ценности, вера) Данные о развитии (если это ребёнок)

Физическое обследование: перкуссия аускультация пальпация измерение АД измерение Р ЧДД и др.

Лабораторные и инструменталь-ные исследования (напр.): ОАМ, ОАК, биохимическое исследование крови… УЗИ, ФГС и др.

Психологичес-кое обследование: (психологичес-кие особенности характера)

Таким образом, м/с оценивает следующие группы параметров: физиологические, социальные, психологические, духовные.

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.

Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.

Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования - назначить лечение, в то время как сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

2 этап СП – сестринская диагностика

- это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции.

Цель сестринской диагностики: проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а так же определить направление сестринского ухода.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются то­гда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, трав­ма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удов­летворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополни­тельной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, при­страстие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

- Существующие и потенциальные.

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

- По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента

или сущность патологического на болезнь или свое состояние

2. отражает врачебную цель – вылечить сестринскую – решение проблем

пациента при острой патологии пациента

или вывести заболевание в стадию

ремиссии при хронической

3. как правило, правильно поставленный меняется периодически

врачебный диагноз не меняется

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например: 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).

• Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении). • Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).

• Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с пред­ставлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

• Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связан­ные с выходом на инвалидность, переменой места житель­ства и т.д.

Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухо­да, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и пре­одоление. Как правило, у пациента одновременно диагностируется не­сколько проблем, связанных со здоровьем. Проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начи­ная с самых важных и далее по порядку. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

• главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и па­губное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;

• проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

3 этап СП – планирование сестринского вмешательства

- это определение целей и составление ин­дивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значи­мости.

Цель: Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Для каждой приоритетной проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели нужно подобрать конкретное сестринское вмешательство.

Приоритетная проблема – конкретная цель – конкретное сестринское вмешательство

В сестринской практике цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по опреде­лённой проблеме пациента.

Требования, предъявляемые к целям:

- уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры;

- расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей;

- изменение отношения к своему здоровью.

исполнение критерий условие

(действие) (дата, время, расстояние) (с помощью кого или чего-либо)

Например, пациент пройдет с помощью костылей 7 метров на восьмой день.

Четко сформулированные цели ухода сестринского ухода позволяют м/с составить план по уходу за пациентом.

План - это письменное руководство, предусматривающее последовательность и фазность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода.

Индивидуальный план по уходу – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий м/с, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.

· преемственность сестринского ухода (координирует работу сестринской бригады, помогает поддерживать связь с др. специалистами и службами);

· снижение риска некомпетентного ухода (позволяет контролировать объём и правильность оказания сестринской помощи);

· возможность определения экономических затрат.

В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согла­совывает свои действия с пациентом и его семьёй.

4 этап СП – сестринское вмешательство

– это категория сестринского поведения, в котором действия, необходимые для достижения целей ухода, производятся вплоть до завершения.

Цель: Сделать все необходимое для выполнения плана ухода за пациентом.

Центральны пунктом сестринского вмешательства, всегда является дефицит в способности пациента удовлетворять свои потребности.

Основные категории удовлетворения потребностей пациента:

1. – пациент не может осуществлять самоуход;

2. – пациент может осуществлять самоуход частично;

3. – пациент может осуществлять самоуход полностью.

В связи с этим различны и системы сестринского вмешательства:

1 – полностью компенсирующая система помощи (параличи, бессознательное состояние, запреты пациенту на перемещение, психические нарушения);

2 – частичная система помощи (большинство пациентов, находящихся в стационаре);

3 – консультативно-поддерживающая система (амбулаторное обслуживание).

Типы сестринских вмешательств:

Зависимые	Независимые	Взаимозависимые
Требуют указаний врача, но д.б. использованы знания и навыки м/с	Осуществляются по собственной инициативе, м/с руководствуются собственными соображениями	Совместная деятельность м/с с др. специалистами системы здравоохранения или социального обеспечения

5 этап СП – оценка результата

– это анализ ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.

Цель: Определить, в какой степени достигнуты, поставленные цели (анализ качества сестринской помощи)

Процесс оценки включает;

1 – определение достижения цели;

2 – сравнение с ожидаемым результатом;

3 – формулировка выводов;

4 – отметка в сестринской документации эффективности плана ухода.

Реализация каждого пункта плана по уходу за пациентом приводит в общем случае к новому состоянию пациента, которое может быть:

- лучше прежнего состояния

Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определённой периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характе­ра проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента бу­дет производиться в начале и в конце смены, а в отношении другого - каждый час.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, м/с должна удостоверить это, расписавшись под соответствующей целью и поставить дату.

К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:

- прогресс в достижении целей;

- ответная положительная реакция пациента на вмешательство;

- соответствие полученного результата ожидаемому.

Если же, цель не достигнута, необходимо:

- Выявить причину – поиск допущенной ошибки.

- Изменить саму цель, сделать ее более реалистичнее.

- Ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи

1. Как вы понимаете смысл определения: сестринское дело есть способ удовлетворения жизненно важных потребно­стей человека? Приведите примеры связи проблем пациен­та, требующих вмешательства сестры, с нарушением удов­летворения потребностей его организма в ситуации болезни.
2. Почему сестринский процесс называют круговым и циклическим процессом?
3. Охарактеризуйте различия традиционного и современного подхода к организации сестринской помощи пациенту.
4. Правильно ли сформулирована цель сестринского вмеша­тельства: медсестра обеспечит полноценный сон пациен­та? Приведите свой вариант.
5. Почему сестринскую историю болезни называют зеркалом, отражающим квалификацию и уровень мышления медицин­ской сестры?

Тема: «ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

План:

· Основные факторы, способствующие распространенности ВБИ.

· Инфекционный процесс. Цепочка инфекционного процесса.

· Понятие о санитарно-эпидемиологическом режиме и его роли в профилактике ВБИ.

· Приказы МЗ, регламентирующие санитарно-эпидемиологический режим в ЛПУ.

· Понятие о деконтаминации. Уровни обработки рук.

|	следующая лекция ==>
ЭТАПЫ ПРОЦЕССА ОБУЧЕНИЯ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ	|	Понятие о ВБИ

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет