Лекция по малярии для врачей

Малярия - антропонозный трансмиссивный протозооз, характеризующийся приступами лихорадки, анемией, увеличением печени и селезенки и, в части случаев, рецидивирующим течением.

Этиология. Возбудители малярии - простейшие, плазмодии 4 видов: Plasmodium falciparum - возбудитель тропической малярии, Р. vivax - возбудитель трехдневной малярии, Р. malariae - возбудитель четырехдневной малярии и Р. ovale - возбудитель овале-малярии.

Жизненный цикл плазмодиев осуществляется со сменой хозяев:

половое развитие (спорогония) протекает в организме комара рода Anopheles, бесполое развитие (шизогония) - в организме человека. В желудок комара с кровью человека проникают мужские и женские половые клетки плазмодиев (гаметы), которые в процессе спорогонии проходят ряд последовательных стадий развития - от зиготы до спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. При кровососании спорозоиты из слюнных желез комара попадают в организм человека, где проходят фазы тканевой (вне-эритроцитарной) и эритроцитарной шизогонии.

Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, где спорозоиты через стадии трофозоитов и шизонтов превращаются в десятки тысяч тканевых мерозоитов.

При тропической, трехдневной малярии и овале-малярии фаза эритроцитарной шизогонии занимает 48 ч, при четырехдневной - 72 ч. Часть мерозоитов после выхода в кровь внедряются в новые эритроциты, и процесс эритроцитарной шизогонии повторяется. Часть мерозоитов превращается в половые клетки-гаметоциты, которые завершают развитие в желудке комара, некоторые паразиты погибают.

При тропической малярии, в отличие от прочих видов, эритроцитарная шизогония происходит в капиллярах внутренних органов. Поэтому при неосложненном течении тропической малярии в крови больных обнаруживают только начальные стадии паразита-юные, кольцевидные трофозоиты и конечные - гаметоциты. Промежуточные стадии Р. falciparum - зрелые трофозоиты и шизонты наблюдаются в крови лишь при злокачественном течении болезни.

При парентеральном заражении эритроцитарными стадиями малярийных плазмодиев в организме человека развивается лишь эритроцитарная шизогония.

Эпидемиология. Источником болезни являются люди, в крови которых циркулируют зрелые гаметоциты. При кровососании вместе с кровью в желудок комара проникают гаметоциты, и комар становится резервуаром инфекции. Ведущий механизм заражения человека - трансмиссивный, реализующийся самками комаров рода Anopheles при кровососании.

Возможен парентеральный путь заражения при гемотрансфузиях, использовании плохо обработанного или не подлежащего повторном у использованию инструментария, а также передача плазмодиев от матери к плоду (при тропической малярии) - так называемая шизонтная малярия.

Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью комаров в различных климатических зонах: в умеренно теплых зонах - летом 1,5-2 мес, в субтропиках - 5-6 мес, тропиках - круглогодично.

Патогенез. Основные изменения в организме человека при малярии определяются стадией эритроцитарной шизогонии. Происходящее при этом разрушение эритроцитов, накопление в кровеносном русле паразитов, их антигенов, продуктов жизнедеятельности и системный ответ организма проявляются характерной интермиттирующей лихорадкой. Разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии. При тропической малярии в капиллярах внутренних органов вслед ствиецитоадгезии сэндотелиальными клетками депонируется большое число поврежденных эритроцитов и паразитов, что существенно нарушает микроциркуляцию и приводит к тяжелым изменениям в различных органах - печени, почках, головном мозге. Эти изменения улюдей, впервые заболевших малярией, развиваются очень быстро, в течение первых дней болезни, и могут быть причиной смерти.

Тропическая малярия. Инкубационный период - 8-16 дней. У неиммунных лиц (ранее не болевших малярией) заболевание характеризуется тяжелым, нередко злокачественным течением. У некоторых больных имеются предвестники заболевания: недомогание, повышенная потливость, неустойчивый стул, повышение температуры тела до 38 "С в течение 2-3 дней. У большинства пациентов болезнь начинается внезапно ознобом, высокой лихорадкой, головной болью, миалгиями, артралгиями, возбуждением. Впервые 3-8 дней температура тела может быть постоянной, а затем принимает характер приступов. Приступы чаще возникают в первой половине дня, длятся около часа, после чего наступает короткий (менее суток) период апирексии-нормальной температуры. Вовремя приступа кожа сухая, горячая на ощупь, язык сухой с буроватым налетом. Появляется тахикардия, снижается артериальное давление. У некоторых больных возникает сухой кашель, что свидетельствует о развитии бронхопневмонии. Нередко присоединяется диспепсический синдром -анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. С первых дней болезни отмечается гепатоспленомегалия, анемия. Нередко нарушается функция почек.

Тропическая малярия опасна осложнениями, которые встречаются преимущественно у неиммунных лиц. Уже в первые 2-3 дня болезни может развиться церебральная кома. У таких больных возникают сильная головная боль, беспокойство или заторможенность, которые затем сменяются нарушением сознания вплоть до комы. Отмечаются менингеальные симптомы, иногда судороги.

Другим осложнением является инфекционно-токсический шок, проявляющийся падением сердечно-сосудистой деятельности.

После приема хинина или прим ахина может возникнуть еще одно осложнение-аемозпобинурийная лихорадка, сопровождающаяся массивным вн утр исосуд истым гемолизом эритроцитов. Основным симптомом гемоглобинурии является выделение мочи черного цвета за счет содержащегося в ней оксигемоглобина, а в постоявшей моче - метгемоглобина. Кроме того, у больных появляются лихорадка, ломота во всем теле, боли в пояснице. Гемоглобинурийная лихорадка может привести к острой почечной недостаточности и гибели больного. В нетяжелых случаях осложнение купируется через 3-7 дней.

Трехдневная малярия. Инкубационный период может быть как коротким - 10-14 дней, так и длительным - 6-14 мес. Трехдневная малярия протекает относительно доброкачественно. У неиммунных лиц болезнь начинается с продромальных явлений - слабости, недомогания, головной боли, инициальной лихорадки неправильного типа в течение первых нескольких дней. Затем начинаются приступы, такие же, как при тропической малярии, но они четко очерчены, наступают в одно и то же время дня (между 11 и 15 часами), через равные интервалы. Лихорадочные приступы продолжаются 5-8 ч, во время снижения температуры наблюдается повышенное потоотделение. Период апирексии длится 40-43 ч. При отсутствии этиотропной терапии, болезнь продолжается 4-5 нед. Для трехдневной малярии характерны рецидивы: ранние - через 6-8 нед и поздние, наступающие после латентного периода, продолжительностью от 3 мес до 3-4 лет.

Осложнения при трехдневной малярии встречаются редко.

Четырехдневная малярия. Инкубационный период - 25-42 дня. Продромальные симптомы встречаются редко. Лихорадочные приступы напоминают трехдневную малярию. Пароксизмы лихорадки продолжаются 13 ч и повторяются каждый четвертый день. Возбудитель четырехдневной малярии может десятки лет сохраняться в организме человека после перенесенного заболевания.

Овале-малярия по клиническим симптомам имеет сходство с трехдневной малярией. Инкубационный период - 7-20 дней.

В отличие от трехдневной малярии пароксизмы лихорадки возникают в вечерние и ночные часы. Течение доброкачественное, нередко спонтанное выздоровление. Продолжительность болезни около 2 лет.

Диагностика. Любая лихорадка у пациента, пребывавшего в очаге малярии за 2 года до начала болезни или имевшего внутривенные манипуляции (в том числе гемотрансфузии) за 3 мес до развития симптомов, а также лихорадка неясного происхождения требуют паразитологического обследования.

Для исследования используют кровь, взятую из пальца (или венозную кровь), и готовят препарат толстой капли крови, так как в ней в 30-50 раз большее количество крови, а, следовательно, и возбудителей, чем в мазке. Дифференцировать вид возбудителя легче в мазке крови. Забор крови производится вне зависимости от уровня температуры. Однократный отрицательный результат не исключает диагноза малярии. Повторное исследование можно провести через 8-12 ч. Взятие крови проводят с соблюдением правил асептики. Предметные стекла должны быть обезжиренными. Кожу пальца протирают спиртом и делают прокол иглой-копьем. Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом. Диаметр капли крови должен быть около 5 мм. Нанесенную на стекло каплю размазывают иглой или углом другого предметного стекла до диаметра 10-15 мм, при этом толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт. Обычно на предметное стекло наносят 2-3 такие капли на расстоянии друг от друга. Не рекомендуется, чтобы капли были слишком толстыми, так как после высыхания они трескаются и отслаиваются от стекла.

Приготовленные таким образом толстые капли крови высушивают при комнатной температуре 2-3 ч, а затем окрашивают по Романовскому-Гимзе (2 капли красителя на 1 мл воды) в течение 30-40 мин. Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водой, просушивают в вертикальном положении и исследуют под микроскопом. Нужно иметь в виду, что при окраске водными красителями из эритроцитов выщелачивается гемоглобин, и они в капле не видны. Из форменных элементов крови сохраняются только тромбоциты и лейкоциты. Плазмодии малярии хорошо видны под микроскопом, их цитоплазм а окрашена в голубой цвет, а ядро - в ярко-красный. В каждом препарате изучают не менее 100 полей зрения.

Интенсивная паразитемия (10 и более паразитов в одном поле зрения толстой капли крови) или выявление промежуточных стадий развития Р. falciparum свидетельствуют о неблагоприятном (злокачественном) течении тропической малярии.

Лечение малярии осуществляют с учетом вида возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам. Для купирования клинических проявлений болезни используют препараты гематошизотропного действия - хлорохин (делагил, хингамин). В первые сутки лечения он назначается неиммунным лицам в дозе 1 г на прием и через 6-8 ч еще 0,5 г. В последующие дни - 0,5 г на прием 1 раз в сутки. При трехдневной и овале-малярии курс лечения хлорохином составляет 3 дня, а при тропической и четырехдневной - может удлиняться до 5 дней.

Для радикального излечения больных с трехдневной и овале-малярией сразу после купирующего курса назначают гистошизотропные средства (уничтожающие экзоэритроцитарные стадии паразита) - примахин по 15 мг основания препарата в сутки курсом 14 дней или хиноцид по 30 мг/сут в течение 10 дней.

Половые стадии (гаметоциты) этих паразитов и Р. malariae погибают вскоре после прекращения эритроцитарной шизогонии. При тропической малярии с гаметоцидной целью назначают пириметамин (хлоридин, тиндурин, дараприм) по 50 мг на прием однократно или примахин по 15 мг основания в сутки трехдневным курсом.

Лечение больных тропической малярией представляет значительные трудности вследствие лекарственной устойчивости плазмодиев к хлорохину. В этих случаях используют комбинации нескольких препаратов. Назначают хинина сульфат по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней в сочетании с фансидаром по 3 таблетки однократно. Вместо фансидара используют метакельфин, а при их отсутствии - препараты тетрациклина или фторхинолоны.

Высокоэффективным препаратом для лечения всех видов малярии, в том числе вызванной хлорохинрезистентным и штаммами, является мефлохин, оказывающий терапевтическое действие при однодневном применении (первоначальная доза 0,75 г и через 6 ч еще 0,5 г). Хорошие результаты отмечены при использовании препаратов сладкой полыни: хингаосу, артемизинина(артемитер, артесунат), а также хальфантрина (хальфана).

При тяжелом и осложненном течении малярии лечебные мероприятия носят неотложный характер и должны проводиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Одновременно с этиотропной (хинина гидрохлорид 30 мг/кг/сут за три внутривенных введения) назначается патогенетическая терапия - инфузионная, кортикостероидные препараты, диуретики, сердечно-сосудистые средства, витамины. Необходимо тщательно следить за диурезом. При нарастании креатинина крови (1,5 мкмоль/л и более) проводят гемодиализ. Развитие дыхательной недостаточности требует искусственной вентиляции легких.

Профилактика. Медицинском у персоналу, прежде всего, необходимо помнить о парентеральной передаче инфекции и проводить тщательную обработку всех инструментов в соответствии с правилами.

Индивидуальная профилактика лиц, находящихся в эндемических очагах, складывается из химиопрофилактики и защиты от комаров (применение репеллентов, засетчивание окон и т. д.). Прием химиопрепаратов начинают за 4-5 дней до въезда в малярийный район, продолжают весь период пребывания в очаге и, что особенно важно, в течение 4-6 нед после выезда из очага. В эндемичных очагах, где отсутствует хлорохинустойчивая малярия, применяют делагил по 0,5 г в неделю. В очагах, где имеется незначительный риск встречи схлорохинустойчивой малярией, используется комбинация делагила с прогуанилом (бигумалем). В высоко эндемичных зонах, где широко распространена хлорохинустойчивая тропическая малярия (Таиланд, Филиппины), применяют комбинацию мефлохина с доксициклином.

Лектор – заведующий кафедрой инфекционных болезней,

д.м.н., профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич

Малярия – это острое инфекционное заболевание человека паразитарной этиологии (простейшие из рода Plasmodium), передающаяся преимущественно через укусы комаров рода Anopheles и проявляющаяся триадой клинических синдромов:

1. Типичный малярийный приступ

1. Более 90 стран из 180 являются эндемичными по малярии. По данным ВОЗ ежегодно в этих странах заболевает 250-300 млн. человек, из них погибает около 2 млн., из которых 1 млн. – дети.

2. Заболеваемость поддерживается постоянными эндемичными очагами в районах Тропической Африки, Восточной Азии, Южной и Центральной Америки. Среди стран СНГ наиболее актуальными в плане малярии являются Азербайджан, Таджикистан, южные районы Грузии. На территории РФ регистрируются в основном завозные случаи, однако эндемичны Дагестан, Чечня, Ингушетия, Северная Осетия; летом – Черноморское побережье Краснодарского края. В РТ с 1995 года зарегистрировано более 100 случаев малярии, в основном завозной.

3. Последние 10 лет ежегодно в РФ отмечаются летальные случаи завозной тропической малярии из-за поздней диагностики и несвоевременного лечения, причем даже в крупных городах, где уровень медицинской помощи традиционно находится на более высоком уровне.

4. Ежегодно регистрируются случаи прививной малярии, чему способствует рост наркомании, высокому риску заражения подвергаются специалисты, которые работают в эндемичных районах, экипажи морского флота и авиации, туристы, предприниматели.

5. В РТ есть все условия (летом) для развития очагов малярии.

6. Проблема химиопрофилактики малярии – люди не соблюдают меры профилактики.

7. У россиян нет никакого иммунитета к малярии, поэтому заболеваемость составляет 100%.

1. Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии

2. P. ovale – возбудитель овале малярии (разновидность трехдневной малярии)

3. P. malariae – возбудитель четырехдневной малярии

4. P. falciparum – возбудитель тропической малярии

Все 4 формы могут иметь место. Последние 15-20 лет чаще регистрируются P. vivax и P. falciparum.

В организме человека – шизогония (бесполый цикл). В печени:

· Спячка (P. vivax, P. ovale)

Спорозоит – трофозоит – шизонт – мерозоит.

· P. falciparum – 6 дней

· P. vivax и P. ovale – 8-9 дней

· P. malariae – 14-16 дней

· Брадиспорозоиты – через 7-11 мес.

Мерозоит – трофозоит – шизонт – мерозоит

· Гаметоцит P. falciparum, P. vivax, P. ovale – 48 часов P. malariae – 72 часа

· Гаметоцит – с 1 дня болезни (P. vivax, P. ovale, P. malariae), с 8-10 дня болезни (P. falciparum) – до 18 недель

1. По времени возникновения:

· Ранние (ближайшие) – через 2-2,5 мес.

· Поздние (отдаленные) – через 7-11 мес.

2. По происхождению:

· Эритроцитарные (4-х дневная)

· Экзоэритроцитарные (3-х дневная, овале)

· Тропическая малярия – 5-7мес. (до 1,5 года)

· Трехдневная и овале – 3 года (4-6 лет)

· Четырехдневная – десятилетия (пожизненно)

Источник инвазии (гаметоноситель):

· Переболевший тропической малярией

· Трансмиссивный (комары рода Анофелес)

Малярийный плазмодий – это исключительно внутриклеточный паразит, который проходит 2 периода жизненного цикла.

1. Спорогония – в организме переносчика (в организме самки комара рода Anopheles) – половой путь развития паразита

2. Период шизогонии (бесполый период развития), когда жизненный цикл протекает в организме человека.

Больной человек (паразитоноситель, в крови у которого имеют место микро- и макрогаметоциты – … самец и самка) является источником инфекции для незараженного комара. После кровососания в организм попадают различные формы … и промежуточные формы эритроцитарной шизогонии. В организме комара размножаются только половые клетки, а промежуточные формы погибают. В результате слияния макро- и микрогаметоцитов на уровне кишечника и желудка комара образуется оокинета (первич. …) – она превращается в ооцисту, внутри которой образуется 10-100 окончательных форма – спорозоитов. После их созревания спорозоиты скапливаются в слюнных железах комара, с этого времени комар способен заражать здоровых людей. При температуре окружающей среды ниже +16°C спорогония не развивается, при ее повышении до 25-28°C это процесс ускоряется. Спорогония в среднем длится 10-14 дней, при температуре более 30°C длительность процесса сокращается до 5-7 дней.

Шизогония – это жизненный цикл паразита в организме человека. В момент инфицирования впрыскивается большое количество спорозоитов. Спорозоиты рецептор опосредованно попадают в печень – преэритроцитарная (тканевая) шизогония. Тканевую шизогонию проходят все формы малярийного плазмодия, однако P. ovale и P. vivax генетически неоднородны: различают тахи- (быстро проходят цикл тканевой шизогонии) и брадиспорозоиты (дремлющие формы, которые сохраняются в ткани печени). Это не характерно для P. malariae и P. falciparum.

Клинически – это латентный (инкубационный) период. Продолжительность его:

· При трехдневной малярии для южных штаммов 7-21 день, в среднем 14 дней (тахиспорозоиты), для северных штаммов 9-12 месяцев (брадиспорозоиты)

· При четырехдневной малярии 3-6 недель

· При тропической малярии максимально 8-14 дней (в среднем 6-7 дней)

· При овале малярии 7-20 дней.

За это время спорозоиты превращаются в трофозоиты, затем шизонты, и, наконец, в мерозоиты – окончательные формы тканевой шизогонии. Они выходят в кровь и на рецепторном уровне поражают эритроциты, т.о. начинается эритроцитарная шизогония – цикл развития плазмодия в эритроците человека.

Основные клинические синдромы

1. Малярийный пароксизм (озноб, жар, пот)

При трехдневной, овале малярии и тропической формах эритроцитарная шизогония протекает в течение 48 часов, и только при четырехдневной малярии она длится 72 часа.

С выходом паразитов в кровь из эритроцита (разрушение их) появляется клиническая картина. Малярийный приступ – потрясающий озноб + гипертермия + обильное потоотделение. Анемия и гепатоспленомегалия развиваются только после 4-5 приступов, причем размеры селезенки преобладают над размерами печени.

1. Все нозологические реакции прямо или косвенно связаны с паразитированием бесполых стадий плазмодия в эритроците и их разрушением, причем в последние годы многие авторы склонны связывать эти патологические изменения в организме с цитокинами, секретирующимися клетками хозяина (человека) в ответ на присутствие паразита. Пирогенная реакция возникает в результате гибели эритроцита в периферической крови, гибелью плазмодия, выделяемыми им токсинами, а также с токсинами, которые образуются при разрушении плазмодия (так считали раньше).

2. Для заражения неиммунного человека достаточно введение единичных спорозоитов в его кровеносное русло

3. Тяжесть течения различных видовых форм малярии определяется:

· Возрастом пациента (особенно тяжело болеют дети раннего возраста)

· Исходным состоянием иммунной системы (не иммунные лица в гиперэндемичных очагах, беременные как группа риска)

· Генетическими особенностями организма хозяина. Тропической малярией легче болеют носители HbS (форма гемоглобина, не путать с HBs – антиген гепатита В) в гетерозиготной форме, а трехдневной малярией при дефиците фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Невосприимчивость к возбудителю трехдневной малярии отмечена у лиц с отсутствием изоантигена Даффи в эритроцитах.

· При всех формах возможны органные поражения, но наиболее часто и тяжело они проявляются при тропической малярии: поражение сосудов микроциркуляторного русла в головном мозге ведет к летальному исходу (до 5%).

После 2-3 приступов начинают образовываться гаметоциты, после 4-5 приступов их образуется в достаточном количестве, чтобы инфицировать комара. При тропической малярии гаметоциты образуются позже, но в большом количестве.

Особенности трехдневной малярии

1. Длительное доброкачественное течение

2. Крайне низкая летальность

3. Вызывает заболевания с короткой и длительной инкубацией

4. Интермитирующий тип лихорадки с четкими пароксизмами

Особенности четырехдневной малярии

1. Низкая паразитемия

2. Доброкачественное течение

3. Тенденция к самоизлечению

Особенности тропической малярии

1. P. falciparum способен размножаться с исключительной скоростью, быстро достигает высокого паразитемического уровня

2. Развитие малярийного плазмодия в капиллярах внутренних органов, скопление паразитов и поражение эритроцитов, микротромбоз, расстройства микроциркуляции.

3. Лихорадка ремитирующего типа, нет резких колебаний температуры, возможно отсутствие ознобов и потов

4. Тяжелое злокачественное течение заболевания с развитием гипохромной анемии, гемолитической желтухи (гемолитической анемии), полиморфизм клинических синдромов.

Осложнения тропической малярии:

· Алгид (инфекционно-токсический шок)

· Острая почечная недостаточность

1. Эпидемиологический анамнез.

Источники инвазии (гаметоноситель):

· Переболевшие тропической малярией

Механизм передачи трансмиссивный (комары рода Anopheles), парентеральный (гемотрансфузии, внутривенные наркотики), вертикальный.

2. Паразитологическое исследование:

· Забор крови как во время приступа, так и в период апирексии

· Исследование крови 3-4 раза в сутки, несмотря на первый отрицательный результат

· Исследование только тонкого мазка может привести к гиподиагностике при низкой паразитемии

o Толстая капля – скрининг

o Тонкий мазок – дифференциальная диагностика

Исследование крови на малярийные плазмодии следует проводить:

· У температурящих лиц, предъявляющих жалобы на недомогание и озноб и проживающих или прибывших из эндемичных районов;

· У температурящих с неустановленным диагнозом в течение 5 дней, в эпидемический сезон малярии – в первые 2 дня;

· При заболеваниях с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение;

· У реципиентов при повышении температуры, развившемся в течение ближайших 3 месяцев после переливания крови;

· Лицам, имеющим в анамнезе заболевание малярией в течение последних 3 лет – при любом заболевании с повышением температуры;

· Российским и иностранным гражданам, прибывшим из стран Африки, Азии, Южной и Центральной Америки в течение 3 лет после приезда в Россию;

· По клиническим показаниям;

· Лицам с увеличенной печенью и селезенкой, желтушностью склер и кожных покровов, анемией неясной этиологии.

05.06.2009, 19:18

+	1-10 паразитов на 100 полей зрения
+ +	11-100 паразитов на 100 полей зрения
+ + +	1-10 паразитов на 1 поле зрения
+ + + +	более 10 паразитов на 1 поле зрения

Принципы терапии малярии

Препараты	3-х дневная	4-х дневная	Ovale-малярия	Тропическая малярия
Гематошизотропные (на эритроцитарные формы)	+	+	+	+
Хлорохин в течение 3 дней, Хинин, Фансидар
Гистошизотропные (противорецидивные)	+	–	+	–
Примахин в течение 14 дней
Гаметоцидные (на половые клетки)	+	+
Примахин в течение 4-5 дней
Споронтоцидные (делают неспособными развитие паразитов в комаре)	+	+
Тиндурин в течение 3 дней

1. 4-аминохииолины: Хлорохин (синонимы – Делагил, резохин, хингамин, хинамин и др.)

2. Диаминотримидины: Пиреметамин (синонимы – хлоридин, тиндурин и др.)

3. Бигуаниды: прогуанил (синонимы – палюдрин, хлоргуанил и др.)

4. Сульфаниламиды: сульфален, сульфадоксин

5. Хинолинметанолы: хинин и др. его производные

6. Антибиотики (главным образом тетрациклинового ряда)

7. Препараты растительного происхождения: артемизиннин, артеметер, артесунат и др.

8. Комбинированные препараты:

· фансидар (сульфадоксин и пириметамин)

· метакельфин (сульфален и пириметамин)

· дарахлор (пириметамин и хлорохин)

· фансимеф (фансидар и мефлохин)

· 8-аминохинолины: примахин, хиноцид

Лечение трехдневной малярии:

· 1-й день – Хлорохин 1,0 + 0,5

· 2-й, 3-й день – Хлорохин 0,5 (купирующее)

· с 4-го по 17-й день – Примахин 0,015 осн. (радикальное)

Лечение четырехдневной малярии:

· 1-й день – Хлорохин 1,0 + 0,5

· 2-й, 3-й, 4-й, 5-й день – Хлорохин 0,5

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Острое протозойное заболевание с проявлением лихорадочных приступов, анемии, с увеличением печени и селезенки. Источником инфекции является только человек, больной малярией, или гаметоноситель. Передача инфекции происходит посредством укусов различными видами комаров.

Этиология. Существуют четыре вида возбудителей, вызывающих малярию: Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии, Р. vivax – возбудитель 3-дневной малярии (вивакс-малярия), Р. ovale – возбудитель овале-малярии и Р. malariae – возбудитель 4-дневной малярии. Сложный цикл развития в организме позвоночного хозяина (тканевая и эритроцитарная шизогония) и в организме комара-переносчика (спорогония) проделывают плазмодии малярии.

Патогенез. Спорозоиты проникают в организм при заражении во время укуса комара и превращаются в клетках печени в тканевые шизонты. Они много раз делятся, образуя большое число (до 50 000 из каждого шизонта) тканевых мерозоитов. Продолжительность преэритроцитарного цикла – 6—9 суток. Затем паразиты проникают в эритроциты, и начинается эритроцитарная шизогония. Длительность шизогонии у возбудителей 4-дневной малярии – 72 ч, у остальных – 48 ч. Большое значение имеет устойчивость возбудителя тропической малярии к лекарствам. В некоторых странах Юго-Восточной Азии более часто наблюдается устойчивость половины штаммов возбудителей тропической малярии к хингамину (делагилу, хлорохину), а также к хлоридину, хинину. Лекарственная устойчивость возбудителей тропической малярии отмечается и в других регионах. Преэритроцитарный цикл развития паразита не происходит одновременно с клиническими проявлениями. Приступ начи-нается одновременно с моментом массового разрушения пораженных эритроцитов и выхода в кровь паразита. Приступ – это свое-образная реакция на проникающий в кровь чужеродный белок. Разрушение эритроцитов приводит к анемизации. Развитие иммунитета при малярии происходит только по отношению к гомологичному виду плазмодия.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода при тропической малярии составляет 10—14 дней, при 3-дневной с короткой инкубацией – 10—14 дней, при длинной – 8—14 месяцев, при 4-дневной – 20—25 дней. Начало заболевания может сопровождаться лихорадкой неправильного типа, и через несколько дней устанавливается правильное чередование приступов. В течение приступа различают периоды озноба, жара и пота. Приступы возникают обычно утром с максимальной температурой в первой половине суток (при овале-малярии приступы начинаются вечером после 18—20 ч.). Возникновение озноба происходит внезапно, он бывает потрясающим, длительностью 1,5—2 ч. Продолжительность всего приступа в случае 3-дневной малярии и овале-малярии 6—8 ч, 4-дневной – 12—24 ч, при тропической малярии приступ более длительный, а период апирексии – настолько короткий, что его удается обнаружить лишь при термометрии через каждые 3 ч. Озноб сменяется жаром, а при снижении температуры больной начинает сильно потеть, что приводит к улучшению самочувствия, больной успокаивается и часто засыпает. В период апирексии самочувствие больного остается хорошим, нередко он сохраняет работоспособность. При 3-дневной, тропической и овале-малярии приступы происходят через день, а при 4-дневной – через 2 дня. Температура во время приступов достигает обычно 40 °С и выше. По истечении 2—3 приступов наблюдается увеличение печени и особенно селезенки, она болезненна при пальпации. Возможно появление герпетической сыпи. Распад эритроцитов является причиной возникновения бледности и желтушного окрашивания кожных покровов. Без антипаразитарного лечения продолжительность 3-дневной малярии доходит до 2—3 лет, тропической – до года и 4-дневной – до 20 лет и более. Осложнения: малярийная кома, разрыв селезенки, гемоглобинурийная лихорадка.

Диагностика. Большое значение имеет анализ крови, выяв-ляющий гипохромную анемию, пойкилоцитоз, анизоцитоз, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопению, повышение СОЭ.

Дифференциальный диагноз необходимо осуществлять с заболеваниями, которые сопровождаются приступообразным повышением температуры тела (сепсисом, бруцеллезом, лептоспирозом, висцеральным лейшманиозом). Доказательством диагноза служит обнаружение малярийных плазмодиев в крови. Мазки и толстую каплю берут до проведения противомалярийного лечения.

Лечение. При тропической малярии назначают хингамин (хлорохин, делагил) в 1-й день 1 г и через 6 ч еще 0,5 г препарата, затем в течение 4 дней по 0,5 г/сут. В случае лечения 3– и 4-дневной малярии для начала проводят 3-дневный курс лечения хингамином: в 1-й день дают по 0,5 г 2 раза в сут., на 2-й и 3-й день – по 0,5 г в один прием. Этот курс купирует приступы малярии, но не оказывает действия на тканевые формы паразита. Радикальное лечение после окончания приема хингамина сопровождается проведением 10-дневного курса лечения примахином (по 0,027 г/сут.). Для лечения тропической малярии, вызванной лекарственно-устойчивыми плазмодиями, применяют хинина сульфат по 0,65 г 3 раза в сут. в течение 10 дней в сочетании с сульфапиридазином (в 1-й день 1 г , в последующие 4 дня по 0,5 г ). Эффективным является сочетание хингамина (в 1-й день 0,5 г 2 раза в сут., в последующие 3—4 дня по 0,5 г/сут.) с сульфапиридазином (1-й день 1 г , последующие 4 дня по 0,5 г/сут). Используют и другие препараты. Предпочтительным началом лечения малярийной комы является в/в капельное введение хинина дигидро-хлорида в дозе 0,65 г в 250—500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Повторное вливание можно осуществить через 8 ч. Суточная доза не должна быть больше 2 г . Применяют также 5%-ный раствор делагила (выпускается в ампулах по 5 мл) по 10 мл через 6—8 ч, но не более 30 мл/сут. При тяжелых формах проводят патогенетическое лечение. Назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 30 мг 3 раза в сут.), инфузионную терапию, антигистаминные препараты и др. При неосложненных формах малярии имеет место благоприятный прогноз. В случае разрыва селезенки и малярийной комы нередки смертельные случаи.

Профилактика. Ликвидация комаров-переносчиков, оберегание людей от укусов комаров (использование репеллентов, сеток). Лицам, совершающим выезды в эндемичные по малярии местности, проводят химиопрофилактику (дают хингамин по 0,25 г 2 раза в неделю). Назначение препарата происходит за 3 дня до прибытия в очаг, и продолжают его прием в течение 4—6 недель после выезда. За теми, кто переболел малярией, производят диспан-серное наблюдение в соответствии с инструкциями.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.