Малярийная кома неотложная помощь

Этой форме малярии но сравнению с трехдневной и четырехдневной малярией свойственно более тяжелое течение. Существуют более и менее вирулентные штаммы тропической малярии. Для тропической малярии характерна меньшая правильность лихорадочной кривой (лихорадка ремиттирующего или даже постоянного типа), меньшая отчетливость отдельных стадий малярийного приступа. Нередко в периоде снижения температуры снова наступает познабливание и второй подъем, а затем второй критический спад температуры.

Во время приступов резко выражены общие симптомы: головные боли, бессонница, тошнота, рвота, мышечные и суставные боли и др. Рецидивы тропической малярии наступают через более короткие промежутки времени и с большим упорством, чем рецидивы других видов малярии. Однако повторные проявления носят, как правило, более мягкий характер. Длительность течения тропической малярии около 1 года, для некоторых штаммов дольше.

При тропической малярия могут возникать злокачественные формы: церебральная, септическая с массивной паразнтемией и тяжелым поражением сердечно-сосудистой системы, алгидная форма с преимущественно сосудистой недостаточностью — холероподобпое течение, билиозная лихорадка, где на первое место выступают признаки поражения печени, а также отечная или почечная форма, геморрагическая форма, острая гемолитическая анемия и др.

Церебральная форма обычно развивается на фоне интенсивной паразитемии с инвазией значительной доли эритроцитов. Часто находят эритроциты, одновременно пораженные 2—3 паразитами в более. Характерен высокий уровень лихорадки (до 41 и выше). Поражение центральной нервной системы проявляется сначала возбуждением, затем состоянием оглушенности, после чего больной может впасть в коматозное состояние. Могут Возникать также менингиты, менингоэнцефалиты, эпилептиформные припадки, малярийные психозы и др.

Малярийная кома. Истинная малярийная кома возникает только при тропической малярии. Различают три периода малярийной комы. Первый период — сомноленции—характеризуется состоянием оглушенности, сонливостью. Контакт с больным затруднен, однако он может отвечать на вопросы. Сухожильные рефлексы нормальны или повышены. Второй период — сопора, спячки. Сознание возвращается к больному только временами.

Сухожильные рефлексы повышены, выражены патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма и др.), нередко судорожные подергивания, спастическое состояние нижних конечностей. В третьем периоде— при полной коме —сознание отсутствует, сухожильные рефлексы высокие, патологические — резко выражены. Зрачки расширены, корнеальный рефлекс отсутствует. При глубокой коме наступает а рефлексия.

В крови при коме обычно огромное количество паразитов (все формы). Характерен нейтрофильпый лейкоцитоз. Однако коматозное состояние может развиться и при невысоком уровне паразитемии и небольшой лихорадке.

Коматозное состояние чаще возникает при свежей малярия. В коматозном состоянии больной может находиться несколько часов. Иногда вместе со снижением температуры состояние больного может улучшиться, сознание вернуться. Однако обратное развитие наступает очень редко и только после неполной комы. После развития полной комы спасти больного могут только неотложная специфическая противомалярийная терапия и применение симптоматических средств.

Малярийный алгид. Алгидное состояние развивается также только при тропической малярии, В отличие от коматозной малярии сознание у больного сохранено. Больной находится в состоянии тяжелого коллапса, безучастен, черты лица заострены. Кожа бледна, холодна на ощупь, покрыта липким потом. Вместе с тем температура в подмышечной впадине и ректальная может быть повышена. Сухожильные рефлексы понижены, иногда отсутствуют. В крови обнаруживают все формы P. falciparum в большом количестве. Прогноз при алгидной форме тропической малярии очень тяжел.
Нередко даже активное противомалярийное лечение и применение сердечно-сосудистых средств не могут вывести больного из состояния коллапса.

Малярийная кома — это тяжелое неотложное состояние, при котором происходит нарушение работы ЦНС, вследствие нарушения мозгового кровообращения в результате механической закупорки капилляров мозга тромбами, состоящими из измененных эритроцитов, лейкоцитов и плазмодиев малярии, а так же под действием токсинов плазмодиев.

Причины: тропическая малярия, реже трехдневная малярия.

Признаки: начало может быть внезапным, в течение нескольких часов, чаще же она развивается постепенно, в течение 2—3 суток. Различают 3 периода малярийной комы:

1) прекоматозный: отмечается сильнейшая головная боль, возбуждение, беспокойство, сокращение жевательной мускулатуры, нарушение сознания.

2) период заторможенности: больные пассивны, сонливы, неподвижны, сознание спутано или отсутствует, больной бредит, мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены, наблюдаются патологические рефлексы Бабинского, Кернига и Брудзинского, ригидность затылочных мышц, тонические и клонические судороги, клонус стоп, задержка мочи и кала.

3) период угнетения: наблюдается полная прострация, отсутствие сознания, понижение мышечного тонуса, угасание сухожильных рефлексов, реакции на болевые раздражители, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Цель оказания доврачебной помощи:уменьшить влияние интоксикации на ЦНС.

Оценка эффективности:прекращение лихорадочных приступов, уменьшение интоксикации, улучшение сознания и общего состояния.

Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН)

Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН)или аддисонический криз - неотложное состояние, возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой надпочечников, клинически проявляющееся резкой адинамией, сосудистым коллапсом, постепенной потерей сознания.

1. Острое кровоизлияние в надпочечники.

2. При развитии инфаркта у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью.

3. При присоединении инфекции (менингококкцемия).

4. Травмы, операции и в другие экстремальные состояния.

Признаки:

1 .Прогрессивное снижение артериального давления.

2. Появляется петехиальная и геморрагиическая сыпь на коже.

3. Повышение температуры тела.

4 Признаки острой сердечной недостаточности - цианоз, одышка, учащенный малый пульс.

5. Желудочно-кишечные расстройства (неукротимая рвота, жидкий многократный стул).

6. Нервно-психические нарушения (эпилептические судороги, менингеальные симптомы, бредовые реакции, заторможенность, нарушение сознания), усиление пигментации.

7. Из данных лабораторного исследования характерны снижение содержания натрия в крови до 130 ммоль/л и ниже, повышение содержания калия до 6—8 ммоль/л, наличие низкого уровня сахара в крови, эозинофилия, лимфоцитоз.

Клинические проявления криза, как правило, проходят три последовательные стадии:

1 стадия - усиление слабости и гиперпигментации кожных покровов и слизистых оболочек (при первичной хронической надпочечниковой недостаточности); головная боль, нарушение аппетита, тошнота и снижение АД. Особенностью гипотензии при ОНН является отсутствие компенсации от гипертензивных лекарственных препаратов - АД повышается только в ответ на введение глюко- и минералокортикоидов. На коже сливающаяся геморрагическая сыпь звездчатой формы. Крупные кровоизлияния имеют в центре очаги некроза и напоминают трупные пятна.

2 стадия - резкая слабость, озноб, боли в животе, гипертермия, тошнота и многократная рвота с резкими признаками дегидратации, олигурия, сердцебиение, прогрессирующее падение АД.

3 стадия - коматозное состояние, сосудистый коллапс, анурия и гипотермия.

Время течения криза может быть различным - от нескольких часов до нескольких дней.

Цель оказания доврачебной помощи:профилактика коллапса..

Оценка эффективности:повышение АД, нормализация температуры тела, восстановление сознания, улучшение общего состояния.

Примечания:после выведения пациента из неотложного состояния продолжается лечение основного заболевания в отделении инфекционного стационара.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Малярийная кома развивается в результате нарушения кровоснабжения головного мозга. По мнению И. А. Кассирского, это связано со множественными тромбозами капилляров головного мозга и дальнейшими изменениями его вследствие нарушения кровоснабжения и питания. М. В. Войно-Ясенецкий придавал огромное значение в развитии малярийной комы паразитарным тромбам, возникающим в мозговых сосудах (так велико количество паразитов в крови при коме!).

А. А. Гонтаева и Е. М. Тареев объясняют развитие малярийной комы реактивными изменениями организма. По их мнению, сосудистые нарушения в головном мозгу носят реактивный аллергический характер и развиваются первично, а тромбирование сосудов является уже вторичным процессом. Существует ряд других точек зрения. Это указывает, что в вопросе о патогенезе малярийной комы нет единства взглядов и многое остается неясным.

Малярийная кома развивается в острой стадии заболевания. Она может наступить после первого, но чаще наблюдается после нескольких приступов. При рецидивных формах малярии комы не бывает. Малярийная кома может возникнуть внезапно. Однако нередко до развития грозных признаков ее у больного появляется сильная головная боль, резкая слабость, вялость. Такое состояние при малярии обязывает провести энергичное лечение для предупреждения комы.

В течении малярийной комы в зависимости от характера нервно-мозговых нарушений и состояния психики больного различают три периода.

Первый период (прекоматозное состояние) характеризуется развитием сонливости, в связи с чем многие называют его периодом сонливости (сомноленции). В этой стадии больной на вопросы отвечает неохотно, при осмотре и даже во время разговора засыпает, но сознание полностью сохранено. Больной находится в состоянии оглушенности. Иногда же этот период протекает с выраженным возбуждением больного, психическим и двигательным беспокойством.

Второй период комы, когда наблюдается более глубокий сон, обозначают как период сопора. Больной реагирует только на такие раздражители, как громкий окрик, укол булавкой. Сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечаются патологические рефлексы, а также судороги.

В третьем периоде наступает полная кома. Больной находится в глубоком бессознательном состоянии и не реагирует ни на какие раздражители. Обращает на себя внимание резкое повышение сухожильных рефлексов до степени клонуса. Отмечаются патологические рефлексы. Затем рефлексы понижаются и в атональном периоде вовсе исчезают, чему нередко предшествуют тетанические судороги, опистотонус.

Больной в это время производит тягостное впечатление. Он лежит в полной прострации. Взгляд тусклый. Лицо бледное, восковидное, иногда с желтушным оттенком. Окраска кожи вызвана значительной, иногда резко выраженной анемией и спазмом периферических сосудов. Рот полураскрыт, губы запекшиеся, язык сухой и обложенный. Наблюдаемое иногда плотное сжатие челюстей обусловлено спазмом жевательных мышц. Если удается раскрыть рот больного, то напоить его не представляется возможным — вода выливается обратно. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия (пульс более 100 ударов в минуту), артериальная гипотония, глухость сердечных тонов. Дыхание поверхностное, учащенное, до 30—50 в минуту.

При исследовании брюшной полости обнаруживается увеличение печени и селезенки.

Температура у одних больных все время держится на высоких цифрах и падает перед смертью, у других, наоборот, остается все время низкой и только перед смертью повышается.

В крови отмечаются изменения, характерные для тяжелых форм малярии. В толстой капле и мазках крови выявляется массовая инвазия эритроцитов плазмодиями (чаще всего возбудителем тропической малярии). Содержание гемоглобина снижается до критических цифр — 30—20%, а число эритроцитов падает до 1 500 000. Характерным является уменьшение числа лейкоцитов, в частности нейтрофилов, со сдвигом влево, анэозинофилия. Однако при малярийной коме в особо тяжелых случаях можно наблюдать и значительно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 20000. РОЭ ускорена (60—70 мм в час).

Деление малярийной комы на три периода в известной мере условно, так как не всегда наблюдаются все три периода. Иногда после короткого первого периода сонливости сразу появляются симптомы полной комы. Без соответствующего лечения малярийная кома через 3—5 дней заканчивается смертью.

Своевременное распознавание малярии и назначение рационального лечения исключают развитие тяжелых форм и коматозного состояния. В условиях эндемического очага диагностика малярии не вызывает сомнений. Обычно затруднения возникают тогда, когда заболевает человек, живущий вне малярийной местности. Большое значение в таких случаях имеет анамнез. Если удается выяснить, что больной лечится по поводу малярии, но нерегулярно, это может натолкнуть на мысль о малярийной коме. Надо установить, не выезжал ли больной в район, где мог заболеть малярией.

Высокая температура, герпес на губах, анемия, определяемая по характерной бледности кожи с желтушным оттенком, иногда выраженная желтушная окраска, обусловленная приемом акрихина, увеличенная селезенка и печень — вот те признаки, которые помогают распознать малярийную кому.

Высокая температура, тяжелое состояние больного могут навести на неправильную мысль о тифозном заболевании или милиарном туберкулезе, особенно в случаях, когда кожные покровы не бледны и селезенка не увеличена. Диагноз устанавливается после срочного анализа крови. В толстой капле и мазках крови при малярийной коме обнаруживают огромное количество паразитов.

Наличие менингеальных симптомов при коматозной малярии обязывает провести дифференциальный диагноз с менинго-энцефалитом. Анемия, увеличение селезенки и печени, учащение дыхания и тахикардия (при менинго-энцефалите дыхание урежено, отмечается брадикардия), а также обнаружение в крови малярийных паразитов говорят в пользу малярийной комы.

Обычные методы лечения при этих формах малярии не достигают цели. При коматозной и злокачественной малярии необходимо неотложное лечение. Конечно, лучше проводить его в больничных условиях. Но каждая минута потерянного времени может оказаться роковой для больного. Выжидание анализа крови, выяснение вопроса о госпитализации не должны задерживать начала лечения. Если больного нельзя сразу же поместить в стационар, если расположение больницы требует более или менее длительной транспортировки, то лечение должно быть немедленно начато на месте.

Основные принципы терапии при малярии остаются в силе и при коматозных формах: 1) возможно раннее применение противомалярийных препаратов, 2) лечение большими дозами, парентеральное (внутримышечное, а при малярийной коме и внутривенное) введение этих средств. Сразу же по установлении диагноза перед началом лечения необходимо взять у больного толстую каплю и мазки крови для последующего подтверждения клинического диагноза. Лечение должно проводиться в точном соответствии с инструкциями Министерства здравоохранения СССР.

При лечении больных, находящихся в состоянии малярийной комы, применяется акрихин или бигумаль, или хинин.

Акрихин назначается в 4% растворе. В первый день акрихин вводят внутримышечно в дозе 0,6 г. Лучше сначала ввести 0,1 г акрихина — внутривенно (2,5 мл 4% стерильного раствора акрихина) вместе с 20—40 мл 40% раствора глюкозы. Внутривенное вливание акрихина делается медленно, в течение 3—5 минут. Тотчас после этого вводят внутримышечно 0,2 г акрихина (5 мл стерильного 4% раствора), а через 6—8 часов — еще 0,3 г (7,5 мл стерильного 4% раствора). Если внутривенное вливание акрихина по каким-либо причинам неосуществимо, то всю дозу (0,6 г) вводят внутримышечно в 2—3 приема с интервалами в 6—8 часов.

Бигумаль назначают в той же дозировке, что и акрихин, но внутрь по 0,2 г с интервалами в 6—8 часов. В первый день доза бигумаля может быть повышена до 0,8 г (0,3; 0,3; 0,2 г).

Бигумаль вводится и внутривенно в количестве не более 0,1—0,15 г (10—15 мл 1% раствора солянокислого бигумаля или 5—7,5 мл 2% раствора уксуснокислой соли бигумаля), медленно, в течение 5 минут. Общая суточная доза бигумаля при внутривенном введении не должна превышать 0,45 г. Перед употреблением раствор необходимо слегка подогреть (в охлажденном растворе бигумаль выпадает в осадке в виде кристаллов).

Цикл лечения этими средствами может длиться 7 дней.

Хинин при коматозной малярии вводят подкожно в первый день в дозе 2—2,5 г в 2—3 приема. Первая доза соляно- или двусолянокислого хинина — 0,25 г вводится внутривенно (1 мл 25% раствора), медленно, в течение 3—5 минут, лучше с раствором глюкозы или с физиологическим раствором. Вслед за тем инъецируют внутримышечно (в верхний наружный квадрант ягодицы) или глубоко в подкожную клетчатку 0,5—0,75 г хинина (2—3 мл 25% раствора). Остальное количество хинина также вводится внутримышечно или подкожно в течение суток. Во 2-й и 3-й день лечение проводится инъекциями 0,4 г акрихина или 2 г хинина (в 2 приема в течение суток).

По возвращении сознания и при отсутствии рвоты и поноса переходят на обычное лечение путем приема медикаментов внутрь.

При лечении больных малярийной комой или пернициозной малярией нельзя ограничиваться противомалярийными препаратами. Наряду с ними необходимо проводить мероприятия, направленные на борьбу с острой сердечно-сосудистой недостаточностью и общим токсикозом.

1. Вводить подкожно или в капельной клизме физиологический раствор хлористого натрия.
2. Вливать подкожно 30—50 мл 40% раствора или 500—1000 мл 5—10% раствора глюкозы.
3. Повторно вводить (руководствуясь пульсом) кофеин, строфантин (0,5 мл 0,05% раствора внутривенно), особенно перед внутривенным вливанием акрихина и хинина.
4. При резком падении температуры и коллапсе при алгидных явлениях (algidus — холодный) обкладывать больного грелками.
5. При развитии шока прибегать к гемотрансфузии (250—300 мл).

Разумеется, весь комплекс лечебных мероприятий должен и может быть проведен в условиях стационара. Мы еще раз подчеркиваем, что в порядке неотложной помощи больному необходимо прежде всего ввести противомалярийные препараты, чтобы не потерять драгоценного времени. Если возможна быстрая транспортировка, вслед за этим можно доставить больного в стационар, сделав предварительно инъекцию кофеина (камфара не рекомендуется, так как она усиливает судороги).

Знание всего комплекса лечебных мероприятий необходимо, так как в тех случаях, когда больной не может быть транспортирован в больницу, лечение полностью должно проводиться на месте. Кроме того, осведомленность во всех лечебных мероприятиях помогает решить вопрос: оставить ли больного на месте или направить в стационар для более квалифицированной помощи.

Смертность при малярийной коме велика, однако в ряде случаев судьба больного зависит от правильно проведенных лечебных мероприятий. Своевременное диагностирование малярийной комы, начатое без промедления лечение и правильно организованные и проведенные лечебные мероприятия спасут жизнь больного.

Помимо истинной малярийной комы, существует ряд тяжелых форм этого заболевания, которые специалисты относят к злокачественной (пернициозной) малярии. Не вдаваясь в детали клинической картины, укажем, что к злокачественной малярии следует относить все формы заболевания, которые протекают с угрожающими жизни больного симптомами. Во всех таких случаях лечение должно быть таким же, как при малярийной коме.

Из числа этих злокачественных форм мы опишем молниеносную трехдневную малярию. Кроме того, заслуживает внимания гемоглобинурийная лихорадка (малярийная гемоглобинурия) —тяжелое осложнение при малярии, связанное с приемом хинина.

Молниеносная трехдневная малярия

Молниеносная трехдневная малярия является очень редкой формой. Она наблюдается главным образом у детей 4—15 лет, редко у взрослых. Учащение случаев молниеносной трехдневной малярии в годы Великой Отечественной войны связано с ослаблением организма.

Проявляется эта форма главным образом в период рецидивов или первых приступов трехдневной малярии с длительной инкубацией в весенние месяцы. В основе молниеносной трехдневной малярии лежит острый отек головного мозга. По мнению Е. М. Тареева, эта форма малярии связана с индивидуальной реакцией больного.

Гемоглобинурийная лихорадка (малярийная гемоглобинурия)

Очень тяжелым осложнением при малярии является гемоглобинурийная лихорадка (малярийная гемоглобинурия). Это осложнение связано с непереносимостью больным хинина и обычно возникает в течение первых 6 часов после приема этого препарата. Реже такая лихорадка отмечается у больных, страдающих малярией, при применении пирамидона, антипирина и других медикаментов.

В то время как малярийная кома наблюдается главным образом при свежих формах малярии, гемоглобинурийная лихорадка развивается при рецидивах заболевания, обычно при повторных тяжелых заражениях лиц, ранее принимавших хинин.

Приступ гемоглобинурийной лихорадки возникает не только после приема обычных доз хинина (0,3—0,5 г), но даже таких небольших доз, как 0,02—0,03 г.

Считают, что приступы гемоглобинурийной лихорадки вызываются охлаждением, переутомлением, травмой, алкогольным опьянением и т. д. Однако известно, что гемоглобинурийная лихорадка может развиться у лежачего больного.

Начальные явления малярийной гемоглобинурии трудно отличить от приступа малярии. После приема хинина у больного появляется длительный (2—4 часа) потрясающий озноб, температура повышается до 40—41° и может держаться в течение нескольких дней. В тот же день может повториться потрясающий озноб. Вместе с ознобом и повышением температуры одним из первых признаков являются боли в пояснице, сильные головные боли и повторная мучительная рвота с примесью желчи. Больные жалуются на боли в подложечной области и по всему животу, затрудняюшие ощупывание печени и селезенки. Иногда отмечается вздутие живота вследствие метеоризма и признаки раздражения брюшины. Может быстро развиться картина коллапса с частым слабым пульсом, черты лица заостряются (facies Hippocratica), больной покрывается липким холодным потом.

В тяжелых случаях, как уже отмечено, смерть может наступить в первые сутки. В большом числе случаев смерть является следствием анурии. При малярийной гемоглобинурии смертность достигает 30%.

Когда у больных малярией развивается малярийная гемоглобинурия, необходимо избегать применения хинина и проводить лечение акрихином, бигумалем. Больным, у которых ранее отмечалась гемоглобинурийная лихорадка, хинин противопоказан. В этих случаях вместо хинина также необходимо применять акрихин и бигумаль.

Лечебные мероприятия при гемоглобинурийной лихорадке направлены на борьбу с гемолитическим шоком. Мероприятия эти сводятся к следующему: 1) переливание одногруппной крови (300—400 мл); 2) подкожное введение физиологического раствора хлористого натрия или 5% раствора глюкозы в количестве 0,5—1 л; 3) внутривенные вливания 40% раствора глюкозы и 10% раствора глюконата кальция в количестве 10—15 мл (Sol. Calcii gluconici); 4) внутрь назначают обильное щелочное питье (боржом). При анурии рекомендуется околопочечная новокаиновая блокада, диатермия на область почек.

За последнее время получило признание лечение адренокортикотропным гормоном гипофиза по 10—15 единиц 4 раза в сутки и кортизоном по 50 мг 2 раза в день.

Какова общая характеристика болезни?

Малярия - это острое паразитарное заболевание, характеризующееся периодически возникающими приступами, увеличением печени и селезенки, анемией.

Что представляет собой возбудитель заболевания?

Возбудителями малярии являются плазмодии, относящиеся к типу простейших: плазмодиум вивакс и плазмодиум овале вызывают трехдневную малярию, плазмодиум малярия - четырехдневную, плазмодиум фальципарум - тропическую малярию.

Кто является источником инфекции?

Источником инфекции являются больные люди или паразитоносители без признаков заболевания. Переносчиком служит самка комара рода Анофелес.

Как осуществляется госпитализация, изоляция и выписка больных?

Все больные и паразитоносители подлежат госпитализации. Могут размещаться в любом отделении, чаще в отделении палатного типа, предназначенном для обследования и лечения различных больных, кроме острозаразных (сортировочное отделение). Реконвалесценты выписываются из отделения после исчезновения приступов, нормализации картины периферической крови и при отсутствии в крови малярийных плазмодиев.

В чем заключаются особенности ухода за больными?

Уход при неосложненном течении заболевания заключается в наблюдении за больными и оказании им помощи во время малярийного приступа. Типичный приступ малярии протекает со сменой фаз озноба, жара и обильного пота. Приступ чаще начинается в первой половине дня с потрясающего озноба. В период озноба необходимо дополнительно укрыть больного одним или двумя одеялами, к ногам положить грелки. Продолжительность озноба колеблется от 30 минут до 2 часов, затем он сменяется жаром. В периоде жара подъем температуры достигает 39- 40 °С, у больного усиливается головная боль, могут появиться рвота, бред, нарушение сознания. При повышении температуры следует снять одеяла и убрать грелки; в это время больной ощущает сильную жажду и его нужно поить. Для уменьшения головной боли используется пузырь со льдом, завернутый в полотенце. Через несколько часов температура тела у больного резко снижается, наступает период потоотделения. При первом появлении пота пузырь с головы следует сразу же снять.

Медицинскому персоналу нельзя допускать переохлаждения больного: в палате должна поддерживаться температура не ниже 20 °С при отсутствии сквозняков; необходимо вовремя менять белье и следить, чтобы больной не лежал в постели раскрытым. После окончания приступа самочувствие больного заметно улучшается, но остаются резкая слабость и сонливость - больной обычно засыпает, а после сна состояние его может быть удовлетворительным вплоть до следующего приступа.

Каковы причины и основные признаки малярийной комы?

Одним из основных и наиболее тяжелых осложнений малярии (тропической) является малярийная кома. Малярийная кома развивается вследствие закупорки капилляров головного мозга скоплениями размножившихся в них паразитов, острого отека мозга с нарушением кровоснабжения и питания головного мозга. Обычно кома наступает при не леченной малярии. Клиническими признаками начинающейся комы могут быть оглушенность и сонливость. На этом фоне может развиваться психомоторное возбуждение, когда больные мечутся в постели, пытаются подняться, бессвязно говорят, иногда плачут. Позднее развивается глубокая кома: сознание у больного полностью отсутствует, рефлексы не вызываются, дыхание аритмичное, наблюдается непроизвольные дефекация и мочеиспускание. При подозрении на начинающуюся малярийную кому медицинская сестра должна немедленно вызвать к больному врача. Такие больные подлежат переводу в палату интенсивной терапии.

Каковы причины и основные признаки гемоглобинурийной лихорадки?

Гемоглобинурийная лихорадка возникает в результате быстрого и массивного распада эритроцитов. Развивается после приема хинина у лиц с непереносимостью этого препарата. У больного появляются боли в пояснице и в области печени, рвота, икота, моча окрашивается в темно-коричневый или черный цвет.

Постепенно нарастает желтуха, в тяжелых случаях появляется геморрагический синдром и развивается острая почечная недостаточность. Такие больные подлежат лечению в палате интенсивной терапии.

Каковы основные признаки острого отека головного мозга при малярии?

Одним из осложнений малярии может быть острый отек головного мозга, который чаще наблюдается при трехдневной малярии у детей 4-15 лет. Во время очередного приступа лихорадки возникают сильная головная боль, судороги, утрата сознания, рвота, нарушения ритма дыхания. Смерть наступает через 5-6 часов, если не начато своевременно лечение. Появление начальных признаков этого осложнения требует немедленного вызова врача и перевода больного в палату интенсивной терапии для специального лечения.

Что включает в себя противоэпидемический режим в отделении?

Противоэпидемический режим в отделении сводится к защите больных и паразитоносителей от укусов комаров путем прикрепления сеток на окна, а при наличии комаров - к проведению дезинсекции.

Каковы особенности режима и диеты больных малярией?

Больные малярией нуждаются в постельном режиме в течение всего лихорадочного приступа и последующего периода сна. Больные вне приступа находятся на общем режиме. Специальная диета при данном заболевании не назначается, больные получают общую диету № 15. В периоде малярийного приступа у больных появляется жажда, их надо часто поить.

Как проводится лечение больных?

Для этиотропной терапии используются различные противомалярийные средства, в первую очередь делагил и примахин, применяемые внутрь в соответствии с имеющимися схемами лечения. При угрозе развития малярийной комы препараты вводят парентерально, например, 10 мл 5 % раствора делагила вводят внутривенно в 10-20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или капельно в 250 мл 5 % раствора глюкозы. При этом в случае лекарственной устойчивости плазмодиев к делагилу или другим препаратам (обычно это наблюдается при тропической малярии) применяют хинин, к которому никогда нет устойчивости. Первое введение хинина делается внутривенно: 1 мл 50 % раствора с 20 мл 40 % раствора глюкозы или с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. В последующем растворы хинина вводят под кожу сухой иглой.

Как проводится лабораторная диагностика малярии?

Специфическая диагностика заключается в обнаружении малярийных плазмодиев в крови больного с использованием метода микроскопии. Кровь лучше брать во время лихорадочного приступа. Одновременно готовят несколько мазков крови и препарат "толстая капля".

Малярия – группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых простейшими паразитами из рода плазмодиев, проявляющихся лихорадочными приступами, малокровием, увеличением печени и селезенки.

Причина. Малярию человека вызывают 4 вида возбудителей плазмодиев: тропической, трехдневной, четырехдневной и овале-малярии.

Источником инфекции является больной человек или носитель возбудителей болезни. Переносчиком инфекции – некоторые виды комаров. В естественных условиях заражение человека малярией происходит через укусы инфицированных малярийных комаров.

Распространение малярии возможно при наличии источника инфекции (больного малярией), малярийных комаров и благоприятных климатических условий. Жизнедеятельность паразитов малярии в организме комаров возможна при температуре воздуха 16 о С и выше. Продолжительность цикла развития паразитов в комаре – примерно около месяца.

Очаги малярии имеются в районах с тропическим и субтропическим климатом. Малярия широко распространена практически во всех странах Африки и Южной Америки, в Азии и на островах Тихого океана. В последние годы ситуация по малярии в мире ухудшается. Только в Африке к югу от Сахары ежегодно малярией заболевают 100 млн человек и около 1 млн больных умирают. В Индии и Бразилии ежегодно регистрируется до 2,6 млн больных малярией. Малярия имеется в Таджикистане и Азербайджане. Активизировались очаги в Астраханской области и вновь появились в Ростовской, Волгоградской, Самарской и других областях России.

В настоящее время у возбудителя тропической малярии развилась лекарственная устойчивость к препаратам, широко применявшимся для ее лечения.

Процесс развития болезни. При заражении человека плазмодии проникают в тканевые клетки, в течение 6-9 сут многократно делятся и в большом количестве проникают в эритроциты, где продолжается их размножение, особенно быстрое у плазмодиев тропической малярии. Через определенное время, в зависимости от вида плазмодия, начинается массовое разрушение зараженных эритроцитов и выход в кровь паразитов. Это сопровождается развитием у больного лихорадочного приступа.

При тропической малярии зараженные эритроциты скапливаются в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, что ведет к нарушению кровообращения в них и развитию тяжелых осложнений – малярийной комы и др.

В организме человека плазмодии тропической малярии существуют до 1,5 лет, трехдневной малярии – до 3 лет, в связи с чем могут быть рецидивы заболевания.

Иммунитет после перенесенной малярии нестойкий.

Признаки. Инкубационный период, в зависимости от вида малярии, от 8 до 25 дней. При трехдневной малярии возможно начало заболевания через 6-14 мес после заражения.

Начальные проявления малярии характеризуются периодическими ознобами, повышенной потливостью, болями в мышцах, суставах, пояснице, умеренным повышением температуры тела, чаще до 38 о С , послаблением стула. Указанные явления сохраняются от 2 до 5 дней.

Затем появляются характерные для малярии, лихорадочные приступы. Приступы, как правило, повторяются через день. При тропической малярии они могут наблюдаться ежедневно. Лихорадочные приступы возникают обычно утром с максимальной температурой в первой половине суток. Внезапно наступает озноб, как правило, потрясающий. Длительность его 1,5 ч. Озноб сменяется чувством жара. При снижении температуры тела больной начинает потеть и самочувствие его быстро улучшается; он успокаивается и часто засыпает. После этого самочувствие больного до следующего приступа может быть вполне удовлетворительным, сохраняется работоспособность.

Тропическая малярия, осложняющаяся комой, характеризуется нарастанием головной боли, головокружением. Развивается дезориентация, сонливость, спутанность сознания, что свидетельствует о начале комы. В период истинной комы сознание отсутствует, температура тела повышается до 40,0 о С.

Распознавание болезни. Диагноз малярии подтверждается обнаружением малярийных плазмодиев в препаратах крови. Кровь на малярию исследуют:

у всех больных с лихорадкой, прибывших из неблагополучных по малярии районов в течение последних 2 лет;

у больных с периодическими повышениями температуры;

у больных с неясными лихорадочными заболеваниями при увеличении печени и селезенки и развития малокровия неясной природы.

Неотложная помощь. При подозрении на малярию необходимо немедленно вызывать неотложную помощь для проведения срочной госпитализации. Лечении больных малярией начинают немедленно при подозрении на заболевание, не дожидаясь результатов лабораторного исследования. Потеря времени при тропической малярии может повлечь развитие тяжелой формы болезни со смертельными осложнениями.

Диспансеризация. Перенесшие малярию находятся под медицинским наблюдением в течение 2 лет. При возникновении у них любой лихорадки проводится исследование крови на малярийные плазмодии.

Предупреждение болезни. Проводится путем приема антималярийных препаратов лицами, выезжающими в зоны, где распространена малярия и осуществляются мероприятия по защите от комаров.

Для профилактики тропической малярии принимается мефлохин (лариам) по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в нед. Прием препарата следует начать за неделю до выезда в очаг, продолжать весь период пребывания в очаге и в течение 4 нед после выезда из очага.

При приеме мефлохина возможны нежелательные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение.

Противопоказания к применению мефлохина: беременность, деятельность, связанная с вождением транспорта, психическое заболевание.

Делагил, который применялся для предупреждения заражения до последнего времени, не гарантирует от заражения лекарственноустойчивой тропической малярией.

Для защиты от укусов комаров в местах, где распространена малярия, следует спать в комнатах, двери и окна которых затянуты сеткой, или спать под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом; с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабатывать репеллентом.