Укажите характер температурной кривой при четырехдневной малярии
Клиническая картина (признаки и симптомы). Инкубационный период при тропической малярии — 9—16 дней, при четырехдневной — 21—42 дня, при трехдневной — 7—21 день при заражении южными штаммами паразита, а в случае заражения северными штаммами паразита — 8—14 мес. Течение малярии характеризуется периодически повторяющимися приступами, анемией, увеличением печени и селезенки.
Типичный приступ малярии нередко начинается с потрясающего озноба, сменяющегося жаром и потоотделением при снижении температуры. Приступ продолжается не более 5—12 час, после чего наступает период апирексии. Между приступами состояние больного может быть удовлетворительным, остается небольшая слабость. С первых дней болезни печень и селезенка увеличены, иногда болезненны, особенно во время приступа. Появляются головная боль, бессонница, ломота в теле, нередко отмечаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа.
При трехдневной малярии и малярии, вызванной Plasmodium ovale, приступы наступают через день, иногда ежедневно (рис. 2 и 3), при четырехдневной малярии — через 2 дня (рис. 4).
Рис. 2. Температурная кривая при трехдневной малярии (регулярные приступы через день).
Рис. 3. Температурная кривая при трехдневной малярии (ежедневные приступы).
Рис. 4. Температурная кривая при четырехдневной малярии.
Рис. 5. Температурная кривая при тропической малярии.
Тропическая малярия характеризуется более тяжелым течением, часто неправильного типа температурной кривой без выраженных периодов апирексии (рис. 5); озноб и пот могут отсутствовать. Нередко наблюдаются тяжелые осложнения.
Первичная серия приступов сменяется латентным периодом, во время которого признаков заболевания не отмечается. Затем более чем у половины больных возникают рецидивы — возобновление приступов. Различают ближайшие рецидивы, возникающие в течение первых 2—3 месяцев после прекращения приступов, и отдаленные рецидивы — через 7—11 мес. В крови — анемия, лейкопения за счет нейтропении с палочкоядерным сдвигом, гипоэозинофилия, относительный лимфо- и моноцитоз, ускоренная РОЭ.
Клиническая картина. Инкубационный период при тропической малярии составляет 9—16 дней, при четырехдневной — 21—42 дня, при трехдневной малярии — 10— 18 дней (южные штаммы паразита) или 9—11 мес. (северные штаммы паразита). Малярия протекает циклически, периоды лихорадки сменяются апирексией. Иногда периоду лихорадки предшествуют недомогание, разбитость, головные боли.
5. Температурная кривая при тропической малярии.
Рис. 6. Температурная кривая при трехдневной малярии: А — начальная лихорадка; Б — ежедневный тип лихорадки; В — регулярные приступы с последующим самокупированием. 
Рис. 7. Температурная кривая при четырехдневной малярии.
Приступ малярии проявляется типичной триадой: ознобом, жаром и потоотделением. Продолжительность приступа малярии обычно не превышает 8—12 час. В дни, свободные от приступов, состояние больного может быть удовлетворительным. Более тяжело протекает малярия при ежедневной лихорадке. Приступы малярии чаще возникают в первой половине суток, максимум температуры падает на утренние часы.
С появлением лихорадки увеличиваются в размерах печень и селезенка. Из-за растяжения капсулы они становятся болезненными, особенно во время приступа. При затянувшемся заболевании переполнение селезенки кровью может привести к ее разрыву. При правильном лечении печень и селезенка сокращаются. Для малярии характерны герпетические высыпания на губах, крыльях носа, головные боли, бессонница, вегетативные расстройства.
Первичная атака и без специфической терапии обычно сменяется латентным периодом, после которого более чем у половины больных снова возникают рецидивы, ближайшие и отдаленные. Ближайшие рецидивы связаны с эритроцитарной шизогонией; они часто провоцируются переохлаждением, перегреванием, сопутствующими инфекциями и др. Отдаленные рецидивы возникают через длительный промежуток времени, обычно в следующем эпидемическом сезоне; они связаны с повторным выходом плазмодиев из тканей в кровь.
Трехдневная малярия умеренного климата обычно протекает доброкачественно. Южные штаммы P. vivax вызывают более тяжелое заболевание. Инфекция длится 1,5—2, редко 2,5 года.
При четырехдневной малярии полного излечения достичь трудно. Описаны рецидивы через 5—10 лет и более. Известны случаи четырехдневной малярии от переливания крови доноров, переболевших много лет назад. По-видимому, плазмодии четырехдневной малярии могут очень длительно находиться в крови в малых количествах, не вызывая клинических проявлений.
Тропическая малярия характеризуется более тяжелым течением, лихорадкой неправильного типа (выраженные ознобы могут отсутствовать), частотой тяжелых осложнений. Длительность инфекции около одного года. С лечебной целью иногда прививают трехдневную или четырехдневную малярию больным нейросифилисом, шизофренией, липоидным нефрозом. Заражают кровью больного малярией (шизонтная малярия) или через комара. Заражение шизонтной малярией может произойти также случайно при переливании крови от донора, страдающего малярией, при инъекциях загрязненными инфицированной кровью шприцами и иглами и т. д.
Тестовый контроль знаний по малярии
Выберите правильный ответ:
1. Укажите источник инфекции при малярии:
4. домашние животные
2. Укажите, к какой группе инфекционных болезней относится малярия:
1. кишечные инфекции
2. зоонозные инфекции
3. трансмиссивные инфекции
4. воздушно-капельные инфекции
3. Укажите переносчика малярии:
4. Укажите генез анемии при малярии:
5. Укажите характерные для малярии клинические признаки:
1. приступообразное повышение температуры
3. гепатолиенальный синдром
4. рецидивы болезни
5. все перечисленное
6. Укажите возбудителя трехдневной малярии:
2. Pl. Falciparum
7. Для малярии характерна температурная кривая:
8. Укажите наиболее достоверный метод лабораторной диагностики малярии:
9. Показания для обследования на малярию:
1. все лихорадящие более 5 дней больные с неясным диагнозом
2. лихорадящие больные с лимфоаденопатией
4. лица, подлежащие плановому оперативному лечению
10. Укажите возбудителя тропической малярии:
3. Pl. Falciparum
11. Укажите характер температурной кривой при четырехдневной малярии:
1. повышение температуры через 24 часа
2. повышение температуры через 48 часов
3. повышение температуры через 72 часа
4. повышение температуры через 76 часов
5. повышение температуры через 92 часа
12. Укажите осложнения, нехарактерные для тропической малярии:
1. церебральная форма (малярийная кома)
2. инфекционно-токсический шок
4. мемоглобинурийная лихорадка
13. С каким видом малярийного плазмодия ассоциируется тяжелое течение малярии с развитием комы:
14. Укажите причину желтухи у больного малярией:
1. увеличение селезенки
2. развитие внутрипеченочного холестаза
3. развитие внепеченочного холестаза
4. гемолиз эритроцитов
15. Укажите нехарактерные для малярии клинические признаки:
1. субфебрильная температура
3. гепатолиенальный синдром
4. астенический синдром
5. бледность кожи и слизистых
16. Укажите характер температурной кривой для трехдневной малярии:
1. повышение температуры через 24 часа
2. повышение температуры через 72 часа
3. повышение температуры через 76 часов
4. повышение температуры через 48 часов
5. повышение температуры через 92 часа
17. Укажите неправильное утверждение. Инкубационный период при малярии:
1. при тропической малярии всегда 8-16 дней.
2. при малярии вивакс может быть коротким (10-21 день) и длительным (6-13 мес.)
3. при тропической малярии может быть коротким (8-16 дней) и длительным (5-9 мес.)
4. при малярии-вивакс всегда 10-21 день
5. всегда 7-20 дней
18. Укажите правильное утверждение. Поздние рецидивы наблюдаются при следующих видах малярии:
19. Укажите препараты противорецидивного действия при малярии:
20. Профилактика малярии включает:
1. прием делагила в эндемичных зонах
2. борьба с переносчиками малярии
3. обследование всех вновь прибывших лиц из эндемичных районов
4. все перечисленное
21. К больному С., 40 лет, вызвана "скорая помощь" в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что заболевание началось с познабливания, головной боли 5 дней назад. Быстро повысилась температура до 39° С, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5° С, но к вечеру вновь повысилась до 40,5° С, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс 106 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Печень и селезенка увеличены, живот мягкий. Нерезко выражен симптом Кернига. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики эндемичного, для данной местности, заболевания принимал нивахин, после возвращения препарат принимать перестал.
1. поставить предварительный диагноз.
2. указать осложнения
3. как подтвердить диагноз?
4. тактика врача, к которому обращается больной с аналогичной симптоматикой, недавно прибывший из Африки.
22. Член экипажа рыболовецкого судна П., 28 лет, поступил в местную больницу с диагнозом "грипп" на 4-й день болезни. В стационаре на основании эпидемиологических сведений (плавание в районах Юго-Восточной Азии за 1 месяц до начала болезни) и результатов осмотра, при котором выявлены: температура до 40 С, субиктеричность склер, спленомегалия - был установлен диагноз "малярия", подтвержденный обнаружением в толстой капле крови плазмодиев тропической малярии (трофозойты и шизонты до 200 на 100 лейкоцитов). Больному был назначен делагил (вначале в таблетках, а затем в виде 5% раствора в вену). В течение последующих двух дней лихорадка сохранялась (38° С), количество паразитов в крови оставалось прежним.
1. В чем причины отсутствия терапевтического эффекта от применения делагила?
2. Как должна быть изменена тактика лечения больного?
23. Лицам, выезжающим в районы, неблагополучные по малярии, проводят:
Контрольные вопросы
1. Какими возбудителями вызываются вирусные менингоэнцефалиты?
2. При каких врожденных заболеваниях могут развиться вирусные менингоэнцефалиты?Какие последствия формируются после перенесенных нейроинфекций?
Малярия – протозойное заболевание, характеризующееся периодическими приступами лихорадки, анемией, увеличением печени, селезёнки, склонностью к рецидивирующему течению.
Этиология. Возбудитель малярии относится к типу простейших, роду плазмодиев. Малярия включает в себя четыре формы заболевания, вызываемые различными плазмодиями. Трёхдневную малярию вызывает Plasmodium vivax, четырёхдневную – Plasmodium malariae, овале-малярию – Plasmodium ovale и тропическую – Plasmodium falciparum. Разные виды возбудителей малярии отличаются друг от друга по форме и размерам, по длительности бесполого цикла развития в организме человека и по характеру вызываемой картины заболевания. Малярийные паразиты состоят из протоплазмы и ядра.
Жизненный цикл возбудителей малярии имеет две стадии: половую, или спорогонию, которая протекает в организме окончательного хозяина – самки комара рода Anopheles, и бесполую, или шизогонию, протекающую в организме промежуточного хозяина – человека. Развитие паразитов малярии в организме человека представлено двумя последующими фазами: а) тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония и б) эритроцитарная шизогония, с которой связаны клинические проявления болезни.
Спорогония развивается следующим образом. Инфицирование самки комара происходит при кровососании больного малярией или паразитоносителя. Поступающие с кровью в организм комара-переносчика мужские (микрогаметоциты) и женские (макрогаметоциты) половые клетки малярийных плазмодиев проходят в организме комара несколько стадий развития с образованием спорозоитов. Спорозоиты накапливаются в слюнных железах комара и попадают в организм человека только при последующем кровососании.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной малярией человек или паразитоноситель, в периферической крови которого имеются зрелые половые формы малярийных плазмодиев (гаметоциты). Механизм заражения – трансмиссивный, т. е. при укусе инфицированной самки комара из рода Anopheles, в слюнных железах которой содержатся спорозоиты в течение двух месяцев после окончания спорогонии. Самцы кровь не пьют, они питаются соками растений и быстро погибают. Возможно также трансплацентарная передача плазмодиев, а также гемоконтактная.
Малярия широко распространена в странах с тропическим и субтропическим климатом (страны Африки, Азии, острова Тихого океана). Вновь появились очаги малярии в Таджикистане, Узбекистане и Азербайджане. В России и Республике Беларусь регистрируются завозные случаи малярии. Максимум заболеваемости в странах с умеренным климатом приходится на июнь – август, в странах с тропическим климатом малярия встречается круглогодично.
Восприимчивость человека к малярии высокая. Иммунитет после перенесённой малярии видоспецифичен и зависит от интенсивности паразитемии.
Патогенез. Малярия, приобретённая в естественных условиях в результате заражения трансмиссивным путём, обозначается как спорозоитная инфекция. Малярия, возникшая в результате парентерального или трансплацентарного заражения, обозначается как шизонтная инфекция, при которой развивается только эритроцитарная шизогония при отсутствии экзоэритроцитарной фазы.
Основные патоморфологические сдвиги и соответствующие им клинические проявления обсловлены эритроцитарной шизогонией.
Возникновение приступов лихорадки связано с реакцией терморегулирующих центров на выход в кровь огромного количества мерозоитов, являющихся чужеродным белком. Причиной анемии является распад инвазированных эритроцитов. Увеличение печени, селезёнки, гиперплазия костного мозга связаны с усиленным размножением элементов системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Ранние рецидивы обусловлены оживлением эритроцитарной шизогонии, а поздние – активацией брадиспорозоитов.
Клиника. Соответственно четырём видам возбудителя малярии различают следующие формы болезни: трёхдневную малярию, тропическую, четырёхдневную и овале-малярию. Длительность инкубационного периода соответствует длительности фазы тканевой шизогонии и составляет при трёхдневной, тропической и овале-малярии от 6 до 15 суток, а при четырёхдневной – 3-6 недель.
Несмотря на некоторые различия клинических проявлений малярии, вызванных разными видами малярийных плазмодиев, в течение болезни можно выделить несколько периодов:
1) первичная малярия (первичная атака), включающая продромальные явления и серию первичных приступов (10 – 14);
2) ранние рецидивы, выявляющиеся на протяжении 2 – 3 месяцев после первичной атаки;
3) латентный, межприступный период длительностью 7- 11 месяцев;
4) поздние (отдалённые) рецидивы, возникающие после латентного периода.
Период первичных проявлений продолжается около двух месяцев. В большинстве случаев заболевание начинается с продромального периода, характеризующегося общим недомоганием, познабливанием, головной болью, ломотой в теле.
Окончание приступа сопровождается проливным потом, снижением температуры тела, нередко до 35 0 С. Состояние больного постепенно улучшается, больной успокаивается и засыпает.
Продолжительность малярийного приступа обычно не превышает 8 – 12 часов, иногда он длится более суток. Приступ лихорадки, как правило, возникает в первой половине суток, что имеет важное диагностическое значение. При трёхдневной, тропической и овале-малярии пароксизмы повторяются через день, при четырёхдневной через два дня.
В дни, свободные от приступов, состояние больного может быть удовлетворительным, восстанавливается работоспособность.
Вторым типичным признаком малярии, помимо лихорадки, является увеличение и болезненность печени и селезёнки. Увеличение печени обычно определяется раньше по сравнению с селезёнкой. Вместе с тем увеличение селезёнки остаётся более длительно, чем увеличение печени.
Третьим характерным признаком малярии является гипохромная анемия, которая носит гемолитический характер. В крови, помимо анемии, отмечается лейко- и нейтропения, СОЭ повышена.
Период первичных приступов малярии (10 – 14) даже и без специфической терапии сменяется латентным периодом продолжительностью 1 – 3 месяца, нередко практически полного здоровья. После периода латента более чем у половины больных снова наступают острые проявления малярии – ранние рецидивы, обусловленные оживлением эритроцитарной шизогонии и протекающие легче по сравнению с первичными приступами.
Поздние рецидивы развиваются через 6 месяцев после периода первичных приступов, связаны с активацией брадиспорозоитов и мало отличаются от пароксизмов, возникающих при ранних рецидивах.
Имеются некоторые особенности малярии, вызванные разными видами возбудителя. Однако следует отметить, что трёхдневная, четырёхдневная малярия и овале-малярия протекает доброкачественно.
Тропическая малярия. Этой форме малярии по сравнению с трёхдневной и четырёхдневной свойственны более тяжёлые клинические проявления. Для тропической малярии характерны меньшая правильность лихорадочной кривой (лихорадка ремиттирующего или даже постоянного типа), более выраженные во время приступа симптомы интоксикации: головная боль, бессонница, тошнота, рвота, мышечные и суставные боли и др. При тропической малярии могут возникнуть злокачественные формы – церебральная, септическая, алгидная и др. Осложнения малярии в виде малярийной комы, гемоглобинурийной лихорадки, острой почечной недостаточности, инфекционно-токсического шока встречаются чаще всего при тропической малярии и могут приводить к летальному исходу.
Осложнения. Истинная малярийная кома развивается только при тропической малярии. Причиной комы является закупорка большого количества капилляров головного мозга тромбами с последующими органическими изменениями в нём вследствие нарушения кровообращения и питания. Различают три периода малярийной комы: 1) период сомноленции, 2) период сопора, спячки и 3) период полной комы.
Первый период – сомноленции (легкой степени расстройства сознания) – характеризуется состоянием оглушенности, сонливостью. У больного появляется сильная головная боль, резкая общая слабость, безразличие. На вопросы больной отвечает неохотно, контакт с ним затруднен, хотя сознание сохранено, сухожильные рефлексы нормальны или повышены.
Второй период – сопора, спячки (глубокого угнетения сознания). Сознание к больному возвращается только временами. Больной лежит неподвижно. Только сильные раздражители (громкий крик, укол булавкой) могут вывести его из этого состояния. Сухожильные рефлексы повышены, выражены патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма и др.), отмечаются судорожные подергивания мышц.
Третий период – полная кома. Больной находится в полной прострации (беспомощности). Лицо бледное, глаза запавшие, крепко закрыты. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Зрачки расширены, корнеальный рефлекс отсутствует. Отмечается непроизвольное отхождение мочи и кала.
Клиническая картина комы при отсутствии соответствующего лечения развивается очень быстро, больной погибает в течение 3 – 5 дней. Лечение в стадии прекомы приводит к выздоровлению.
Гемоглобинурийная лихорадка – тяжёлое осложнение тропической малярии. Сущностью её является острый гемолиз эритроцитов, наполнение крови гемоглобином и выделение гемоглобина с мочой. При гемолитическом кризе гемоглобин превращается в метгемоглобин и выделяется почками. Гемолитический криз характеризуется резко выраженной интоксикацией, анемией, желтухой и наличием в моче при стоянии серовато-бурого осадка, состоящего из гиалиновых и гемоглобиновых цилиндров, почечного эпителия и в меньшем количестве эритроцитов и лейкоцитов. Больные погибают в течение 3 – 5 дней от почечной недостаточности.
Инфекционно-токсический шок (алгид) развивается только при тропической малярии. В отличие от малярийной комы сознание у больного сохранено. Он находится в состоянии тяжёлого коллапса – АД снижено до 80 мм рт. ст. и ниже, пульс частый, слабого наполнения, одышка. Кожа бледная, холодная на ощупь, покрыта холодным потом, температура тела понижена, могут быть поносы, сухожильные рефлексы снижены. Прогноз неблагоприятный. Нередко даже активное противомалярийное лечение и применение сердечно-сосудистых средств не может вывести больного из состояния коллапса.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
В. Лучшев, докт. мед. наук, профессор
Заведующий кафедрой тропической медицины и эпидемиологии РГМУ
А. Бронштейн, докт. мед. наук,
Профессор, тропической медицины и эпидемиологии РГМУ
Шахмарданов, канд. мед. наук,
Доцент, тропической медицины и эпидемиологии РГМУ
С. Жаров, канд. мед. наук, доцент,
Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии РГМУ
С наступлением периода летних отпусков увеличива ется поток людей, отправляющихся в туристические поездки в страны с тропическим климатом. Но чтобы отдых за рубежом не был омрачен болезнью, следует знать о мерах профилактики наиболее распространенных заболеваний, с возбудителями которых возможна встреча. В случае же появления первичных симптомов болезни следует вовремя распознать их. Сегодня речь пойдет о малярии.
Рис. 1 ТЕМПЕРАТУРНАЯ КРИВАЯ БОЛЬНОГО С ТРЕХДНЕВНОЙ МАЛЯРИЕЙ>>>
Рис. 2 ТЕМПЕРАТУРНАЯ КРИВАЯ БОЛЬНОГО С ЧЕТЫРЕХДНЕВНОЙ МАЛЯРИЕЙ>>>
Этиология. Малярия — это паразитарное заболевание с острым, а иногда затяжным течением, характеризующееся наличием лихорадочных приступов, увеличением печени, селезенки, развитием анемии.
Возбудители малярии относятся к роду Plasmodium. P.vivax, возбудитель трехдневной малярии, широко распространен в странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки. P.ovale (овале-малярия) — возбудитель малярии типа трехдневной; его ареал в основном ограничен Экваториальной Африкой, отдельные случаи зарегистрированы на островах Океании и в Таиланде. P.malariae — возбудитель четырехдневной малярии и P.falciparum — возбудитель тропической малярии, широко распространены в Экваториальной Африке, а также в некоторых странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки.
Инфицирование малярией происходит при укусе человека комаром рода Anopheles, который является переносчиком возбудителя, а сам комар заражается, питаясь кровью больного малярией или носителя половых форм малярийного плазмодия. Распространенность малярии имеет преимущественно очаговый характер. Стойкие очаги малярии сложились в районах с тропическим и субтропическим климатом. Это связано с тем, что половое развитие малярийного плазмодия, происходящее в организме комара, возможно при температуре от 16°С до 30°С.
А выплод комаров рода Anopheles требует наличия чистых, малопроточных, хорошо прогреваемых водоемов.
Клинические проявления. Малярия характеризуется периодом острых приступов лихорадки (первичная атака), сменяющихся безлихорадочным периодом. У части нелеченных или недостаточно леченых больных лихорадка через 7-14 и более дней в течение 2-3 месяцев после прекращения первичной атаки возобновляется (ранние рецидивы).
После 2-3 приступов выявляется увеличение и болезненность селезенки и печени, причем при первичной малярии спленомегалия обычно бывает умеренно выраженной, а при рецидивах и реинфекциях печень и селезенка резко увеличены и плотные, при этом степень увеличения селезенки всегда больше, чем печени. За счет массового распада эритроцитов развивается гемолитическая анемия, гипербилирубинемия. Кожа и слизистые оболочки становятся бледно-желтого цвета. В случае прогрессирования болезни отмечается нарастание слабости, анемизации.
Заподозрить малярию у больного позволят данные эпидемиологического анамнеза (пребывание больного в эндемичном по малярии регионе), типичные клинические проявления — наличие чередующихся малярийных пароксизмов, увеличение печени и селезенки.
Верификация диагноза производится микроскопией толстой капли и мазка крови больного, в которой обнаруживаются паразиты.
Лечение. Противомалярийные препараты делятся на тканевые шизонтоциды (воздействуют на тканевые формы паразита) и гематоциды (воздействуют на эритоцитарные формы паразита). Выбор препарата зависит от возбудителя малярии и целей применения. Успех лечения малярии в значительной степени определяется своевременностью и правильностью выбора препарата.
Для лечения острых проявлений малярии назначают гематоциды.
При обнаружении P.vivax, P.ovale, P.malariae назначают препараты из группы 4-аминохинолинов (хлорохин, нивахин, амодиахин и др.). Наиболее распространенный препарат хлорохин (делагил) назначают по следующей схеме: в 1-е сутки 10мг/кг основания (первая доза) и 5 мг/кг основания (вторая доза) с интервалом 6 часов, на 2-е и 3-е сутки — по 5мг/кг. Всего на курс 25мг/кг основания. Имеются отдельные сообщения о резистентности штаммов P./vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа-Новой Гвинее и в Вануату. В этих случаях лечение следует проводить хинином, мефлохином или фансидаром.
Хинин сульфат назначается в дозе 10мг/кг с последующим приемом препарата в той же дозе через 8 часов, далее по 10мг/кг один раз в сутки в течение 7-10 дней. Если прием хинина per os невозможен(например при многократной рвоте), первая доза хинина назначается внутривенно. Если внутривенное введение также невозможно, проводят внутримышечные инъекции хинина с соблюдением мер предосторожности в связи с риском развития абсцессов.
Мефлохин назначается однократно взрослым в дозе 15мг/кг основания, детям — в меньших дозах. Мефлохин не должен назначаться ранее чем через 12 часов после последней дозы хинина. Таблетки мефлохина рекомендуется запивать большим количеством жидкости. Женщины детородного возраста должны воздерживаться от беременности, используя надежные противозачаточные средства в течение всего времени приема препарата, а также в течение 2 месяцев после приема его последней дозы.
Фансидар (в 1 таблетке содержится 25 мг пириметамина и 500 мг сульфадоксина) принимают однократно: взрослые — 3 таблетки, дети 8-14 лет — 1-2 таблетки, 4-8 лет — 1 таблетку, от 6 недель до 4 лет — 1/4 таблетки. Фансидар обладает и гамонтотропным эффектом, т.е. воздействует на половые клетки малярийного плазмодия, циркулирующие в крови.
Чтобы полностью вылечить (предупреждение отдаленных рецидивов) от малярии, вызванной P.vivax или P.ovale, по окончании курса гематоцидных препаратов применяют тканевой шизонтоцид — примахин.
Препарат назначают в течение 14 дней в дозе 0.25 мг/кг основания в сутки. Штаммы P.vivax, резистентные к примахину, встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях можно рекомендовать принимать примахин в дозе 0.25 мг/кг в сутки в течение 21 дня. Прием примахина может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза у пациентов с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) эритроцитов. Таким больным при необходимости можно назначать альтернативную схему лечения примахином: 0.75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 8 недель. Примахин также обладает гамонтотропным эффектом.
При обнаружении у больного P.falciparum в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностически неблагоприятных показателей препаратами выбора являются мефлохин, фансидар и галофантрин.
Галофантрин назначается 3 раза в день с интервалом 6 ч в дозе 8мг/кг на прием; курс лечения — одни сутки. При отсутствии мефлохина и галофантрина, наличии противопоказаний к ним или выявленной резистентности назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин назначают сначала в дозе 1.5 мг/кг, через 6 часов 5 мг/кг, далее в течение 7 суток по 1.5 мг/кг в сутки. Доксициклин назначается по 1.5 мг/кг однократно в течение 7 суток. Лечение хинином в таблетках проводится по той же схеме, которая описана выше.
В качестве альтернативного метода лечения этой формы тропической малярии, прежде всего, в районах, где отмечается резистентность к хинину (в частности, в некоторых районах Юго-Восточной Азии), можно использовать производные артемизинина для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения, назначаемые в течение 7 дней (по 25 мг/кг в первый день и 12.5 мг/кг — в последующие дни) в комбинации с одной дозой мефлохина.
В тех случаях, когда пероральное или парентеральное введение препаратов невозможно ( например, при лечении тяжелой малярии в полевых условиях или у детей раннего возраста), можно использовать артемизинин в форме ректальных суппозиториев (RectocapO). RectocapO у больных тропической малярией не дает полного паразитоцидного эффекта, но предотвращает летальный исход и дает время для транспортировки больного в клинику.
Больные со злокачественным течением тропической малярии должны быть экстренно госпитализированы в специализированное отделение, имеющее оборудование для гемодиализа. Лечение осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общим принципам.
Профилактика. Выезжающим в эндемичные по малярии регионы необходимо выяснить, имеется ли опасность заражения малярией в конкретном районе, куда планируется поездка; на какой сезон приходится наибольший риск заражения и каков спектр резистентности возбудителя малярии к антималярийным препаратам.
Во время пребывания в местах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности по защите от укусов комаров: спать в комнатах, где окна и двери затянуты сеткой или сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом; с сумерек до рассвета одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабатывать репеллентом, особенно оставаясь на открытом воздухе в вечернее и ночное время.
Профилактический прием противомалярийных препаратов рекомендуется людям, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Неимунные женщины не должны посещать районы, эндемичные по малярии, в период беременности.
В настоящее время препаратом выбора для профилактики малярии там, где отмечается резистентность возбудителя к хлорохину (делагилу), является мефлохин. Мефлохин рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг в течение всего пребывания в очаге, но не более 6 месяцев. При приеме мефлохина возможны побочные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль, синусовая брадикардия. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение. Противопоказаниями к применению мефлохина являются беременность, психические заболевания, одновременный прием препаратов из группы b-блокаторов и антагонистов кальция. В день приема мефлохина не следует водить транспортные средства.
Галофантрин для профилактики малярии не применяют в связи с возможным развитием тяжелых побочных реакций, связанных с нарушениями ритма сердца.
В тех очагах, где сохраняется чувствительность возбудителей P.falciparum к хлорохину, и в очагах трехдневной малярии можно с целью профилактики использовать хлорохин в комбинации с прогуанилом (для взрослых — 300 мг основания хлорохина 1 раз в неделю и 200 мг прогуанила ежедневно). Противопоказаниями к профилактическому применению хлорохина являются его непереносимость, эпилепсия, псориаз.
Препараты следует принимать до выезда в очаг, а также в течение всего периода пребывания в очаге (в сезон, когда существует риск заражения) и еще 4 недели после выезда из очага. Для выявления возможных побочных реакций на прием мефлохина этот препарат рекомендуется начинать принимать за 2-4 недели до выезда в очаг малярии, хлорохин — за 1 неделю до выезда.
Итак, людям, планирующим выезд в регион, где распространена малярия, мы можем рекомендовать следующее:
- применять меры защиты от укусов комаров;
- принимать препараты для профилактики малярии до выезда в очаг, на протяжении всего периода пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 недель после возвращения;
- узнать о возможных побочных реакциях при приеме противомалярийных препаратов и противопоказаниях к их применению;
- познакомиться с симптомами малярии и быть готовыми к возможному заражению, несмотря на прием препаратов для профилактики малярии; выяснить, кто из местных врачей имеет опыт лечения малярии; обеспечить себя препаратами для срочного самостоятельного лечения (необходимо иметь препараты для трех курсов лечения малярии при пребывании в очаге в течение 6 месяцев);
- всегда иметь при себе препараты на случай, если оказание срочной медицинской помощи невозможно;
- пациентам, принимавшим профилактически 300 мг хлорохина (основания) в неделю в течение 2 лет, дважды в год обследоваться у офтальмолога для выявления изменений в сетчатке (при появлении изменений следует заменить хлорохин другим препаратом).
Следует подчеркнуть, что универсальные рекомендации, учитывающие все факторы и все условия пребывания в очаге, вряд ли могут быть разработаны. Мы привели лишь основные моменты, которые следует учитывать в конкретных ситуациях.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"
Читайте также: