Зрелые трофозоиты лентовидной формы у возбудителя малярии

· Plasmodium malariae (четырехдневная малярия)паразитирует в зрелых эритроцитах. Поражено менее 0,2 % эритроцитов (низкая паразиемия). Может существовать в организме человека несколько лет, не вызывая клинических проявлений.

· В зараженных эритроцитах в центре шизонта накапливается гемозоин и гранулы Зиманна (розовые).

· Трофозоиты имеют лентовидную форму.

· Диаметр инфицированных эритроцитов не изменяется.

· Plasmodium falciparum (тропическая малярия)имеет очень высокий уровень паразитемии (до 5 % и более зараженных эритроцитов любой зрелости).

· В крови выявляются только кольцевидные трофозоиты и гаметоциты. Более зрелые стадии плазмодия локализуются в капиллярах внутренних органов.

· Инфицированные эритроциты не увеличены в размерах.

· В одном эритроците можно выявить более одного кольцевидного трофозоита.

· Появление шизонтов в крови – тяжелая степень заболевания.

· Гаметоциты полулунной формы удлиняют эритроцит, но остаются внутри него.

· Вокруг ядра гаметоцита образуются гранулы гемозина и пигмент Маурера.

· Plasmodium vivax и Plasmodium ovale (трехдневная малярия).Уровень паразитемии невысокий – инфицировано менее 1 % популяции эритроцитов.

· У P. ovale и P. vivax формируются спорозоиты двух типов. Первые обеспечивают короткую экзоэритроцитарную стадию (8 – 9 суток), вторые – длительную инкубацию и отдаленные рецидивы (6 – 12 месяцев и более).

· Оба вида часто паразитируют в незрелых эритроцитах (ретикулоцитах).

· Около 30 % эритроцитов, зараженных P. ovale имеют овальную форму и зазубренный бахромчатый край.

· Инфицированные эритроциты увеличены в размере.

· В цитоплазме эритроцитов присутствуют гранулы Шуффнера (розовые или красные при окраске по Романовскому-Гимзе).

Патогенез и клинические проявления

· Механическое действие возбудителя – массовое разрушение эритроцитов (завершение эритроцитарного цикла).

· Токсико-аллергическое действие возбудителя – при разрушении эритроцитов в кровоток выходят продукты метаболизма паразитов, которые активируют воспалительные реакции и повреждают сосудистые стенки, что вызывает приступ малярийной лихорадки.

· Гемолитическая анемия нарастает вследствие разрушения большого количества эритроцитов как плазмодиями, так и аутоантителами, образующимися в результате активации иммунных клеток (лимфоциты и макрофаги).

· Гепатоспленомегалия - увеличение размеров печени и селезенки.

· Трехдневная и четырехдневная малярия - доброкачественные.

· Тропическая малярия – тяжелое течение, возбудитель поражает капилляры головного мозга – до 98 % летального исхода. Развиваются тяжелые осложнения: малярийная кома, гемоглобинурия, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность.

· Клинические проявления малярии связаны с эритроцитарной шизогонией.

· Тканевая шизогония проходит без клинических проявлений.

· После инкубационного периода наступает продромальный период (чаще отмечается при первичной инвазии) – недомогание, познабливание, головная боль, субфебрилитет. Через 3 – 5 дней наступает характерный малярийный приступ (пароксизм).

· При заражении P. оvale, P. vivax, P. falciparum приступы малярийной лихорадки повторяются каждые 48 ч, при заражении P. malariae – через 72 ч.

· Типичный малярийный приступ – болезнь развивается остро, приступу предшествует озноб от 30 минут до 2 – 3-х часов.

· В последующие часы быстро нарастает температура тела до 40 - 41°С.Сильный жар, головная боль, тошнота, рвота, головокружение.

· Кожа больного горячая и сухая. Тахикардия, гипотония, олигурия.

· Через 6 – 8 ч (при P. falciparum – 13 ч) температура тела резко падает до 35 – 36°С, профузное потоотделение, интоксикация уменьшается, самочувствие больного улучшается.

· Количество лихорадочных приступов иногда достигает 10 и более раз.

· Малярия у беременных протекает тяжелее с высокой летальностью особенно при первой и второй беременности. Дети рождаются с низким весом, т.к. паразиты поражают плаценту, закупоривают сосуды ворсинок, что приводит к недостатку поступления кислорода и питательных веществ плоду.

· Малярия у детей до года проявляется выраженным судорожным синдромом, интоксикацией. Типичный малярийный приступ отсутствует. Если ребенок заразился от матери во время беременности, клинические проявления развиваются через три недели после рождения и проявляются внезапным судорожным сисндромом и беспокойством ребенка.

· Длительность существования возбудителя малярии в организме человека без лечения или при неэффективном лечении различна для определенного вида возбудителя малярии.

· P. falciparum – 1 – 1,5 года.

· P. vivax – 2 – 3 года.

· P. ovale – 4 – 4,5 года.

· P. malariae – десятки лет.

Факторы, влияющие на заболеваемость малярией

· Восприимчивость – высокая; заразиться может любой человек, оказавшись в очаге малярии.

· Иммунитет – у переболевших формируется нестойкий и непродолжительный видоспецифичный иммунитет. Антитела, вырабатываемые иммунной системой больного, редко приводят к полному исчезновению паразита в организме. Действие антител направлено против эритроцитарных шизонтов. Тканевые и оставшиеся эритроцитарные шизонты способствуют переходу заболевания в латентную фазу. При снижении содержания антител в крови или при изменении антигенных свойств паразита интенсивность инвазии вновь повышается, что способствовует возникновению новых приступов заболевания.

· Существует генетическая невосприимчивость людей к малярии. Например, у представителей негроидной расы в эритроцитах отсутствует антиген группы крови Duffy, который является рецептором для мерозоитов Pl. vivax. В организме этих людей не происходит эритроцитарный цикл развития плазмодия.

· Лица с нарушениями строения гемоглобина, например, с серповидноклеточной анемией, также устойчивы к заражению, так как паразиты не способны размножаться в эритроцитах с измененной морфологией.

Лабораторная диагностика

· Проба крови берется в любое время, т.к. паразит постоянно присутствует в периферической крови.

· Для подтверждения диагноза исследуют несколько образцов крови, взятой в разные дни.

· Серологические реакции – РНГА, РИФ, ИФА – обнаружение специфических антител в плазме крови больного. Чаще применяется для обследования доноров.

· ПЦР – определение ДНК малярийных плазмодиев. ПЦР позволяет выявить возбудителей даже при низкой паразитемии и определить их вид.

· Дифференциальная диагностика возбудителей малярии в мазке крови, окрашенном по Романовскому-Гимзе

Возбудитель Признак	P. ovale	P. vivax	P. falciparum	P. malariae
Клиническая форма болезни	Разновидность трехдневной	Трехдневная	Тропическая	Четырехдневная
Продолжительность шизогонии	48 часов	48 часов	48 часов	72 часа
Стадии развития в периферической крови	Все стадии шизонта и гомонты	Все стадии шизонта и гомонты	Кольца и гомонты; шизонты – в тяжелых случаях	Все стадии шизонта и гомонты
Стадия кольца	Форма перстня, размеры 1/3 – 1/2 диаметра эритроцита, иногда 2 – 3 в эритроците	Форма перстня, размеры 1/3 – 1/2 диаметра эритроцита, иногда 2 – 3 в эритроците	Мелкие, размер 1/6 – 1/5 диаметра эритроцита, часто 2 – 3 в эритроците	Форма перстня, размеры 1/3 – 1/2 диаметра эритроцита, всегда по обному в эритроците
Шизонты	Округлые, крупнее, чем у P. malariae	Неправильной амебовидной формы, крупные с вакуолями	Округлые, крупнее, чем у P. malariae, обнаруживаются в тяжелых случаях	Округлой или лентовидной формы, размер не превышает нормальный эритроцит
Морула	6 – 12 мерозоитов, крупные	12 – 18 мерозоитов средней величины	12 – 24 мерозоита, мелкие	8 – 12 мерозоита средней величины
Гамонты	Округлые	Округлые, крупные, заполняют увеличенный эритроцит	Полулунные	Округлые, крупные, не превышают размера нормального эритроцита
Зернистость в пораженных эритроцитах	Более крупная и менее обильная, чем у P. vivax (Джеймса)	Мелкая, обильная, красная (Шуффнера)	Выявляется редко, розово-фиолетовые пятна Маурера	Гранулы гемозоина и Зиманна накапливаются в шизонте

Профилактика.Основными направлениями противомалярийной профилактики являются:

· Разрыв биоценотических связей в цепи плазмодий → комар → человек. Активный очаг заболевания становится неактивным (местные случаи малярии отсутствуют в течение трех лет после регистрации последнего больного).

· Выявление и лечение паразитоносителей как источников инвазии.

· Борьба с переносчиками малярийных плазмодиев включает проведение гидротехнических мероприятий, направленных на ликвидацию мест выплода малярийных комаров: осушение водоемов, дренаж болотистой местности, ликвидацию мелких водоемов на территории населенных пунктов.

· Биологические методы борьбы: использование энтомопатогенных бактерий, разведение личинкоядных рыб – гамбузии, мальки белого амура; применение регуляторов развития, нарушающих процессы метаморфоза насекомых.

· Массовая химиопрофилактика людей, проживающих в очаге заболевания - прием противомалярийных препаратов. Личная профилактика малярии актуальна не только для людей, проживающих в очаге заболевания, но и для лиц, выезжающих в эти регионы на отдых или работу. В последнем случае рекомендуется начать химиопрофилактику, т.е. прием лекарственных препаратов, за одну неделю до въезда в малярийный регион, продолжать прием препаратов в течение всего время пребывания в очаге, а также в течение месяца после выезда.

Токсоплазма

Рис. 1. Строение токсоплазмы.

Систематика Тип Apicomplexa Класс Sporosoa – споровики Отряд Eucoccidiorida Род Toxoplasma Вид Toxoplasma gondii Заболевание · Токсоплазмоз –зоонозный протозооз с пероральным и трансплацен-тарным механизмом передачи возбудителя, характеризуется поражением нервной, лимфатической систем, глаз, миокарда, скелетных мышц и др. органов и тканей. · Протекает в виде бессимптомного носительства или острого заболевания. · T. gondii способна поражать плод – врожденный токсоплазмоз. · Является оппортунистической (СПИД-ассоциированной) инвазией. Локализация –все клетки организма человека:головной мозг, ткани глаз, сердечные и скелетные мышцы, матка, легкие, оболочка плода и т.д.

Распространениеповсеместное.

· Токсоплазма выделена практически у всех позвоночных.

· Особенно высокая зараженность регистрируется в странах с низким уровнем медицинского обеспечения населения.

Способы заражения человека

· Основной путь – пероральный: геооральный – проникновение в организм зрелых ооцист паразита из внешней среды при несоблюдении правил гигиены; алиментарный – при употреблении в пищу недоваренных мяса, яиц, некипяченого молока, содержащих цисты с цистозоитами, эндозоиты.

· Трансплацентарный – вертикальная передача от матери к плоду эндозоитов (врожденный токсоплазмоз). Заражение плода возможно только от тех матерей, которые заразились токсоплазмозом впервые во время беременности.

· Контактный – при попадании биологических жидкостей зараженного животного (слюна, слезная жидкость, мокрота) на слизистые оболочки человека.

Для изучения морфологии возбудителей малярии исследуют тонкие мазки крови, окрашенные по Романовскому — Гимзе. В диагностических целях исследуют толстые капли, но, посколь­ку они окрашиваются без предварительной фиксации, морфоло­гия паразитов в них существенно изменяется, хотя в большинст­ве случаев и не настолько, чтобы нельзя было поставить пра­вильный диагноз.

Мерозоиты состоят из комочка цитоплазмы и ядра, имеют размер 1—2 мкм. После попадания в эритроцит мерозоит увели­чивается, около ядра образуется вакуоль, которую цитоплазма окружает в виде тонкого ободка. Паразит принимает форму коль­ца или перстня — это кольцевидный трофозоит, который для краткости часто называют просто кольцом. Кольца P. vivax, P. malariae и P. ovale одинаковой величины. Кольца P. ovale отличаются более крупным ядром, часто неправильной углова­той формой. Молодые кольца P. falciparum более мелкие, более зрелые кольца могут дости­гать величины мелких колец P. vivax. Для колец P. falciparum характерно наличие у некоторых из них двух хроматиновых об­разований— ядра и кариосомы; это так называемые кольца с двумя ядрами. Чаще, чем у других возбудителей малярии, встре­чаются эритроциты с несколькими кольцами. Характерно нали­чие колец, распластанных по краю эритроцита. При дальнейшем развитии количество цитоплазмы у трофозоитов увеличивается. По мере образования псевдоподий очер­тания трофозоитов становятся неправильными. У трофозоитов P. vivax псевдоподии хорошо выражены, иногда разветвляются. У трофозоитов P. malariae, P. falciparum и P. ovale псевдоподии

В цитоплазме полувзрослых и взрослых трофозоитов отмечается пигмент, накапливающийся в ре­зультате расщепления гемоглобина в процессе питания парази­та. Пигмент имеет вид гранул или палочек золотисто-желтого, темно-бурого или почти черного цвета в зависимости от вида

У P. malariae иногда имеются еще характерные для данного возбудителя малярии вытянутые поперек эритроцита так назы­ваемые лентовидные трофозоиты, занимающие в зависимости от степени зрелости большую или меньшую пло­щадь пораженного эритроцита — от узкой ленточки до почти квадратной формы, оставляющей свободными лишь два проти­воположных полюса эритроцита.

Взрослые трофозоиты заполняют пораженные эритроциты почти полностью. У P. malariae и P. falciparum, не вызывающих увеличения пораженного эритроцита, они несколько меньше нормального эритроцита; у P. vivax — крупные. Трофозоиты P. ovale занимают промежуточное положение. Взрослые трофо­зоиты начинают подготавливаться к делению: псевдоподии у них втягиваются, они округляются, вакуоль исчезает, ядро несколь­ко увеличивается, становится более рыхлым, иногда вытяги­вается.

На следующем этапе у паразита начинает делиться ядро — трофозоит превращается в шизонт. В ходе деления число ядер увеличивается, а пигмент собирается в несколько, а затем в одну — две кучки. У P. falciparum скучивание пигмента начи­нается раньше, еще на стадии полувзрослого трофозоита. Когда количество ядер достигает числа, характерного для данного вида возбудителя (у P. vivax 12—18, у P. malariae 6—12, у P. falciparum 12—24, у P. ovale 4—12), вокруг каждого из них обособляется участок цитоплазмы, в результате чего об­разуются мерозоиты и- кучки пигмента между ними. На этой стадии шизонт называется зрелым. У P. malariae мерозоиты располагаются вокруг кучки пигмента в виде розет­ки, у остальных видов — беспорядочно.

Женские и мужские гаметоциты P. vivax, P. malariae и P. ovale —образования круглой или оваль­ной формы, без псевдоподий, без вакуоли, с равномерно распре­деленными, более крупными, чем у трофозоитов, гранулами пиг­мента. Величина их варьирует, от 2 мкм на ранней стадии раз­вития, до размеров нормального (7 мкм) у P. Malariae, или уве­личенного <8—9 мкм) у P. Vivax, и P. ovale эритроцита.

Гаметоциты P. falciparum ранней стадии развития — оваль­ной или бочкообразной формы образования, включенные в эрит­роциты. В периферической крови такие незрелые гаметоциты встречаются редко. Взрослые гаметоциты — образования характерной полулунной формы.

Важный диагностический признак — изменения пораженных эритроцитов. Эритроциты, пораженные P. vivax и P. ovale, уве­личены, деформированы, слабее воспринимают окраску, в них появляются азурофильные элементы (окрашиваемые азуром в красно-фиолетовый цвет). При P. vivax это мелкая и обильная зернистость Шюффнера, при P. ovale — более крупная и редкая зернистость Джеймса. В эритроцитах, содержащих самые моло­дые кольца, зернистость еще отсутствует. До 25—30% эритроци­тов, содержащих P. ovale, имеют вытянутую форму и зазубрен­ный бахромчатый край. Изредка сходным об­разом изменяются и эритроциты, пораженные P. vivax.

Эритроциты, пораженные P. falciparum, не изменяются по форме и размеру. Азурофильные элементы выявляются только в эритроцитах, содержащих крупные кольца и более зрелые фор­мы P. falciparum, т. е. стадии, редко встречающиеся в перифери­ческой крови больных. Это так называемая пятнистость Маурера, представляющая собой единичные крупные пятна разного размера.

Эритроциты, пораженные P. malariae, не увеличены, азуро­фильные элементы в них не выявляются.

Фазы малярийной инфекции

Фазы малярийной инфекции определяются темпами разви­тия паразита и динамикой иммунитета хозяина.

Все клинические проявления малярии связаны с эритроцитарной шизогонией и возникают только тогда, когда число бес­полых паразитов в крови превышает определенный уровень. Численность паразитов, способных вызвать клинические проявлеия, достигается только по прошествии одного или чаще не­скольких циклов эритроцитарной шизогонии. По этой причине инкубационный период всегда продолжительнее периода экзо-эритроцитарной шизогонии.

Минимальное число паразитов, при котором возникают кли­нические проявления (прежде всего лихорадка), носит название пирогенного порога. В каждом конкретном случае его значение (измеряемое числом паразитов в 1 мкл крови) зависит от инди­видуальных врожденных и приобретенных особенностей организ­ма, в частности от уровня иммунитета. При развитии инфекции вследствие нарастания иммунитета пирогенный порог повышает­ся, и человек перестает реагировать на такую численность пара­зитов, которая в начале болезни вызвала у него выраженные клинические проявления. Равным образом человек, заражаю­щийся малярией повторно, заболевает при большей численно­сти паразитов, чем человек, заразившийся впервые. У неиммун­ного лица пирогенный порог составляет несколько десятков па­разитов в 1 мкл крови.

От числа паразитов зависит не только момент наступления клинических проявлений, но и вероятность обнаружения парази­тов. При прочих равных условиях эта вероятность тем больше, чем больше объем крови исследуется под микроскопом. Мини­мальное число паразитов, которое может быть выявлено при микроскопическом исследовании толстой капли, называется по­рогом обнаружения. При режиме исследования, рекомендуемом ВОЗ для массовых обследований (просмотр 100 полей зрения толстой капли), порог обнаружения составляет 5 паразитов в 1 мкл крови.

Паразитемия выше порога обнаружения называется патент­ной, а ниже этого порога — субпатентной. Период от момента заражения до достижения порога обнаружения называют препатентным. Препатентный период обычно несколько короче инкубационного, т. е. паразиты в крови могут быть обнаружены за несколько часов или даже дней до начала клинических про­явлений. Впрочем, у особо чувствительных лиц реакция орга­низма наступает еще при субпатентной паразитемии (т.е. инку­бационный период оказывается короче препатентного).

Минимальная продолжительность инкубационного периода зависит от темпов развития паразита и составляет 7 дней при тропической, 10 —при трехдневной, 11 — при ovale, 25— при четырехдневной малярии.

При трехдневной и ovale-малярии наблюдается феномен дли­тельной инкубации. Это происходит в том случае, если комар вводит в организм человека только брадиспорозоиты. При этом-первичные клинические проявления возникают через несколько месяцев после заражения (в среднем спустя 8—9 мес). Иногда инкубация затягивается более чем на 1 год. Максимальная про­должительность инкубации при ovale-малярии — 52 мес.

После окончания инкубационного периода паразитемия про­грессивно нарастает, причем при тропической малярии оченьбыстрыми темпами и в ряде случаев не обнаруживает тенденции к ограничению роста. При этой форме малярии число паразитов, в 1 мкл крови обычно превышает 100 000. Если паразитемия в. своем росте превосходит этот уровень, летальность скачкообраз­но возрастает. По данным J. W. Field и J. W. Niven (1937), ле­тальность при тропической малярии составила менее 0,5% при паразитемии до 100 000 в 1 мкл, 7—20% при паразитемии' 100 000—500 000 и 63% при паразитемии более 500 000. При трех­дневной малярии максимум паразитемии (обычно 10 000—20000-паразитов в 1 мкл) наступает на 2-й неделе болезни. Изредка паразитемия достигает 50 000 и в исключительных случаях — 100 000 в 1 мкл крови.

Сходным образом эволюционирует паразитемия при четырех­дневной и ovale-малярии, но максимальный уровень паразитемик обычно ниже, чем при трехдневной малярии, что связано с менее высоким темпом развития P. malariae и P. ovale.

Лихорадочная реакция вызывается в основном выходом ме-розоитов из оболочек эритроцитов и их присутствием в плазме-крови. В случаях, когда паразиты развиваются более или менее синхронно, численность мерозоитов, достаточная для провоци­рования лихорадочного приступа, возникает лишь на короткий срок, а на протяжении остального периода единичного цикла эритроцитарной шизогонии в крови преобладают трофозоиты или незрелые шизонты, не вызывающие лихорадочной реакции. В таких случаях возникают правильно чередующиеся лихора­дочные пароксизмы, приходящиеся на моменты массового выхо­да мерозоитов из эритроцитов, и повторяющиеся с интервалом, 3 сут при четырехдневной малярии и 2 сут при других формах. Однако паразиты развиваются синхронно далеко не всегда. В случае их асинхронного развития (обычно в начальном пе­риоде болезни) правильно чередующихся пароксизмов не воз­никает, а устанавливается постоянная или неправильно ремиттирующая лихорадка.

Шизогония синхронизируется, по-видимому, под. влиянием, развивающегося иммунитета, поэтому правильное чередование приступов устанавливается в более поздние периоды болезни. Развитие паразитов синхронизируется раньше всего при ovale и четырехдневной малярии и позже всего при тропической ма­лярии.

По мере развития иммунитета и уменьшения паразитемии клинические проявления постепенно ослабевают и исчезают, однако при отсутствии лечения патентная или субпатентная па­разитемия может сохраняться еще в течение нескольких недель, или месяцев (состояние компенсированной инфекции или пара-зитоносительства). Если кровь такого реконвалесцента перелить неиммунному лицу, у последнего разовьется инфекция.

После окончания первичных проявлений могут возникнуть рецидивы (один или несколько). Рецидивы классифицируют в зависимости от их выраженности, сроков наступления и проис­хождения.

По степени выраженности рецидивы подразделяют на кли­нические и паразитарные. При клинических рецидивах у больного после более или менее продолжительного периода нормаль­ного самочувствия возникает новая серия лихорадочных пароксизмов. При паразитарных рецидивах у лиц, в крови которых в течение некоторого времени паразиты не обнаруживались, ре­зультаты исследования крови вновь становятся положительны­ми, но при этом .клинические проявления отсутствуют.

По времени наступления рецидивы подразделяют на ранние (до 2 мес после окончания первичных проявлений) и поздние (наступающие спустя более 2 мес).

Итак, эритроцитарный рецидив — рецидив, возникший в ре­зультате оживления временно подавленной иммунитетом или приемом препаратов эритроцитарной шизогонии. В период меж­ду первичными проявлениями и эритроцитарным рецидивом кровь не свободна от малярийных паразитов, хотя их так мало, что они не в состоянии вызвать клиническую реакцию, а иногда и не могут быть обнаружены при обычном исследовании крови.

Экзоэритроцитарный рецидив — рецидив, возникший за счет выхода мерозоитов из печени в момент, когда эритроцитарная шизогония, связанная с первичными проявлениями, уже прекра­тилась. Между первичными проявлениями и рецидивом, следо­вательно, есть промежуток времени, когда кровь вполне свобод­на от паразитов,— так называемый вторичный латент, который обычно продолжается 6—8 мес (первичный латент по времени идентичен инкубационному периоду). Экзоэритроцитарные ре­цидивы характерны для трехдневной и ovale-малярии и неиз­вестны при других формах малярии человека. Они вызываются брадиспорозоитами и по времени наступления, как правило, оказываются поздними.

Таким образом, коренное различие между тропической и че­тырехдневной -малярией, с одной стороны, и трехдневной и ovale-малярией — с другой, заключается в том, что при первых Двух формах паразиты присутствуют в крови на протяжении всей инфекции, а печень рано освобождается от паразитов; при Двух последних формах кровь в течение длительного времени бывает свободна от паразитов, хотя они присутствуют (пережи­вают) в печени.

Общая продолжительность инфекции после однократного за­ражения при отсутствии лечения составляет при тропической малярии обычно 1 год (редко 3 года), при трехдневной и ovale-малярии, как правило, 1 — 2 года (редко 4—5 лет), при; четырехдневной малярии обычно 2—3 года, но у некоторых пе­реболевших неограниченно долгое время. При этом уровень паразитемии бывает чрезвычайно низок.

Все сказанное выше относится к случаям так называемой спорозоитной инфекции, когда заражение происходит через укус комара. Однако человек может быть заражен также инфициро­ванной кровью, что случается, например, при. гемотрансфузиях. В таких случаях развивается так называемая шизонтная инфек­ция, отличающаяся некоторыми особенностями. При таком пути заражения фаза экзоэритроцитарной шизогонии отсутствует, поэтому при большой численности паразитов в крови донора инкубационный период сокращается до 3—4 дней (это обычно наблюдается при намеренном заражении малярией, например, в целях маляриотерапии).

При случайном заражении численность паразитов в крови-донора обычно очень мала, но реципиент легко заражается, что> и понятно, если учесть, например, что при уровне паразитемии 1 паразит в 1 мкл крови (уровень в 5 раз ниже порога обна­ружения) в 100 мл тем не менее содержится 100000 паразитов.. При небольшом исходном числе паразитов их численность до­стигает пирогенного порога весьма поздно и инкубационный период может затягиваться до 3 мес.

Ввиду отсутствия паразитов в гепатоцитах при шизонтною инфекции P. vivax и P. ovale не бывает экзоэритроцитарных. рецидивов, но эритроцитарные рецидивы, конечно, возможны.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Таксономическое положение.Возбудители малярии относятся к типу Apicomplexa, классу Sporozoa, семейству Plasmodidae, роду Plasmodium. Различают 4 вида: Plasmodium vivax (возбудитель трехдневной малярии); Plasmodium malarie (возбудитель четырехдневной малярии); Plasmodium falciparum (возбудитель тропической малярии); Plasmodium ovale (возбудитель малярии овале, напоминающей трехдневную малярию). Впервые (1880 г.) возбудителя малярии – Pl. malariae в крови человека обнаружил А. Лаверан.

Plasmodium vivax открыт в 1890 г. В. Грасси и Р. Фелетти., Plasmodium falciparum открыт в 1897 г. У. Уэлчем., Plasmodium ovale открыт в 1922 г. Ж. Стивенсоном.

Морфология.В зависимости от вида возбудителя и стадии его развития плазмодии могут иметь округлую, амебовидную, лентовидную, веретеновидную (нитевидную), полулунную, перстневидную форму с колебаниями размеров от 1 до 60 мкм. По Романовскому-Гимзе цитоплазма возбудителя окрашивается в голубой, ядро – рубиново-красный цвет. Культивированиемалярийного паразита вне организма затруднено. Развитие малярийных плазмодиев.Малярийный плазмодий – строгий внутриклеточный паразит, имеющий 2 цикла развития со сменой хозяев:

1) бесполый цикл совершается в организме человека (промежуточного хозяина), называется шизогонией; 2) половой цикл – спорогония протекает в организме самки комара рода Anopheles (окончательный хозяин) и называется парогонией

Шизогония протекает в виде 2-х последовательных процессов:

1) тканевая шизогония

2) эритроцитарная шизогония.

Тканевая шизогония протекает в клетках печени.

Инфицированный малярией комар при укусе со слюной вносит в организм человека плазмодий в виде нитевидных клеток – спорозоитов. С кровотоком спорозоиты попадают в клетки печени (и других органов и тканей), где превращаются в тканевые трофозоиты (растущие формы), шизонты (делящиеся формы), из которых образуются тканевые мерозоиты. Мерозоиты при разрушении гепатоцитов попадают в кровь. Тканевая шизогония соответствует инкубационному периоду болезни, его продолжительность 6-20- дней (зависит от вида возбудителя).

С момента выхода мерозоитов в кровь начинается эритроцитарная шизогония. Мерозоиты внедряются в эритроциты, растут, многократно делятся образуя от 6 до 24 эритроцитарных мерозоитов (в зависимости от вида возбудителя). После разрушения эритроцитов мерозоиты выходят в плазму крови. И те мерозоиты, которые не подверглись фагоцитозу, заражают новые эритроциты, и цикл эритроцитарной шизогонии повторяется.

Эритроцитарная шизогония соответствует острому периоду болезни.

Процесс эритроцитарной шизогонии строго цикличен. Его продолжительность у Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale - 48 час., у Plasmodium malariae – 72 час.

На определенном этапе эритроцитарной шизогонии некоторые мерозоиты превращаются в предшественников половых клеток: микро- и макрогаметоциты.

Спорогония продолжается 1-3 недели.

При укусе комара с кровью больного гаметоциты попадают в желудок комара, где они созревают и оплодотворяются с образованием зиготы. Зигота превращаются в подвижную удлиненную оокинету. Оокинета внедряется в стенку желудка комара и превращается в округлую ооцисту. Ооциста увеличивается в размерах и многократно делится с образованием большого количества (до 10000) длинных тонких (1*14 мкм) спорозоитов. После созревания спорозоитов оболочка ооцисты лопается, и спорозоиты попадают в гемолимфу комара. В гемолимфе спорозоиты активно передвигаются и достигают слюнных желез, где накапливаются. При укусе комара спорозоиты из слюнных желез через ротовые органы комара попадают в кровь человека.

Эпидемиология.Источник инфекции – больной и паразитоноситель (с гаметоцитами). Механизм заражения: 1.трансмиссивный (через укус инфицированного переносчика – комара)

2. вертикальный (от матери плоду через плаценту, в процессе родов)

3. гемотрансфузионный (при переливании крови от доноров – паразитоносителей), а также через загрязненные кровью инфицированных людей шприцы, иглы и другой инструментарий при парентеральных манипуляциях. Малярия распространена повсеместно. В странах с умеренным климатом чаще встречается Plasmodium vivax, реже Plasmodium malariae, в тропиках основной возбудитель Plasmodium falciparum. В Африке (тропиках и субтропиках) встречаются все виды возбудителей малярии. Эпидемиологическая ситуация по малярии в нашей стране ухудшается в основном за счет завоза этой болезни (трехдневной малярии из Таджикистана и Азербайджана, тропической, овале – из Африки). Особенно опасен приток нелегальных иммигрантов, которые не обследуются и не лечатся. В странах умеренного климата заболеваемость малярией носит сезонный характер, так как развитие паразитов малярии в организме комара возможно только при температуре выше 16 градусов, поэтому передача возбудителей здесь возможна в течение 1,5 – 3 месяцев. В условиях тропиков это происходит в течение всего года, в субтропиках – в течение 5-8 месяцев.

Клиника и патогенез.Инкубационный период – 8 – 25 дней (до 2 лет и более), зависит от вида возбудителя. Заболевание характеризуется приступообразным течением. Приступ начинается обычно в первой половине дня. Малярийный приступ (пароксизм) состоит из трех фаз:

1. "озноб" – больного "трясет" лихорадка, он ложится в постель и никак не может согреться. Кожные покровы бледные, холодные, шероховатые ("гусиная" кожа). Головная боль, боли в пояснице, конечностях, тошнота, иногда рвота. Озноб длится 0,5 – 3 часа и сопровождается быстрым подъемом температуры.

2. "Жар": температура достигает 39 - 40°С и выше, усиливается головная боль, боли в пояснице, мышцах, мучительная жажда, иногда рвота, бред, нарушение сознания. Лицо красное, кожа сухая, горячая на ощупь. Тахикардия, снижение артериального давления, одышка.

3. Через несколько часов – фаза потоотделения: температура резко снижается до субнормальных цифр (35,5 - 36 °С), проливной пот, значительное облегчение, но остается слабость, сонливость.

Общая продолжительность малярийного пароксизма 6-12 часов, при тропической малярии до суток и более. После приступа – период апирексии от 48 до 72 часов в зависимости от длительности эритроцитарной шизогонии у разных видов возбудителей.

Для малярии характерна триада:

3) спленогепатомегалия ( увеличенные селезенка и печень).

Малярийные приступы – реакция организма на выход в плазму крови токсических продуктов обмена паразитов, продуктов распада эритроцитов. Чужеродные белки паразита и измененные белки разрушенных эритроцитов вызывают анафилактическую реакцию ( аллергическую реакцию первого типа). В результате повышается проницаемость капилляров, что может привести к отеку мозга. Повышается вязкость крови, капилляры закупориваются остатками эритроцитов, в результате нарушается кровообращение, что может привести к ишемии (местное малокровие) органов, тканей. В тяжелых случаях возможна смерть. Тенденцией к тяжелому злокачественному течению отличается тропическая малярия. Она является причиной смерти в 98% всех летальных случаев при малярии. Доброкачественным течением характеризуется трехдневная и ovale- малярия. Четырехдневная малярия характеризуется длительной клинической активностью (4-5 лет и более).

Иммунитет нестойкий. Лабораторная диагностика.Основной метод – микроскопический. У больного берут кровь из пальца как на фоне лихорадки, так и в период апирексии и готовят 2 препарата: мазок и толстую каплю. Оба препарата красят по Романовскому-Гимзе (предварительно фиксируя в жидком фиксаторе мазок и высушивая, без фиксации каплю). Цель этого исследования – не только обнаружение плазмодия, но и распознавание его вида. Для этого учитывают следующие признаки:

Plasmodium vivax. Юный трофозоит имеет форму кольца (голубая цитоплазма, окамляющая крупную вакуоль в центре, и рубиново-красное ядро), иногда встречается 2-3- кольца в одном эритроците. Пораженный эритроцит увеличен в размерах по сравнению с нормальным и имеет в цитоплазме кирпично-красную зернистость. Полувзрослый трофозоит имеет форму амебы с псевдоподиями. При делении шизонта образуется 12-24 мерозоитов, напоминая тутовую ягоду.

Plasmodium malariae. Юный трофозоид в виде 1 кольца в эритроците. Полувзрослый трофозоит имеет лентовидную форму. Зрелый шизонт делится на 6-12 мерозоитов. Эритроциты не деформируются.

Plasmodium ovale. Юный трофозоит в стадии кольца в количестве 2-3 в эритроците, имеет более крупное ядро, а пораженный эритроцит имеет овальную форму и часто бахромчатые края. Зернистость в пораженном эритроците крупная, менее обильная, чем при Р. vivax. Паразит делится на 6-12 мерозоитов.

Plasmodium falciparum. Юный трофозоит в виде двух-трех мелких колец в одном эритроците. Шизонт делится на 12-18 мерозоитов. Половые клетки полулунной формы (у остальных трех видов гамонты округлые). Развитие Р. vivax, Р. malariae, Р. ovale происходит в циркулирующей крови, поэтому в мазках и толстых каплях крови можно обнаружить все стадии развития паразита. При тропической малярии в периферической крови можно увидеть только кольца и гаметоциты, так как развитие шизонтов происходит в капиллярах внутренних органах.

Используется также сероидентификация возбудителя с помощью РИФ, ИФА, а также ДНК-гибридизации, позволяющей обнаружить ДНК паразитов в крови.

Применяется серодиагностика – реакция иммунофлюоресценции (РИФ), при которой антитела обнаруживаются на 2-3-ей неделе болезни в диагностический титрах 1:20 – 1:40 (иногда и до 1:160 и выше). Используют также РСК, РНГА.

Профилактика направлена на источник возбудителя (лечение больных и носителей), уничтожение переносчиков (комаров); защита то нападения комаров (сетки, пологи, репелленты). Разрабатывается вакцина на основе антигенов, полученных методом генной инженерии. Используется химиопрофилактика (хингамин, хинин, хлорохин). Лечение. Используется противомалярийные препараты: хинин, хлорохин, акрихин, примахин, бигумаль, хлородин, хиноцид, пириметамин, сульфаниламиды, тетрациклин.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: