Асептический некроз полулунной кости кисти лечение

Среди профессиональных заболеваний кисти особое внимание заслуживает повреждение полулунной кости. Занимая центральное место в запястье, располагаясь по оси максимальной нагрузки между головчатой костью и лучевой, полулунная кость при физической работе подвергается больше других механическому воздействию. Роль полулунной кости в функции лучезапястного сустава, ее положение и падающая на нее нагрузка объясняют, почему она чаще, чем другие кости, заболевает асептическим некрозом, так называемой болезнью Кинбека (Kienbock), которую ее автор впервые описал в 1910 г.

На основании изучения ряда больных Кинбек дал рентгеновскую картину этого нового заболевания и указал на связь заболевания с профессиональной нагрузкой. В дальнейшем в публикуемых работах появились материалы с большим числом наблюдений, в которых, как правило, подчеркивается этиологическая роль физического труда. Из 24 больных асептическим некрозом полулунной кости, описанных М. Н. Шапиро и Б. Н. Цыпкиным, все без исключения являются людьми физического труда. Влияние физического труда подтверждается и другими многочисленными клиническими и рентгенологическими исследованиями.

По нашим наблюдениям, асептический некроз часто наблюдается у горняков, шлифовщиков, полировщиков, столяров, штукатуров, прачек и у лиц других профессий, значительно нагружающих при работе луче-запястный сустав. Заболевание, по нашим данным, поражает главным образом людей в возрасте от 20 до 60 лет, однако более всего в возрасте 30 лет. По Яроши (Jaroschy), среди 88 больных 29 были женщины, остальные мужчины. По мнению Мюллера (Muller), женщины, наоборот, поражаются чаще мужчин.

Эта точка зрения кажется нам обоснованной в том смысле, что при равных условиях труда женщины легче заболевают асептическим остеонекрозом по сравнению с мужчинами, работающими в этой же профессии. Однако, поскольку мужчины заняты чаще на тяжелых работах в промышленности, легко понять, почему по материалам большинства авторов примерно 2/3 общего числа заболеваний падает на мужчин.

Заболевает чаще правая рука или обе, в зависимости от характера выполняемой работы и степени участия каждой руки. Дополнительной иллюстрацией значения функциональной перегрузки в развитии асептического некроза является заболевание левой кисти у левшей.

Заболевание возникает у нетренированных рабочих, еще не приспособившихся к новой работе. Однако речь может идти и о стажированных немолодых специалистах, которым по условиям производства пришлось выполнять работу, требующую новых или чрезмерных движений.

Заболевание чаще развивается исподволь. Вначале как опрос больного, так и объективные клинические данные, как правило, не позволяют поставить уверенного диагноза. В анамнезе удается отметить или однократную травму, или, что чаще, длительную профессиональную перегрузку. Уже Кпнбек в своей работе указал на роль микротравматизации и связанное с ней нарушение кровоснабжения кости, что вызывает характерные костные изменения, надежно устанавливаемые только при рентгенологическом исследовании.

Сейчас никто не сомневается в том, что некроз полулунной кости может быть вызван хронической функциональной перегрузкой, особенно в профессиях тяжелого физического труда (Н. А. Вигдорчик; Г. И. Турнёр; С. А. Рейнберг; В. П. Грацианский; М. А. Шапиро и Б. Н. Цыпкин; Аксгаузен — Axhausen, Ланг — Lang и др.). Рентгенологическая и микроскопическая картина, а также учет профессиональной нагрузки заставляют рассматривать асептический некроз полулуниой кости как последствие суммирования множественных мелких травм с развитием вторичного некроза кости. Рабочий обычно указывает на постепенное развитие болезни, хотя иногда может точно назвать день своего заболевания.

В этих случаях начало заболевания связывается больным с полученной мелкой травмой или даже, чаще, просто с мышечным напряжением — например, поднятием тяжести, явно неадекватным изменениям кости, видимым на рентгенограмме. Нет сомнения, что эти мелкие травмы являются лишь провоцирующим моментом, вскрывающим истинный характер существовавшего до того заболевания.

За врачебной помощью больные обращаются поздно — спустя несколько месяцев, а иногда несколько лет после появления первых ощущений болезненности и скованности в лучезапястном суставе. Отсутствие сильных болей не должно удивлять. Нужно иметь в виду, что болезненна надкостница, в то время как губчатое вещество малочувствительно, а хрящ и вовсе лишен чувствительных нервов. Полулунная же кость покрыта надкостницей лишь на небольшом участке только с тыльной и ладонной поверхностей. Выпуклая же часть кости, сочленяющаяся с лучевой, как и вогнутая сторона, соприкасающаяся с головчатой костью, покрыта хрящом.

А именно эти отделы, в особенности прилежащие к лучевой кости, поражаются раньше и прежде всего. Поэтому неудивительно, что, пока процесс локализуется в подхрящевой части кости, болезненность отсутствует или слабо выражена. Имеет значение и то обстоятельство, что человек физического труда, выполняющий тяжелую работу, не склонен фиксировать внимание на боли, если они не достигают степени, снижающей трудоспособность. Поэтому жалобы больного ограничиваются указаниями на незначительную болезненность лучезапястного сустава во время работы. Затем жалобы становятся сильнее, боли сохраняются и в покое и присоединяется ограничение движений кисти.

Надавливание и постукивание по полулунной косточке болезненно, как и поколачивание по головке и по оси средней пястной кости, особенно при сжатой в кулак руке. В выраженных случаях отмечаются припухлость с тыла лучезапястного сустава и небольшая деформация. Если рабочий продолжает работу, перенеся нагрузку на здоровую руку, заболевание может возникнуть спустя некоторое время и на здоровой стороне.

Таким образом, клиническая картина укладывается в подостро протекающее воспаление лучезапястного сустава с переходом в хроническое состояние, с ограничением тыльного и ладонного сгибания в лучезапястном суставе и появлением атрфии предплечья и ослаблением силы кисти.

Болезнь Кинбека (m. Kienbock) - остеонекроз полулунной кости. Заболевание имеет и другие синонимы (остеохондропатия полулунной кости, деформирующий остеохондрит запястья, травматический остеопороз костей запястья, лунатомаляция, асептический некроз полулунной кости запястья, аваскулярный некроз полулунной кости), но в настоящее время принято считать корректным именно трактовку "остеонекроз" полулунной кости. Впервые описано австрийским врачом рентгенологом R. Kienbock в 1910 году.

Полулунная кость - одна из восьми костей запястья.

Кости запястья.

Считается, что причиной развития заболевания может служить однократная травма (падение на ладонь или кисть), а также постоянная травматизация (микротравматизация), что может привести к нарушению кровоснабжения костей запястья.

Поэтому болезнь Кинбека чаще встречается у людей, чья физическая активность связана с высокой нагрузкой на область лучезапястного сустава. Полулунная кость занимает центральное место в запястье, располагаясь между головчатой костью запястья и лучевой костью, и поэтому больше других костей травмируется при физической нагрузке. Заболевание развивается постепенно, и встречается чаще всего у мужчин рабочих профессий: рубщиков, столяров, слесарей, крановщиков, лиц, работающих с вибрирующими устройствами (отбойные молотки, перфораторы, и т.п.). НО, может возникать и у женщин других специальностей: парикмахер, повар, пекарь, кондитер, косметолог, визажист, массажист и т.п. Чаще всего поражается ведущая рука (у правшей - правая, у левшей - левая) при болезни Кинбека. Еще одна из причин развития болезни Кинбека - врожденная короткая локтевая кость. При таком случае давление на полулунную кость возрастает и может развиться остеонекроз полулунной кости (болезнь Кинбека).

Слева - нормальная длина лучевой и локтевой костей, справа - врожденная короткая локтевая кость.

Сущность болезни состоит в постепенно нарастающем асептическом некрозе (или, точнее остеонекрозе) полулунной кости, который со временем приводит к ее фрагментации и полному разрушению. Все это сопровождается болью в запястье, в области лучезапястного сустава. Боль усиливается при движениях и возрастает по мере прогрессирования заболевания.

Место болезненности при болезни Кинбека.

Схематическое изображение болезни Кинбека При тяжелых поражениях полулунной кости область болезненности может быть не такой локальной, а охватывать всю область лучезапястного сустава, запястья

Первая стадия: Полулунная кость теряет свое кровоснабжение, может возникнуть патологический спонтанный перелом.
Вторая стадия: Полулунная кость становится слишком твердой, как камень - (склероз кости) из-за недостаточного кровоснабжения.
Третья стадия: Коллапс полулунной кости. Кость спадается, уменьшается в размерах, фрагментируется (распадается на кусочки), фрагменты кости могут мигрировать.
Четвертая стадия: Повреждаются соседние кости, что приводит к артрозу суставов запястья.

В дальнейшем рентгенологически определяются, деформация полулунной кости, сплющивание вдоль продольной оси и укорочение в поперечнике. Контуры кости становятся неровными; в центре определяются участки просветления, которые соответствуют зонам рассасывания кости. Не часто, но отмечаются сужение суставной щели, как проявление деформирующего остеоартроза. Также могут определяться рентгенологические признаки ложного сустава полулунной кости, патологические переломы, полулунная кость может стать фрагментированной, т.е. распасться на части.

Рентгенограмма при болезни Кинбека.

В сомнительных случаях, когда рентгенография не позволяет с уверенностью говорить о диагнозе, выполняется КТ или МРТ:

МРТ при болезни Кинбека.

Лечение болезни Кинбека определяется стадией заболевания.

При начальных стадиях заболевания используется иммобилизация (консервативное лечение): лучезапястный сустав обездвиживают специальным ортезом на 3-3,5 недели. Врач травматолог-ортопед подбирает оптимальный вариант ортезирования (лангет, тутор, ортез, повязка из полимерного бинта) с целью создание максимального покоя для полулунной кости. Принимая во внимание и учитывая характеристики материала, конструкцию и функциональность подобранного им ортеза может привести к регрессу заболевания на ранних стадиях, восстановлению кровоснабжения полулунной кости за счет прорастания новых сосудов или усиления-восстановления кровотока по старым кровеносным сосудам. Вопрос восстановления кровотока, иннервации, нормализации периферической нервной системы -берет на себя врач невролог и врач физиотерапевт. Составление поэтапного плана реабилитации и восстановления привычных и профессиональных навыков движения в кисти и лучезапястном суставе пораженной правой или левой руки- это удел врача ЛФК и профессионального инструктора по лечебной физкультуре. Если консервативное лечение привело к успеху, то в дальнейшем обязательны контрольные рентгенограммы каждые 4-6 недель в течение 1 года, наблюдение у травматолога, невролога. И если так случится, что заболевание начнет прогрессировать, то в первую очередь об этом будут знать наблюдающие специалисты, которые своевременно направят пациента на оперативное лечение с последующей поэтапной послеоперационной реабилитацией, которая будет похожа на этапы консервативного лечения, что, по сути, и есть выработанная тактика полного восстановления.

Удачи. Здоровья.

Врач травматолог-ортопед по направлению ортопедической реабилитации, ЛФК и СМ Тарасов А.Б.

Полулунная кость занимает центральное и наиболее выдвинутое в проксимальном направлении положение среди других костей запястья и, располагаясь по оси максимальной нагрузки между головчатой костью и лучевой, подвергается при физической работе механическому воздействию больше, чем другие кости запястья. Этим обстоятельством объясняется, почему полулунная кость неизмеримо чаще других костей запястья заболевает асептическим некрозом, описанным впервые Kienböck (1910).(Цит. из [1] )

Содержание

1 Общие сведения
2 Стадии асептического некроза полулунной кости
3 Клиническая картина асептического некроза полулунной кости (болезни Кинбека)
4 Диагностика асептического некроза полулунной кости
5 Лечение болезни Кинбека
- 5.1 Консервативное лечение
- 5.2 Хирургическое лечение
- 5.3 Меры профилактики
6 Примечания
7 См. также

Общие сведения

В многочисленных работах, посвященных болезни Кинбека, отмечается отчетливая связь этого заболевания с профессиональной нагрузкой (М. И. Сантоцкий и С. Л. Копельман, 1929; М. Н. Шапиро и Б. Н. Цыпкин, 1935; А. В. Гринберг, 1962; В. П. Селиванов, 1965; И. Мейлэ, Е. Брабареску, Д. Мейлэ, 1963; И. П. Киселева, 1963; Kienbеck, 1910; Stahl, 1947; Persson, 1945, и др.). При этом обращается внимание на то, что среди заболевших асептическим некрозом полулунной кости за последние годы все чаще встречаются работающие с пневматическими инструментами. При рассмотрении профессионального состава болеющих асептическим некрозом, последний чаще всего наблюдается у проходчиков, обрубщиков, шлифовщиков, полировщиков, штамповщиков, каменщиков, формовщиков, строительных рабочих, столяров и возникает чаще в возрасте 31—40 лет, при стаже работы в данной профессии, как правило, не менее 3 лет. Считается, что мужчины подвержены асептическому некрозу чаще женщин (А. В. Гринберг, Resheq и др.), хотя некоторые авторы (Muller) утверждают, что чаще заболевают женщины. А. В. Гринберг полагает, что при равных условиях труда женщины легче заболевают асептическим некрозом полулунной кости по сравнению с мужчинами, работающими в тех же профессиях. Однако, поскольку мужчины чаще женщин выполняют различные тяжелые работы в промышленности, нетрудно понять, почему их больше среди больных. [2] Среди 209 наблюдавшихся Элькиным М.А. и соавт. больных с асептическим некрозом полулунной кости было 112 мужчин и 97 женщин. [3]

Со времени первых сообщений об асептическом некрозе полулунной кости высказывались различные предположения о существовании некоторых факторов, способствующих возникновению этого тяжелого заболевания. Среди таких факторов назывались эндокринные расстройства (Fischer, 1940), недостаточное развитие артериальной веточки, питающей полулунную кость, вследствие чего возникает недостаточное ее кровоснабжение (Axhausen, 1924), некоторые анатомические варианты дистальных отделов локтевой и лучевой костей (Muller, 1922). См. [4]

Асептический некроз полулунной кости чаще развивается на более нагружаемой правой руке. Имеются указания на то, что левосторонний асептический некроз нередко возникает у левшей (А. В. Гринберг, В. М. Белоцерковский и В. И. Любарский, Persson и др.), что является дополнительной иллюстрацией значения функциональной перегрузки в развитии профессионального заболевания. Однако еще большее значение для понимания причин заболевания левой руки имеет преобладание падающей на нее нагрузки, обусловленной особенностями производственного процесса.

Из 209 наблюдавшихся Элькиным М.А. и соавт. больных у 132 была поражена правая рука (63%), у 71 —левая рука (34%) и у 6 — (3%) обе руки. Среди 209 наблюдавшихся Элькиным и соавт. больных с асептическим некрозом полулунной кости было 112 мужчин и 97 женщин. [3]

Стадии асептического некроза полулунной кости

Исследования пораженных асептическим некрозом полулунных костей привели к установлению стадийности патологоанатомического процесса (Axhausen). Различают 5 стадий асептического некроза, хотя строго разграничить их далеко не всегда возможно (М. Н. Шапиро и Б. Н. Цыпкин, А. В. Гринберг и др.).

Первая стадия характеризуется началом распада костной субстанции полулунной кости при сохранности хрящевого покрова (см рис. ниже). В этой фазе возникают реактивные изменения со стороны соседних участков кости и отмечается замещение некротических тканей молодой костной тканью. Уже в этой фазе полулунная кость функционально неполноценна, и под влиянием нагрузки, не превышающей обычной, может наступить ее патологический перелом.

Клиническая картина асептического некроза полулунной кости (болезни Кинбека)

Внимательный осмотр запястий позволяет выявить у 60% больных небольшую припухлость тыла запястья в проекции полулунной кости. Такая припухлость обнаруживается у больных и с небольшой давностью заболевания (до одного года), и у больных с давностью заболевания свыше 3—4 лет. При этом прямой зависимости частоты выявления припухлости от давности заболевания не отмечается.

Пальпация припухлости вызывает отчетливую болезненность; эта припухлость плотна, не совмещаема, не спаяна с кожей, иногда очень гладкая, реже с неровными ребристыми краями, величина ее колеблется от 1 до 1,5см. Иногда припухлость, незаметная в положении легкой экстензии кисти, становится отлично видимой, когда кисть переводится в положение легкой флексии.

Нет ни одного больного с асептическим некрозом полулунной кости, у которого была бы полностью сохранена и безболезненна флексия и экстензия кисти. Сравнение со здоровой рукой показывает некоторое отставание флексии и экстензии, причем экстензия нарушается прежде и в большей степени. Попытка увеличить угол ладонного и тыльного сгибания кисти пассивно иногда в какой-то степени удается, но всегда встречает заметное сопротивление больного из-за усиления болей. В какой бы степени ни оказалась нарушенной флексия и экстензия кисти, ее боковые, ульнарные и радиальные отведения не страдают. Лишь в тех случаях, когда деструктивный процесс в полулунной кости заканчивается выраженным деформирующим остеоартрозом лучезапястного сустава с почти полным анкилозом, страдают и боковые движения кисти. К ранним признакам асептического некроза ограничения боковых движений кисти отнести нельзя. Вытяжение за II—IV пальцы, так же как и нагрузка на них по оси в проксимальном направлении, иногда вызывают усиление боли в лучезапястном суставе, но при этом нет полной уверенности в том, что при этих манипуляциях не могла возникнуть хотя бы небольшая и кратковременная экстензия или флексия, которая и вызвала боль. Столь же неотчетлива реакция больного на давление непосредственно на головку III пястной кости при максимально согнутых пальцах.

Некоторые авторы (В. П. Селиванов, Д. К Языков и др.) утверждают, что при развитии компрессионного перелома полулунной кости появляется симптом Финстерера — при сжатии пальцев в кулак становится заметным, что головка III пястной кости не выступает над головками соседних II и IV пястных костей, как это всегда бывает в норме. Нам неизвестно, как часто встречали симптом Финстерера пишущие о нем, но нам ни у одного больного с асептическим некрозом полулунной кости наблюдать его не удавалось. Это тем более удивительно, что попытки выявить этот симптом предпринимались нами весьма активно и многократно. Нам также не удавалось ощущать крепитации в лучезапястном суставе, о которой упоминает В. П. Селиванов. [5]

Диагностика асептического некроза полулунной кости

В диагностике асептического некроза полулунной кости исключительно велика роль рентгенологического исследования; по существу, именно оно является решающим для диагностики. Между тем, достаточно достоверные рентгенологические признаки асептического некроза очень часто появляются через многие месяцы после начала первых клинических симптомов заболевания. Неспецифичность жалоб и клинических симптомов и позднее появление достаточных рентгенологических признаков не позволяют установить правильный диагноз достаточно рано и, в соответствии с этим, принять должные меры по лечению и рациональному трудоустройству больного. Выше отмечалось, что заболевание обычно развивается после 3 лет работы в данной профессии. Однако принимать эту цифру за абсолютный критерий нельзя. Имеется не так уже мало случаев, когда болезнь Кинбека начинает развиваться уже спустя несколько месяцев после начала определенной работы и к тому же у совсем молодого человека. Элькин М.А. приводит соответствующее наблюдение: [3]

На рентгенограмме — отчетливое уплощение, деформация и фрагментация правой полулунной кости с нерезким регионарным' остеопорозом и начальными явлениями деформирующего остеоартроза. Длительное лечение иммобилизацией кисти, новокаиновыми блокадами, парафином оказалось безрезультатным. Больной признан ограниченно трудоспособным, получил профессиональную инвалидность III группы и перешел на работу диспетчера.

Лечение болезни Кинбека

Консервативное лечение с использованием многочисленных методов физиотерапии является, по существу, симптоматическим и в, лучшем случае приводит лишь к временному и нестойкому уменьшению болей в лучезапястном суставе. Наиболее существенной оказывается иммобилизация лучезапястного сустава, но эффективность ее даже в тех случаях, если она длится до 2 месяцев, очень быстро оказывается недействительной, когда больной возвращается на работу. Длительное лечение, продолжительные переводы на облегченную работу, к которым мы так охотно прибегаем, являются лишь попыткой оттянуть время признания больного ограниченно трудоспособным и нуждающимся в переводе на инвалидность.

Существует немало способов хирургического лечения асептического некроза полулунной кости, но и активное хирургическое вмешательство не приводит к желанному результату. Удаление заболевшей полулунной кости наподобие инородного тела, субхондральное иссечение ее в подходящих случаях, частичная резекция, насечки кортикального слоя пораженной кости или просверливание ее во многих местах с целью стимулировать регенерацию, образование полулунно-лучевого артродеза, экскохлеация полулунной кости с пломбировкой полости — далеко не полный перечень операций, применяемых при асептическом некрозе. Широкому распространению этих операций мешает не столько их сложность, сколько то, что они в подавляющем большинстве случаев заканчиваются чрезвычайно тяжелым анкилозирующим остеоартрозом лучезапястного сустава и, таким образом, даже если больной избавляется от болей, функция лучезапястного сустава оказывается утраченной.

Пессимистическая оценка исходов лечения больных с асептическим некрозом полулунной кости основывается на достаточном количестве бесспорных фактов. Из 209 наблюдавшихся Элькиным М.А. и соавт. больных только 7 (3,3%) смогли после длительного лечения остаться на своей постоянной работе. Остальные 202 утратили свою квалификацию и были признаны инвалидами, нуждающимися в постоянном трудоустройстве на работе, не требующей сколько-нибудь напряженных и значительных по объему движений руки (лучезапястный сустав, пальцы). [3]

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Филиппов В.Л., Богов А.А., Топыркин В.Г.

Статья посвящена проблеме лечения болезни Кинбека асептического некроза полулунной кости кисти. Представлена классификация болезни Кинбека в зависимости от стадии заболевания, согласно которой определены показания к оперативному лечению. Предложены варианты оперативного вмешательства с использованием васкуляризированных костных трансплантатов. Оценены результаты хирургического лечения больных с асептическим некрозом полулунной кости . Представлена также схема полулунно-лучевого артродеза цилиндрическим трансплантатом при частичном разрушении полулунной кости .

Treatment of aseptic necrosis of a semilunar bone

The article is devoted to the treatment of Kienbock's disease aseptic necrosis of a semilunar bone of hand. Classification of Kienbock's disease is given, depending on the stage of the disease which determines the indications for operative treatment. Variants of operative treatment with vascularized bone implants are proposed. The results of operative treatment of patients are estimated. A scheme is presented of semilumar-radius arthrodesis with cylinder implant with partial destruction of semilunar bone .

В.л. Филиппов, а.а. богов, в.г. топыркин

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д.138

Лечение асептического некроза полулунной кости

Филиппов Валентин Яеонидович — младший научный сотрудник научного отдела, врач-травматолог-ортопед, тел. (843) 231-20-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 5 226 783

Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела, заведующий отделением травматологии №2, тел. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-2394-8788

Топыркин Владимир Геннадьевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, врач травматолог ортопед, тел. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected].

Статья посвящена проблеме лечения болезни Кинбека — асептического некроза полулунной кости кисти. Представлена классификация болезни Кинбека в зависимости от стадии заболевания, согласно которой определены показания к оперативному лечению. Предложены варианты оперативного вмешательства с использованием васку-ляризированных костных трансплантатов. Оценены результаты хирургического лечения больных с асептическим некрозом полулунной кости. Представлена также схема полулунно-лучевого артродеза цилиндрическим трансплантатом при частичном разрушении полулунной кости.

Ключевые слова: полулунная кость, болезнь Кинбека, асептический некроз, васкуляризированная костная пластика.

(Для цитирования: Богов А.А., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Лечение асептического некроза полулунной кости. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 1), C. 45-47)

V.L. FILIPPOV, A.A. BOGOV, V.G. TOPYRKIN

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Treatment of aseptic necrosis of a semilunar bone

Filippov V.L. — Junior Researcher of the Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. (843) 231-20-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 5 226 783

Bogov AA — D.Sc. (medicine), Chief Researcher of the Scientific Department, Head of the Traumatology Department No. 2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-2394-8788

topyrkin V.G. — PhD (medicine), Senior Researcher of the Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected].

The article is devoted to the treatment of Kienbock's disease — aseptic necrosis of a semilunar bone of hand. Classification of Kienbock's disease is given, depending on the stage of the disease which determines the indications for operative treatment. Variants of operative treatment with vascularized bone implants are proposed. The results of operative treatment of patients are estimated. A scheme is presented of semilumar-radius arthrodesis with cylinder implant with partial destruction of semilunar bone.

Key words: semilunar bone, Kienbock's disease, aseptic necrosis, vascularized bone plasty.

(For citation: Bogov A.A., Filippov V.L., Topyrkin V.G. Treatment of aseptic necrosis of a semilunar bone. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 1), P. 45-47)

Полулунная кость — самая загадочная кость кистевого сустава. Если ладьевидная кость чаще повреждается вследствие травмы, то развитие асептического некроза полулунной кости объ-

яснить очень сложно: это и хроническая микро-травматизация, компрессионные переломы, фи-брокистозные изменения неясного характера 3.

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 1

46 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 16, №7 (часть 1). 2018

Заболевание в ранний период его развития не вызывает какой-то тревоги — дискомфорт, непостоянные небольшие боли в области лучезапястного сустава, как правило, больные связывают с перегрузкой его [5,6].

Проблема лечения больных с асептическими некрозами полулунной кости имеет не только медицинское, но и социальное значение. Большинство пациентов этой группы составляют лица трудоспособного возраста, при их реабилитации необходимо максимально полное восстановление трудоспособности.

За последний век разработан широкий спектр хирургических мероприятий для лечения заболевания. Цель всех манипуляций — вернуть людям достойное качество жизни, возможность пользоваться своей рукой в полном объеме без болей и ограничения движений.

В обзоре литературы, опубликованном в 2010 году, включающем анализ всех тематических публикаций базы данных PubMed, Medline, Кокрейнов-ского сотрудничества за период с 1998 по 2008 год обобщены методы лечения болезни Кинбека в зависимости от стадии заболевания. К ранней стадии были отнесены в соответствии с классификацией Лихтмана стадии 1,2,3а, к поздней 3б и 4 стадии. Мы, исходя из клинических интересов, рассматриваем четыре рентгено-морфологические, объединив 3а и 3б в одну стадию 9.

Дифференцированное лечение должно быть основано на анатомических условиях и стадии болезни в зависимости от быстроты развития заболевания — доброкачественная или злокачественная, когда коллапс и фрагментация возникают в считаные месяцы заболевания, несмотря на проводимое лечение, получить положительный результат не удается [10, 11, 12, 13].

Материал и методы

С 2007 по 2017 год в отделении травматологии №2 травматологического Центра РКБ МЗ РТ пролечено 24 пациента с асептическими некрозами полулунной кости. Все пациенты условно были разделены на 2 группы в зависимости от стадии заболевания.

К первой группе 10 больных (42 %) в возрасте от 18 до 53 лет были отнесены пациенты с 1-2-й стадией заболевания с легкой уплотненностью структуры (склероз) полулунной кости с субхондральны-ми просветлениями с легким уплощением структуры кости.

Ко второй группе 14 больных (58 %) в возрасте от 21 до 65 лет отнесены пациенты с 3-й и 4-й стадией заболевания, при которых присутствует коллапс и фрагментация полулунной кости и деформирующий артроз лучезапястного сустава.

В первой группе мы применяли костную пластику свободными трансплантатами. Использовали трансплантаты из шиловидного отростка лучевой кости и трансплантат из гребешка подвздошной кости, отличительной особенностью которого является его остеогенная активность, обусловленная губчатым строением. Также мы применяли и васкуляризи-рованные трансплантаты. Анатомические аспекты кровоснабжения области лучезапястного сустава позволяют разделить все имеющиеся варианты донорских участков для васкуляризированной костной пластики на 4 группы из эпифиза лучевой кости, эпифиза локтевой кости, из костей запястья, из пястных костей.

Во второй группе, при наличии фрагментации отломков полулунной кости при выраженном коллапсе, применяли костную пластику в сочетании с артродезированием в различных модификациях.

Приводим наблюдение больного из второй группы как наиболее тяжелой категории пациентов.

Схема полулунно-лучевого артродеза цилиндрическим трансплантатом при частичном разрушении полулунной кости: 1 — образование цилиндрического дефекта (очерченный круг) на стыке между пораженной полулунной и лучевой костями, справа — то же в боковой проекции (пунктиром обозначены границы дефекта); 2 — в образованный дефект вставлен цилиндрический трансплантат (заштрихован); кистевой сустав фиксирован спицей, справа — боковая проекция. Fig. 1.

Scheme of semilumar-radius arthrodesis with cylinder implant with partial destruction of semilunar bone: 1 — forming the cylinder defect (circle) at the verge of the affected semilunar and radius bones, on the right — the same in lateral projection (the dashed line shows the defect limits); 2 — the cylinder impant is iserted into the defect (hatched); carpal joint is fixd with a pin, on the right — the lateral projection

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 1

Пациент З. 31 год. Рентгеновский снимок до

Patient Z., 31 y.o. Roentgenogram before the operation

полулунной кости, коллапс, суставные поверхности полулунной и лучевой костей склерозированы. Пациенту была выполнена костная пластика вакуля-ризированным костным трансплантатом из проксимального эпиметафиза 2-пястной кости на тыльной запястной ветви лучевой артерии. С использованием трансплантата была произведена не только костная пластика, но также был выполнен полулунно-лучевой артродез. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отдаленный результат через 7 месяцев. Боли при нагрузке умеренные, в покое болей нет. Объем движений в межзапястном суставе составил 25 градусов (рис. 1 и 2)

Результаты и обсуждение

Согласно современной концепции хирургического лечения асептического некроза полулунной кости, направленного на скорейшее восстановление работоспособности пациента, для достижения оптимального функционального результата пациенты должны пройти и полноценный курс реабилитации. У всех прооперированных нами больных ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Период консолидации аутотрансплантата с костями реципиентной зоны составлял в среднем 2-4 месяца после операции. На отдаленных сроках были обследованы 13 пациентов. У 9 пациентов, в основном из первой группы, получены хорошие результаты: увеличение или полное восстановление движений в лучезапястном суставе, уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома, удовлетворенность самих пациентов проведенным оперативным вмешательством. У 4 пациентов второй группы результаты были удовлетворительными, не было отмечено существенного увеличения объема движений в кистевом суставе, но исчезли боли в покое и у 2 пациентов при небольшой нагрузке. У остальных пациентов не удалось зафиксировать результат в связи с неявкой на контрольный осмотр, что позволяет надеется на отсутствие жалоб на оперированную конечность.

На современном этапе развития медицины исключительная роль как наиболее эффективному и достоверно доказанному методу лечения на любой стадии заболевания принадлежит методу васкуля-ризированной костной пластики в различных моди-

Пациент З. 31 год. Рентгеновский снимок после операции Fig. 3.

Patient Z., 31 y.o. Roentgenogram after the operation

фикациях, но нельзя исключать как метод выбора и другие методы лечения.

Показания к применению того или иного вида васкуляризированной костной пластики необходимо определять в зависимости от интраоперационно выявленных вариантов ангиоархитектоники кисти, наличия и длины сосудистой ножки, величины диаметра ее сосудов.

Наиболее удобными к применению и анатомически выгодными, по нашему мнению, являются васкуляризированные трансплантаты, осуществляемые из тыльного доступа, из дистального эпимета-физа лучевой кости на сосудистой ножке с артерий, проходящих в 4 или 5 каналах сухожилий разгибателей кисти, а также из дистального и проксимального эпиметафизов 2-3-пястных костей на второй тыльной метакарпальной артерии.

1. Башуров З.К., Жабин Г.И. Лечение асептического некроза полулунной кости. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1982. - №10. - С. 41-45.

2. Панева-Холевич Е. Асептический некроз полулунной кости. Хирургия кисти и пальцев. — София, 1971. — С. 226-229.

3. Moneim M.S., Duncan G.J. Kienbock's disease: treatment by implantation of vascular pedicle and bone grafting // The Iowa Orthopaedic Journal. — № 18. — Р. 67-73.

4. Daecke W., Lorenz S. Vascularized os pisiform for reinforcement of the lunate in Kienböck's Disease: an average of 12 years of follow-up study // J. Hand Surg. Am. 2005. — № 30(5). — P. 915-922.

5. Юмашев Г.С. Остеохондропатия полулунной кости (Болезнь Кинбека) // Травматология и ортопедия. — 1977. — С. 366.

6. Ozalp T., Yercan H.S. The treatment of Kienböck disease with vascularized bone graft from dorsal radius // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2009. — № 129(2). — Р. 171-175.

7. Shin A.Y., Bishop A.T. Pedicled vascularized bone grafts for disorders of the carpus: scaphoid nonunion and Kienbock's disease // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2002. — № 10(3). — Р. 210-216.

8. Saffar P. Vascularized pisiform transfer in place of lunatum for Kienböck's disease // Chir. Main. — 2010. — № 29(1). — Р. 112-118.

9. Gong H.S., Chung M.S. Arthroplasty for advanced Kienböck's disease using a radial bone flap with a vascularised wrapping of pronator quadratus // J. Bone Joint Surg Br. 2006. — № 88(5). — Р. 623-628.

10. Ашкенази А.И. Новая операция при поражении полулунной кости вследствие асептического некроза: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. — М., — Цито, 1970. — Вып.1. — С. 83-85.

11. Ашкенази А.И. Сберегательное хирургическое лечение повреждение и заболеваний кистевого сустава: автореф. дис. д-ра. мед. наук. — М., 1979. —463 с.

12. Kienböck R. Ein Menschenalter Röntgenforschung. Wien Klin Wochenschr. 1947 Aug 22;59(33):546.

13. Gordon M. E. Kienböck's Disease: Aetiology Br Med J. 1943 Aug 14; 2(4310): 200-201.

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 1

Читайте также: