Атлас лучевой диагностики первичного остеопороза

Основным методом диагностики ОП является лучевая диагностика.

Для диагностики ОП проводят следующие исследования (Мурзин Б. Л., 1998):

· Череп в боковой проекции.

· Кисть в ладонной проекции.

· Грудной и поясничный отделы позвоночника в двух проекциях.

· Задняя рентгенограмма таза и проксимальных отделов бедренных костей.

Перестройка костной структуры при ОП сопровождается ее разрежением, т. е. уменьшением количества костной ткани в единице объема кости при ее нормальном химическом составе. Заметим, что при ОП имеет место нормальная минерализация редуцированного остеоидного матрикса. Костные трабекулы истончаются, они уменьшаются в количестве, иногда происходят их микропереломы. Увеличены в объеме костномозговые ячейки. Размеры костей при ОП остаются без изменений. Прежде всего рассасываются блоки, не являющиеся основными в отношении функциональной нагрузки (Коухен Р. Д., 1990).

Рентгенологически для ОП характерно (Зедгенидзе Г. А., Жарков П. Л., 1984):

· Появление крупнопетлистого рисунка кости в связи с истончением и разрушением костных балок и увеличением объема костномозговых ячеек.

· Расширение костномозгового канала в результате истончения кортикального слоя со стороны костномозгового канала.

· Спонгиозирование кортикального слоя в связи с частичным разрушением коcтных пластинок — резкой подчеркнутостью контуров кортикального слоя всей кости.

По распространенности ОП подразделяют на:

— регионарный (в пределах одной области);

— распространенный (захватывает все кости конечности, более резко выражен в дистальных отделах);

— системный (разрежение костной структуры во всех костях скелета).

Именно системный ОП типичен в престарческом и старческом возрастных периодах (Зедгенидзе Г. А., Жарков П. Л., 1984). При старческом ОП наблюдают рентгенологически диффузный ОП, в отличие от очагового (пятнистого) ОП, быстро развивающегося после острого воспаления, термических или электрических травм.

Многочисленные исследования костей с помощью методик нейтронного активационного анализа содержания общего кальция, двойной фотонной абсорбциометрии, компьютерной томографии и денситометрии рентгеновских снимков подтверждают неравномерность и диспропорциональность потери костной массы при старческом ОП как по площади, так и во времени. Скорость потери костной массы выражена более интенсивно в губчатом веществе тел позвонков (преимущественно в средних и нижних грудных), а также в поясничном отделе (наиболее часто на уровне Th12 и L1), костях таза, ребер, черепа, а в дальнейшем — в шейках бедренной, плечевой и дистальных отделах лучевых костей.

Рис. 5. Рентгенограмма позвоночника больной с остеопорозом. Прямая проекция

Тела позвонков по своей плотности приближены к межпозвоночным дискам. Резкая очерченность всех элементов костных структур

С возрастом происходит уменьшение высоты тел позвонков как по передней поверхности, так и посредине. Снижение высоты посредине выражено более значительно. Отмечена тенденция к увеличению переднезаднего размера тел позвонков (их длины). Уменьшен индекс — отношение высоты посредине к длине. Если в 25 лет он равен 85, то в 60–70 лет — 78 (Рохлин Г. Д. [и др.], 1986). Рентгенограмма с выраженными старческими изменениями позвоночника представлена на рис. 5.

В костях периферического скелета при ОП прежде всего страдает губчатое вещество: исчезают отдельные трабекулы, преимущественно те, которые несут меньшую функциональную нагрузку. Напротив, трабекулы, расположенные по силовым линиям наибольшей нагрузки на кость, становятся толще и кажутся подчеркнутыми. На этом фоне четко выглядят как бы прорисованные карандашом замыкающие пластинки эпифизов и диафизов.

ОП в кортикальном слое проявляется истончением и спогиозированием, т. е. расслоением на продольные параллельные пластинки. По данным Г. Д. Рохлина [и др.] (1986), у большинства обследованных женщин уменьшена толщина кортикального слоя ключиц. В 25 — 40-летнем возрасте она составляет 2,8 мм, в 60–70 лет — 2,1 мм. У 60 % обследованных людей старческого возраста выявляют ОП в проксимальном отделе бедренной кости: истончение костных пластинок, ориентированных вдоль силовых линий растяжения. Уменьшен шеечно-диафизарный угол тазобедренного сустава. В костях кистей при старении наблюдают истончение кортикального слоя и костных пластинок губчатого вещества, ориентированных параллельно длиннику кости и расположенных в основании фаланг и пястных костей.

В настоящее время для диагностики ОП наиболее информативно определение минеральной плотности костной ткани методом рентгеновской денситометрии (Спиртус Г. Д. [и др.], 1997).

Норма МПКТ — снижение в пределах одного стандартного отклонения (SD) от среднего значения молодого человека (референсного значения).

Остеопения— снижение МПКТ > 1 SD.

Остеопороз— снижение МПКТ > 2,5 SD от референсного значения.

Тяжелый остеопороз— снижение МПКТ > 2,5 SD от референсного значения в сочетании с одним или несколькими переломами костей (Насонов Е. Л. [и др.], 1997).

Инструментальные методы:

— ограниченное значение (изменения на снимках только при значительном снижении МПКТ — 30 % и более, опыт рентгенолога);

— роль в диагностике переломов в первую очередь позвонков — рентгеноморфометрия.

· Ультразвуковая денситометрия — менее точный метод (для скрининговых исследований).

По данным Л. И. Беневоленской (2005), показания к денситометрии:

— женщины в возрасте 65 лет и старше;

— женщины в менопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска;

— мужчины в возрасте 70 лет и старше;

— взрослые лица с переломами при минимальной травме в анамнезе;

— взрослые с заболеваниями и состояниями, приводящими к снижению костной массы;

— взрослые, принимающие препараты, снижающие костную массу;

— мониторинг эффективности проводимой терапии ОП.