Нейропатия локтевого лучевого и срединного нервов лечение

НЕВРОПАТИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА.

Чаще всего это компрессия нерва в области локтевого сустава, возникающая у лиц, которые работают с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и других острых инфекциях.

НЕВРОПАТИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА.

Изолированное поражение срединного нерва вызывают травмы верхних конечностей, повреждения при внутривенных инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др.

Он чаще развивается у лиц, деятельность которых требует повторных сгибательных и разгибательных движений в кисти или длительного ее сгибания (машинопись, игра на пианино или виолончели, работа с отбойным молотком и др.) Этот симптомокомплекс может развиваться при ревматоидном артрите, гипотиреозе, сахарном диабете, уремии. Чаще болеют женщины вследствие природной узости канала. Появляются парестезии и онемение I, II, III пальцев кисти. Часто отмечаются ночные боли, распространяющиеся с кисти на предплечье, иногда до локтевого сустава. При поднятии руки вверх боли и онемение усиливаются. При перкуссии срединного нерва в зоне запястного канала возникает парестезия в кисти (положительный симптом Тинеля). Сгибание кисти в течение 2 минут (признак Фалена) усиливает симптоматику. Отмечаются умеренное снижение болевой и температурной чувствительности в первых трех пальцах кисти, слабость мышцы, противопоставляющей первый палец, иногда ее атрофия. Отмечаются электромиографические признаки денервации различной степени выраженности в мышцах, иннервируемых срединным нервом, снижение скорости проведения импульса по его ветвям к кисти.

ЛЕЧЕНИЕ. Назначают витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, дибазол, дуплекс. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1 - 2 месяцев показана операция. При синдроме запястного канала в первую очередь необходимо лечить заболевание, лежащее в основе его развития. Назначают вазоактивные препараты (трентал, никотиновая кислота) в сочетании с противовоспалительными и диуретическими средствами (диакарб, триампур). Больным с выраженными парестезиями в ночное время показано назначение карбамазепина (тегретола, финлепсина) по 200 мг 2 - 3 раза в день. При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникают показания к оперативному лечению: рассечению поперечной связки запястья.

Невропатия бедренного, большеберцового и малоберцового нервов.

Невропатия бедренного нерва. Может быть обусловлена его сдавлением в месте выхода в области паховой связки. Больные жалуются на боли в паху, которые иррадиируют по передневнутренней поверхности бедра и голени. С течением времени возникают чувствительные и двигательные нарушения, наступают онемение кожи на иннервируемом участке и гипотрофия, а затем и атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Невропатия большеберцового и малоберцового нервов. Общий малоберцовый нерв или его ветви, большеберцовый нерв могут поражаться на уровне головки малоберцовой кости. Компрессия возникает при неправильном положении конечности, в частности, улиц, которые любят сидеть, закинув ногу на ногу. Патогенетическими факторами являются сахарный диабет, диспротеинемия, васкулит и др.

Клинически поражение общего малоберцового нерва проявляется слабостью тыльного сгибателя стопы, ослабляется поворот стопы кнаружи. Отмечается онемение наружной поверхности голени и стопы. Больные ходят, шлепая стопой. Снижена чувствительность в области наружной поверхности голени и стопы. Поражение передних ветвей большеберцового нерва ведет к слабости сгибания стопы и пальцев. Этот нерв может ущемляться в месте его прохождения за внутренней лодыжкой, а также на стопе в зоне предплюсневого канала. Появляются боль, покалывание вдоль подошвы и основания пальцев стопы, онемение в этой области. В процесс может вовлекаться медиальная или латеральная ветвь подошвенного нерва. При поражении первой отмечаются неприятные ощущения в медиальной части стопы, при поражении второй – по боковой поверхности стопы. Возникают также расстройства чувствительности в медиальной или наружной поверхности стопы.

Хирургическое лечение туннельных синдромов. При отсутствии эффекта от физиотерапевтического лечения, блокад, местного введения гормонов возникают показания для хирургической декомпрессии сдавленного нерва.

Невропатия лицевого нерва: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

НЕВРОПАТИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА.

В подавляющем большинстве случаев острой невропатии причина остается неизвестной (идиопатическая невропатия или паралич Белла). Предполагают, что она связана с вирусной инфекцией, особенно с вирусом простого герпеса. Важными патогенетическими факторами являются отек, ишемия и компрессия нерва в узком костном канале. Провоцирующим фактором может служить переохлаждение. К факторам, способствующим развитию невропатии лицевого нерва относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет, беременность. Относительно нередкой причиной поражения нерва бывает черепно-мозговая травма, средний отит, паротит, в стоматологической практике при обезболивании нижнего альвеолярного нерва и др.

КЛИНИКА. Остро развивается парез или паралич мимической мускулатуры лица. В начале заболевания могут появляться легкие или умеренные боли и парестезии в области уха и сосцевидного отростка, уменьшение слезоотделения вплоть до сухости глаза (ксерофтальмия), расстройство вкуса, слюноотделения, гиперакузия.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ. Полное выздоровление наступает примерно у 75% больных. При отогенных и травматических невритах восстановление может вообще не наступить.

ЛЕЧЕНИЕ. Назначают: противовоспалительную терапию (глюкокортикоиды); противоотечную (фуросемид, лазикс); спазмолитическую; сосудорасширяющую терапию (препараты никотиновой кислоты); анальгетики; витамины группы В. С 5 - 7 дня заболевания назначают тепловые процедуры: УВЧ-терапию, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации на здоровую и пораженную стороны лица. Хороший эффект дает ультразвук с гидрокортизоном на пораженную половину лица и область сосцевидного отростка. В подостром периоде назначают ЛФК и массаж мимической мускулатуры.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-07; Нарушение авторского права страницы

1. Установим диагноз, найдем точку повреждения или причину воспаления нерва. Мы выполняем широкий спектр электромиографии и УЗИ нервов, накоплен солидный опыт. По данным игольчатой миографии можно прогнозировать перспективность нехирургического лечения или определить однозначные показания к операции (риск полной гибели нерва).
2. Выясним и обсудим с Вами перспективы и шансы нехирургического лечения. Здесь могут быть применены медикаменты, в т.ч. введение противовоспалительных и рассасывающих препаратов непосредственно в точку сдавления или повреждения нерва. В плане восстановительного лечения хорошо зарекомендовала себя магнитная стимуляция нервов рук: эффект бывает виден спустя несколько дней после стимуляции.
3. Если шансы восстановить лучевой, локтевой или срединный нерв без операции невелики – рекомендуем хирургическое лечение. Большую часть операций мы проводим амбулаторно. Вы сможете уехать домой в день операции. Кроме того, операция без госпитализации существенно дешевле. После хирургического лечения предложим курс восстановительного лечения.

Каковы причины поражения лучевого, локтевого и срединного нервов?

Лучевой, локтевой и срединный нервы проходят в узких каналах, образованных костями, связками, сухожилиями и мышцами. Ткань нерва очень нежна и уязвима. Часто мы обнаруживаем страдание нерва даже при небольшом сужении или деформации канала нерва.Сужение или деформация каналов лучевого, локтевого и срединного нервов происходит:

• При травме (перелом костей, ушиб, кровоизлияние, растяжение или рана); часто при травме нерв втягивается в рубцово-измененные ткани или сдавливается костным отломком; травма нерва может быть представлена также ушибом нерва, частичным или полным его перерывом.
• При сдавлении в неудобной позе (подвернутая или придавленная рука при нахождении в бессознательном состоянии или опьянении, в наркозе);
• При утолщении и деформации локтевого или лучезапястного суставов и связок, при хронической травме и перегрузке суставов, часто связанной с родом деятельности (атлеты, музыканты, водители, повара, стоматологи, работа с вибрацией и слесарным инструментом). Очень часто таким изменениям способствуют заболевания шейного отдела позвоночника. Такие виды невропатии называются туннельными синдромами локтевого, лучевого и срединного нервов (синдром кубитального канала, синдром запястного канала).

Стимуляционная электромиография верхних конечностей, электронейромиография (ЭНМГ) верхних конечностей / ЭМГ рук

Функция нервов – проведение электрических импульсов от мозга к мышцам и органам, и к мозгу от чувствительных рецепторов тела. Любое повреждение нерва приводит к нарушению проведения возбуждения по нерву, а значит – к отключению пострадавшей части тела от мозга.

Поэтому при страдании лучевого, локтевого или срединного нерва возможны:

• Снижение силы и похудание мышц руки
• Снижение чувствительности (онемение).

Невропатия локтевого нерва: симптомы

Ощущение электрического тока, покалывания, жжения, онемения 4-5 пальцев кисти, слабость и снижение тонуса мышц возвышения мизинца, невозможность или слабость сгибания 4 и 5 пальцев, невозможность полного разгибания этих пальцев.

На рисунке изображена область кожной иннервации локтевого нерва

Невропатии лучевого нерва: симптомы

Невропатии срединного нерва: симптомы

Слабость сгибания кисти, слабость сгибания 1 и 2 пальцев, особенно в конечных фалангах, снижение чувствительности ладонной поверхности 1 и 2 пальца.

На рисунке изображена область кожной иннервации срединного нерва

Диагностика невропатий локтевого, лучевого и срединного нервов

Наиболее успешное лечение невропатии – лечебные воздействия непосредственно в точке повреждения нерва. Для успешного лечения Ваш лечащий доктор выяснит:

• В какой именно точке поврежден (сдавлен) нерв; это помогает нам проводить прицельное лечение;
• Что именно привело к страданию нерва (травма, рубец, сдавление);
• Степень страдания нерва (полное или частичное поражение, наличие процесса восстановления, наличие полной гибели нерва и др.).

Часто для установления причины страдания нерва достаточно детального неврологического осмотра, при котором оценивается сила мышц, управляемых нервом, возможность определенных движений, чувствительность, наличие болевых точек и уплотнений по ходу нерва. Вспомогательные методы диагностики – электронейромиография, рентгенография и компьютерная томография.

Рентгенография и компьютерная томография суставов даст полную информацию о деформации суставов и костных каналов нервов, о причинах и точках сдавления нерва.

Когда понятно, где, как и почему происходит сдавление нерва, местное лечение в виде физиотерапии, лечебных блокад, массажа, мануальной терапии, становится гораздо более эффективным. Поэтому лечение в нашей клинике начинается с выяснения причины и места повреждения нерва.

Основные задачи лечения при сдавлении нерва:

1. Устранить сдавление нерва. Для этого мы применяем мощную рассасывающую терапию: используем ферменты, рассасывающие и размягчающие рубцовую ткань, костные и хрящевые наросты (фермент Карипазим и т.п.), массаж, инъекционное введение лекарств непосредственно в место сдавления нерва. Иногда для освобождения нерва достаточно мануальной терапии и массажа мест сдавления локтевого, срединного и лучевого нервов (шейного отдела позвоночника, локтевого, лучезапястного суставов и др.).
2. Ускорить заживление и восстановление нерва. Для этого мы используем современные лекарства, способствующие восстановлению освобожденного от сдавления и рубцов нерва
3. Восстановить функцию и объем мышц. Здесь используются специальные упражнения, электростимуляция мышц, физиотерапия. Реабилитолог подробно расскажет и покажет, как выполнять восстановительные процедуры в домашних условиях.

Когда необходима операция?

При травме нерва очень важно вовремя решить вопрос о целесообразности консервативного либо оперативного лечения. Ответ на этот вопрос можно получить после проведения игольчатой миографии, которая ответит на вопрос, какова степень повреждения нерва, имеет ли он тенденцию к восстановлению. Если при этом исследовании выясняется, что хотя бы частично нерв сохранен, мы проводим активное консервативное лечение, после курса которого обязательно повторяем исследование, чтобы удостовериться, что лечение возымело эффект. Если же при проведении игольчатой миографии выясняется, что нерв полностью поврежден и восстановление его невозможно, мы прибегаем к помощи нейрохирурга, который производит сшивание нерва либо освобождение его из значительно суженных каналов. Затем мы выполняем весь комплекс восстановительных процедур.

Статья проверена 22.10.2019. Статью проверил специалист: Шипулин Александр Александрович, травматолог-ортопед.

Мы предлагаем современные и эффективные методы хирургического лечения нейропатий. Операции подобного профиля требуют особой подготовки – в нашей клинике их проводит хирург, специализирующийся на заболеваниях кисти и обладающий огромным практическим опытом в этой области.

Нейропатия – это весьма часто встречающаяся патология, проявляющаяся поражением нерва. В свою очередь, периферическая нейропатия – это нейропатия любого из периферических нервов.

Периферическая посттравматическая нейропатия. Поражение происходит в результате травмы (ушиба, пореза, перелома). Даже если нерв не был поврежден в результате прямого воздействия, то рубцовые процессы, которые возникают в области заживления раны, могут его сдавливать. Наиболее часто встречающиеся патологии этого типа – нейропатия локтевого нерва, нейропатия лучевого нерва и нейропатия срединного нерва.

Если у вас периферическая нейропатия, симптомы, появляющиеся при этом заболевании, весьма характерны:

• снижение чувствительности (онемение)
• мышечная атрофия

Больные, в большинстве случаев, жалуются на онемение в пальцах кисти, иногда усиливающееся по ночам, снижение силы схвата кисти, парестезии, иногда гиперестезии, наличие отека кисти.

Диагностика нейропатии

Диагностика заключается, в первую очередь, в визуальном осмотре, направленном на:

• выявление зон пониженной или повышенной чувствительности
• наличия синдрома Тинеля
• нарушения дискриминационной чувствительности (способности воспринять и различить два одинаковых раздражителя, одновременно наносимых на кожу).

Кроме того, для диагностики компрессионной нейропатии срединного нерва на уровне карпального канала (синдром карпального канала) проводится тест Фалена. Он считается положительным, если при максимальном сгибании кисти в кистевом суставе, усиливается онемение (сгибательная поверхность 1-4 пальцев). Также во время осмотра можно определить атрофию мышц. Чаще моторные нарушения проявляются позже сенсорных расстройств.

После первичного осмотра и сбора анамнеза, назначается проведение инструментального обследования:

• Одним из эффективных диагностических методов является электронейромиография, поскольку с ее помощью можно определить прохождение импульса по нерву. Эти данные позволяют судить о степени поражения (полное или неполное) и уровня компрессии.
• Ультрасонография и ультразвуковое исследование для визуализации.
• Более оптимальным вариантом визуализации является выполнение магнитно-резонансной томографии, которая дает более четкую картину. Если мы подозреваем наличие какого-то объемного образования, то магнитно-резонансная томограмма дает полное представление о виде, размере и месте локализации этого образования.
• Также имеется мнение о необходимости выполнения доплеровской флоуметрии в предоперационном периоде и после операции для подтверждения динамики восстановления.

Основываясь на полученных данных, мы выбираем необходимый вид хирургического лечения периферической нейропатии.

Хирургическое лечение

Успешное лечение зависит как от типа, так и от давности повреждения.

Посттравматические нейропатии, связанные с повреждением любого нервного ствола на предплечье (локтевой, лучевой и срединный нервы), лечатся в свежие сроки путем восстановления анатомической целостности.

В этом случае показано выполнение невролиза – хирургической операции, направленной на освобождение нерва от сдавливания рубцовой тканью. Таким образом, чем раньше обратиться к специалисту с посттравматической нейропатией, тем лучше пройдет процесс лечения и тем меньше возникнет послеоперационных осложнений.

Если же после начала развития поражения прошло уже достаточно длительное время (от 2-3 месяцев), то хирургическое вмешательство будет намного объемнее. В этом случае придется либо вшивать нервы в неудобном положении верхней конечности (для снижения натяжение рука специально сгибается и разгибается в определенных суставах), либо проводить пластику (пересадку).

Чем больше проходит времени после травмы, тем больше вероятность развития нейрогенной контрактуры кисти – пораженный нерв перестает иннервировать определенные мышцы и возникают необратимые изменения в виде мышечной контрактуры. Эти контрактуры можно устранить только при помощи различных ортопедических операций, во время которых выполняется транспозиция сухожилий и мышц.

Также одним из относительно новых, но очень популярных методов хирургической коррекции или профилактики нейрогенных контрактур конечности при высоком уровне повреждения является невротизация – восстановление утраченной иннервации мышц.

При раннем обращении пациента с начальными проявлениями компрессионной нейропатии возможно лечение методами консервативной терапии:

Отдельной проблемой при лечении является введение гормональных препаратов в предполагаемую область компрессии нерва. Такие инъекции уместны только при идиопатической причине заболевания, потому что таким образом не устраняются объемные образования, служащие причиной заболевания.

Кроме того, в месте введения гормонального препарата всегда обнаруживается участок дистрофии и дегенерации окружающих тканей с измененной васкуляризацией и препарат может попасть в область нерва или проходящие рядом сухожилия. Все это может привести к развитию стойких контрактур кисти, неврологическим расстройствам, выраженному болевому синдрому. В своей практике мы стараемся избегать применения методов, которые могут привести к таким осложнениям.

Самый распространенный вид поражения – ишемическая туннельная нейропатия (туннельный синдром). Это синдром запястного канала, при котором срединный нерв, находящийся в карпальном канале, сдавливается либо утолщенной стенкой этого канала, либо какими-то объемными образованиями (опухолью). Также он может сдавливаться за счет измененных оболочек сухожилий-сгибателей.

Если сдавливание происходит на уровне карпального канала, самый распространенный вид лечения ишемической нейропатии локтевого нерва – это рассечение стенки карпального канала.

Рассечение выполняется либо открытым способом (открытый релиз), либо при помощи эндоскопических технологий. Отличие между этими хирургическими методами лечения заключается только в размере оперативного доступа. Использование эндоскопии позволяет проводить операции через небольшие разрезы, но при открытом релизе удается визуализировать весь канал, что дает лучший обзор и позволяет убедиться в отсутствии объемных образований.

В зависимости от измененности стенок канала, возможны различные варианты лечения – от простого рассечения стенки канала соединительно-тканной перемычки до транспозиции нерва в неизмененные ткани. Например, если есть деформация в области костных стенок этого канала, есть необходимость в перемещении локтевого нерва в ладонную сторону относительно локтевого сустава.

Еще один вид компрессионной нейропатии – ишемическая нейропатия локтевого нерва на уровне канала Гийона. Этот канал расположен на кисти (также как и запястный) и образуется костями запястья и соединительно-тканной перемычкой. Эта патология возникает достаточно редко и лечится путем декомпрессии канала (рассечением одной из его стенок).

Выбор анестезиологического пособия зависит от вида и объема операции – если это простой вариант рассечения стенки канала, то достаточно проводниковой анестезии. При более длительных и серьезных операциях предпочтителен общий наркоз.

В послеоперационном периоде обязательна иммобилизация оперированной конечности в физиологическом положении (при компрессионных нейропатиях или при пластики нервов). При сшивании с небольшим натяжением, целесообразна фиксация в вынужденном положении, при котором натяжение нерва будет наименьшим.

В процессе лечения нейропатии, вне зависимости от причины поражения, нужно применять и медикаментозную терапию:

Для оценки динамики восстановления поврежденного нерва после операции необходимо периодически производить электронейромиографию.

• Анатомия лучевого нерва
• Причины невропатии лучевого нерва
• Симптомы невропатии лучевого нерва
• Диагностика
• Лечение невропатии лучевого нерва
• Цены на лечение

Общие сведения

Невропатия лучевого нерва является самой распространенной периферической мононевропатией, для ее возникновения иногда достаточно просто неправильно положить руку во время крепкого сна. Развитие лучевой невропатии зачастую является вторичным и связано с мышечными перегрузками и травмами, что делает данную патологию актуальной как для специалистов в области неврологии, так и для травматологов, ортопедов, спортивных медиков. Топика поражения n. radialis сводится к трем основным уровням: в области подмышечной впадины, на уровне средней 1/3 плеча и в районе локтевого сустава. Особенности расположения лучевого нерва на этих уровнях будут описаны ниже.

Анатомия лучевого нерва

Лучевой нерв и его двигательные ветви иннервируют мышцы, отвечающие за разгибание предплечья и кисти, отведение большого пальца, разгибание проксимальных фаланг и супинацию кисти (ее разворот ладонью кверху). Сенсорные ветви обеспечивают чувствительную иннервацию капсулы локтевого сустава, задней поверхности плеча, тыльной стороны предплечья, тыльной поверхности радиального края кисти и первых 3,5 пальцев (кроме их дистальных фаланг).

Причины невропатии лучевого нерва

Невропатия, связанная с травматическим повреждением нерва, возможна при переломе плечевой кости, травмах суставов руки, вывихе предплечья, изолированном переломе головки лучевой кости. Другими факторами развития лучевой невропатии являются: бурсит, синовит и посттравматический артроз локтевого сустава, ревматоидный артрит, эпикондилит локтевого сустава. В редких случаях причиной невропатии выступают инфекционные заболевания (сыпной тиф, грипп и др.) или интоксикации (отравление суррогатами алкоголя, свинцом и пр.).

Симптомы невропатии лучевого нерва

Невропатия лучевого нерва на уровне средней 1/3 плеча (в спиральном канале) отличается от вышеуказанной клинической картины сохранностью разгибания в локтевом суставе, наличием разгибательного локтевого рефлекса и нормальной кожной чувствительностью задней поверхности плеча.

Невропатия лучевого нерва на уровне нижней 1/3 плеча, локтевого сустава и верхней 1/3 предплечья зачастую характеризуется усилением болей и парестезий на тыле кисти при работе, связанной со сгибанием руки в локте. Патологические симптомы наблюдаются преимущественно на кисти. Возможна полная сохранность чувствительности на предплечье.

Лучевая невропатия на уровне запястья включает 2 основных синдрома: синдром Турнера и радиальный туннельный синдром. Первый наблюдается при переломе нижнего конца луча, второй — при компрессии поверхностной ветви n. radialis в районе анатомической табакерки. Характерно онемение тыла кисти и пальцев, жгучая боль на тыле большого пальца, которая может иррадиировать в предплечье и даже плечо. Выявляемые при осмотре сенсорные нарушения обычно не выходят за пределы I пальца.

Диагностика

Основополагающим методом диагностики невропатии n. radialis является неврологический осмотр, а именно исследование сенсорной сферы и проведение специальных функциональных проб, направленных на оценку работоспособности и силы мышц, иннервируемых лучевым нервом. В ходе осмотра невролог может попросить пациента вытянуть руки вперед и удерживать кисти в горизонтальном положении (выявляется свисающая кисть на стороне поражения); опустить руки вдоль туловища и повернуть кисти ладонями вперед (выявляется нарушение супинации); отвести большой палец; сопоставив ладони кистей, развести пальцы в стороны (на стороне поражения пальцы сгибаются и скользят вниз по здоровой ладони).

Функциональные пробы и исследование чувствительности позволяют дифференцировать лучевую невропатию от невропатии локтевого нерва и невропатии серединного нерва. В некоторых случаях невропатия лучевого нерва напоминает корешковый синдром уровня CVII. Следует учитывать, что последний сопровождается также расстройством сгибания кисти и приведения плеча; характерными болями корешкового типа, усиливающимися при чихании и движениях головой.

Установить топику поражения лучевого нерва позволяет электромиография, выявляющая снижение амплитуды мышечных потенциалов действия, и электронейрография, информирующая о замедлении проведения нервного импульса по нерву. Немаловажное диагностическое значение имеет определение характера (компрессионная, посттравматическая, ишемическая, токсическая и т. д.) и причины нейропатии. С этой целью возможно проведение консультации ортопеда, травматолога, эндокринолога, рентгенографии плеча, костей предплечья и кисти, КТ суставов, биохимического анализа крови, анализа крови на сахар и пр. обследований.

Лечение невропатии лучевого нерва

Основными направлениями в лечении лучевой невропатии являются: устранение этиопатогенетических факторов развития патологии, поддерживающая метаболическая и сосудистая терапия нерва, восстановление функции и силы пострадавших мышц. При любом генезе заболевания невропатия лучевого нерва требует комплексного подхода в лечении.

По показаниям этиопатогенетическая терапия может заключаться в проведении антибиотикотерапии, противовоспалительного (кеторолак, диклофенак, ибупрофен, УВЧ, магнитотерапия) и противоотечного (гидрокортизон, дипроспан) лечения, детоксикации путем капельного введения растворов натрия хлорида и глюкозы, компенсации эндокринных нарушений, вправлении вывиха, репозиция костей при переломе, наложении фиксирующей повязки и т. п. Невропатия травматического генеза часто нуждается в хирургическом лечении: осуществлении невролиза, пластики нерва.

С целью скорейшего восстановления нерва используются метаболические (гемодиализат крови телят, вит В1, вит В6, тиоктовая к-та) и вазоактивные (пентоксифиллин, никотиновая к-та) препараты. Для реабилитации иннервируемых им мышц назначают неостигмин, массаж, ЛФК, электромиостимуляцию.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Код по МКБ-10
• Эпидемиология
• Причины
• Факторы риска
• Патогенез
• Симптомы

• Осложнения и последствия
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• К кому обратиться?
• Профилактика
• Прогноз

К числу наиболее часто диагностируемых заболеваний периферических нервов относится нейропатия срединного нерва – одного из трех главных моторно-сенсорных нервов рук, обеспечивающих их движения и чувствительность от плеча до кончиков пальцев.

Без учета патогенетических факторов многие продолжают называть его невритом, а МКБ-10 на основе анатомо-топографических особенностей болезни относит ее к мононейропатиям верхних конечностей с кодом G56.0-G56.1.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Точная статистика данной патологии неизвестна. Большинство эпидемиологических исследований сосредоточено на синдроме запястного канала, который является самым распространенным синдромом периферической компрессии срединного нерва с частотой заболеваний – 3,4% всех нейропатий: 5,8% – у женщин и 0,6% – у мужчин.

Европейские неврологи отмечают, что данный синдром диагностируется у 14-26% пациентов с диабетом; около 2% случаев фиксируется в течение беременности, почти у 10% профессиональных шоферов, у четверти маляров, у 65% людей, постоянно работающих с вибрирующими инструментами, и у 72% работников, занимающихся ручной обработкой рыбы или птицы.

А вот синдром круглого пронатора выявляется почти у двух третей доярок.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причины нейропатии срединного нерва

В большинстве случаев причины нейропатии срединного нерва – сдавливание какого-то участка ствола нерва, которое в неврологии определяется как компрессионная нейропатия срединного нерва, нейрокомпрессионный или туннельный синдром. Компрессия может быть следствием травм: переломов в области головки плеча или ключичной кости, вывихов и сильных ударов плеча, предплечья, локтевого или лучезапястного суставов. Если сдавливанию подвергаются близлежащие к нерву кровеносные сосуды и капилляры его эндоневрия, то диагностируется компрессионно-ишемическая нейропатия срединного нерва.

В неврологии выделяют и другие виды нейропатии медиального нерва, в частности, дегенеративно-дистрофическую, связанную с артрозами, деформирующим остеоартрозом или остеитом плечевого, локтевого или лучезапястного суставов.

При наличии хронических инфекционных воспалений суставов верхних конечностей – артритов, остеоартрита запястья, ревматоидного или подагрического артритов, суставного ревматизма – тоже может возникать нейропатия срединного нерва. Сюда же, в качестве триггера патологии, следует отнести воспалительные процессы, локализованные в синовиальной сумке суставов, в сухожилиях и связках (при стенозирующем тендовагините или теносиновите).

Кроме того, к поражению срединного нерва способны приводить новообразования костей плеча и предплечья (остеомы, костные экзостозы или остеохондромы); опухоли ствола нерва и/или его ветвей (в виде невриномы, шванномы или нейрофибромы), а также анатомические аномалии.

Так, если у человека в нижней трети кости плеча (примерно в 5-7 см над средним надмыщелком) имеется редкое анатомическое образование – остистый надмыщелковый отросток (апофиз), то вместе со связкой Струзера и плечевой костью он может образовывать дополнительное отверстие. Оно может быть настолько узким, что проходящие через него срединный нерв и брахиальная артерия могут сдавливаться, приводя к компрессионно-ишемической нейропатии срединного нерва, которая в данном случае называется синдромом наднадмыщелкового апофиза или синдромом супракондилярного отростка.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Факторы риска

Специалисты считают безусловными факторами риска развития нейропатии данного нерва свойственные некоторым профессиям постоянное напряжение лучезапястного или локтевого суставов, длительные действия с согнутым или разогнутым запястьем. Отмечается также значение наследственности и имеющихся в анамнезе сахарного диабета, тяжелой формы гипотиреоза – микседемы, амилоидоза, миеломы, васкулита, дефицита витаминов группы В.

Согласно результатам некоторых зарубежных исследований, факторы, ассоциированные с данным видом периферической мононейропатии, включают беременность, повышенный индекс массы тела (ожирение), у мужчин – варикозное расширение вен в области плеча и предплечья.

Угроза возникновения неврита срединного нерва существует при противоопухолевой химиотерапии, длительном применении сульфаниламидов, инсулина, диметилбигуанида (противодиабетического средства), препаратов с производными гликолилмочевины и барбитуровой кислоты, гормона щитовидной железы тироксина и др.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Патогенез

Длинная ветвь плечевого нервного сплетения, которая выходит из брахиального узла (plexus brachials) в области подмышечной впадины, образует срединный нерв (nervus medianus), идущий параллельно плечевой кости вниз: через локтевой сустав вдоль локтевой и лучевой костей предплечья, через карпальный канал лучезапястного сустава в кисть и пальцы.

Нейропатия развивается в случаях компрессии среднего ствола надключичной части плечевого сплетения, его наружного пучка (в зоне выхода верхней ножки нерва из брахиального узла) или в месте отхождения внутренней ножки нерва от внутреннего вторичного пучка. И ее патогенез заключается в блокировании проведения нервных импульсов и нарушении иннервации мышц, что приводит к ограничению движений (парезу) лучевого сгибателя запястья (musculus flexor carpi radialis) и круглого пронатора (musculus pronator teres) в области предплечья – мышцы, обеспечивающей повороты и вращательные движения. Чем сильнее и продолжительнее давление на срединный нерв, тем более выражена нервная дисфункция.

Изучение патофизиологии хронических компрессионных нейропатий показало не только сегментарную, но нередко и обширную демиелинизацию аксонов срединного нерва в зоне компрессии, выраженную отечность окружающих тканей, увеличение плотности фибробластов в тканях защитных оболочек нерва (периневрия, эпиневрия), сосудистую гипертрофию в эндоневрии и увеличение объема эндоневральной жидкости, усиливающее сдавливание.

Также выявлено повышение экспрессии расслабляющего гладкие мышцы простагландина E2 (PgE2); фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в синовиальных тканях; матриксной металлопротеиназы II (MMP II) в мелких артериях; трансформирующего фактора роста (TGF-β) в фибробластах синовиальных оболочек суставных полостей и связок.

[35], [36], [37], [38], [39], [40],

Симптомы нейропатии срединного нерва

Основные определения диагнозов компрессионных мононейропатий: синдром наднадмыщелкового апофиза, синдром круглого пронатора и запястный туннельный синдром или синдром карпального канала.

В первом случае – при синдроме наднадмыщелкового апофиза (о котором уже шла речь выше) – компрессия срединного нерва проявляется симптомами двигательного и сенсорного характера: болями в нижней трети плеча (с внутренней стороны), онемением и покалыванием (парестезией), снижением чувствительности (гипестезией) и ослаблением мышц кисти и пальцев (парезом). Частота данного синдрома составляет 0,7-2,5% (по другим данным – 0,5-1%).

Во втором случае симптомы нейропатии срединного нерва появляются после его компрессии при прохождении через структуры мышц предплечья (круглый пронатор и сгибатель пальцев). Первые признаки синдрома круглого пронатора включает боли в предплечье (отдающие в плечо) и кисти; далее отмечают гипестезию и парестезию ладони и тыльной поверхности концевых фаланг I, II, III и половины IV пальцев; ограничение поворотов и вращательных движений (пронации) мышц предплечья и кисти, сгибания кисти и пальцев. При запущенном заболевании иннервируемая срединным нервом мышца тенара (возвышения большого пальца) частично атрофируется.

При запястном туннельном синдроме сжатие ствола срединного нерва происходит в узком костно-фиброзном туннеле запястья (карпальном канале), через который вместе с несколькими сухожилиями нерв простирается в кисть. При данной патологии отмечаются та же парестезия (не проходящая и по ночам); боли (вплоть до нестерпимых – каузалгических) в предплечье, кисти, первых трех пальцах и отчасти указательном пальце; снижение мышечной моторики кисти и пальцев.

Мягкие ткани в зоне зажатого нерва на первой стадии отекают, а кожа краснеет и становится горячей на ощупь. Затем кожные покровы кистей и пальцев бледнеют или приобретают синюшный оттенок, становятся сухими, и роговой слой эпителия начинает слущиваться. Постепенно происходит утрата тактильной чувствительности с развитием астереогнозии.

При этом симптоматика, которой проявляется нейропатия правого срединного нерва, идентична признакам, возникающим, когда сдавливание локализуется на левой руке, то есть имеется нейропатия левого срединного нерва. Подробнее см. – Симптомы поражения срединного нерва и его ветвей

Осложнения и последствия

Самые неприятные последствия и осложнения нейропатических синдромов медиального нерва верхних конечностей – атрофия и паралич периферических мышц из-за нарушения их иннервации.

При этом двигательные ограничения касаются вращательных движений кистью и ее сгибания (в том числе мизинца, безымянного и среднего пальцев) и сжатия в кулак. Также вследствие атрофии мышц большого пальца и мизинца меняется конфигурация кисти, препятствующая мелкой моторике.

Особенно негативно на состоянии мышц сказываются атрофические процессы, если компрессия или воспаление nervus medianus привели к обширной демиелинизации его аксонов – с невозможностью восстановления проведения нервных импульсов. Тогда начинается фиброзная дегенерация мышечных волокон, которая через 10-12 месяцев становится необратимой.

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Диагностика нейропатии срединного нерва

Диагностика невропатии срединного нерва начинается с выяснения анамнеза пациента, осмотра конечности и оценки степени повреждения нерва – на основании наличия сухожильных рефлексов, которые проверяются с помощью специальных механических тестов (сгибания-разгибания суставов кисти и пальцев).

Для выяснения причины заболевания могут понадобиться анализы крови: общий и биохимический, на уровень глюкозы, гормонов щитовидной железы, содержание CRP, аутоантител (IgM, IgG, IgA) и др.

Инструментальная диагностика с помощью электромиографии (ЭМГ) и электронейрорафии (ЭНГ) дает возможность оценить электрическую активность мышц плеча, предплечья и кисти и степень проводимости нервных импульсов срединным нервом и его ответвлениями. Также используют рентгенографию и миелографию с контрастным веществом, УЗИ сосудов, УЗИ, КТ или МРТ костей, суставов и мышц верхних конечностей.

[50], [51]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика призвана отличить мононейропатию срединного нерва от нейропатии локтевого или лучевого нерва, поражения плечевого нервного сплетения (плексита), корешковых дисфункций при радикулопатии, скаленус-синдрома, воспаления связки (теносиновита) большого пальца руки, стенозирующего тендовагинита сгибателей пальцев, полиневрита при системной красной волчанке, синдрома Рейно, сенситивной джексоновской эпилепсии и других патологий, в клинической картине которых имеются сходные симптомы.

К кому обратиться?

Лечение нейропатии срединного нерва

Комплексное лечение нейропатии срединного нерва должно начинаться с минимизации компрессионного воздействия и снятия боли, для чего руке придают физиологическое положение и фиксируют лонгетой или ортезом. Купирование интенсивной боли проводят путем периневральной или параневральной новокаиновой блокады. Пока конечность иммобилизована, пациенту дается больничный при нейропатии срединного нерва.

Следует иметь в виду, что лечение возникшей нейропатии не отменяет терапии заболеваний, ставших ее причиной.

Для уменьшения боли могут быть назначены лекарства в таблетках: Габапентин (др. торговые названия – Габагама, Габалепт, Габантин, Ламитрил, Нейронтин); Максиган или Дексалгин (Дексаллин) и др.

Чтобы снять воспаление и отек, прибегают к параневральным инъекциям кортикостероидов (гидрокортизона).

Для стимуляции проведения нервных импульсов применяется Ипидакрин (Амиридин, Нейромидин). Внутрь принимают по 10–20 мг дважды в день (в течение месяца); вводят парентерально (п/к или в/м – 1 мл 0,5-1,5% раствора раз в день). Препарат противопоказан при эпилепсии, нарушениях сердечного ритма, бронхиальной астме, обострениях язвы желудка, беременности и кормлении грудью; не применяется детям. Среди побочных эффектов отмечают головную боль, аллергические кожные реакции, гипергидроз, тошноту, повышение ЧСС, возникновение спазма бронхов и судорог.

Улучшению циркуляции крови в мелких сосудах и кровоснабжения тканей способствует Пентоксифиллин (Вазонит, Трентал). Стандартная дозировка – по 2-4 таблетки до трех раз в сутки. Возможны побочные эффекты в виде головокружения, головной боли, тошноты, диареи, учащения пульса, снижения АД. Противопоказания включают кровотечения и ретинальные кровоизлияния, недостаточность печени и/или почек, язвы ЖКТ, беременность.

Для повышения содержания высокоэнергетических соединений (макроэгов) в мышечных тканях используются препараты альфа-липоевой кислоты – Альфа-липон (Эспа-липон): сначала капельное в/в введение – по 0,6-0,9 г в сутки, спустя две-три недели принимают таблетки – по 0,2 г трижды в сутки. Побочные действия могут выражаться появлением крапивницы, головокружений, повышенной потливостью, болями в области брюшной полости, нарушением работы кишечника.

При нейропатии, связанной с сахарным диабетом, назначают Карбамазепин (Карбалекс, Финлепсин). И всем пациентам необходимо принимать витамины С, В1, В6, В12.

Очень эффективно физиотерапевтическое лечение нейропатий, поэтому обязательно назначаются сеансы физиопроцедур с использованием ультрафонофореза (с новокаином и ГКС) и электрофореза (с Дибазолом или Прозерином); УВЧ, импульсного переменного тока (дарсонвализации) и низкочастотного магнитного поля (магнитотерапии); обычного лечебного массажа и точечного (рефлексотерапии); электростимуляции мышц с нарушенной иннервацией; бальнео- и пелоидотерапии.

После снятия острого болевого синдрома, примерно через неделю после иммобилизации руки, всем пациентам назначают ЛФК при нейропатии срединного нерва – для укрепления мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев и увеличения диапазона их сгибания и пронации.

Из средств, которыми рекомендуют проводить народное лечение данной патологии, предлагаются обезболивающие компрессы с голубой глиной, скипидаром, смесью камфорного спирта с солью, спиртовой настойкой календулы. Эффективность такого лечения, а также лечение травами (употребления внутрь отваров из корней девясила или лопуха) никто не оценивал. Но точно известно, что полезно принимать масло энотеры (примулы вечерней), так как в нем много жирной альфа-липоевой кислоты.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Если все попытки излечить компрессионно-ишемическую нейропатию срединного нерва консервативными методами безуспешны, и двигательно-сенсорные нарушения не проходят после одного-полутора месяцев, проводится хирургическое лечение.

При этом если нейропатия возникла после травмы из-за пересечения nervus medianus, операция по восстановлению его целостности, то есть сшиванию или пластике, делается раньше – чтобы избежать стойкого ограничения амплитуды движений кисти (контрактуры).

При запястном туннельном синдроме проводят хирургическую декомпрессию срединного нерва (рассекая карпальную связку) или его освобождение (невролиз) с удалением сдавливающих фиброзных тканей. Вмешательство может производиться открытым доступом и эндоскопически.

Противопоказаниями к проведению операции при синдроме карпального канала являются преклонный возраст, продолжительность симптомов более 10-ти месяцев, постоянная парестезия, стенозирующий тендовагинит сгибающей мышцы.

А вот синдром супракондилярного (наднадмыщелкового) отростка подлежит только оперативному лечению: с целью декомпрессии выполняется операция по удалению этого костного выроста.