Пластические операции на кости руки
“Руки - визитная карточка девушки”.
Коко Шанель
Великая Коко, которая одевала принцесс, герцогинь и звезд первой величины, не может ошибаться: руки расскажут о вас больше и в несколько раз быстрее, чем ваш костюм от Chanel.
Брахиопластика – самая популярная пластическая операция на руках. Она используется для устранения сильного провисания кожи рук в области предплечья и сочетается при необходимости с липосакцией.
Нужен ли вам хирургический лифтинг рук
Самая распространенная причина операции – подтяжка кожи рук после похудения, когда жир уходит, а растянутая кожа остаётся. Кожа образует складки – так называемые “крылья летучей мыши”, – которые не позволяют носить открытую одежду без рукавов.
Представьте себе обычный резиновый шарик. Если его надуть и через некоторое время сдуть, он не вернет себе исходную форму и прежние размеры. Также и при обвисшей коже рук — без радикальных методов не обойтись.
Вторая причина операции – возрастные и гормональные изменения: кожа теряет тонус, обвисает и собирается в складки. Лишний жир в этой области (а с возрастом даже у женщин жир откладывается на руках по мужскому типу) только усиливает провисание.
Физические упражнения против избытка кожи на руках малоэффективны. Да, мышцы подтягиваются. К сожалению, после определенного возраста на избыток кожи это не оказывает никакого влияния – она не сокращается, и хирургическая подтяжка рук для женщин становится единственным выходом.
На первый взгляд пластика кожи рук – несложная операция. Но на самом деле она имеет массу нюансов и особенностей, о которых мы будем говорить ниже.
Подтяжка внутренней части руки проводится двумя различными способами.
Способ 1. Мини брахиопластика
Мини брахиопластика устраняет небольшие избытки жира и кожи. Их удаляют через единственный разрез в подмышечной области. Чрезмерную полноту убрать этим методом не получится.
Способ 2. Традиционная брахиопластика
При стандартной брахиопластике разрез обычно выполняется по внутренней поверхности руки от подмышечной впадины до локтевого сустава – никакими другими методами невозможно убрать значительный избыток кожи.
Разрез может быть различной формы: выбор делает хирург, исходя из степени провисания и количества жира.
Перед операцией важно честно признаться себе, что разрез на внутренней стороне руки останется на всю жизнь.
Мы знаем и последовательно применяем сразу несколько приемов маскировки рубца – от истончения кожи в области наложения швов до лазерной шлифовки. Со временем он посветлеет и станет не толще человеческого волоса, но все равно шов будет заметен.
«Брахиопластика – простая на первый взгляд операция. Но простота эта мнимая.
Например, я никогда не делаю разрез до локтевого сустава.
Локтевая область даже с внутренней стороны – это область повышенного механического воздействия. Локоть мы сгибаем и разгибаем, натягиваем кожу в этой области, носим в локтевой впадине сумки и т.д.
После брахиопластики в течение 2–3 недель необходимо носить бандаж, нельзя напрягать руку.
Фото "до" и "после"
Брахиопластика - подтяжка рук. Эта операция позволяет удалить лишнюю провисающую кожи и жир с рук. Убрать дряблость и избыточную полноту. Тонкий рубец на внутренней поверхности рук - вынужденная плата за то, чтобы ваши руки выглядели великолепно в любом возрасте! Хирург: Васильев Максим.
Подтяжка рук для женщин и мужчин с лишним весом
В тех случаях, когда провисание в области предплечий вызвано не избытком кожи, а избытком жировой ткани, изолированная брахиопластика не поможет. В этом случае мы рекомендуем сочетать ее с лазерной липосакцией.
Лазерное воздействие в процессе прохода канюли разрушает жир. После удаления жира мы повторно используем лазерную канюлю, но уже в импульсном режиме стимуляции коллагена. Лазерный луч сокращает кожу, подтягивает ее. Так после операции формирует значительно более привлекательный контур рук, чем после обычной липосакции.
Для молодых пациентов бывает достаточно выполнение изолированной лазерной липосакции через проколы, без брахиопластики, – кожа после процедуры подтягивается самостоятельно. В этом случае разреза после процедуры не остается.
После 40 лет изолированная липосакция настоятельно не рекомендуется: провисание кожи, лишенной жировой опоры, только усилится.
Подтяжка рук нитями
Мезонити для подтяжки рук обеспечивают естественный результат подтяжки за счёт формирования прочного подкожного каркаса из коллагена и применяются при незначительном провисании. В этом случае результат всегда пропорционален количеству введенных нитей – единичные нити не дадут нужного эффекта.
Более глубокая подтяжка кожи рук нитями осуществляется нитями АПТОС Визаж из нового материала капролака. Через некоторое время после установки они формируют вокруг себя коллагеновую сеть. Через год нити рассасывается, но новый коллаген продолжает придавать коже необходимую упругость.
В состав капролака входит полимолочная кислота, которая со временем распадается на воду и углекислый газ. Поэтому она дополнительно делает кожу гладкой, упругой, свежей.
Безоперационная подтяжка кожи на руках
Начальные стадии провисания вполне поддаются безоперационной коррекции.
Наиболее эффективные методы:
биоревитализация гиалуроновой кислотой насыщает кожу влагой, оживляет ее и значительно разглаживает морщины. Кожа рук выглядит свежей, плотной и молодой;
инъекции коллагена. Новые препараты в своем составе содержат микроцепочки коллагена и пептидные факторы, которые после попадания в кожу стимулируют синтез нового коллагена;
микроинъекции Ботокса – мезоботокс – показывают непревзойденный результат разглаживания мелкой сети морщин и складочек на коже;
лазерный лифтинг. Фракционные лучи лазера проникает на всю глубину дермы. Эти микроповреждения вызывают мгновенное стягивание кожи и эффект лифтинга. Образование новых каркасных волокон в зоне воздействия обеспечивает длительный эффект процедуры.
ультразвуковой лифтинг Doublo. Ультразвуковые волны безболезненно проникают в глубокие слои кожи и стимулируют образование белковых тяжей в зоне воздействия. Они стягивают кожу в заданном врачом направлении и подтягивают ее. Процедура привлекательна длительным эффектом.
Контурная пластика кистей рук
Кисти рук стареют очень быстро – кожа истончается, покрывается пигментом, проступают вены. Чтобы уплотнить нежную кожу на руках, применяется контурная пластика рук гелем Radiesse.
«Этот филлер относится к группе коллаген – стимулирующих – создает условия для выработки собственного коллагена. После инъекций кожа становится упругой, плотной, подтянутой. Пропадают вены. Разглаживаются морщины, исчезают мелкие дефекты кожи и сухость.
Цена процедур
Провисание и дряблость рук вызывается многими причинами и требует разного объема вмешательства. Кому-то достаточно будет иссечения лишней кожи, кому-то потребуется липосакция. Кто-то ограничится косметическими процедурами.
Поэтому чтобы оценить точную стоимость вмешательства, необходима очная консультация пластического хирурга.
Чтобы записаться на консультацию пластического хирурга, звоните по телефонам:
+7 495 723-48-38 , +7 495 989-21-16 в Москве
+7 843 236-66-66 в Казани.
Или запишитесь на прием онлайн и получите 30% скидку на консультацию!
Излишняя жировая прослойка и провисание кожи в верхней части рук — это чисто женские проблемы. Различные упражнения и диеты в данном случае бессильны. Исправить ситуацию способна только брахиопластика. Пластическая операция за короткий срок избавит от эстетического дефекта и возвратит прекрасной даме подтянутые и гладкие руки. Оценить результат вмешательства можно уже через 1,5–2 месяца.
Причины провисания кожи на руках
Брахиопластика — это хирургическая подтяжка кожи на задней поверхности плеча. Причины, по которым решаются на процедуру, разные:
- возрастная потеря упругости и тонуса мягких тканей;
- отсутствие физической активности;
- резкое похудение;
- недостаточный уход за телом, в т. ч. руками;
- наследственная предрасположенность;
- вредные привычки, неправильный образ жизни;
- проведенная раньше липосакция.
Во всех рассмотренных случаях операция поможет подтянуть ткани и восстановить прежнюю красоту рук.
Особенности брахиопластики
Характерной чертой кожи задних поверхностей рук является ее природная тонкость и сухость. Плохая эластичность и недостаточное количество сальных желез приводят не только к быстрому отвисанию, но и к плохой регенерации тканей.
Раны после пластики заживают долго, а при неправильном послеоперационном уходе остаются некрасивые рубцы. Пациенткам этот факт следует обязательно учитывать.
Еще одной особенностью брахиопластики является возможность одновременного проведения с липосакцией. Кроме того, коррекцию кожи рук нередко сочетают с увеличением груди, подтяжкой живота и бедер, устранением жира на спине. В ходе операции вместе с кожей удаляются бугры, неровности, пигментные пятна, шрамы.
Брахиопластика позволяет без длительных тренировок и специальных упражнений подтянуть кожу, придать рукам гладкость и четкий, привлекательный контур.
Окончательный результат можно увидеть через 6 месяцев. За это время сойдет отек и рассосутся гематомы, а шов станет бледным и тонким. При желании и этот малозаметный рубец можно убрать с помощью лазера или сверхнизких температур (криотерапии).
Кожа после брахиопластики не будет обвисать 7–10 лет. На продолжительность эффекта влияют образ жизни, питание и состояние здоровья пациентки. Курение, спиртное, очередное похудение или нарушение гормонального фона вызовут быстрое ухудшение состояния.
Виды пластики рук
Классическая брахиопластика предусматривает хирургическое иссечение избытков кожи и жира в верхней части конечности, от подмышек до локтя. Процедура выполняется скальпелем и отличается продолжительным периодом восстановления. Для достижения лучших результатов специалисты рекомендуют совмещать лифтинг рук с липосакцией и липоскульптурой.
При незначительном провисании тканей брахиопластика может быть выполнена с помощью нитей. Это отличный выход для тех, кто пока не нуждается в хирургической пластике, но хочет улучшить контур рук.
Такая методика считается наиболее оптимальным способом коррекции при небольшом избытке тканей. Выполняется с помощью иссечения элипсовидного участка кожи в подмышечной впадине. Через этот же разрез проводится удаление жировых клеток. После липосакции отвисший участок подтягивается на место вырезанного сегмента и выполняется шов.
Преимущества трансаксиллярной подтяжки кожи рук:
- возможность спрятать рубец в естественной складке тела;
- быстрое заживление тканей;
- меньшая травматичность операции.
Даже если шрам будет заметен, его всегда можно скрыть под одеждой. К тому же редко кто обращает внимание на чужие подмышки.
Более травматичный вариант брахиопластики. Применяется для удаления значительного объема кожи. Разрез при этом делается по задней стороне руки, от подмышки до локтевого сустава, лишние ткани просто отсекаются.
После операции остается шрам, который при правильно выполненном шве вскоре бледнеет и превращается в тонкую полоску.
Очень привлекательный и малотравматичный способ лифтинга. Подходит для женщин с хорошей формой рук и незначительным ослаблением тканей в зоне предплечья.
Для процедуры используются нити Аптос с насечками. Они хорошо фиксируют мягкие структуры и не позволяют им провисать. Доступ выполняется через микроскопические проколы, которые быстро заживают без рубцов и шрамов. Лишняя кожа не иссекается, поэтому реабилитационный период после нитевой подтяжки проходит легко и быстро. Операция выполняется под местной анестезией или внутривенной седацией.
К недостаткам тредлифтинга относят недолговечный эффект. Изготовленные из молочной кислоты и полипропилена нити через 4–5 лет теряют лигатурные свойства и перестают поддерживать мягкие ткани. Поэтому процедуру приходится повторять.
Неудачные последствия нитевой брахиопластики проявляются асимметрией рук, рубцеванием, аллергией на материал.
Новое и очень интересное направление пластической хирургии. В процессе операции выполняется перераспределение жира с последующей коррекцией неровностей, бугров и ямок. Таким образом рукам придается новый и привлекательный контур.
Для моделирования объема выполняется несколько проколов, через которые шприцем забирается нужное количество жировых клеток и вводится в корректируемую зону.
Что дает сочетание липоскульптуры и брахиопластики:
- отсутствие шрамов, что позволяет носить одежду без рукавов;
- лифтинг свисающих участков кожи;
- улучшение общего контура рук.
К сожалению, этот способ коррекции неприменим, если у женщины отсутствует жировая прослойка. В этом случае придется довольствоваться одной брахиопластикой.
Манипуляция предполагает удаление излишков жира с помощью ультразвука или других методов аппаратной косметологии. При небольшом объеме коррекции липосакция может выступать как самостоятельная процедура — после устранения жировой прослойки кожа подтягивается сама. Такая операция показана молодым женщинам с хорошим тонусом дермы.
Если изменения зашли слишком далеко, и ткани висят как куриные крылышки, поможет только липосакция с брахиопластикой. Подобное сочетание имеет немалые преимущества перед двумя разными процедурами — один наркоз и один восстановительный период.
Показания к операции
Пластическая операция на руки проводится только по эстетическим причинам — для улучшения контуров плеча и предплечья, устранения целлюлита, бугров и складок.
Процедура рекомендуется в следующих случаях:
- дряблость и птозирование кожи рук в области плеча;
- провисание тканей в аксиллярной зоне;
- излишки жира.
С помощью брахиопластики можно избавиться от выраженной асимметрии, яркой пигментации и других эстетических дефектов. Операция очень популярна среди моделей, спортсменов и людей искусства — мужчинам несложная манипуляция позволяет всегда быть в форме, а женщинам блистать в открытых нарядах.
Противопоказания
Брахиопластика является полноценным хирургическим вмешательством с рассечением тканей и наркозом, поэтому имеет немало противопоказаний.
Процедура строго запрещена при следующих состояниях:
- склонность к образованию келоидных рубцов;
- стойкое повышение АД;
- ранее проведенные операции на аксиллярных лимфоузлах;
- сахарный диабет;
- плохая свертываемость крови;
- прошедшее удаление молочной железы;
- беременность и период грудного вскармливания;
- обострение хронических заболеваний;
- воспаление кожи рук.
Наличие или отсутствие противопоказаний определяется во время подготовки к вмешательству.
Этапы проведения
Как и любая хирургическая манипуляция, брахиопластика состоит из нескольких этапов — подготовки, оперативного доступа и процесса восстановления. Для каждого периода характерны свои особенности, о которых следует знать еще до вмешательства.
Перед брахиопластикой необходимо посетить пластического хирурга для определения объемов и вида вмешательства.
На первичной консультации нужно сообщить врачу обо всех принимаемых в данный момент препаратах и о случаях медикаментозной аллергии, если таковые имели место.
Для исключения противопоказаний необходимо сдать ряд анализов:
- тест на ВИЧ-инфекцию, гепатиты и сифилис;
- определение свертываемости, резус-фактора и группы;
- общий и биохимический анализ крови;
- электрокардиограмму.
По результат обследования нужно получить заключение терапевта с синей печатью и подписью.
В зависимости от состояния здоровья могут быть назначены дополнительные диагностические мероприятия: УЗИ сердца, флюорограмма, анализ мочи, допплерография вен нижних конечностей. Прием у анестезиолога позволит определиться с видом наркоза и подобрать конкретный препарат.
Выбор анестезии зависит от методики вмешательства, хотя могут учитываться и предпочтения пациента.
При обширной операции, совмещающей брахиопластику с липосакцией, однозначно будет использоваться общий наркоз. Малые объемы коррекции не так травматичны, поэтому пациентка может выбирать между седацией и местной анестезией.
Средняя продолжительность пластики рук составляет 2,5–3 часа и зависит от техники проведения.
На первом этапе врач определяет объем избытков кожи и наносит маркировку, по которой в дальнейшем будет выполнять разрезы. Затем в размеченную область вводится специальный раствор из адреналина и анестетика. Это позволяет уменьшить кровоточивость и улучшить отслойку тканей.
При наличии большого количества жира, перед брахиопластикой выполняется липосакция плечевой зоны.
Второй этап вмешательства включает в себя нанесение разрезов и отслойку ампутируемого лоскута кожи. После удаления тканей хирург аккуратно совмещает края раны и сшивает их нерассасывающимися нитями.
В конце операции, чтобы предупредить расхождение шва, разрез фиксируется пластырем. Сверху для обеспечения дополнительной защиты накладывается стерильная повязка.
Если прооперированная зона сильно кровоточит, хирург проводит дренирование раны марлевым тампоном или резиновой трубкой. Через 1–2 дня эти приспособления удаляются. По завершении всех манипуляций на руку надевают компрессионный рукав и отвозят пациентку в палату.
После проведения брахиопластики женщина 2–3 дня находится в стационаре, затем отправляется домой. В первые три недели все внимание врача и больного направлено на формирование рубца. Чтобы шрам был ровным и незаметным, необходимо выполнять следующие рекомендации:
- в течение 2–3 месяцев носить компрессионное белье;
- избегать подъема тяжестей и других физических нагрузок не менее 30–45 суток после операции;
- 2–3 недели держать руки в приподнятом состоянии.
Швы обычно удаляют через 10–12 дней. В ближайшие 1,5–2 месяца следует ограничить походы в баню, солярий, сауну, плавание в бассейне или открытом водоеме.
Болевые ощущения в период реабилитации очень субъективны и зависят от обширности повреждения.
Как правило, анальгетики требуется принимать в течение недели после брахиопластики. Затем дискомфорт проходит. Если же боль остается и сопровождается повышением температуры, отеком и покраснением рук, необходимо немедленно обратиться к врачу.
Вероятные осложнения
Судя по отзывам, осложнения после подтяжки рук встречаются довольно часто. Некоторые из них проходят через 2–3 недели без всякого лечения, другие заметно ухудшают состояние здоровья и требуют длительной терапии.
При серьезном вмешательстве и повреждении большого количества сосудов возможны обильные послеоперационные кровотечения. Они могут сопровождаться болью, онемением пальцев рук, отеками и образованием гематом. Ситуация требует срочного вмешательства медицинского персонала, повторного иссечения и ушития тканей, постановки дренажа.
Незначительное скопление крови под кожей приводит к образованию гематом, которые со временем рассасываются. Ускорить процесс помогут мази: Лиотон, Троксевазин, Синяк-офф, Спасатель, Траумель С.
Возникает в результате повреждения большого количества лимфатических сосудов. Представляет собой подкожное скопление серозной жидкости, иногда с примесью крови. Чаще наблюдается у больных сахарным диабетом или людей, страдающих ожирением. Ухудшается распределение лимфы в прооперированной области и у пожилых пациентов с высоким давлением.
Вылечить серому можно с помощью снятия швов и дренирования раны. Затем на место вмешательства накладывают давящую повязку и назначают физиопроцедуры.
Предупредить лимфоцеле поможет постоянное ношение компрессионного рукава и ограничение физических нагрузок.
Медикаментозное лечение серомы включает в себя прием антибиотиков, НПВС, иногда кортикостероидов. Все лекарства назначает врач.
Присоединение инфекции при брахиопластике возникает очень редко. Причиной чаще всего становится несоблюдение правил послеоперационного ухода и загрязнение раны.
Теоретически неприятное последствие может возникнуть в результате плохой обработки инструментов, инфицирования перевязочного материала или повторного использования перчаток. Иногда в клинику проникают вредные патогены, такие как стрептококк или стафилококк.
Правда, ни одно уважающее себя медицинское учреждение не допустит такого грубого нарушения правил асептики и антисептики.
Первые симптомы нагноения появляются уже на вторые сутки, максимальное развитие инфекции наступает на 4–5-й день. Проявляется высокой температурой, болью и отеком в области раны, покраснением кожи. Лечение включает в себя иссечение некротизированных участков, очищение гнойных карманов с помощью дренирования и прием антибиотиков.
Стоимость операции
Конечная цена брахиопластики зависит от уровня клиники, вида наркоза, количества дней в стационаре и мастерства хирурга. Естественно, что сочетанное выполнение с липосакцией заметно повышает стоимость манипуляции. Некоторые клиники включают в услугу послеоперационное ведение пациента.
Работа квалифицированного специалиста обойдется значительно дороже, чем операция у врача никому не известного медицинского учреждения. Но экономить не стоит — небольшие траты могут обернуться множеством тяжелых осложнений.
Блефаропластику нельзя назвать необходимой процедурой. Тем не менее она помогает не только вернуть красоту и подтянутость рукам, но и справиться со множеством проблем психологического характера. Если отвисшая кожа действительно мешает жить и носить открытую одежду — не тяните, соглашайтесь на операцию. Результат вас приятно удивит.
А что вы думаете о брахиопластике? Приходилось ли делать операцию, что послужило причиной и какой был результат? Расскажите о своем опыте, поделитесь мнением о враче и клинике.
Виды и варианты костной пластики
Большое разнообразие видов и вариантов костной пластики требует их систематизации, что имеет и теоретическое, и практическое значение (схема 13.1.1).
Биологическая характеристика пересаженной кости играет важную роль и в значительной мере определяет как содержание, так и исходы операций.
Идентичность антигенной структуры костных аутотрансплаитатов тканей воспринимающего ложа определяет более благоприятный ход репаративных процессов после аутопластических операций и преимущества аутокостного материала в клинической практике.
Широко распространено использование аллотрансплантатов (участков костей, взятых у трупов), консервация которых осуществляется путем замораживания или обработки различными консервантами. Пока еще не получили широкого применения ксеногенные ткани (от животных) в связи с их высокой реактогенностыо.
Особое место среди костно-пластических материалов занимают брефотрансплантатыкостные ткани, взятые у мертворожденных либо умерших новорожденных. Их важной особенностью является относительная невыраженность антигенных свойств, что позволяет определить их положение как промежуточное между ауто и аллотрансплантатами.
Структура, размеры и форма пересаженной кости. Определяют площадь контакта трансплантата с окружающими тканями и скорость проникновения в него клеток воспринимающего ложа. Известно, что кортикальные (пластинчатые) трансплантаты медленнее подвергаются перестройке, чем губчатые. Участки кости могут быть смешанными по структуре и иметь в своем составе и губчатую, и кортикальную ткань.
Существенное значение имеют размеры и форма пересаженной кости. Чем меньше размеры костных фрагментов и чем больше площадь их поверхности, тем лете могут быть обеспечены питание глубоких слоев клеток пересаженной кости за счет диффузии, а также их перестройка под действием окружающих тканей.
При использовании крупных аутотрансплантатов сохранение жизнеспособности глубоких слоев клеток может быть обеспечено лишь путем восстановления кровоснабжения. Если же пересажена крупная аллокость, то гибель ее клеток неизбежна. Процессы замещения последних клетками окружающих тканей могут протекать в течение многих лет и так и не завершиться окончательно. Те же изменения возникают относительно быстро при использовании трансплантатов малых размеров, и в частности костной стружки.
Варианты питания пересаженной кости. Сохранение питания пересаженных тканей имеет при костной пластике первостепенное значение. Известно, что восстановление кровоснабжения сохраняет пластические свойства пересаженной аутокости, что приводит к ее приживлению в воспринимающем ложе в сроки, близкие к срокам сращения при переломах. Исключительно важна и способность к относительно быстрой перестройке в соответствии с условиями механической нагрузки. В настоящее время изучаются возможности пересадки и кровосиабжаемых аллотрансплантатов.
Для некровоснабжаемых фрагментов кости единственным путем питания в первые дни после пересадки является диффузия питательных веществ из окружающих тканей. В последующем вторым источником становится постепенное восстановление кровообращения путем соединения сосудов трансплантата с сосудами окружающих тканей.
Связь пересаженной кости с донорским ложем. Сохранение связей костного фрагмента (а следовательно, и источников питания) с донорским ложем определяет и его потенциальные биологические возможности. С одной стороны, сохранение источника кровоснабжения качественно улучшает пластические свойства пересаженных тканей. С другой — питающая ножка ограничивает возможность перемещения кости.
Соответственно выделяют и виды костной пластики: свободную, несвободную и комбинированную (схема 13.1.2). Последняя предполагает одновременное использование двух методов пересадки костей.
Остеогенез при костной пластике
Аутопластика. При использовании кровоснабжаемых аутотрансплантатов жизнеспособность кости сохраняется, в связи с чем течение репаративных процессов может практически не отличаться от остеогенеза при обычном переломе.
Еще в начале XX в. было установлено, что некровоснабжаемые костные участки ребра, большеберцовой и подвздошной костей постепенно рассасываются при их пересадке в подкожную жировую клетчатку живота и шеи, а также при имплантации в мышечную ткань. Однако они, напротив, сохраняют свою структуру, находясь в непосредственном контакте с костным ложем. При этом может наступить сращение, процессы которого по своему характеру аналогичны процессам остеорепарации при переломах, хотя и протекают значительно медленнее.
С накоплением научных фактов большинство исследователей пришли к одному выводу: остеоциты в составе некровоснабжаемого костного аутотрансплантата способны к выживанию и могут участвовать в последующих репаративных процессах, однако масштабы сохранения жизнеспособности пересаженной костной ткани определяются многими факторами, среди которых наиболее важными являются структура трансплантата (кортикальные, губчатые), его размеры (площадь поверхности, толщина), степень васкуляризации воспринимающего ложа и характер фиксации. Так, по данным A.Berggren и соавт. (1982), выживают в среднем около 30% клеток при пересадке губчатого и лишь 3% при пересадке кортикального аутотрансплантата.
В любом случае в первые 2 нед происходит гибель клеток, лишенных питания. В последующем кортикальные аутотрансплантаты, имеющие незначительные остеогенетические возможности, играют главным образом роль остеокондуктора, медленно реваскуляризуясь. Мертвые участки кости под влиянием сосудистой инвазии из окружающих тканей подвергаются резорбции с образованием пор и полостей. На этом месте формируется новая кость за счет плюрипотентных клеток костного мозга и окружающих тканей.
Губчатые участки кости, напротив, имеют большие остеогенетические потенции, которые могут проявляться образованием кости уже на 2-й неделе после пересадки.
Алло- и ксенопластика. В отличие от аутопластического материала клеточные элементы алло- и ксенотрансплантатов при пересадке всегда погибают. Мертвая кость фактически становится инородным телом, реакция на которое определяется различиями в антигенной структуре белков, образующих вещество трансплантата и ткани воспринимающего ложа, а также состоянием иммунной системы организма.
Функция костных трансплантатов и влияние различных факторов. По современным представлениям, костный трансплантат имея три физиологические функции. Во-первых, это остеоиндукция (образование новой кости), которая характерна для кровоснабжаемых аутотрансплантатов и лишь частично — для некровоснабжаемого аутопластического материала.
Во-вторых, эти же виды трансплантатов могут стать источниками костеобразующш клеток. В-третьих, все разновидности кровоснабжаемых костных трансплантатов способны (в различной степени) к остеокондукции, т. е. являются матриксом, на котором откладывается вновь образованная кость. При каждом варианте костной пластики существуют свои возможности в реализации этих функций, что в значительной степени определяется рядом факторов (табл. 13.2.1).
Отметим важную роль состояния воспринимающего ложа. В хорошо кровоснабжаемых тканях процессы приживления и перестройки любой пересаженной кости протекают значительно быстрее и благоприятнее, чем в рубцово-измененном ложе.
В последнем случае транспортировка питательных веществ и клеточных элементов в зону остеогенеза резко замедляется и может оказаться недостаточной для достижения цели операции. Снижение уровня кровоснабжения тканей воспринимающего ложа играет сравнительно несущественную роль при пересадке кровоснабжаемых аутотрансплантатов, но имеет исключительное значение при использовании некровоснабжаемой аутокости, питание которой в первое время осуществляется лишь за счет диффузии веществ из окружающей среды.
На выживание и участие отдельных клеток трансплантата в репаративных процессах влияют и такие условия, как состояние внутренней среды организма, расстояние от костных клеток до источника кровоснабжения, показатели диффузии экстрацеллюлярной жидкости, наличие барьеров на пути питания и, наконец, формирование электрических полей.
Фиксация трансплантата и площадь его соприкосновения с реципиентным костным ложем во многом определяют ход остеогенетических процессов, скорость сращения и перестройки трансплантата. При лечении больных с дефектами костей конечностей значение этих факторов, как правило, более велико, чем при лечении больных с переломами той же локализации.
Ход репаративных процессов по понятным причинам во многом определяется общим состоянием и возрастом больных. При нормальных показателях гомеостаза, у молодых людей и особенно у детей возможности костно-пластических процессов несравнимо выше, чем у лиц пожилого возраста.
Выбор метода костной пластики
Взгляды хирургов на показания к использованию различных методов костной пластики существенно изменялись на протяжении истории развития костно-пластической хирургии. С современных позиций, костная пластика не показана при краевых дефектах и костных полостях, когда механическая прочность участка кости снижается несущественно.
В этих случаях достаточно заполнить полость путем пломбировки мышечными или другими мягкотканными лоскутами. При относительно небольших тотальных дефектах кости решением проблемы может быть остеосинтез костных отломков с укорочением, что на верхней конечности может не сопровождаться заметным нарушением функции.
Показания к костной пластике возникают в двух случаях: 1) при краевых дефектах костей, если их образование сопровождается значительным снижением механической прочности кости и, таким образом, может привести к патологическому перелому; 2) при тотальных дефектах трубчатых костей, когда остеосинтез с укорочением невозможен либо значительно нарушает функцию конечности.
Показания к использованию различных методов костной пластики определяются многими факторами. Значительные расхождения в точках зрения по этому вопросу определяются тремя основными причинами. В первую очередь, это связано с тем, что лишь немногие хирурги хорошо владеют всеми известными методами костной пластики.
Во-вторых, для того чтобы оценить опыт костно-пластических операций, необходимо наблюдение за больными в течение 5—10 лет. В-третьих, исключительное разнообразие вариантов возникновения дефектов костей и условий проведения операций затрудняет для каждого автора выделение достаточно однородных групп пострадавших, обследование которых позволило бы прийти к достоверным выводам.
В микробнозагрязненной или инфицированной ранах предпочтение должно быть отдано кровоснабжаемым аутотканям (в том числе кожно-костным комплексам), которые значительно более устойчивы к развитию инфекции. При диафизарных дефектах величиной до 8—10 см широкое распространение в нашей стране получила костная пластика по Илизарову. Могут использоваться кровоснабжаемые и некровоснабжаемые костные трансплантаты, а также различные сочетания некровоснабжаемых ауто- и аллотканей.
При дефектах костей большей величины значительными преимуществами обладают методы свободной аутопластики, в частности — кровоснабжаемыми трансплантатами, которые позволяют решить проблему в относительно короткие сроки. Менее эффективна при лечении данной категории больных костная пластика по Илизарову в связи с исключительной продолжительностью лечения.
Несмотря на неоднозначность подходов хирургов к выбору метода лечения больных в некоторых случаях, накопленный опыт уже определил приоритеты. Так, при значительных по величине дефектах одной или обеих костей предплечья предпочтение может быть отдано пересадке кровоснабжаемых аутотрансплантатов из малоберцовой кости.
При сочетании дефекта кости с дефектом кожи и(или) обширными Рубцовыми изменениями тканей наилучшим выходом из положения часто является пересадка кровоснабжаемого кожно-костного комплекса (например, малоберцовая кость с кожно-фасциальным лоскутом, паховый лоскут с участком подвздошной кости и др.).
Наконец, при аваскулярных ложных суставов. Вышеизложенные положения соответствуют взглядам далеко не всех специалистов. Подходы к решению проблем костной пластики всегда индивидуальны, и искусство хирурга в том и состоит, чтобы найти оптимальный метод лечения (или их сочетание) для каждого конкретного больного.
Читайте также: