Атипичным проявлением рассеянного склероза

* - отличие от группы Г с типичным течением РС с p

Достоверно более высокое содержание продуктов ПОЛ у пациентов в данной группе вероятно, свидетельствует о более активных окислительных процессах в зрелом возрасте. По данным И.А.Завалишина и соавторов (2003) одним из основных патохимических механизмов демиелинизации является активация процессов ПОЛ. Повреждающее действие ПОЛ связано с изменением физико-химических свойств липидного бислоя миелина, что значительно изменяет его проницаемость для различных протеолитических ферментов и липаз из окружающих макрофагов и микроглии. Изменения текучести и асимметрии бислоя отражаются на конформационной активности белков миелина, изменение его асимметрии делает более доступными белки миелина для различных протеаз. Повреждающее действие вторичных продуктов ПОЛ связано с олигомеризацией интегральных белков миелина, при этом образование внутри- и межмолекулярных сшивок приводит к существенной модификации функциональных свойств белков, снижению их катионного заряда, нарушению липидно-белковых и межбелковых взаимодействий. Прямым подтверждением активации свободнорадикальных процессов при РС является повышение уровня вторичных продуктов окисления (малонового диальдегида, нитратов/нитритов) в ЦСЖ больных, а также активности экстрацеллюлярной Cu/Zn супероксиддисмутазы (Завалишин И.А. и соавт., 2003). По другим литературным источникам ПОЛ является одним их основных механизмов нейродегенеративного процесса, который обуславливает нарастание необратимого неврологического дефицита при РС. Таким образом, более активное протекание окислительных процессов в данной группе может быть одной из причин быстрых темпов прогрессирования и более быстрого накапливания необратимого неврологического дефицита. По мнению ряда исследователей, развитие окислительного стресса и эксайтотоксичности наблюдаются именно в тех случаях РС, при которых более выражен дегенеративный компонент, а не воспалительный (Pitt D. 2002, Li S., Stys P., 2002).

В нашем исследовании при мягком течении РС отмечено достоверное преобладание в дебюте РС оптического неврита (собственные наблюдения в сравнении с группой Г и канадскими данными), реже с нарушения координации (сравнения с московскими и канадскими данными). В клинической картине при мягком РС отмечены достоверные отличия в сравнении с типичным РС: реже встречаются выраженные нарушения функций пирамидного тракта, расстройств координации, в меньшей степени страдают черепные нервы. Также гораздо реже, чем при типичном РС встречаются расстройства тазовых функций и психоэмоциональной сферы. При оценке нейропсихологических тестов (оценка депрессии Бека, шкала хронической усталости) достоверных различий не получено.

Скорость прогрессирования в данной группе достоверно ниже, чем при типичном РС. Следует отметить, что из 24 пациентов данной группы только четверо (16,7%) достигли EDSS 3, причем длительность заболевания у этих пациентов приближается к 20 годам.

При исследовании биохимических показателей мы обнаружили, что уровень нейротрофического фактора BDNF оказался достоверно выше в группе с мягким течением, чем при типичном РС, что подтверждает гипотезу о нейропротективном влиянии этого фактора. Таким образом, можно выдвинуть предположение о взаимосвязи уровня BDNF и тяжести заболевания. Отличий в содержании фермента ММР9 получено не было.

Третий вариант течения РС – злокачественный РС, темпы развития и прогрессирования при котором намного выше в сравнении с другими формами РС. В составе этой группы мы разделили пациентов на две подгруппы: пациенты, имеющие быстрые темпы прогрессирования заболевания, как правило, монофазное течение и достаточно большое количество очагов на МРТ-снимках головного мозга (N=6); вторая также имела достаточно быстрые темпы прогрессирования и отличалась значительной тяжестью состояния, но ее особенностью явилось наличие одного (двух) очагов демиелинизации при МРТ-исследовании, несоответствующих, прежде всего по размерам обычным очагам при РС (N=6) (двое пациентов из этой группы с псевдотуморозными очагами имели достаточно хороший регресс симптоматики и не достигли EDSS 6, по этой причине мы не включили их в группу со злокачественным РС).

Дополнительно была выделена подгруппа больных с ППРС, достаточно хорошо охарактеризованная в предшествующих исследованиях. В подтверждении ранее опубликованных данных мы получили, что дебют ППРС отмечается в более старшем возрасте, редко - с чувствительных нарушений и чаще – полисимптомно. Эти больные более тяжелые, с выраженными двигательными нарушениями, у них чаще выявляется депрессия. При ППРС оказался достоверно снижен уровень BDNF в сыворотке крови пациентов и достоверно повышено содержание в крови продуктов ПОЛ в сравнении с типичным РС, что подтверждает участие этих факторов в нейродегенеративном процессе при ППРС. Показатели хемилюминесценции и антиоксидантной активности плазмы, а также уровень ММР9 не имели достоверных отличий от этих же показателей при типичном РС.

Для уточнения роли BDNF были дополнительно выделены две подгруппы в зависимости от уровня продукции этого ростового фактора. Оказалось, что в группе с низким содержанием BDNF полисимптомное неблагоприятное начало РС встречается достоверно чаще, чем при типичном РС. При сравнении типов течения в группе с низким содержанием BDNF достоверно чаще встречается ППРС и реже – ремитирующий РС в сравнении с типичным РС и с группой с высоким содержанием BDNF. При высоком содержании BDNF в сыворотке крови больные были менее тяжелые по индексу EDSS и у них реже отмечалась хроническая усталость. Т.е. этот анализ подтвердил большое значение нейротрофического фактора BDNF в определении типа течения, прогноза РС, тяжести нейродегенеративного компонента патологического процесса.

Катамнестический анализ показал, что злокачественный РС продолжал прогрессировать, несмотря на активное лечение (интерфероны, курсы плазмофереза и митоксантрона).

Цель исследования: рассмотрение алгоритма диагностики оптического невромиелита.

Задачи: рассмотреть этиологию, патогенез и лечение болезни Девика, рассмотреть диагностические критерии.

Методы: метод теоретический анализа и обобщения научной литературы.

Оптикомиелит Девика – это идиопатическое заболевание центральной нервной системы воспалительного характера, ведущими проявлениями которого являются поражение зрительных нервов, спинного мозга и обширный поперечный миелит на уровне грудных или шейных сегментов спинного мозга, при минимальных повреждениях головного мозга. [3]

Эпидемиология. Оптикомиелит представляет собой редкую патологию, заболеваемость и распространненность которой в литературе до сих пор не описана. По данным исследований в европейских странах частота болезни Девика составляет около 2% от всех демиелинизирующих заболеваний. Эту цифру можно считать приблизительной, так как проявления заболевания похожи на клинику рассеянного склероза, рецидивирующего поперечного миелита, ретробульбарного неврита. В клинике Майо (США, штат Миннесота) были изучены материалы семьдесят одного пациента. Оказалось, что при ремитирующей форме соотношение мужчин и женщин составляло 1:4, а при монофазной 1:1. Возраст дебюта заболевания находился в пределах 40-50 лет, что на 10 лет позже классического дебюта рассеянного склероза. Однако случаи развития заболевания в детском и старческом возрасте также были зарегистрированы. [9,10]

Этиология. Ранее опитикомиелит классифицировался как злокачественный вариант рассеянного склероза. Но лишь недавно исследователи пришли к выводу, что патогенез рассеянного склероза и оптикомиелита имеет существенные различия. При ОМ наблюдается синтез антитела NMO-IgG к мембранному белку аквапорину-4, который выполняет функцию водного канала. В больших количествах его содержат мембраны астроцитов, серого вещества спинного мозга и паравентрикулярные области. [6] Данные антитела могут образовываться только на периферии. Но, тем не менее, их концентрация в спинномозговой жидкости в 500 раз превышает концентрацию в плазме, что свидетельствует о способности NMO-IgG проникать через ГЭБ. К тому же, данные антитела не были обнаружены в крови пациентов, страдающих РС и другими аутоиммунными заболеваниями. Это позволяет выделять болезнь Девика как самостоятельную нозологическую форму. Помимо NMO-IgG при данном заболевании также происходит выработка антител, которые повреждают белки миелина – гликопротеины олигодендроцитов (анти-МОГ антитела). Это является причиной повреждения олигодендроцитов и демиелинизации аксонов. Данный аутоиммунный процесс приводит к дегенеративным нарушениям в одном или двух зрительных нервах и не менее чем в трех смежных сегментах спинного мозга. [5]

Клиническая картина. Клиническая картина болезни Девика характеризуется оптическим невритом и миелитом. В 80 % случаев первыми возникают симптомы оптического неврита. Поражения спинного мозга, как правило, возникают по прошествии нескольких месяцев или лет.

Повреждения зрительного нерва, как правило, носят тяжелый характер. Встречаются как одно-, так и двусторонние повреждения. Оптический неврит характеризуется резким снижением остроты зрения, которому может предшествовать приступ затуманивания на несколько часов. Причиной снижения зрения чаще всего служат центральные (в 90% случаев) и парацентральные скатомы. Они сопровождаются изменениями цветового зрения, проявляются потерей тона и цвета, преобладанием серого цвета и сужением полей зрения на красный и зеленый цвет. На офтальмоскопической картине диски зрительного нерва не изменены или видна их небольшая стушеванность и отечность . При повторных обострениях наблюдается побледнение дисков и их атрофия. [2]

В настоящее время выделяют монофазную и рецидивирующую формы этого заболевания. Демиелинизация зрительного нерва становится причиной слепоты: как правило, на один глаз у 50% пациентов с рецидивирующей и у 25% пациентов с монофазной формой заболевания. Монофазной форма представлена миелитом и невритом зрительного нерва, после чего атаки не повторяются (симптомы могут появляться неодновременно, но с разницей не более чем в 30 дней). При рецидивирующей форме ОМ между первыми атаками может быть большой промежуток в несколько месяцев или нет. Но позже течение заболевания приобретает постоянно рецидивирующий характер. Прогноз при рецидивирующей форме более благоприятный, по сравнению с монофазным типом течения, так как неврологический дефицит в данном случае не накапливается.

Патоморфология. Морфологическая картина в центральной нервной системе, выявляемая при аутопсии, варьирует от периваскулярной воспалительной демиелинизации до некроза серого и белого веществ. В воспалительных инфильтратах находятся большие концентрации нейтрофилов и эозинофилов.

Очаги поражения возникают в участках головного мозга с высоким содержанием белка аквапорина – 4. Причины демиелинизации остаются не совсем понятными. В перехватах Ранвье происходит тесный контакт аксонов с аквапорин-4-содержащими участками аквапоринов. В результате этого при иммунном конфликте происходит нарушение ионного микроокружения, что в свою очередь приводит ко вторичной демиелинизации аксонов. [6]

Диагностика. Для оптикомиелита Девика характерна клиническая комбинация неврита оптических нервов и миелита, но на основании данных клинического обследования достоверно судить о наличии или отсутствии оптикомиелита невозможно.

Наиболее точным методом диагностики является МРТ спинного мозга. У большинства пациентов на МРТ, выполненной в период обострения миелита, выявляется крупный очаг поражения спинного мозга, распространяющийся по высоте более чем на 3 сегмента спинного мозга. В период обострения вещество спинного мозга отечное, очаг поражения может избыточно захватывать контраст в течение длительного времени. [6]

С большой вероятностью характерными диагностическими признаками могут считаться очаги поражения ствола мозга и гипоталамуса; церебральные очаги чаще всего обнаруживаются в местах повышенной иммунологической чувствительности к аквапоринам-4.

В остром периоде заболевания в анализе цереброспинальной жидкости у 1/3 пациентов обнаруживается плеоцитоз (>50 лейкоцитов в 1 мм3) с увеличением нейтрофилов и белка в широких пределах. [7]

Для подтверждения диагноза оптикомиелита используют диагностические критерии (по: D.H. Miller и соавторам, 2008), уточненные международной рабочей группой:

Большие критерии (необходимо присутствие всех критериев, они могут быть выявлены в разное времени):

оптический неврит с поражением одного или двух глаз;
поперечный миелит, клинически полный или не полный, но ассоциированный в период обострения с радиологически подтвержденным очагом поражения спинного мозга, протженностью в три спинномозговых сегмента на Т2-взвешенных МРТ-изображениях и является гипоинтенсивным на Т1-взвешенных изображениях;
отсутствие данных в пользу СКВ,саркоидоза, васкулитов, синдрома Шегрена или других заболеваний.

Малые критерии (необходимо наличие как минимум одного критерия):

неспецифические изменения в Т2-режиме, не соответствующие критериям Баркофа, приведенным в критериях МакДональда;
очаги в дорсальных отделах продолговатого мозга, сочетающиеся с очагами в спинном мозге или изолированные;
очаги в гипоталамусе и/или стволе мозга;
"линейные" очаги, расположенные перивентрикулярно или в мозолистом теле, но не овоидной формы и не распространяющиеся в паренхиму полушарий головного мозга в форме пальцев Даусона;
положительный тест сыворотки крови или цереброспинальной жидкости на MNO-IgG/антитела к аквопорину-4. [9]

Помимо РС существуют другие, более редкие заболевания, с которыми следует

дифференцировать оптикомиелит. При остром рассеянном энцефаломиелите (ОРЭМ) течение монофазное, поражения спинного мозга носят мультифокальный характер, не определяют NMO-IgG. Клиника СКВ также напоминает оптикомиелит. Основным критерием дифдиагностики в данном случае служат иммунологические лабораторные тесты. При саркоидозе происходит поражение черепных нервов, что может проявляться снижением зрения и болью в области орбит. Возможно сочетание с миелитом. Но при диагностике необходимо помнить, что при саркоидозе происходит поражение лимфоузлов легких, печени, повышение уровня Ca в крови. [3]

Лечение

Для лечения атаки миелита и оптического неврита применяются большие дозы глюкокортикостероидов (метипред 1000 мг в сутки, внутривенно-капельно, в течение 5 дней); дополнительно рекомендуется назначение поддерживающей терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг в день в качестве начальной иммуносупрессивной терапии, направленной на предотвращение рецидивов заболевания.. Однако, часто лечение миелита глюкокортикостероидами не дает нужного результата, а в некоторых случаях может спровоцировать ухудшение состояния, в таких случаях может быть рекомендовано проведение плазмафереза. [10]

Эффективность превентивной иммуномодулирующей терапии, обоснованной при РС (интерфероны бета, глатирамера ацетат), у пациентов с ОМ формально не изучена. Имеются противоречивые сведения как об эффективности интерферона бета-1b, так и о его возможном негативном воздействии в отношении учащения. Поэтому для длительного лечения ОМ рекомендуют не иммуномодулирующую, а иммуносупрессивную терапию. Большая часть специалистов терапией выбора считают комбинацию перорально вводимых преднизолона и азатиоприна, апробированную у пациентов с ОМ еще в конце 90-х годов прошлого века. [11] Азатиоприн назначают в суточной дозе 2,5–3 мг/ кг, преднизолон – в дозе 1 мг/кг в сутки. Со временем дозу преднизолона постепенно снижают до минимальной поддерживающей или вообще отменяют, оставляя только монотерапию азатиоприном. [8]

В 2014 г. был описан клинический случай эффективного применения метотрексана в дозе 20 мг в/в капельно совместно с 20 мг преднизалона. Терапия проводилась в течение года с трехмесячными перерывами. Через год балл по шкале EDDS снизился с 9,0 до 2,5. [7]

Центр экстракорпоральной гемокоррекции

Центр экстракорпоральной гемокоррекции и иммунотерапии специализируется на уникальных лечебных технологиях, позволяющих достичь успеха при широком спектре иммунологических расстройств!

Аутоиммунные расстройства - применяются технологии Экстракорпоральной гемокоррекции и иммунотерапии, дающие возможность, используя физиологические иммунные реакции прервать активность аутоиммунных процессов, не подавляя активности иммунной системы в целом и не нарушая иммунной защиты организма
Аллергии и другие иммунные нарушения – проводится эффективная коррекция имеющихся иммунных нарушений
Хронические вирусные инфекции и бактериальные инфекции – используем методы Экстракорпоральной гемокоррекции и иммунотерапии для коррекции иммунных нарушений и усиления противоинфекционного иммунитета
Онкологические заболевания - используются технологии Экстракорпоральной иммунотерапии, позволяющие прервать иммунную толерантности к опухолевым антигенам и усилить противоопухолевый иммунитет

криомодификация аутоплазмы
экстракорпоральная антибактериальная терапия
экстракорпоральная иммунофармакотерапия
инкубация клеточной массы с лекарственными препаратами
внутрисосудистое лазерное облучение крови
ультрафиолетовое облучение крови
озонотерапия

Экстракорпоральная противоопухолевая иммунотерапия
Экстракорпоральная противоинфекционная иммунотерапия
Экстракорпоральная противовоспалительная иммунотерапия
Экстракорпоральная регенеративная иммунотерапия

После определения характера имеющихся патологических нарушений, для каждого пациента мы разрабатываем индивидуальную программу лечения заболевания. Лечение проводится режиме дневного стационара или в профильных отделениях КБ85.

На базе нашего медицинского центра можно провести

лечение различных заболеваний в режиме дневного стационара. Такой режим лечения особенно важен для пациентов, которые дорожат своим временем и не могут надолго отвлечься от работы. Курсы лечения заболеваний в режиме дневного стационара проводятся в комфортабельных палатах, в которых имеется телевизор и доступ в интернет. В режиме дневного стационара мы проводим лечение заболеваний в тех случая, когда состояние пациента не требует круглосуточного нахождения в больнице.

Успех в лечении аутоиммунных заболеваний во многом определяется новыми подходами к патогенезу аутоиммунных заболеваний и новыми методами диагностики этих заболеваний

Многие заболевания, к сожалению, до сих пор относятся к неизлечимым. Одной из таких является рассеянный склероз — аутоиммунное заболевание. Что его вызывает, как оно проявляется и диагностируется — об этом в нашей статье.

Рассеянный склероз — что это?

При аутоиммунном заболевании организм человека вместо того, чтобы бороться с инфекциями и вредоносными бактериями, начинает атаковать собственные здоровые клетки, что приводит к разрушениям органов, инвалидизации и даже к смерти. Рассеянный склероз (РС) входит в группу самых распространенных аутоиммунных заболеваний.

РС не имеет общего со старческим склерозом — термин появился из-за рубцов, очагов болезни, которые рассеяны по всей ЦНС. Рубцы представляют собой соединительную ткань, которая заменяет нормальную, вызывая таким образом значительные нарушения в работе организма.

Рассеянный склероз возникает в возрасте 10–50 лет, но чаще всего — в районе 30. Риску заболеть больше подвержены женщины, однако у них РС прогрессирует медленнее.

Более современная классификация РС — по типам в зависимости от течения болезни. Выделяют следующие разновидности патологии:

клинически изолированный синдром — первое проявление рассеянного склероза. Его выделяют в отдельный вид, так как на этой стадии непонятно, по какому типу будет развиваться патология;
ремитирующий рассеянный склероз — наиболее распространенный тип, характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов (обострений). В периоды ремиссии отмечается частичное или полное восстановление нарушенных функций;
вторично-прогрессирующий РС — тип течения, при котором происходит неуклонное нарастание неврологических нарушений. Четкого разделения на периоды обострений и ремиссий не наблюдается;
ремитирующее-прогрессирующий — характерны выраженные обострения, после их затихания продолжается постепенное нарастание нарушений;
первично-прогрессирующий рассеянный склероз — тип течения, когда с самого начала заболевание неуклонно прогрессирует без явных обострений и ремиссий. Этим типом рассеянного склероза страдает около 10% больных.

Невозможно сразу определить, как будет протекать болезнь у конкретного пациента. В целом самый распространенный — ремитирующий — рассеянный склероз часто имеет наиболее благоприятное течение среди других типов заболевания. Однако продолжительность жизни и степень инвалидизации пациента зависит от того, насколько сильно восстанавливается организм после каждого рецидива, насколько быстро болезнь перейдет в прогрессирующую форму. Некоторые исследователи даже выделяют такие типы рассеянного склероза, как доброкачественный (в течение 15 лет при отсутствии лечения у больного не наблюдается серьезных ухудшений функций) и злокачественный (заболевание прогрессирует очень быстро и приводит к тяжелой инвалидизации в течение двух–трех лет).

Несмотря на все проводимые медицинские исследования, врачи до сих пор не могут дать ответа на вопрос, почему возникает рассеянный склероз. Специалисты говорят о трех группах причин, которые часто приводят к этому заболеванию:

генетические — РС не является наследственным заболеванием, однако риск болезни повышается при определенном сочетании генов;
внешние — плохая экология, географическое положение (чаще патология встречается в северных регионах), повышенный радиационный фон, воздействие токсинов, перенесенные травмы и операции, инфекции и вирусы;
поведенческие — курение, стрессы, особенности питания, значительные умственные нагрузки.

Проявления РС очень многообразны и зависят от того, в каком участке мозга возникают бляшки. Более того, симптомы могут возникать и исчезать, что существенно осложняет диагностику.

Чаще всего симптомами начальной стадии рассеянного склероза у мужчин и женщин являются слабость, утомляемость, периодически возникающие проблемы со зрением, онемение конечностей, нарушение координации движения, головокружение. Реже в качестве первичных проявлений встречаются боли, нарушения мочеиспускания, импотенция, эпилепсия.

С течением болезни первые признаки рассеянного склероза становятся все более выраженными, к ним добавляются новые симптомы, состояние функциональных систем в целом значительно ухудшается. Возможны, но далеко не обязательны, следующие проявления:

зрение может снижаться до 0,1 и менее, часто один глаз видит лучше другого;
речевая функция постепенно нарушается — от легкой путанности и затрудненности речи до невозможности разговаривать и глотать;
мышечная сила постепенно снижается вплоть до полной неподвижности;
первичные незначительные нарушения координации могут перейти в полную невозможность нормальных направленных движений;
чувствительность тела может исчезнуть на всем теле, кроме головы;
интеллектуальные способности снижаются, в крайних стадиях возникает деменция;
при сильном поражении тазовых органов наблюдается недержание мочи и кала.

Конечно, перечисленные крайние степени нарушений возникают при очень длительном течении болезни либо при отсутствии или низком качестве лечения. Своевременная диагностика рассеянного склероза на ранней стадии и правильная терапия помогают пациентам прожить всю жизнь без значительной степени инвалидизации.

Определить рассеянный склероз обычно довольно сложно: эта патология имеет много общего с другими заболеваниями ЦНС. Первым делом врач осматривает больного и опрашивает его о наличии симптомов РС. Для постановки предварительного диагноза достаточным является наличие двух и более обострений, длительностью сутки и более, с интервалом не меньше месяца.

Основным методом диагностики является магнитно-резонансная томография : на снимках видны очаги, являющиеся характерным признаком заболевания. Тем не менее МРТ не дает точного ответа о наличии патологии (при отсутствии других исследований).

Достаточно информативным является исследование вызванных потенциалов : оно позволяет подтвердить наличие рассеянного склероза на основании измерения сигналов, которые мозг подает телу под воздействием импульсов.

Дополнительно часто назначают исследование спинномозговой жидкости : для РС характерно повышение уровня олигоклональных иммуноглобулинов. Анализ крови позволит исключить заболевания, схожие по признакам с рассеянным склерозом.

Для оценки тяжести патологии и общего состояния больного рассеянным склерозом существует расширенная шкала оценки инвалидизации EDSS (Expanded Disability Status Scale). По этой шкале пациентов можно разделить на несколько подгрупп:

0–3,5 балла — нарушения, обусловленные рассеянным склерозом. Позволяют полноценно работать, пациенты в посторонней помощи не нуждаются;
4–5,5 балла — имеются различные степени ограничения двигательной активности. Пациент может испытывать затруднения при выполнении определенных видов деятельности, ограничено расстояние, которое пациент может преодолеть самостоятельно (не более 50–100 м);
6–6,5 балла — пациент может ходить только с односторонним или двусторонним упором;
7 и более баллов — пациент не может самостоятельно передвигаться, передвижение возможно в инвалидном кресле.

Также широко применяется шкала функциональных систем: она позволяет оценить степень поражения зрительного нерва, нарушения черепных нервов, координации, чувствительности, функций тазовых органов, симптомы поражения пирамидного пути и изменения интеллекта. При исследовании применяют балльную систему от одного до пяти–шести баллов, где единица — незначительные нарушения, а пятерка или шестерка свидетельствует о серьезных повреждениях.

Безусловно, рассеянный склероз — это тяжелое заболевание, которое доставляет массу неудобств как самому больному, так и его родным и близким. Несмотря на то, что полностью данную болезнь вылечить нельзя, профильная терапия помогает замедлить ее течение и купировать симптомы. Начинать лечение лучше на ранних стадиях рассеянного склероза, однако в специализированных гериатрических центрах могут оказать помощь пациентам и с более тяжелой формой заболевания.

Рассеянный склероз – хроническое демиелинизирующее заболевание нервной системы. Имеет не до конца изученные причины и аутоиммунно-воспалительный механизм развития. Представляет собой болезнь с очень разнообразной клинической картиной, трудно диагностируется на ранних стадиях, при этом не существует ни одного специфического клинического признака, характеризующего именно рассеянный склероз. Лечение заключается в применении иммуномодуляторов и симптоматических средств. Действие иммунных препаратов направлено на прекращение процесса разрушения нервных структур антителами. Симптоматические лекарственные средства ликвидируют функциональные последствия этих разрушений.

О начальных признаках рассеянного склероза Вы можете узнать из одноименной статьи. Сейчас же поговорим о развернутой клинической картине, способах диагностики и лечения этого заболевания.

Симптомы рассеянного склероза

Проявления рассеянного склероза весьма разнообразны, поскольку болезнь поражает всю нервную систему. Очаги поражения оказываются разбросанными в разных отделах, вместо нервной ткани в этих местах образуется соединительная ткань, а функция, которую выполнял этот участок, утрачивается, поэтому все клинические проявления систематизируют по месту поражения в нервной системе.

Существуют типичные признаки рассеянного склероза и атипичные, редко встречающиеся, о которых, тем не менее, не стоит забывать. Обычно у одного больного одновременно наблюдаются признаки поражения разных функциональных систем (в связи с рассеянностью поражения).

К этой группе симптомов относят поражение пирамидных путей, которое возникает в 85-97% случаев, т.е. наблюдается почти у каждого больного. Это могут быть:

парезы или параличи – снижение мышечной силы в конечностях. Чаще поражаются нижние конечности. По мере прогрессирования заболевания парезы могут распространяться вплоть до поражения всех четырех конечностей;
повышение сухожильных рефлексов (проверяются неврологическим молоточком с рук и ног) и снижение и утрата поверхностных (последнее особенно характерно для брюшных рефлексов);
патологические симптомы – Бабинского, Гордона, Бехтерева, Жуковского и другие. Их всегда проверяет невропатолог при обычном неврологическом осмотре;
повышение мышечного тонуса, так называемая спастичность мышц. Мышцы в покое становятся напряженными, твердыми на ощупь. Этот симптом, наряду с мышечной слабостью, может затруднять передвижение больных (если возникает в ногах) или мешает выполнять обычные бытовые приемы самообслуживания (если возникает в руках);
появление клонусов стопы, кисти и коленных чашечек. Это крайняя степень повышения рефлексов. Клонусы представляют собой ритмичные движения стопы, кисти или коленной чашечки. Вызываются растяжением мышц или сухожилий. Например, клонус стопы вызывается ее максимальным разгибанием (рукой врача) при согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноге. Стопа удерживается в положении разгибания и совершает непроизвольные движения сгибания-разгибания, как бы постукивая по руке врача. Подобным образом исследуют наличие клонуса кисти и коленной чашечки.

Подобные симптомы развиваются у 62-87% больных:

Возникает в 36-81% случаев:

ограничение подвижности глаз при взгляде в стороны, вверх, вниз;
косоглазие, двоение предметов;
нарушение сочетанных движений глазных яблок: например, при взгляде вверх одни глаз смотрит вверх, а другой отклоняется в сторону. Это называется межъядерная офтальмоплегия;
слабость мимических мышц лица (парез лицевого нерва) – лицо перекошено, глаз на пораженной стороне полностью не закрывается, развивается слезотечение из него, пища и вода выливаются изо рта, невозможно улыбнуться и т.д.;
боли в области лица по типу невралгии тройничного нерва;
нечеткость, смазанность речи, поперхивание при еде, попадание пищи и воды в нос, нарушение глотания – так называемые бульбарные симптомы (развиваются при поражении ядер продолговатого мозга);
развитие ретробульбарного неврита – весьма часто встречается при рассеянном склерозе (часто является дебютом заболевания). Проявляется нарушением остроты зрения, способности различать цвета. Перестает улавливаться разница в яркости и контрастности изображения. В поле зрения больному видятся черные точки, серые пятна, иногда возникает ощущение, как будто смотришь в трубу. Могут выпадать какие-то половины полей зрения. Нарушаются зрачковые реакции на свет. При осмотре глазного дна выявляют побледнение диска зрительного нерва (особенно височных его половин), развивается атрофия зрительного нерва.

Бывает в 56-92% случаев:

расстройства глубокой чувствительности – организм теряет контроль над восприятием своих мышц, сухожилий, суставов, т.е. мозг не получает импульсы от этих структур. Как это проявляется? Например, врач просит больного закрыть глаза. Касается одного из пальцев рук или ног и совершает этим пальцем незначительное движение (сгибает, разгибает, отводит в сторону). А больной должен сказать, какой по счету палец трогает доктор, и в какую сторону совершается движение. Если больной не может правильно это определить, то это означает наличие у него нарушений глубокой чувствительности. Из-за таких нарушений еще больше ухудшается ходьба, так как больной перестает ощущать поверхность, по которой передвигается;
наличие парестезий (чувство ползания мурашек, зуд, жжение, онемение и т.д.);
участки выпадения болевой и температурной чувствительности – когда больной не ощущает разницы между горячим и холодным, между прикосновением и уколом кожи иглой;
боли в мышцах, позвоночнике.

Возникает в 26-53% случаев:

расстройства мочеиспускания – задержка мочи или недержание (может быть постоянное выделение мочи по каплям, а может быть периодическое опорожнение по мере наполнения только без ощущения позыва);
нарушение акта дефекации – характерно для более поздних стадий болезни. По аналогии с расстройствами мочеиспускания, возможны запоры или недержание кала;
нарушения половой функции – эректильная дисфункция (импотенция), отсутствие оргазма, снижение либидо. У женщин нарушается менструальный цикл.

Подобные нарушения выявляют в 65-95% случаев:

астенический синдром – повышенная утомляемость, быстрая истощаемость при умственных и физических нагрузках;
нарушение памяти, мышления, внимания;
депрессия или эйфория;
раздражительность, неудовлетворенность, истерические припадки;
синдром хронической усталости.

Определяются только у 5-20% больных рассеянным склерозом:

вегетативные нарушения (приступы головокружения с тошнотой и рвотой, симпато-адреналовые кризы, приступы замедления сердцебиения и снижения артериального давления);
эпилептические припадки;
приступы икоты, кашля, зевоты, мышечные спазмы;
эпизоды острой потери речи с головокружением, потери слуха;
симптом Лермитта – ощущение прохождения электрического тока вдоль позвоночника при наклоне головы вперед.

Течение рассеянного склероза обычно подразумевает наличие обострений и ремиссий. В ряде случаев оно протекает без моментов стабилизации и улучшения состояния с самого начала, а иногда с постоянным прогрессированием симптомов.

Диагностика

На сегодняшний день общепризнанными для установления диагноза являются критерии McDonald et al., 2001. Они предусматривают учет клинических симптомов и изменений МРТ, вызванных потенциалов, ликвора.

Лечение

Для подбора эффективного лечения необходимо учитывать многие аспекты течения заболевания у конкретного больного. Лечение рассеянного склероза весьма индивидуально, поскольку симптомы у всех больных разные (или сочетания симптомов). Но есть общие положения, которых придерживаются при назначении терапии всем больным рассеянным склерозом:

как можно более раннее лечение;
постоянный прием лекарственных средств (даже во время ремиссий, чтобы предотвратить следующее обострение и замедлить прогрессирование);
использование средств, подавляющих аутоиммунный воспалительный процесс, что не дает образовываться новым очагам поражения;
комбинирование различных препаратов для достижения большей эффективности.

Все средства для лечения разделяются на две группы: средства для патогенетического лечения (влияют на механизм развития рассеянного склероза) и симптоматические препараты. Кроме того, лечение весьма отличается в период обострения и в период ремиссии.

Оно проводится как в дебюте заболевания, при обострении, так и в стадии ремиссии. Целью подобной терапии является приостановление аутоиммунного воспалительного процесса, предотвращение разрушения миелина.

В эту стадию применяют:

пульс-терапию кортикостероидами – это короткий курс больших доз гормонов внутривенно. Обычно используют метилпреднизолон (Метипред, Солу-медрол) 500-1000 мг в 200-400 мл физраствора внутривенно капельно со скоростью 25-30 капель в минуту 1 раз в день (в первой половине дня) в течение 3-7 дней. Длительность курса и дозировка зависят от выраженности неврологических нарушений. Чтобы предотвратить побочное действие метилпреднизолона, одновременно назначают препараты калия (Аспаркам, Панангин) и диету, богатую солями калия (бананы, печеный картофель, яблоки, изюм); вещества, защищающие слизистую желудка (Ранитидин, Циметидин, Альмагель, Фосфалюгель); антибиотики (так как гормоны снижают защитные силы организма, и может присоединиться инфекция). После пульс-терапии продолжают прием метилпреднизолона в таблетках, начиная с дозы 24 мг, постепенно отменяя препарат;
если пульс-терапию невозможно провести, то применяют Дексаметазон внутривенно или внутримышечно 1 раз в день, начиная со 128 мг (64 мг, 32 мг в зависимости от выраженности симптомов), постепенно снижая дозу в 2 раза каждые два дня (64 мг 2 дня, 32 мг 2 дня, 16 мг 2 дня и т.д., как бы отменяя препарат постепенно);
плазмафарез – очистка плазмы крови от циркулирующих в ней антител. Проводится около 2-х недель: за это время проводится 3-5 процедур (с перерывом в несколько дней). С помощью специального аппарата из вены забирается кровь, пропускается через фильтрующую систему. В ней кровь разделяется на клеточные элементы и плазму. Затем клеточные элементы смешиваются с донорской плазмой (или с искусственными заменителями плазмы), и в таком виде возвращаются больному через другую вену. Иногда плазмафарез сочетают с пульс-терапией гормонами;
иммуноглобулин человеческий для внутривенного введения (Сандоглобулин, Пентаглобулин) по 200-400 мг/кг в сутки капельно со скоростью 20 капель в минуту 5 дней подряд;
при неэффективности гормонов, при неуклонном прогрессировании рассеянного склероза применяют цитостатики (Азатиоприн, Циклофосфамид, Циклоспорин А, Метотрексат и др.), которые подавляют аутоиммунный процесс. Однако у применения цитостатиков есть обратная сторона медали: они очень токсичны. У этих препаратов много тяжелых побочных эффектов. Они приводят к резкому снижению лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов (что сопровождается снижением защитных сил организма, развитием анемии, нарушением свертывания крови), вызывают лекарственный гепатит, выпадение волос, приводят к частой тошноте, рвоте, диарее;
антиагреганты, препараты, улучшающие кровоснабжение – Дипиридамол, Курантил, Пентоксифиллин;
если обнаруживаются высокие титры антител к вирусу герпеса — Зовиракс, Вальтрекс;
индукторы интерферона – Циклоферон, Амиксин.

Рассеянный склероз – это заболевание, которое требует постоянного лечения, даже в период ремиссии. Клинические симптомы могут уменьшиться, состояние — улучшиться, но процесс разрушения миелина будет продолжаться. Чтобы приостановить аутоиммунный процесс, предотвратить прогрессирование болезни, замедлить
инвалидизацию, применяют особую группу лекарственных средств: препараты превентивной (иммуномодулирующей) терапии. Международные исследования доказали их эффективность при рассеянном склерозе. Это препараты β-интерферона (Авонекс, Бетаферон, Ребиф) и глатирамера ацетат (Копаксон). Выбор препарата зависит от стадии заболевания, механизма действия и, к сожалению, от материальных возможностей больного. Авонекс применяют по 6 млн МЕ 1 раз в неделю внутримышечно, Ребиф по 6 или 12 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно, Бетаферон по 8 млн или 16 млн МЕ через день подкожно, Копаксон по 20 мг внутрь ежедневно.

Для этой группы лекарственных средств очень важно как можно более раннее начало приема: как только диагноз рассеянного склероза будет выставлен, необходимо сразу начинать прием, и принимать их постоянно, без перерыва. Это позволяет предотвратить появление новых обострений, а значит, и не допустить новые функциональные нарушения у больного. Ведь предупредить разрушение легче и эффективнее, чем лечить последствия. Таким образом, человек длительно сохраняет трудоспособность, остается социально активным. А это то, к чему стремятся при лечении рассеянного склероза, поскольку полностью излечить данное заболевание пока невозможно.

Этот вид лечения подразумевает применение самых разнообразных препаратов, чтобы уменьшить проявления уже возникших симптомов при рассеянном склерозе. Симптоматическое лечение используется как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии. Терапия проводится посимптомно:

спастичность (повышение мышечного тонуса) – Сирдалуд (Тизанидин, Тизалуд), Баклофен, Мидокалм, Клоназепам, лечебная физкультура, точечный массаж, инъекции ботулотоксина, сеансы гипербарической оксигенации;
мышечная слабость – Нейромидин, Глицин, Церебролизин, Глиатилин, витамины группы В;
головокружение – Бетасерк (Вестибо, Вестинорм), Фезам, Стугерон-форте, Тиоцетам, Никотинамид, иглорефлексотерапия;
нарушение функции мочеиспускания – нормализация питьевого режима, исключение кофеина и алкоголя, магнито- и электростимуляция мочевого пузыря, тренировки мышц тазового дна. При неудержании мочи – Дриптан, Адиуретин, Десмоспрей; при задержке мочеиспускания – Нейромидин, Глиатилин;
нарушение координации – β-адреноблокаторы (Пропранолол, Анаприлин), небольшие дозы антидепрессантов (Амитриптилин), витамин В6, Магне-В6, Глицин, методы лечебной физкультуры для повышения вестибулярной адаптации;
дрожание — Карбамазепин (Тегретол, Финлепсин);
метаболическая терапия – Церебролизин, Ноотропил, Энцефабол, Глутаминовая кислота, Метионин, витамины группы В (Неуробекс, Мильгамма, Нейрорубин), витамин С и Е, Глицин, Эссенциале, Липоевая кислота;
хроническая усталость – Семакс, Флуоксетин (Прозак), Сертралин (Серлифт, Золофт), Стимол, Энерион, экстракты женьшеня и элеутерококка, психотерапия;
головные боли, связанные с повышением внутричерепного давления – Диакарб, Глицерин, Магне-В6, Магния сульфат, Лизина эсцинат, Цикло 3 форт;
приступообразные боли и состояния (невралгия тройничного нерва, симптом Лермитта, парестезии) – Карбамазепин (Финлепсин), Дифенин, Конвульсофин (Депакин), Габапентин (Габагамма, Нейронтин), Прегабалин, Ламотриджин, Клоназепам;
депрессия – Коаксил, Амитриптилин, Леривон, Флуксетин (Прозак).

Читайте также: