Болезнь марбурга при рассеянном склерозе

В этой статье мы расскажем Вам о МРТ-диагностике следующих заболеваний:
1. Оптикомиелит Девика
2. Концентрический склероз Бало
3. Болезнь Марбурга
4. Диффузный склероз (лейкоэнцефалит Шильдера)
5. Опухолеподобный РС
6. Воспалительная псевдотуморозная демиелинизация

Это воспалительное, демиелинизирующее заболевание ЦНС.

Встречается в 9 раз чаще у женщин, средний возраст дебюта 39 лет, могут болеть дети и пожилые люди. Чаще бывает у представителей желтой расы.

Через 5 лет болезни у более 50% больных слепота на один и оба глаза или нуждаются в поддержке при ходьбе.

5-летняя выживаемость – 68%, основная причина смерти – нейрогенная дыхательная недостаточность

Клиническая картина тяжелого двустороннего оптического неврита и острого поперечного миелита, развивающихся не одномоментно, а чаще последовательно через несколько недель или месяцев

Обширные участки демиелинизации в шейном отделе спинного мозга могут распространяться до ствола, вызывая тошноту и нейрогенную дыхательную недостаточность

• Оптический неврит;
• Острый миелит.

Вспомогательные критерии (не менее 2 из 3-х):

Протяженный очаг в спинном мозге на МРТ, размерами 3 и более позвонковых сегментов

Очаговые изменения в головном мозге, не удовлетворяющие МРТ критериям рассеянного склероза

Сероположительный статус на NMO IgG

Острое и быстрое прогрессирование симптомов с летальным исходом в течение нескольких недель или месяцев.

Наблюдается в возрасте 20-50 лет. Описано не более 60 случаев, чаще встречается на Филиппинах и в Китае.

Симптомы обусловлены поражением белого вещества полушарий головного мозга. В отличие от классического РС не поражается ствол, мозжечок, зрительная хиазма, спинной мозг.

Проявляется признаками повышенного внутричерепного давления, головной болью, нарушением сознания, эпиприпадками, афазией, грубой когнитивной дисфункцией.

Характеризуется большими концентрическими бляшками, в которых кольцевидно чередуются слои частично сохранного и разрушенного миелина. Осевые цилиндры аксонов сохранны.

Кроме концентрических бляшек встречаются бляшки, типичные для РС.

Острый демиелинизирующий энцефаломиелит со злокачественным течением и летальным исходом в течение года.

Преимущественно заболевают лица молодого возраста.

Проявляется гемиплегией, гемианопсией, афазией, эпиприпадками, потерей сознания. Симптомы стремительно нарастают за короткий период времени.

В ликворе – повышение уровня белка, незначительный цитоз или норма. Олигоклональные IgG могут быть, но встречаются реже, чем при РС.

Характерны опухолеподобные участки демиелинизации, чаще расположенные в полушариях мозга, позднее в стволе мозга и в спинном мозге. По мере прогрессирования болезни в отличие от ОРЭМ, выявляются очаги различного возраста.

Гистологически бляшки характеризуются обширной демиелинизацией с массивной макрофагальной инфильтрацией, гибелью аксонов, выраженным отеком, участками некроза, присутствием гипертрофированных гигантских астроцитов.

Редкая форма демиелинизации, встречающаяся в детском возрасте и требующая тщательного дифференциального диагноза (АЛД, подострый склерозирующий панэнцефалит).

Проявляется снижением остроты зрения или внезапно развившейся слепотой, головной болью, эпиприпадками, гемипарезами, афазией, рвотой.

Характеризуется обширными участками демиелинизации, расположенными в полушариях головного мозга, размерами более 2-3 см. Также могут быть бляшки, подобные РС.

Гистологически – обширные участки демиелинизации с периваскулярной макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрацией. Возможен некроз ткани с формированием кист.

Клинически : острый или подострый дебют с общемозговой и очаговой симптоматикой.

Радиологически : дифференциальный диагноз с глиомой, MTS или множественными кистами.

Значительная положительная динамика после кортикостероидной терапии.

Дифференциальная диагностика поражений спинного мозга при РС должна проводиться с интрамедуллярными опухолями, нарушением спинального кровообращения по ишемическому типу, лимфомой, ВИЧ-миелопатией, сифилисом, фуникулярным миелозом, лейкодистрофиями, посттравматической и лучевой миелопатией.

Специфичность МРТ в диагностике РС достигает 80%, поскольку очаги в белом веществе, похожие на бляшки РС, могут быть обнаружены как у здоровых лиц, так и у лиц, страдающих другими неврологическими заболеваниями. Другими словами, достоверная диагностика рассеянного склероза проводится в 4 из 5-ти диагностически неясных случаев.

- частые вирусные и бактериальные инфекции;

- влияние токсических веществ и радиации;

- нерациональное питание;

- травмы;

- курение;

- возраст от 20 до 40 лет;

- женский пол;

- стресс;

- генетическая предрасположенность

• Диффузный миелинокластический склероз Шильдера

• Болезнь Марбурга — стремительно развивающееся демиелинизирующее заболевание головного мозга, предположительно, является очень тяжелым течением рассеянного склероза. Часто со смертельным исходом в течение 1-нескольких месяцев.

• Концентрический склероз Бало

• Острый рассеянный энцефаломиелит

• Оптикомиелит (болезнь Девика) — демиелинизирующее заболевание, при котором поражается зрительный нерв и спинной мозг, и очень редко появляются очаги демиелинизации в белом веществе головного мозга.

1. поражение пирамидной системы с геми-, пара- и тетрапарезами с соответствующим повышением сухожильных рефлексов и патологическими пирамидными симптомами;

2. поражение мозжечка и его путей с развитием статической и динамической атаксии, мышечной гипотонии;

3. нарушения чувствительности, вначале глубокой, с развитием сенситивной атаксии и сенситивных парезов, а затем болевой и температурной по проводниковому типу;

4. поражение белого вещества ствола мозга с различными нарушениями черепной иннервации, чаще всего с развитием глазодвигательных симптомов, поражением лицевого нерва (периферический парез мышц лица);

5. невриты зрительного нерва (в том числе ретробульбарные невриты) со снижением остроты зрения и появлением скотом;

6. нарушения функции тазовых органов, чаще по типу императивных позывов, задержек мочеиспускания, в последующем до недержания мочи;

7. нейропсихологические изменения, ослабление памяти, эйфория или депрессия, характерен синдром хронической усталости.

- Снижение чувствительности

- Неврит зрительного нерва

- Слабость

- Парестезия

- Диплопия

- Атаксия

- Головокружение

- Пароксизмальные состояния

- Нарушения функции мочевого пузыря

- Симптом Лермитта

- Боли

- Деменция

- Ухудшение зрения

- Паралич мимических мышц

- Импотенция

- Миокимия

- Эпилепсия

- Неустойчивость при ходьбе

Наиболее типичные симптомы рассеянного склероза:

• ретробульбарный неврит,

• нистагм, диплопия,

• головокружение,

• нарушения мочеиспускания

• сексуальная дисфункция.

Некоторые симптомы не часты при рассеянном склерозе:

• межъядерная офтальмоплегия,

• лицевые миокимии,

• болезненные тонические мышечные спазмы,

• тригеминальная невралгия у пациентов молодого возраста.

Более редкие симптомы при рассеянном склерозе

• пароксизмальные расстройства,

• вовлечение черепных нервов (помимо зрительного),

• вегетативные нарушения (расстройства потоотделения)

• сердечно-сосудистые нарушения,

• синдром Горнера,

• синдром беспокойных ног,

• диссомния – нарушение сна.

Нетипичные симптомы рассеянного склероза

• афазия (рассеянный склероз никогда не дебютирует афазией, но описаны отдельные случаи развития афатических расстройств в фазе обострения рассеянного склероза)

• гемианопсия – выпадение половины поля зрения

• экстрапирамидные двигательные расстройства

• выраженная мышечная атрофия

• фасцикуляции

- Анализы крови (специфических проявлений нет)

- Люмбальная (спинномозговая) пункция

Исследование спинномозговой жидкости на наличие олигоклональных антител. Увеличение количества антител — показатель повышенной иммунной активности. Этот тест положителен у 90% людей с РС. В СМЖ обнаруживаются:

• лимфоцитоз

• олигоклональные антитела (ОАТ)

• повышенная концентрация иммуноглобулинов

Обычно число клеток в СМЖ не превышает 20 мкл-1, но в начале рассеянного склероза может достигать 50 мкл-1 и выше. Лимфоцитоз выше 75 мкл-1 или появление в СМЖ нейтрофилов не характерны для рассеянного склероза.

Цитоз чаще встречается у молодых больных с ремиттирующим течением, чем у больных старшего возраста с прогрессирующим течением. Концентрация белка обычно в норме, и лишь иногда незначительно увеличена.

Наиболее доказательным подтверждением наличия рассеянного склероза является определение олигоклональных антител (ОАТ) к белкам миелина и увеличение концентрации иммуноглобулина G в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) по сравнению с его содержанием в сыворотке крови.

В 80% случаев имеется повышенная концентрация IgG на фоне нормальной концентрации белка в результате избирательного синтеза IgG в ЦНС. Рост концентрации IgG в ЦНС при рассеянном склерозе – отражает процесс нарастания титра специфических аутоиммунных IgG-аутоантител.

Вместе с тем изменения состава ЦСЖ не являются специфичными для рассеянного склероза.

- Метод вызванных потенциалов

Для диагностики рассеянного склероза используется три основных исследования вызванных потенциалов:

• Слуховые (аудиторные) вызванные потенциалы

• Зрительные вызванные потенциалы

• Соматосенсорные вызванные потенциалы

При проведении каждого из этих трех видов исследования к коже головы прикрепляются электроды, подключенные к электроэнцефалографу (ЭЭГ) который регистрирует реакцию мозга в ответ на различные раздражители. Врач оценивает скорость, с которой мозг реагирует на полученные сигналы. Более слабая или медленная реакция на стимулы может указывать на наличие поражений головного мозга. Тест не специфичен.

- Неврологический осмотр

Определение неврологического статуса (функционирование черепно-мозговых нервов, координация, рефлексы, сила и т.д.)

- Магнитно-резонансная томография (МРТ)

При проведении магнитно-резонансной томографии для получения изображений головного и спинного мозга используются магнитные волны. В случае, если у пациента подозревают РС, во время процедуры может потребоваться инъекция контрастного вещества (гадолиния). Инъекция этого вещества позволит врачам определить места активного воспаления, в которых происходит процесс демиелинизации. На сегодняшний день МРТ считается одним из самых информативных исследований при диагностике РС. Очаги патологического поцесса МРТ выявляет у 95% пациентов с диагнозом рассеянный склероз. Также некоторые возрастные особенности головного мозга могут иногда трактоваться как очаги поражения РС (ложно-положительные результаты). Диагностические критерии рассеянного склероза по данным МРТ:

а) Оптический нейромиелит (ОНМ) (болезнь Девика). Оптический нейромиелит клинически характеризуется появлением одновременно или в быстрой последовательности, неврита зрительного нерва и поперечного миелита и патологически — воспалительными и деструктивными поражениями белого вещества с некрозами, кавитацией и острым аксональным повреждением.

Периваскулярное отложение иммуноглобулинов и активация комплемента вовлекает их в патогенез ОНМ и напоминает антитело/комплемент-опосредованный характер рассеянного склероза (II тип). Диагностические критерии были сформулированы Wingerchuk (2006). Необходимыми критериями являются оптический неврит (ОН), острый миелит и отсутствие клинических проявлений вне зрительного нерва и спинного мозга.

Дополнительные критерии включают отрицательные результаты МРТ в начале заболевания, МРТ спинного мозга с распространением патологического сигнала на протяжении более трех позвоночных сегментов, и плеоцитоз в ликворе >50х10 6 /л лейкоцитов или >5х10 6 /л нейтрофилов. Минимальные дополнительные критерии включают двусторонний ОН, тяжелый ОН с фиксированной остротой зрения менее чем 20/200, по крайней мере, в одном глазу, и тяжелая, стойкая, приступообразная слабость в одной или более конечностях.

Недавно выявлены аутоантитела (OHM-IgG), специфично связанные с OHM (Lennon et al, 2004). OHM-IgG прикрепляются около или непосредственно к микрососудам гематоэнцефалического барьера, к мягкой мозговой оболочке, в субпиальном пространстве или в пространстве Вирхова-Робина в месте экспрессии аквапорина 4 (Pittock et al., 2006b). Аутоантитела OHM-IgG отличают оптический нейромиелит от рассеянного склероза. Тем не менее, установление клинического диагноза бывает очень трудным, особенно когда наблюдается рецидивирующее течение (Wingerchuk и Weinschenker, 2003; Pittock et al., 2006a).

Имеются сообщения об успешном лечении обменным переливанием плазмы в случаях с устойчивостью к стероидам (Сох et al., 2005). Единичные случаи вероятного ОНМ наблюдались у детей. Точный диагноз стал возможным с демонстрацией OHM-IgG и должен рассматриваться у детей с подозрительными клиническими симптомами и параклиническими проявлениями.

б) Концентрический склероз Бало. Классические повреждения концентрического склероза Бало (КСБ) включают кольца миелина, разделяемые кольцами демиелинизации. Концентрический склероз Бало (КСБ) — это острое неврологическое заболевание с картиной острого рассеянного склероза (PC) у молодых взрослых. До сих пор ведутся споры, является ли КСБ вариантом PC или это разные клинические синдромы. КСБ определяется при МРТ по чередующимся слоям миелинизированной и демиелинизированной ткани. В ликворе может обнаруживаться интратекальный синтез олигоклональных полос IgG. Клинически КСБ проявляется в виде острой, иногда монофазной энцефалопатии с фульминантным течением, которое может быстро привести к смертельному исходу. Данные нейровизуализации являются патогномоничными (Caraciolo et al., 2001; Kavanaagh et al, 2006).

КСБ-подобная клиника была описана у 13-летней девочки с первичным инфицированием HHV-6 (Pohl et al., 2005). Лечение КСБ проводят с применением стероидов, с различной степенью эффективности были опробованы другие иммуносупрессанты и плазмаферез.

в) Острый рассеянный склероз типа Марбурга (encephalomyelitis periaxialis scleroticans). Острый склероз впервые был упомянут в качестве варианта PC Марбургом в 1906 г. Он сообщил о 19 случаях из литературных источников и прибавил трех собственных пациентов, описав клинические симптомы, течение и патологические особенности. У пациентов имелась тяжелая остро начавшаяся энцефалопатия с прогрессирующим течением, которое привело к ранней смерти, в основном в связи с вовлечением ствола мозга. Болезнь Марбурга проявляется как тяжелый демиелинизирующий энцефаломиелит, приводящий к смерти через год с момента начала заболевания.

Около 5% всех пациентов, страдающих PC, могут быть отнесены в группу варианта Марбурга (Mathews, 1998). Распространенность среди детей с PC не установлена.

г) Диффузный миелокластический склероз Шильдера (encephalomyelitis periaxalis diffusa). Вначале определение диффузный склероз было применено к состоянию демиелинизации как к отдельному заболеванию (Poser et al., 1986). Poser употребил термин диффузный миелокластический склероз Шильдера, основываясь на морфологическом описании в докладе первого случая Шильдера. С тех пор стало ясно, что это заболевание включает несколько различных расстройств воспалительного и метаболического характера. Признание врожденных нарушений метаболизма в качестве возможной причины демиелинизации при многих заболеваниях белого вещества головного мозга может стать объяснением при непонимании, что именно в настоящее время определяется как болезнь Шильдера, поскольку некоторые метаболические заболевания, особенно адренолейкодистрофия, вначале не распознавались.

Это состояние в настоящее время определено как приобретенное прогрессирующее подострое или хроническое демиелинизирующее заболевание неизвестной этиологии. Оно вызывает обширные демиелинизирующие повреждения белого вещества полушарий головного мозга с относительным сохранением аксонов и сохранением субкортикальных U-волокон (Mehler и Rabinowich, 1988). Гистологическая характеристика ткани мозга идентична таковым при PC (Kepes, 1993; Afifi et al., 1994). Минимум одна, но обычно две и более примерно симметричных двусторонних бляшек больших размеров (>3,2 см) обнаруживаются в овальном центре, что может быть продемонстрировано при выполнении нейровизуализации. В зоне повреждений отмечаются низкие сигналы, с периферическим усилением после контрастирования. Может возникнуть кавитация, которая имитирует мозговой абсцесс.

Часто имеются мелкие аналогичные сопутствующие повреждения. Гистологическая картина схожа с таковой при PC. Клинические особенности включают в себя очаговые неврологические признаки (особенно гемиплегию), которые могут быть связаны с мозжечковыми симптомами, прогрессирующей неуклюжестью, ухудшением зрения, головными болями, апатичностью, расстройствами в поведении и изменением личности. Может наблюдаться внутричерепная гипертензия с отеком сосочка зрительного нерва (Konkol et al., 1987).

Повреждения ткани мозга при болезни Шильдера чрезвычайно чувствительны к лечению стероидами, которые вызывают быстрое уменьшение их размеров и исчезновение повышенной контрастности. Гиперинтенсивные картины на МРТ, по всей видимости, сохраняются в течение длительного времени (несколько лет). При Т1-режиме отмечаются очаги потери миелина.

Отношение болезни Шильдера к PC остается неясным (Poser et al., 1986). Часто её считают одним из вариантов. Хотя были описаны переходные формы с небольшими бляшками-сателлитами в дополнение к крупным (Poser et al., 1986), в клинике подозрения вызывают возрастной диапазон, клинические особенности и течение заболевания и частое отсутствие олигоклональных полос IgG в ликворе в случаях болезни Шильдера.

Болезнь Шильдера. 11-летний мальчик с проявлениями правосторонней гемиплегии с недавним началом, головной болью и отеком сосочка зрительного нерва.
КТ указывает на округлые очаги в левой центральной области и более мелкие повреждения в противоположной париетальной области.
При стереотаксической пункции эвакуирована только желтоватая жидкость с некоторым количеством некротического детрита.
Клинические симптомы быстро исчезли при стероидной терапии. Повторное КТ было нормальным, но МРТ в Т2-режиме показало персистенцию небольших участков повышенного сигнала.

д) Ретробульбарный неврит (PH). Ретробульбарный неврит (PH) представляет собой вовлечение нерва в воспалительный, дегенеративный или демиелинизирующий процесс, что приводит к нарушению функции (Riikonen et al., 1988а, Baker, 2006). Ретробульбарный неврит (PH) зачастую является ранним симптомом рассеянного склероза, и было высказано предположение о сходной этиологии. Это отличается от опыта Riikonen et al. (1988а), которые наблюдали развитие PC в 12 из 21 случая. Данное несоответствие остается необъясненным. Более высокий уровень заболеваемости в недавних исследованиях может отражать усовершенствование диагностических методов для PC, таких как МРТ.

Некоторые вирусные инфекции, например, корь, ветряная оспа и свинка (Kline et al., 1982, Purvin et al., 1988, Lucchinetti et al., 1997) также могут спровоцировать развитие PH, как в отдельности, так и в сочетании с другими проявлениями диссеминированного энцефаломиелита. Кроме этого, PH может возникнуть вслед за иммунизацией живыми вакцинами (Riikonen, 1989), о чем сообщалось при синдроме Миллера Фишера (Toshniwal, 1987). Интересно, что при рецидивирующем PH была обнаружена связь с ЦНС инфекцией С. pneumoniae (Pohl et al., 2006) и с инфекцией ветряной оспы (Pless и Malik, 2003).

Основным проявлением заболевания является внезапное монокулярное или бинокулярное снижение остроты зрения. Этому могут предшествовать головные боли или болезненные ощущения при движении глаз (Riikonen et al., 1988а). Вначале, зрение становится нечетким, размытым с прогрессированием на протяжении нескольких дней до частичной или полной слепоты. Двустороннее вовлечение присутствует более, чем в половине случаев и встречается как одновременно, так и последовательно. В недавнем наблюдении Wilejto et al. (2006) в США такое наблюдали у 58% пациентов. Различают ретробульбарный неврит, при котором глазное дно во время обследования оказывается в пределах нормы. У детей, однако, в 3/4 случаев в течение острой фазы отмечается отек зрительного диска (нейропапиллит) (Kriss et al., 1988).

В некоторых случаях могут выявляться сосудистые изменения в виде ретинального экссудата, очаговые деформации сосудов или утолщения вен (Riikonen et al., 1988а). Исследование зрительных полей указывает на центральные скотомы, а вызванные зрительные потенциалы замедлены. Изменения сохраняются в течение нескольких лет, даже когда отмечается полное выздоровление. Поражение зрительного перекреста может вызвать необычные дефекты зрительного поля (Newman et al., 1991).

Большинство пациентов выздоравливает с нормальным или относительно сохранным зрением, несмотря на частое присутствие атрофии зрительного нерва, но цветное и стереоскопическое зрение могут остаться нарушенными. Стойкая тяжелая потеря зрения встречается редко.

При диагностике PH важно исключить другие причины острого ухудшения зрения, особенно сдавление зрительного нерва, которое может в точности имитировать односторонний PH. Симуляцию и истерию нетрудно исключить, если есть необходимость, при проверке вызванных зрительных потенциалов. Отек сосочка зрительного нерва не сопровождается ранней потерей зрения и поэтому быстро исключается, когда проявления на глазном дне включают тяжелый отек зрительного диска с кровоизлияниями. На МРТ могут обнаруживаться участки демиелинизации в одном или обоих зрительных нервах (Miller et al., 1988а; Jacobs et al., 1991).

Появление PH повышает вероятность того, что он является первым признаком начинающегося PC. По оценкам риск ниже у детей, чем у взрослых, и в исследовании Riikonen (1989) составил 28%. Тем не менее, Wilejto et al. (2006) отметили развитие PC у 13 из 36 детей после двухлетнего наблюдения. В отличие от большинства предыдущих работ, они обнаружили более высокий риск при двустороннем поражении. Факторы, прогноза PC, включают плеоцитоз в ЦСЖ и продукцию интратекальных олигоклональных IgG антител (Riikonen et al., 1988а, b). МРТ показано во всех случаях. Wilejto et al. выяснили, что у всех их 13 пациентов с поражением мозга, видимых на МРТ, проявления PC возникли через два года наблюдения, в то время как ни в одном случае нормальных данных МРТ, заболевание не развилось.

В одном из исследований участки патологического сигнала были выявлены в 71% случаев (Riikonen et al., 1988b). Их ассоциация с олигоклональными IgG полосами в ликворе и с группой HLA Dr 2 свидетельствует об очень высоком риске развития диссеминированного заболевания (Jacobs et al, 1986). Рецидивы PH редко возникают у пациентов, у которых в итоге не развился PC (Pless и Malik, 2003). В таких случаях иммуносупрессивная терапия позволяет прекратить лечение глюкокортикоидами (Myers et al., 2006).

Кортикостероиды эффективно сокращают продолжительность атак и мало влияют на общее прогрессирование и предупреждение PC. Были рекомендованы кортикостероиды (Beck et al., 1992, 1993), особенно в форме метилпреднизолона (1 г/сутки в течение трех дней у взрослых, с дальнейшим приемом преднизолона per os в дозе 1 мг/кг/сутки в течение двух недель). Отмена стероидов может спровоцировать возврат симптомов, поэтому должна быть медленной (Pless и Malik, 2003).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.12.2018

Рассеянный склероз — хроническое прогрессирующее иммуноопосредованное заболевание центральной нервной системы, которое характеризуется воспалением, демиелинизацией и аксональной дегенерацией с образованием множественных рассеянных очагов демиелинизации (бляшек) в белом веществе головного и спинного мозга, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой и протекающее с обострениями и ремиссиями или прогредиентно (с постепенно нарастающими изменениями).

Рассеянный склероз в два раза чаще встречается у женщин по сравнению с мужчинами. Наиболее часто рассеянный склероз возникает в возрасте 20-40 лет, однако описаны случаи начала заболевания в возрасте с 10 до 55 лет.

В 1835 г. французский патологоанатом Жан Крювелье впервые дал описание морфологических изменений, характерных для рассеянного склероза. 

Позднее выдающийся французский невролог Жан Шарко выделил триаду симптомов, характерных для данного заболевания: нистагм, скандированная речь, интенционное дрожание, разработал основные дифференциальные критерии, подробно изучил гистологические изменения при рассеянном склерозе.

В последующие годы Марбург добавил к триаде Шарко еще два важных симптома: признаки первичной атрофии зрительных нервов и снижение или отсутствие брюшных рефлексов.

Исследование распространённости рассеянного склероза показало, что заболевание чаще встречается в странах с холодным климатом. В нашей стране наибольшая заболеваемость рассеянным склерозом отмечается в центральных областях России — до 20-25 случаев на 100 000 населения.

На долю рассеянного склероза среди органических заболеваний нервной системы приходится от 5 до 11%. Следует отметить, что население, как в России, так и в других странах, недостаточно информировано об этом заболевании. Показано, что с момента появления первого симптома рассеянного склероза до того, как больной узнает о своем диагнозе, проходит около 6 лет. Последнее приводит к тому, что не соблюдается режим, необходимый для пациента с рассеянным склерозом, не проводится адекватное лечение, что способствует прогрессированию процесса и ухудшению состояния больных.

Этиология. В настоящее время наиболее распространена гипотеза мультифакториальной этиологии рассеянного склероза. Допускается, что комбинация внешних факторов действует на генетически предрасположенных лиц, вызывая хроническое воспаление, аутоиммунные реакции и демиелинизацию.

Патогенез. В настоящее время концепция патогенеза рассеянного склероза включает выделение начальной воспалительной фазы, сопровождающейся фазой демиелинизации, а затем фазой нейродегенерации. Именно определение роли аксонального повреждения в развитии неврологических нарушений при рассеянном склерозе можно охарактеризовать как основное принципиальное изменение представлений о патогенезе этого заболевания, произошедшее за последние годы.

В основе патогенеза заболевания лежит аутоиммунный процесс. Ключевую роль играют активированные лимфоциты (в меньшей степени – аутоантитела), проникающие в головной и спинной мозг из периферической крови и атакующие миелиновые оболочки и олигодендроциты – клетки глии, образующие миелин. Разрушение миелина (демиелинизация) приводит к обратимому (или постоянному) блоку проведения импульсов в центральной нервной системе, что проявляется колебаниями выраженности неврологических симптомов с течением времени и в зависимости от параметров внешней и внутренней среды. При обострении заболевания возникает диффузное повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера и массивное проникновение активированных лимфоцитов в мозг, что приводит к образованию вокруг сосудов зон лимфоцитарной инфильтрации и отека, в которых спустя некоторое время развивается демиелинизация. Повреждение миелина приводит вначале к обратимому ухудшению проведения нервных импульсов, а в дальнейшем — к стойкому блоку проведения с развитием необратимых неврологических нарушений. 

на рисунке показано схематичное соотношение воспалительных реакций, аксонального повреждения и развития неврологического дефицита)

На начальных стадиях неврологические проявления демиелинизации частично могут быть компенсированы за счет постоянно идущей ремиелинизации. Часть полностью оголенных аксонов подвергается вторичной дегенерации с ретроградной гибелью нейронов, другая часть аксонов повреждается первично свободно-радикальными и эксайтотоксическими механизмами. В длительно существующих зонах демиелинизации происходит относительное увеличение содержания астроцитов благодаря исчезновению всех других клеток глии и нервных волокон с формированием склеротических бляшек.

Патоморфология. При макроскопическом исследовании головного мозга выявляются признаки атрофии в виде расширения борозд и внутренней гидроцефалии в результате расширения желудочков. Спинной мозг истончен за счет уменьшения объема белого вещества. На разрезах мозга в его полушариях, стволе, спинном мозге, преимущественно в белом веществе и перивентрикулярных областях, определяются бляшки рассеянного склероза округлой или неправильной формы, диаметром 0,1–2 см, серо-розового или белого цвета с четкими контурами.

Классификация. Выделяют следующие типы течения заболевания:

1) рецидивирующе-ремиттирующий (чередование обострений и ремиссий);

2) вторично прогрессирующий (развивающийся после предшествующих обострений);

3) ремиттирующе-прогрессирующий (сочетание ремиттирующего течения и постепенного прогрессирования);

4) первично прогрессирующий (постепенное прогрессирование без отчетливых ремиссий с самого начала заболевания).

Фазы заболевания: обострение, ремиссия (полная и частичная), хроническое прогрессирование.

Клиническая картина. При рассеянном склерозе поражаются различные отделы мозга: наиболее часто страдают белое вещество вокруг желудочков мозга, мозжечок, ствол мозга и шейный отдел спинного мозга, несколько реже и в меньшей степени страдает серое вещество. 

Это приводит к возникновению пирамидных, мозжечковых нарушений, расстройствам чувствительности, тазовых функций, зрения и психоинтеллектуальным изменениям.

У каждого пациента имеется индивидуальный набор симптомов. Чтобы оптимизировать клиническую диагностику, с давних пор предпринимались попытки очертить клинику заболевания наиболее характерными симптомами и синдромами. Представляют исторический и практический интерес клиническая триада Шарко, пентада Марбурга и секстада Д. А. Маркова. 

Клиническая картина отличается значительным полиморфизмом, нестойкостью и вариабельностью симптомов на протяжении месяца, недели и даже суток, что обусловлено периодическим возникновением обратимого блока проведения нервных импульсов по частично демиелинизированным волокнам белого вещества мозга в результате естественных, обусловленных биоритмами, суточных колебаний температуры тела и воздействия факторов внешней среды (атмосферное давление, влажность, температура и др.).

В связи с тем что основной мишенью патогенных факторов является миелин ЦНС, симптоматика рассеянного склероза обусловлена прежде всего поражением проводящих путей головного и спинного мозга.

Клинические проявления можно распределить на семь основных групп.

1. Наиболее часто отмечаются симптомы поражения пирамидного тракта. В зависимости от локализации очага могут наблюдаться парапарезы, реже монопарезы и гемипарезы. Верхние конечности, как правило страдают реже или вовлекаются в процесс на более поздних этапах. Парезы всегда сопровождаются патологическими пирамидными знаками, повышением глубоких рефлексов и снижением поверхностных брюшных рефлексов.

2. Значительное место в клинической картине имеют симптомы поражения проводников мозжечка. Выявляются статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание и мимопопадание при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах, скандированная речь и макрография.

3. Симптомы поражения черепных нервов отмечают более чем у половины больных. Наиболее часто наблюдается пойжение тройничного (V), отводящего(VI) и лицевого (VII) нервов, реже — бульбарной группы нервов. Наиболее частым симптомом поражения мозгового ствола являются глазодвигательные нарушения. Исключительно характерным для рассеянного склероза является синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в волокнах медиального продольного пучка: при взоровых движениях отведение (абдукция) совершается нормально в любую сторону (но нa стороне абдукции в типичных случаях наблюдается заметный нистагм); приведение же (аддукция) страдает всегда, в какую бы сторону ни был направлен взор; причём на стороне приведения нистагм выражен минимально.

Часто встречается горизонтальный нистагм. Вертикальный нистагм может выявляться при нетяжёлом общем состоянии, указывая на поражение верхних отделов мозгового ствола.

Почти постоянно имеется побледнение височных половин дисков зрительных нервов. Этот симптом указывает на поражение папилломакулярного пучка.

4. Характерны изменения глубокой и поверхностной чувствительности. Обычно на ранних стадиях отмечаются асимметрия вибрационной чувствительности и расстройства болевой чувствительности без четкой локализации, часто носящие характер дизестезий. На более поздних стадиях развития выявляются нарушения чувствительности по проводниковому типу. Почти у половины больных при длительности заболевания более 5 лет могут быть отмечены значительные нарушения мышечно-суставного чувства, приводящие к афферентным парезам и атаксии.

5. Часто возникает нарушение функций тазовых органов. Эти проявления демиелинизирующего заболевания могут быть более важной причиной нетрудоспособности, чем парезы и нарушения координации, негативно влияя на психическое состояние больных. Рано появляются императивные позывы, учащение, задержка мочеиспускания, на более поздних стадиях — недержание мочи. Причиной нарушения мочеиспускания при рассеянном склерозе является диссинергия мышцы, выталкивающей мочу, и сфинктеров.

Особую группу симптомов представляют нарушения половой функции, особенно импотенция. У женщин наблюдается нарушение менструального цикла.

6. Психические изменения при рассеянном склерозе включают как снижение интеллекта, так и нарушения поведения. Особого внимания заслуживает депрессия (умеренная или тяжелая), сопровождающаяся чувством беспокойства, чаще в сочетании с негативным отношением к окружению, снижением интереса и мотиваций. Быстрое формирование депрессивного синдрома может свидетельствовать о массивности очагового поражения головного мозга.

Часто отмечается и эйфория, которая, как правило, сочетается со снижением интеллекта.

Характерен синдром постоянной усталости, не связанный прямо с депрессией и мышечной слабостью. Он проявляется необходимостью в частом отдыхе, затруднении при выполнении повторных действий, снижением мотиваций, сонливостью. Усталость в большей степени касается физической деятельности, но умственная активность, способность к концентрации также снижаются.

Весьма трудно предсказать появление и частоту обострений, длительность ремиссий, степень восстановления нарушенных при обострении функций, скорость прогрессирования заболевания у конкретного пациента.

Волнообразное течение наблюдается в первые годы после начала заболевания у 70–80% больных. В последующем в большинстве случаев течение рассеянного склероза становится вторично-прогрессирующим с обострениями или без них. В целом, через 20 лет заболевания почти все пациенты имеют ту или иную группу инвалидности.

Продолжительность рассеянного склероза колеблется от 3 мес. (злокачественный вариант – болезнь Марбурга) до 40–50 лет (доброкачественное течение). При постепенно нарастающей инвалидизации пациенты теряют способность к самостоятельному передвижению и могут погибать от пневмонии или уросепсиса; крайне редко, в острых случаях – от поражения дыхательного или сосудодвигательного центра демиелинизирующим процессом.

Диагностика. Диагноз основывается прежде всего на клинических и магнитно-резонансно-томографических критериях, главным из которых является диссеминация очагов в пространстве и во времени.

Диссеминация во времени означает наличие доказательств (как клинических, так и результатов МРТ) продолжающегося на протяжении месяцев воспалительного процесса в виде возникновения новых атак заболевания, появления новых очагов на Т2-взвешенных изображениях или накопления внутривенно введенного контраста хотя бы одним из очагов.

Диссеминация в пространстве доказывается клинически установлением не менее двух очагов поражения в центральной нервной системе или выявлением множественных очагов при МРТ.

В случае недостаточности данных производится исследование ликвора для выявления олигоклональных полос иммуноглобулинов G.

Лечение является трудной проблемой практической неврологии, однако в большинстве случаев удается стабилизировать состояние пациентов, уменьшить частоту обострений и замедлить прогрессирование инвалидизации. Выделяют следующие направления в терапии:

1) Лечение обострений. При лечении обострений стандартом считается пульс-терапия больших доз глюкокортикоидов (метилпреднизолон, солу-медрол).

2) Профилактику обострений и торможение прогрессирования осуществляют различными иммуномодулирующими препаратами: бета-интерферонами, глатирамера ацетатом (копаксоном), иммуноглобулинами человека.

3) Симптоматическая терапия направлена на облегчение некоторых симптомов заболевания и улучшение качества жизни.

Прогноз. Точный прогноз при рассеянном склерозе невозможен. Хорошими прогностическими факторами считают начало рассеянного склероза в молодом возрасте, особенно при длительной и полной ремиссии, моносимптомное начало в виде чувствительных нарушений. Среди основных факторов риска последующих обострений (триггеров обострений) на первом месте находятся острые инфекционные заболевания, затем стрессовые ситуации и климатические изменения.

• Нервные болезни. Под ред. проф. М.М.Одинака

• Болезни нервной системы под редакцией Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана, в 2-х т.

• Рассеянный склероз: современная концепция патогенеза и патогенетического лечения.И.А. Завалишин, А.В. Переседова. Оригинальные статьи. Том 1, No1, 2007

• Межъядерная офтальмоплегия. А.Е.Грязева. Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области No3 (14) Т. 3 2016