Дендритные клетки в лечении рассеянного склероза

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Одинак М. М., Чирский B. C., Бисага Г. Н., Балдуева S И.А., Моисеенко Г В.М.

Проблема поиска методов эффективной терапии рассеянного склероза (PC), наиболее часто встречающегося демиели-низирующего заболевания центральной нервной системы, поражающего преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящего их к инвалидизации, остается чрезвычайно актуальной. Накопленные экспериментальные данные, а также опыт клинического применения дендритных клеток СДЮ в онкологии позволили начать пилотное исследование клиническое испытание I фазы по применению аутогенных IL-10-модифицированных ЦК в иммунотерапии PC. Мужчине, 4В лет, с вторично-прогрессирующим течением заболевания, у которого предшествующее комбинированное лечение, включавшее как специфическую стандартную иммунотерапию копаксоном, так и курсы неспецифической антиокси-дантно-нейропротективной и кортикостероидной терапии, оказалось неэффективным, был проведен курс экспериментальной иммунотерапии. Под кожу в область спины однократно, а затем через 4 мес. трехкратно с месячным интервалом вводилась смесь аутогенных IL-10-модифицированных ЦК в дозе 3x10Б клеток. Первые результаты показали, что при отсутствии каких-либо местных побочных реакций ответ иммунной системы на введение культуры этих клеток был достаточно сложным, с участием Ти В-клеточных звеньев. Наиболее значимым было снижение титра антител к основному белку миелина, которое вместе с увеличением в периферической крови количества регуляторных Т-лимфоцитов (CD4+CD25+CD127

) может расцениваться как проявление формирования у больного иммуно-толерантности к этому белку. Однако значимого изменения общеклинического и неврологического статуса у данного больного после проведения курса инъекций аутогенных IL-10-модифи-цированных ЦК не произошло. Полученные данные позволяют считать целесообразным дальнейшее проведение клинического испытания предложенного метода иммунотерапии с целью определения его переносимости, безопасности и механизмов действия ЦК на организм больных PC.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Одинак М. М., Чирский B. C., Бисага Г. Н., Балдуева S И.А., Моисеенко Г В.М.

Autogenic IL-10 modified dendritic cells in immune therapy of multiple sclerosis: the first clinical experience1S.M. Kirov Military Medical academy, Saint Petersburg2N.N. Petrov Research Institute of Oncology, Saint Petersburg

The search of effective therapy for multiple sclerosis [MS) that is the most common demyelinating disorder of the central nervous system affecting young people leading to their disability is still actual. The cumulative data as well as clinical experience of dendritic cells CDCs) usage in oncology facilitated a pilot investigation a clinical study of the I phase of autogenic IL-10 modified DCs usage in immune therapy of MS. A course of experimental immune therapy was given to a 46 year old man with secondary progressive MS who had failed to respond to combined treatment including specific standard immune therapy with Copaxone and nonspecific antioxidant neuroprotective and corticosteroid therapy. A single dose of autogenic IL-10 modified dendritic cells in the amount of 3x10B was injected subcutaneously into the patient's back and was thrice-repeated in 4 months at successive intervals of a month. The first results showed that in the absence of any local side effects the immune system response to the administration of these cells was rather complex with the participation of Tand Bcells. The decline of the antibody titres to myelin basic protein was most significant that can be considered as an evidence of formation of immune tolerance to this protein along with relative and absolute increase of a peripheral blood regulatory T-lymphocytes (CD4+CD25+) number. However, relevant alterations of the patient's clinical and neurologic status did not occur after the course of autogenic IL-10 modified DCs had been given. The data received allow to consider further investigations of the proposed method of specific immune therapy appropriate in order to assess its tolerance-, safety and mechanisms of DCs effects on patients with MS.

Аутогенные IL-10 модифицированные дендритные клетки в иммунотерапии рассеянного склероза: первый клинический опыт

М.М. Одинак 1, B.C. Чирский 1, Г.Н. Бисага 1, И А. Балдуева 2, В.М. Моисеенко 2,

TJ1. Нехаева 2, Н.М. Калинина 3, Н.И. Давыдова 3, Н.В. Бычкова 3, К. Чумаш 4

1 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

2 НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

3 Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова, Санкт-Петербург

4 Центр по исследованию эпилепсии, Лион, Франция

Autogenic IL-1Q modified dendritic cells in immune therapy of multiple sclerosis: the first clinical experience

M.M. Odinak 1, VS. Chirsky 1, G.N. Bisaga 1,1 A. Baldueva 3, V.M. Moiseenko 3,

T.L. Nekhaeva 3, N.M. Kalinina 3, N.I. Davydova 3, N.V. Bychkova 3, C. Ciumas 4 1 S.M. Kirov Military Medical academy. Saint Petersburg 3 N.N. Petrov Research Institute of Oncology. Saint Petersburg

3 Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, Saint Petersburg

4 Epilepsy Research Center, Lyon, France

Проблема поиска методов эффективной терапии рассеянного склероза (РС), наиболее часто встречающегося демиели-низирующего заболевания центральной нервной системы, поражающего преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящего их к инвалидизации, остается чрезвычайно актуальной. Накопленные экспериментальные данные, а также опыт клинического применения дендритных клеток (ДК) в онкологии позволили начать пилотное исследование - клиническое испытание I фазы по применению аутогенных И-10-модифицированных ДК в иммунотерапии РС.

Мужчине, 4В лет, с вторично-прогрессирующим течением заболевания, у которого предшествующее комбинированное лечение, включавшее как специфическую стандартную иммунотерапию копаксоном, так и курсы неспецифической антиокси-дантно-нейропротективной и кортикостероидной терапии, оказалось неэффективным, был проведен курс экспериментальной иммунотерапии. Под кожу в область спины однократно, а затем через 4 мес. трехкратно с месячным интервалом вводилась смесь аутогенных И-10-модифицированных ДК в дозе Эх10Б клеток. Первые результаты показали, что при отсутствии каких-либо местных побочных реакций ответ иммунной системы на введение культуры этих клеток был достаточно сложным, с участием Т- и В-клеточных звеньев. Наиболее значимым было снижение титра антител к основному белку миелина, которое вместе с увеличением в периферической крови количества регуляторных Т-лимфоцитов (СП4 ' СП25' С0127

) может расцениваться как проявление формирования у больного иммунотолерантности к этому белку. Однако значимого изменения общеклинического и неврологического статуса у данного больного после проведения курса инъекций аутогенных 11.-10-модифи-цированных ДК не произошло. Полученные данные позволяют считать целесообразным дальнейшее проведение клинического испытания предложенного метода иммунотерапии с целью определения его переносимости, безопасности и механизмов действия ДК на организм больных РС.

Ключевые слова: рассеянный склероз, дендритные клетки, иммунотолерантность.

The search of effective therapy for multiple sclerosis (MS) that is the most common demyetinating disorder of the central nervous system affecting young people leading to their disability is still actual. The cumulative data as well as clinical experience of dendritic cells (DCs) usage in oncology facilitated a pilot investigation - a clinical study of the I phase of autogenic IL-10 modified DCs usage in immune therapy of MS.

A course of experimental immune therapy was given to a 4B year old man with secondary progressive MS who had failed to respond to combined treatment including specific standard immune therapy with copaxone and nonspecific antioxidant neuroprotective and corticosteroid therapy. A single dose of autogenic IL-10 modified dendritic cells in the amount of 3x10s was injected subcutaneously into the patient's back and was thrice-repeated in 4 months at successive intervals of a month. The first results showed that in the absence of any local side effects the immune system response to the administration of these cells was rather complex with the participation of T- and B- cells. The decline of the antibody titres to myelin basic protein was most significant that can be considered as an evidence of formation of immune tolerance to this protein along with relative and absolute increase of a peripheral blood regulatory T-lymphocytes (CD4 ' CD25 ' ) number. However, relevant alterations of the patient's clinical and neurologic status did not occur after the course of autogenic IL-10 modified DCs had been given. The data received allow to consider further investigations of the proposed method of specific immune therapy appropriate in order to assess its tolerance'-, safety and mechanisms of DCs effects on patients with MS.

Key words: multiple sclerosis, dendritic cells, immune tolerance.

Рассеянный склероз (PC) — самое распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее к инвалидизации.

По распространенности среди всех форм неврологической патологии РС занимает четвертое место после церебральных инсультов, эпилепсии и паркинсонизма, а среди лиц молодого возраста прочно занимает второе место сразу после эпилепсии. В настоящее время в

Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том III, Ni 4, 2008

мире насчитывается более 2 млн больных PC, в том числе в России их более 220 тыс. [1 ].

PC является мультифакторным заболеванием, развитие которого обусловлено взаимодействием факторов внешней среды, вероятно, вирусной природы, и наследственной предрасположенности, реализуемой полигенной системой, включающей особенности иммунного ответа и определенный тип нейрометаболизма [2].

Значимость проблемы PC усугубляется недостаточной эффективностью всех известных на сегодняшний день методов его лечения. Используемая иммуномодулирующая терапия отличается очень высокой стоимостью, необходимостью длительного (практически постоянного) ее применения и эффективна менее чем у половины больных PC. Все это обуславливает потребность в поиске новых более действенных методов лечения [4], одним из которых может стать использование для терапии PC дендритных клеток (ДК).

ДК — специализированные мигрирующие антигенпред-ставляющие клетки, обладающие свойством модуляции направления созревания Т-лимфоцитов и, соответственно, играющие активную роль в формировании иммунного ответа.

В настоящее время основной целью исследований ДК является создание клеточных вакцин, способных корректировать иммунный статус как у больных со злокачественными опухолями, так и аутоиммунными заболеваниями. Итогом этих исследований стало: накопление свидетельств о вовлечении ДК в процесс формирования периферической Т-клеточной толерантности; появление технических возможностей генерации in vitro большого числа толеро-генных ДК; понимание основных механизмов иммунной толерантности, индуцированной ДК [5]. Все это, а также применение ДК-вакцин в онкологии позволило начать клинические исследования, основной целью которых стала оценка возможности и эффективности применения ДК в терапии PC, как одного из аутоиммунных заболеваний [6].

Определение общей стратегии, а также детальная разработка протокола введения ДК больным PC были выполнены на основе опыта работы научной группы X. Линка из департамента Neurotec Каролинского института (Стокгольм, Швеция) [5, 7] и отделения биотерапии и трансплантации костного мозга НИИ онкологии им. H.H. Петрова (В.М. Моисеенко, И.А. Балдуева) [8—10].

Иммунотерапию PC было решено проводить аутогенными IL-1 O-модифицированными незрелыми ДК [11 — 13], способными подавлять иммунный ответ на антигены через уменьшение экспрессии костимулирующих молекул, интерферона у (IFN-y), снижение выработки антител, формирование клонов регуляторных Т-клеток с супрессивной активностью (IL-10- или TGF-ß-продуциру-ющих Тг1- и ТИЗ-клеток, CD4+CD25+ Т-клеток) [14—17].

Таким образом, в основу исследования легло положение о том, что нивелирование ДК иммунной агрессии на антигены миелина должно способствовать ремиссии заболевания, а при наличии процессов ремиелинизации

— улучшению неврологического статуса больного.

Материал и методы

Под наблюдением находился больной Б., 46 лет, страдающий PC с февраля 1998 г. До июня 2000 г. отмечалось рецидивирующе-ремиттирующее течение заболевания, далее —вторично-прогрессирующее. Медленное прогрессирование заболевания, зарегистрированное с 2000 г. сопровождалось периодическими обострениями, которые купировались метипредом. С 2002 г. пациент находился под наблюдением в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Неоднократно (в среднем — 2 раза в год) получал курсы сосудорасширяющей (Трентал), антиоксидантной (липоевая кислота, витамины группы В) и нейропротек-тивной (Церебролизин, ПК-мерц) терапиибез явного положительного эффекта.

С ноября 2004 по октябрь 2006 г. проходил курс лечения специфическим препаратом для лечения PC Копаксоном — без явного клинического эффекта (без снижения частоты обострений и скорости прогрессирования PC). При обострении пациент получал кортикостероиды (Метипред) по 1000 мг в/в кап. в течение 5 сут. с незначительным и нестойким положительным результатом. Степень тяжести заболевания перед включением в исследование — 6 баллов по шкале EDSS.

В 2007 г. больному на основании решения этического комитета Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова была рекомендована терапия IL-10-модифицирован-ными незрелыми ДК.

Получение незрелых ДК

2 дня для получения IL-1 O-модифицированных ДК.

Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том III, Ni 4, 2008

Данная методика позволяла получать из 60 мл периферической крови 2,5—4x108 незрелых ДК (С011с+ ША 0П+С01 а+С083+С083

Иммуноцитохимическая характеристика ДК Для иммуноцитохимической оценки полученных ДК проводили цитологическую и иммунологическую верификацию ДК, изучали тип роста клеток. ДК выращивали

Оценка стерильности полученной культуры ДК

Контроль стерильности проводили после приготовления вакцины по методике, изложенной в Сборнике инструкций, утвержденных приказом Минздрава СССР от 13.01.83 г. № 31. Культура ДК была стерильна.

Введение больному аутогенных ДК

Аутогенные ДК вводились больному вначале однократно (06.12.07 г.), затем, через 4 мес. После оценки индивидуальной реакции больного была выполнена серия из 3-х введений с интервалом 1 мес. (31.03.08 г., 29.04.08 г., 26.05.08 г.).

Оценка токсичности полученной культуры ДК

Контроль токсичности проводили в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ. Основные жизненные параметры (общее состояние, пульс, АД) измеряли через 10, 30 и 60 мин после каждого введения культуры ДК. Особое внимание уделялось местным кожным реакциям, лихорадке, гастроинтестинальной и гематологической токсичности, а также функции печени, почек и нервной системы. Введенные ДК оказались безвредными и нетоксичными для больного.

Контроль за состоянием иммунной системы больного выполнялся посредством ее мониторингового наблюдения. Взятие крови проводили в день введения ДК, через 15 и 42 дня после введения, затем в день начала серии из 3-х введений ДК (116-й день от первого введения ДК) и далее через 42, 70 и 91 сут. после него (соответственно, на 158-е, 186-е и 235-е сут. от первого введения ДК).

— га, IL—8, IL-6), вирус болезни Ньюкаст-

ла с инфекционным титром 8 lg ЗИД/0,2 мл в объеме y—

Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови анализировалось методом турбодиметрии.

С помощью иммуноферментного анализа определялось содержание в сыворотке крови фактора роста нервов —

Пролиферативная активность лимфоцитов периферической крови исследовалась в реакции бласттранс-формации в цельной крови с помощью ДНК-цитометрии с учетом результатов на проточном цитометре EPICS XL (Beckman—Coulter, США). В качестве митогенов применялись РНА-Р в концентрации 1 5 мкг/мл (преимущественно — Т-клеточный митоген) и митоген лаконоса в концентрации 5 мкг/мл (преимущественно — В-клеточ-ный митоген). В качестве специфического антигена — основной белок миелина (ОБМ) (Sigma, США).

Цитотоксическая активность натуральных киллерных клеток анализировалась на выделенных мононуклеарах с помощью ДНК-цитометрии с учетом результатов на проточном цитометре EPICS XL (Beckman—Coulter, США). В качестве клеток-мишеней были использованы клетки перевиваемой клеточной линии К—562.

Субпопуляционный состав лимфоцитов исследовался методом проточной цитометрии (Cytomics FC500, Beckman—Coulter, США) в цельной крови с использованием следующих моноклональных антител в многоцветном анализе: CD45, CD3/CD4/CD8, CD3/CD(16+56+), CD19/CD5, HLA DR, CD4/CD25/CD127, CD16/CD95 (Beckman—Coulter, США).

Результаты и обсуждение

При оценке иммунологического статуса больного в динамике количество лейкоцитов в процессе наблюдения не выходило за границы нормативных значений. Относительное количество лимфоцитов колебалось в пределах нижних значений нормы, абсолютное — характеризовалось лимфопенией.

Во все сроки наблюдения относительное количество зрелых Т-лимфоцитов соответствовало норме, тогда как относительное количество Т-хелперов (CD4+) превышало, а относительное количество цитотоксических (CD8+) лимфоцитов было значимо ниже референтных значений. Как следствие, был увеличен иммунорегуляторный индекс (ИРИ).

Абсолютное и относительное количество регуляторных Т-лимфоцитов (CD4+CD25+CD127

) в процессе терапии аутогенными IL-10-модифицированными ДК увеличилось более чем в 2,5 раза (рис. 2).

Относительное количество натуральных киллеров (CD3

CD16+), активированных NK-клеток (CD3

CD8+), количество T-NK (CD3+CD16+CD56+), оставаясь в пределах референтных значений, характеризовалось тенденцией к увеличению (рис. 3).

Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том III, Ni 4, 2008

Рис. 2. Динамика числа Т-регупяторных лимфоцитов [С04'С025'С0127 )

Рис. 4. Динамика относительных значений числа аутореактивных клонов В-лимфоцитов (С019’С05’]

Как известно, в основе этого тяжелого заболевания лежит аутоиммунный демиелинизирующий процесс, то есть состояние, при котором иммунная система начинает разрушать оболочку нервных волокон - миелин. Болезнь начинается с того, что в организме начинают вырабатываться антитела к собственным клеткам, из которых состоит миелиновая оболочка - "изоляция" нервных волокон. Пока миелиновая оболочка цела, нервный импульс проходит по нервам со скоростью несколько сот километров в час, перенося команды различным органам, мышцам, тканям. Когда она нарушается - скорость импульса падает до нескольких километров в час, а часто сигнал просто не доходит до адресата.

В зависимости от того, где и с какой скоростью разрушаются миелиновые оболочки, болезнь развивается по-разному. У кого-то страдает в первую очередь зрение, у кого-то нарушается походка, у кого-то не слушаются руки или возникает общая дискоординация движений.

Особенностью рассеянного склероза является одновременное поражение нескольких отделов нервной системы, что приводит к появлению у больных разнообразной неврологической симптоматики. В типичных случаях для рассеянного склероза характерно чередование периодов ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии).

Общепринятым является мнение, что рассеянный склероз может возникнуть в результате случайного сочетания у данного человека ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов. К внешним факторам относятся частые вирусные и бактериальные инфекции, влияние токсических веществ и радиации, особенности питания, частые стрессовые ситуации. Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу, вероятно, связана с сочетанием у человека нескольких генов, обусловливающих нарушения в иммунной системе.

Рассеянный склероз является в настоящее время самым дорогостоящим заболеванием, например, в США затраты в год на лечение одного больного составляют более 34 000 долларов. В настоящее время в мире насчитывается более 2000000 больных рассеянным склерозом, в том числе в России их более 220000. Это делает рассеянный склероз тяжелой социальной проблемой. Поэтому на ее решение мировая наука тратит много сил и средств. Очередную надежду на победу дают новые медицинские, в том числе и клеточные технологии.

Сегодня в ведущих странах мира проводятся исследования, которые могут стать основой для новых эффективных методов лечения рассеянного склероза. Так, например, под руководством Джорджа Крафта, директора клинического центра рассеянного склероза в Университете Вашингтона в Сиэтле были проведены клинические испытания нового метода, основанного на полном уничтожении клеток костного мозга после облучения и/или химеотерапии с последующим введением собственных стволовых клеток.

Лечение проводится в три этапа:

1. в начале с помощью специального аппарата забирают и подвергают глубокому замораживанию стволовые клетки крови пациента,
2. затем производится уничтожение всех лимфоцитов,
3. а на последнем этапе в организм пациента, полностью лишенный клеточного иммунитета (больной в это время находится в специальном стерильном боксе), вводят его собственные стволовые клетки, которые создают новый здоровый иммунитет.

Теоретической предпосылкой для применения данного метода терапии являются многочисленные экспериментальные исследования показавшие, что при рассеянном склерозе происходит формирование аутореактивных Т-лимфоцитов.

Введение стволовых клеток при этом позволяет избавить больного от патологических Т-лимфоцитов и восстановить нормальное функционирование иммунной системы. Это дает возможность предотвратить прогрессирование болезни и активизировать восстановление нервной системы. Данный метод применяется в мире совсем недавно, курс лечения прошли всего несколько сот пациентов. Остановка прогрессирования заболевания и клиническое улучшение достигнуто в 50-78% случаев.

С 1999 года этот метод терапии стал изучаться в России. В настоящее время в регистре Российской кооперативной группы клеточной терапии 23 больных различными формами рассеянного склероза, которым выполнена трансплантация кроветворных стволовых клеток и показана ее высокая эффективность. Этот результат трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе не достижим сегодня с помощью других методов лечения.

Однако существенным ограничением широкого внедрения этого метода является высокий риск смертельного исхода (может достигать 10%). Именно поэтому этот метод является "терапией отчаяния", когда неэффективны все другие методы лечения и болезнь очень быстро прогрессирует. Окончательно о целесообразности применения метода аутотрансплантации кроветворных стволовых клеток для лечения рассеянного склероза можно будет говорить после окончания заключительной фазы статистически достоверных клинических испытаний.

Использование клеточных технологий при заболеваниях нервной системы продемонстрировало свою значимость и перспективность. Весьма обнадеживают результаты применения клеточной технологии при лечении болезней Хагинтона и Паркинсона, значителен опыт в лечении травматических поражений головного и спинного мозга, показана возможность применения клеточной терапии у больных с расстройствами мозгового кровообращения.

Как лечить рассеянный склероз

Это болезнь, которую трудно диагностировать. Не менее трудным остается и лечение рассеянного склероза. Неизвестными являются по сей день моменты возникновения воспаления и места нарушений. Невозможно спрогнозировать и тяжесть будущего обострения. К сожалению, если вовремя не поставлен диагноз и не началось соответствующее лечение под наблюдением врача, то полностью неизвестным будет и течение самого хронического недуга. Тяжелое и пока неизлечимое, это заболевание иногда затихает на несколько лет. Человек может вести нормальную жизнедеятельность, у него семья, дети, работа, все как у всех, человек живет нормальной жизнью. Но к сожалению, так бывает не в 100% случаев. Но еще какую-то четверть века назад врачи не знали за что хвататься и как быть с такими пациентами. Результативная терапия отсутствовала.

На сегодняшний день есть группа препаратов, подавляющие иммунные клетки. Подавить воспаление, снять обострение можно гормонами. Ими подавляют воспаление, которое возникает при появлении острого процесса демиелинизации. Этот метод был принят еще в 70-х годах и до сегодняшнего дня остается достаточно эффективным для лечения именно в момент обострения.

Существуют новые синтетические гормональные средства, которые не дают таких тяжелых побочных эффектов как старые. Это радикально влияет на течение болезни сегодня. Чем раньше все начинается, тем больше арсенал врачей и больше шансов, что больной не сядет в инвалидную коляску.

Для лечения рассеянного склероза используется множество различных медикаментов. Их можно условно разделить на 4 группы:

Лечение обострений:

• Глюкокортикостероидные гормоны
• Плазмаферез
• Внутривенные иммуноглобулины

ПИТРС :

• Интерфероны
• Глатирамер Ацетат
• Иммуносупрессоры
• Моноклональные антитела

Симптоматическая терапия :

• Антидепрессанты
• Антиэпилептические препараты
• Миорелаксанты
• Лечение головокружения
• Лечение тазовых расстройств
• Другие препараты для симптоматической терапии

Альтернативные методы лечения :

• Иммуносорбция
• Стволовые клетки
• Дендритные клетки
• Ритуксимаб
• Алемтузумаб
• Такролимус

Если у пациента появляются новые жалобы и симптомы, необходимо,

1. во-первых, произвести оценку по шкале EDSS
2. сравнить полученный бал с исходным состоянием. В случае если инвалидизация по этой шакале увеличилась на один бал и более, сомнений в том, что у пациента возникло обострение не остается.
3. Также показано проведение МРТ по стандартному протоколу.

После подтверждения обострения необходимо, как можно скорее, начать терапию.

ВАЖНО: Определением факта обострения занимается непосредственно врач невролог!

Наиболее доступный и эффективный способ это пульс-терапия метилпреднизолоном. Пульс-терапия подразумевает прием больших доз лекарств за малый промежуток времени для учеличения эффективности и уменьшения побочных проявлений. Этот метод стал довольно распространен при лечении в критических состояниях пациентов в практической медицине. Впервые он был использован для предотвращения отторжения трансплантата почек. Однако у этого метода, как и у любого другого есть противопоказания:

• тяжелые побочные эффекты на глюкокортикоиды в прошлом
• наличие неконтролируемой артериальной гипертензии
• сахарный диабет
• активно протекающие инфекционные заболевания

Альтернативой введению метилпреднизолона может быть плазмаферез, или назначения внутривенного иммуноглобулина из расчета 2гр на 1кг массы тела на курс из 5 введений.

Разумеется одной лишь борьбой с обострениями решить вопрос рассеянного склероза невозможно. Поэтому наибольшее значение в настоящее время имеют препараты изменяющие течение рассеянного склероза.

ПИТРС
Сейчас в практической медицине используется препараты ПИТРС. Эти препараты изменяют течение рассеянного склероза. Они влияют на иммунную систему и накапливают оболочку нервных тканей. При регулярном приеме ПИТРС снижается частота и тяжесть обострений. В России зарегистрированы несколько препаратов этой группы.

К препаратам первого поколения относятся

Интерфероны бета-1b: Ронбетал, Инфибета, Экставиа, Бетаферон

Интерфероны бета-1a: Авонекс, Генфаксон, Ребиф

Глатирамера ацетат: Копаксон

С 2010 года зерегистрированы препараты нового поколения: Финголимод(Гилениа), Натализумаб(Тисабри)

Хранить препараты необходимо в общей камере холодильника при температе 2-8 градусов. Не замораживать. Использовать термосумку при поездках. При проведении инъекции необходимо извлечь препарат из холодильника и оставить согреваться на 30 минут для достижения комнатной температуры. Не нагревать.

К возможным побочным эффектам при терапии ПИТРС первого поколения относятся:

Гриппоподобные симптомы(повышение температуры, мышечные боли, недомогания,головная боль).
Локальные реакции в месте инъекции (боль, покраснение, зуд, воспаление, уплотнение).

Профилактика гриппоподобного синдрома:

1) Наращивание дозы (на примере Ронбетала):
1 — 2 неделя — 0,25 мл
3 — 4 недели — 0,5 мл
5 — 6 недели — 0,75 мл
7 неделя и далее — 1мл

2) Для уменьшения дискомфорта инъекции лучше проводить перед сном
3) Прием парацетамола или ибупрофена за 30 минут до инъекции
4) При неэффективности проводимых мероприятий необходимо обратиться ко врачу

В целях профилактики местных реакций перед инъекцией необходимо:

• Согревать раствор до комнатной температуры
• Соблюдать правило “сухой иглы”
• После обработки места инъекции спиртовой салфеткой дайте коже обсохнуть
• Охлаждайте место инъекции до и после процедуры пузырем со льдом или специальными гелевыми подушечками
• Удерживайте кожную складку
• Используйте автоинжектор
• Чередуйте места инъекций

Традиционно местами инъекций служат задняя поверхность плеча, живот, кроме белой линии и пупочной области, передняя поверхность бедра и ягодицы. Не вводите препарат в те зоны, где кожа повреждена. Инъекция может осуществляться как самим пациентом, так и его родственником.
Препараты Копаксон, Генфаксон и Ребиф выпускаются в виде предварительно заполненных шприцов. В комплект Ронбетала входят флаконы с раствором препарата и инсулиновые шприцы со сменными иглами. Экставия Бетаферон и Инфибета необходимо растворять. В упаковку этих препаратов входят флаконы с лекарственным средством в виде порошка, шприцы с растворителем, адаптеры для флакона.

Следует понимать, что ПИТРС* не излечивают рассеянный склероз и сами по себе не вызывают регресс неврологического дефицита. Они лишь снижают частоту и тяжесть обострений. Поэтому они наиболее эффективны при ремиттирующей форме протекания РС. Формы рассеянного склероза смотреть здесь.

В настоящее времени около 30 новых препаратов проходят клинические исследования. Однако они пока далеки от стадии завершения.

*питрс — препараты изменяющие течение рассеянного склероза