Иммуноглобулины для чего при рассеянном склерозе

В апреле 2018г, у меня на блоге уже был пост про Иммуноглобулиновую терапию с той лишь разницей, что там мы рассматривали, виды данной терапии и ее влияние ее на некоторые аутоиммунные заболевания. А сегодня я хочу поговорить с вами именно про иммуноглобулины для лечения рассеянного склероза.

Иммуноглобулин при рассеянном склерозе используется как альтернативная терапия, которая назначается после подтверждения диагноза РС с целью стимулирования иммунитета человека.

В лечении аутоиммунных болезней используются 2 типа глобулинов:
• IgM ― олигоклональные иммуноглобулины при рассеянном склерозе нацелены на подавление аутоиммунных процессов за счет блокирования патогенных антител. Преимущественно этот тип запускает ремиелинизацию.
• IgG ― иммуноглобулин G при рассеянном склерозе модулирует активность иммунитета. Отличительная особенность ― быстрота проникновения через гемато-энцефалический барьер.

Комплексная терапия предполагает сочетание обоих видов.

Этот ряд лекарств показан при:
1. Первично-прогрессирующей форме РС.
2. Вторично-прогрессирующем типе заболевания.
3. В случаях, когда интерферональный ряд не останавливает развитие заболевания.
4. При индивидуальной непереносимости Интерферона бета-1а.

Иммуномодуляторы помогают человеку справиться с сопутствующими симптомами болезни, включая тяжелые психозы, депрессии, сбои в системе свертывания крови, судороги и т.д.

Внутривенные иммуноглобулины при рассеянном склерозе: механизм действия

Ежемесячная рекомендованная доза для в/в инъекций составляет 150-200 миллиграмм на 1 кг массы тела.

Принцип действия основан на:
1. Ускорении ремиелинизации ― процесса восстановления разрушенного миелина в тканях центральной нервной системы.
2. Подавлении аутоиммунных процессов, в частности за счет уменьшения скорости фагоцитоза, связывания аутоанител и аналогичных антигенов, угнетения факторов, обостряющих течение болезни (например, цитокинов).

Преимущества качественных иммуноглобулинов от рассеянного склероза:

• замедление инвалидизации;
• минимальная вероятность проявления побочных эффектов;
• возможность использования в период ГВ (грудное вскармливание), беременности;
• пациенты отмечали хорошую переносимость препаратов;
• простота приема.

Экспериментальные исследования ученых доказали эффективность таких препаратов. Ниже приведено процентное соотношение ремиелинизации при поражениях спинного мозга грызунов:
• 23,2% ― терапия Ig M;
• 14,2% ― статистика зафиксирована при лечении глобулином G;
• 6,7% ― спонтанное действие, не подтвержденное клиническими исследованиями.

Результаты, зафиксированные внутри клиник, которые специализируются на лечении РС посредством введения в организм ИГ:
1. Торможение прогрессирования заболевания ― согласно оценке результатов магнитно-резонансной томографии 75% пациентов, проходивших иммуномодулирующую терапию.
2. Частота проявления обострений снижается в среднем в 2,2 раза.
3. Снижение риска атрофии коры головного мозга.

Примечание: результативность иммунотерапии зависит от продолжительности лечения, которое назначается врачом в индивидуальном порядке.

Внутримышечное введение иммуноглобулинов при рассеянном склерозе оказывает аналогичный эффект. Разница заключается во времени всасывания активных веществ кровеносной системой ― при в/венном вливаниях процесс происходит быстрее.

Центр экстракорпоральной гемокоррекции

Центр экстракорпоральной гемокоррекции и иммунотерапии специализируется на уникальных лечебных технологиях, позволяющих достичь успеха при широком спектре иммунологических расстройств!

• Аутоиммунные расстройства - применяются технологии Экстракорпоральной гемокоррекции и иммунотерапии, дающие возможность, используя физиологические иммунные реакции прервать активность аутоиммунных процессов, не подавляя активности иммунной системы в целом и не нарушая иммунной защиты организма
• Аллергии и другие иммунные нарушения – проводится эффективная коррекция имеющихся иммунных нарушений
• Хронические вирусные инфекции и бактериальные инфекции – используем методы Экстракорпоральной гемокоррекции и иммунотерапии для коррекции иммунных нарушений и усиления противоинфекционного иммунитета
• Онкологические заболевания - используются технологии Экстракорпоральной иммунотерапии, позволяющие прервать иммунную толерантности к опухолевым антигенам и усилить противоопухолевый иммунитет

• криомодификация аутоплазмы
• экстракорпоральная антибактериальная терапия
• экстракорпоральная иммунофармакотерапия
• инкубация клеточной массы с лекарственными препаратами
• внутрисосудистое лазерное облучение крови
• ультрафиолетовое облучение крови
• озонотерапия

• Экстракорпоральная противоопухолевая иммунотерапия
• Экстракорпоральная противоинфекционная иммунотерапия
• Экстракорпоральная противовоспалительная иммунотерапия
• Экстракорпоральная регенеративная иммунотерапия

После определения характера имеющихся патологических нарушений, для каждого пациента мы разрабатываем индивидуальную программу лечения заболевания. Лечение проводится режиме дневного стационара или в профильных отделениях КБ85.

На базе нашего медицинского центра можно провести

лечение различных заболеваний в режиме дневного стационара. Такой режим лечения особенно важен для пациентов, которые дорожат своим временем и не могут надолго отвлечься от работы. Курсы лечения заболеваний в режиме дневного стационара проводятся в комфортабельных палатах, в которых имеется телевизор и доступ в интернет. В режиме дневного стационара мы проводим лечение заболеваний в тех случая, когда состояние пациента не требует круглосуточного нахождения в больнице.

Успех в лечении аутоиммунных заболеваний во многом определяется новыми подходами к патогенезу аутоиммунных заболеваний и новыми методами диагностики этих заболеваний

Препараты ВВИГ представляют собой смесь антител, полученных из плазмы крови как минимум 20000 доноров. Показана эффективность препаратов ВВИГ при иммунодефицитных состояниях (заместительная терапия), а также при ряде аутоиммунных заболеваний.

Основные механизмы действия ВВИГ.

При иммунодефицитах ВВИГ восполняют недостаток иммуноглобулинов в организме пациента.

Эффекты ВВИГ при аутоиммунных заболеваниях не до конца изучены, рассматриваются несколько возможных механизмов действия препарата.

• Подавление системы комплемента.
• Торможение продукции провоспалительных цитокинов моноцитами. Содержат TGF бета – стимулируют выработку противовоспалительных цитокинов моноцитами и макрофагами.
• Идиотип-антиидиотипические взаимодействия – ВВИГ содержат антитела, которые связываются с антителами к аутооантигенам и блокируют их.
• Связывание антиидиотипических антител с антигенными детерминантами и иммуноглобулинами G и M на В- лимфоцитах может приводить к снижению уровня продукции аутоантител. Показано также, что ВВИГ могут индуцировать апоптоз В и Т-клеточных линий.
• Доказана способность ВВИГ тормозить суперантиген-опосредованную активацию Т-клеток. При этом ВВИГ не связываются с Т-клеточным рецептором, а непосредственно блокируют суперантигены (бактериальные токсины, энтеротоксины, вирусы), стимулирующие несенсибилизированные Т-лимфоциты и приводящие к повышению выработки цитокинов последними. Блокирование суперантигенов приводит к ограничению активизации и клональной экспансии цитотоксических Т-лимфоцитов.
• ВВИГ содержат антитела к вариабельным и стабильным участкам CD4, что обусловливает иммунорегуляторный эффект препарата.

Основные побочные эффекты ВВИГ

ВВИГ представляют собой 100% биологический препарат крови и являются достаточно безопасным методом терапии. Разрешено введение ВВИГ детям, беременным и кормящим женщинам.

Нежелательные явления при применении ВВИГ фиксируются в 1 – 15% случаев. Чаще всего это генерализованная реакция: миалгия, боль в спине, головная боль, лихорадка, озноб, диарея, рвота, изменения артериального давления, тахикардия, чувство сдавливания в груди, удушье. Нежелательные явления обычно не тяжелые, быстро купируются при снижении дозы или прекращении введения. Хорошим эффектом обладают нестероидные противовоспалительные средства и антигистаминные препараты.

Применение ВВИГ: нозологии и дозировки.

Основным лимитирующим моментом применения ВВИГ является их высокая стоимость, которая обусловлена сложным процессом производства препаратов. На начальном этапе получается плазма крови от 20-100 тысяч здоровых доноров. Производится ее смешивание, выделение иммуноглобулинов, химическая обработка и фильтрация для удаления инфекционных агентов. Себестоимость 1 грамма ВВИГ в США составляет от 50 до 70 долларов.

В зависимости от патологии разовая доза составляет 200 – 2000 мг/кг массы тела пациента. Обычно вводится 400 мг/кг массы тела 5 дней подряд, затем 400 мг/кг массы тела 1 раз в месяц.

Применение ВВИГ при рассеянном склерозе

Исследования на мышах с экспериментальным аллергическим энцефаломиелитом (животная модель РС) показали, что введение ВВИГ животным уменьшало выраженность неврологических симптомов заболевания и воспалительные процессы в ЦНС.

Небольшое открытое исследование и ретроспективный анализ результатов применения ВВИГ у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом (РТ РС) показали, что препарат снижает частоту обострений заболевания [1,2]. На основании этих данных в 1999 году Немецко-Австрийско-Швейцарская консенсусная группа рекомендовала ВВИГ как вторую линию терапии у пациентов с РТ РС при наличии противопоказаний для применения бета интерферонов и копаксона, а также при непереносимости и/или неэффективности проводимой терапии [3].

К настоящему моменту проведено несколько рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, оценивающие способность ВВИГ предотвращать обострения, прогрессирование заболевания, снижать МРТ-активность при различных типах течения РС, а также способность ВВИГ стимулировать ремиелинизацию в ЦНС и восстанавливать утраченные функции при рассеянном склерозе.

Снижение активности заболевания.

Снижение частоты обострений.

Опубликованы результаты пяти плацебо контролируемых исследований при РС. В первом большом исследовании 150 пациентов с РТ РС было показано 59% снижение частоты обострений у пациентов, получающих ВВИГ в дозе 150-200 мг/кг веса по сравнению с плацебо (p=0.004)[4]. Кроме того, пропорция пациентов без обострений за 2 года исследования была значимо выше в группе ВВИГ (р=0.03). В другом 24 месячном исследовании 40 пациентов, получавших 400 мг/кг 5 дней подряд, а затем 400 мг/кг раз в два месяца, частота обострений РС снижалась на 63% (р=0.0006) по сравнению с плацебо [5].

Снижение частоты обострений на 48% (р=0.01) в группах пациентов, получавших разные дозы ВВИГ (200 или 400 мг/кг ежемесячно) в течение 12 месяцев по сравнению с плацебо было показано в исследовании с участием 49 пациентов с РТ РС[6]. Значимой разницы между различными дозами ВВИГ выявлено не было. Назначение высоких доз ВВИГ (2.0 г/кг) 26 больным в течение 6 месяцев привело к 42% снижению частоты обострений, однако значимого снижения МРТ-активности по сравнению с группой плацебо выявлено не было [7].

Проведенный мета анализ описанных выше исследований показал значимое снижение частоты обострений у пациентов с РТ РС при лечении ВВИГ (р=0.00003) [8].

В исследовании PRIVIG 128 пациентов с РТ РС были разделены на 3 группы, которые получали 200, 400 мг/кг массы тела или плацебо. Оценивалось количество пациентов без обострений, которое значимо не отличалось у пациентов, получавших ВВИГ и плацебо [9]. Частота обострений была выше у пациентов, получавших ВВИГ, однако разница была статистически не значима.

У пациентов с клинически изолированным синдромом с высоким риском развития РС, получавших 400 мг/кг ВВИГ в течение года снижали вероятность развития в достоверного РС на 64% (р=0.03) [10].

Два больших исследования, изучавших эффективность применения ВВИГ у пациентов с вторично-прогрессирующим (ВП) РС не выявили разницы в частоте обострений между пациентами, получавшими ВВИГ (1.0 г/кг или 400 мг/кг) или плацебо в течение 24 месяцев [11,12]. У пациентов, получавших 1.0 грамм/кг ВВИГ после перенесенного ретробульбарного неврита также не было выявлено значимого снижения вероятности нового эпизода заболевания по сравнению с группой плацебо[13].

Предотвращение обострений после родов

В отличие от бета-интереферонов, копаксона, митоксантрона и тисабри, ВВИГ можно вводить во время беременности и кормления грудью. Проводились исследования возможности предотвращение обострений после родов с помощью введения ВВИГ. 9 женщин, перенесших обострения после предыдущих родов получали ВВИГ 5 дней подряд и на 6 и 12 неделе. Ни у одной пациентки не было обострений в течение 6 месяцев после родов [14]. В открытом исследовании ВВИГ в суммарной дозе 60 г/кг назначались в течение трех дней после родов 34 женщинам. Восемнадцати пациенткам с активным течением РС до беременности дополнительно назначали 10 г/кг ВВИГ ежемесячно в течение 3 месяцев. Частоту обострений сравнивали с 227 женщинами, участвующими в Европейском исследовании беременности при РС. У пациенток, получавших ВВИГ частота послеродовых обострений снижалась на 33% по сравнению с не леченными женщинами [15]. Ретроспективное изучение данных применения ВВИГ в течение беременности и после родов показало, что частота обострений на фоне ВВИГ снижается [16].

Предотвращение нарастания симптомов заболевания.

В Австрийском исследовании показана пограничная вероятность замедления прогрессирования заболевания [4]. В другом маленьком исследовании также показано, что нарастание инвалидизации замедляется [6]. Большое исследование эффективности ВВИГ при ВП РС не показало значимого эффекта препарата на прогрессирование инвалидизации [11]. В тоже время, применение ВВИГ у 34 пациентов с первично-прогрессирующим (ПП) РС приводило к замедлению прогрессирования на 59% (р=0.02) [12].

Влияние на МРТ активность РС

В исследовании Sorensen PS, et al. было показано 56% снижение количества новых очагов, накапливающих контрастное вещество (р=0.002) [7]. В тоже время замедление образования новых Т2 очагов не достигало статистически значимых показателей, оставаясь на уровне тенденции. В исследовании Lewanska et al, 2002 показано снижение количества новых Т2 и активных очагов у пациентов, получавших ВВИГ по сравнению с плацебо [6]. В исследовании Fazekas F et al, 2008 не было показано снижения активности, определяемой как комбинация новых Т2 и очагов, накапливающих контраст. В тоже время, применение ВВИГ приводило к замедлению уменьшения объема мозговой паренхимы в течение 48 недель [8]. Сходные результаты были получены и у пациентов с ВП РС – ВВИГ приводили к замедлению уменьшения объема мозга, не влияя значимо на активность и появление новых очагов демиелинизации. В исследовании Kocer B et al, 2004 было показано замедление нарастания объема Т2 очагов у пациентов, получавших терапию ВВИГ [17].

Применение ВВИГ для терапии обострений РС не показало значимых положительных результатов. В исследовании 76 пациентов, получавших 1.0 г/кг массы тела ВВИГ или плацебо, а затем через 24 часа метилпреднизолон по 1 грамму 3 дня подряд, не было выявлено статистически значимых различий в уровне восстановления на 1, 12 и 24 неделях [18]. В другом исследовании 19 пациентов получали ВВИГ 400 мг/кг или плацебо 4 дня подряд, а затем метилпреднизолон по стандартной схеме. Не было выявлено значимых отличий в скорости наступления ремиссии [19]. Сравнение скорости восстановления зрения и зрительных вызванных потенциалов у 68 пациентов, перенесших ретробульбарный неврит, после 5 кратного введения400 мг/кг ВВИГ или плацебо не показало значимой разницы в контрастности, восстановлении цветного зрения и ЗВП через 2 недели [13].

Восстановление утраченных функций

Учитывая потенциальную способность ВВВИГ стимулировать ремиелинизация проводились исследования по восстановлению утраченных функций. Статистически значимых результатов не было, однако были выявлены тенденции к улучшению состояния [20, 22].

Болезнь Девика (оптический нейромиелит)

Важную роль в патогенезе данного заболевания, часто ошибочно диагностируемого как РС является выработка аутоагрессивных антител к аквапарину-4. Учитывая механизм действия ВВИГ, данные препараты потенциально могут быть оптимальным методом лечения оптиконейромиелита. Недавно была показана эффективность ВВИГ для лечения [23], а также предотвращения обострений болезни Девика. [24].

Заключение

Результаты изучения эффективности ВВИГ при РС разноречивы. После четырех исследований, продемонстрировавших эффективность лечения пациентов с ремиттирующим РС ВВИГ и мета-анализа, подтвердившего эту эффективность, в последующих исследованиях различия в показателях пациентов, получавших ВВИГ и плацебо не достигали статистической значимости. Возможно, это было связано с высокой частотой обострений в плацебо-группе в первых исследованиях и необычно низкой – в последних.

При ВП РС замедления прогрессирования (определяемого как нарастание балла по расширенной шкале инвалидизации - EDSS) не показано. Положительной эффект достигнут при ПП РС, однако небольшой размер выборки не позволил результатам достигнуть уровня рекомендательности. В тоже время замедление атрофических процессов в головном мозге и тенденции к улучшению неврологического состояния не исключают стимуляцию ВВИГ процессов ремиелинизации. Необходимы, однако, более репрезентативные исследования, в том числе с использованием современных нейровизуализационных методик, которые смогут подтвердить нейропротективное и ремиелинизирующее действие ВВИГ.

Введение ВВИГ перед началом терапии пульс-дозами метилпреднизолона у пациентов с обострением РС не показало преимуществ перед плацебо. Целесообразным представляется изучение эффективности ВВИГ у пациентов с плохой эффективностью метилпреднизолона. Вероятно, существует группа пациентов, которые могут лучше восстанавливаться при лечении ВВИГ после проведения курса метилпреднизолона. Кроме того, ВВИГ могут применяться при не тяжелых обострениях, а также при непереносимости метилпреднизолона, как монотерапия.

ВВИГ остаются единственным разрешенным препаратом для лечения РС при беременности и во время кормления, в тоже время необходимо помнить, что эффективность ВВИГ показана в небольших исследованиях и требует подтверждения.

Согласно Руководству Европейской Федерации Неврологических наук [25] ВВИГ рекомендованы как 2 или 3 линия терапии у пациентов с РТ РС при непереносимости другой терапии, а также и при беременности и кормлении грудью, когда другой разрешенной терапии не существует.

Литература

2. Haas J, Maas-Enriquez M, Hartung HP. Intravenous immunoglobulins in the treatment of relapsing remitting multiple sclerosis--results of a retrospective multicenter observational study over five years. Mult Scler. 2005 Oct;11(5):562-7.

3. Rieckmann P, Toyka KV. Escalating immunotherapy of multiple sclerosis.Austrian-German- Swiss Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group [MSTCG] Eur Neurol. 1999;42(3):121-7.

4 Fazekas F, Deisenhammer F, Strasser-Fuchs S, Nahler G, Mamoli B.Randomised placebo-controlled trial of monthly intravenous immunoglobulin therapy in relapsing-remitting multiple sclerosis. Austrian Immunoglobulin in Multiple Sclerosis Study Group. Lancet. 1997 Mar 1;349(9052):589-93.

6. Lewańska M, Siger-Zajdel M, Selmaj K.No difference in efficacy of two different doses of intravenous immunoglobulins in MS: clinical and MRI assessment. Eur J Neurol. 2002 Nov;9(6):565-72.

10. Achiron A, Kishner I, Sarova-Pinhas I, Raz H, Faibel M, Stern Y, Lavie M, Gurevich M, Dolev M, Magalashvili D, Barak Y. Intravenous immunoglobulin treatment following the first demyelinating event suggestive of multiple sclerosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Neurol. 2004 Oct;61(10):1515-20.

11. Hommes OR, Sørensen PS, Fazekas F, Enriquez MM, Koelmel HW, Fernandez O, Pozzilli C, O'Connor P.Intravenous immunoglobulin in secondary progressive multiple sclerosis: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Sep 25-Oct 1;364(9440):1149-56.

12. Pöhlau D, Przuntek H, Sailer M, Bethke F, Koehler J, König N, Heesen C, Späth P, Andresen I. Intravenous immunoglobulin in primary and secondary chronic progressive multiple sclerosis: a randomized placebo controlled multicentre study. Mult Scler. 2007 Nov;13(9):1107-17.

14. Achiron A, Rotstein Z, Noy S, Mashiach S, Dulitzky M, Achiron R.Intravenous immunoglobulin treatment in the prevention of childbirth-associated acute exacerbations in multiple sclerosis: a pilot study. J Neurol. 1996 Jan;243(1):25-8.

15. Haas J.High dose IVIG in the post partum period for prevention of exacerbations in MS. Mult Scler. 2000 Oct;6 Suppl 2:S18-20; discussion S33.

19. Visser LH, Beekman R, Tijssen CC, Uitdehaag BM, Lee ML, Movig KL, Lenderink AW.A randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study of i.v. immune globulins in combination with i.v. methylprednisolone in the treatment of relapses in patients with MS. Mult Scler. 2004 Feb;10(1):89-91.

22. Stangel M, Boegner F, Klatt CH, Hofmeister C, Seyfert S.Placebo controlled pilot trial to study the remyelinating potential of intravenous immunoglobulins in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Jan;68(1):89-92.

23. Ii Y, Shindo A, Sasaki R, Naito Y, Tanaka K, Kuzuhara S.Reversible stenosis of large cerebral arteries in a patient with combined Sjögren's syndrome and neuromyelitis optica spectrum disorder. Rheumatol Int. 2008 Oct;28(12):1277-80.

24. Okada K, Tsuji S, Tanaka K. Intermittent intravenous immunoglobulin successfully prevents relapses of neuromyelitis optica. Intern Med. 2007;46(19):1671-2.

Изучение эффективности применения иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения для профилактики обострений и снижения скорости прогрессирования рассеянного склероза. Результаты анализа динамики неврологического дефицита.

Рубрика	Медицина
Вид	статья
Язык	русский
Дата добавления	20.08.2013
Размер файла	13,9 K

• посмотреть текст работы

• скачать работу можно здесь

• полная информация о работе

• весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

иммуноглобулин рассеянный склероз

Применение иммуноглобулина для внутримышечного введения в лечении рассеянного склероза

Матвеева Т.В., Хафизова И.Ф.

Реферат. Изучена эффективность применения иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения для профилактики обострений и снижения скорости прогрессирования рассеянного склероза. Применение иммуноглобулина для внутримышечного введения приводит к регрессу или стабилизации неврологической симптоматики у больных рассеянным склерозом с I-II стадиями заболевания с благоприятным типом ремиттирующего и вторично-прогредиентного течений. Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутримышечного введения может являться доступным и адекватным средством терапии рассеянного склероза.

В настоящее время в неврологической практике предпринимаются многочисленные попытки применения иммуноглобулинов (ИГ) при различной патологии, а именно при рассеянном склерозе (PC). ИГ были выделены из плазмы более 50 лет назад. Вначале для клинического использования были доступны только внутримышечные иммуноглобулины, внутривенные же формы препарата стали применяться с 1979 г. За время практического использования препаратов ИГ была установлена их эффективность при инфекционных, аутоиммунных заболеваниях, при состояниях, сопровождающихся первичными и вторичными иммунодефицитами [3, 10, 12, 15, 16]. По результатам некоторых исследований можно предположить ряд механизмов, объясняющих терапевтический эффект ИГ при заболеваниях нервной системы: это противовоспалительное действие, неспецифическая стимуляция Т-клеток, нейтрализация антивирусных и антибактериальных антител, токсинов и инфекционных возбудителей, нейтрализация аутоантител, связывание активирующих компонентов комплемента и нейтрализация активированного комплемента [2, 4, 7, 11, 13, 14].

Опыт применения препаратов внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) в терапии PC неоднозначен: в одних исследованиях наблюдался положительный эффект (снижение частоты обострений на 38,6%), но без эффекта по данным МРГ [1], в других прослеживалась позитивная динамика на МРГ без изменений в клиническом течении PC [17]. В самом большом исследовании выявлено уменьшение частоты обострений на 59%, но при этом не оценивались изменения на МРГ [5, 6]. В некоторых исследованиях не отмечены ни достоверное снижение обострений, ни уменьшение количества очагов на Т2-взвешенных изображениях [9]. В целом ВВИГ сейчас считаются препаратами второго выбора для патогенетического лечения PC после бета-интерферона [8]. Терапия ВВИГ обычно хорошо переносится и характеризуется низким уровнем серьезных побочных эффектов, но высокая ее стоимость резко ограничивает круг больных, способных пройти полный курс лечения ИГ. Применение внутримышечных ИГ в терапии PC изучено недостаточно.

Целью наших исследований являлось изучение эффективности применения иммуноглобулина человеческого нормального для внутримышечного введения (Ig) с целью профилактики обострений и снижения скорости прогрессирования патологического процесса.

Под наблюдением находились 30 больных с достоверным диагнозом PC (19 женщин и 11 мужчин). Средний возраст пациентов - 28,8±1,9 года, средняя продолжительность заболевания - 6,9±1,9 года. В контрольную группу пациентов, не применявших Ig в лечении, вошли 45 больных PC (35 женщин и 10 мужчин). Средний их возраст составлял 36,8±4,2 года, средняя продолжительность заболевания - 7,2±1,9 года. Диагноз PC устанавливали по общепринятым критериям Позера, подтверждали результатами МРТ исследования и вызванными потенциалами (зрительными, акустическими, соматосенсорными). Были обследованы больные с I-II стадиями заболевания, благоприятным ремиттирующим и вторично-прогредиентным течением, в периоде ремиссии или стабилизации процесса, спустя один месяц после последней экзацербации.

Эффективность терапии оценивали по шкалам Kurtzke и EDSS с использованием методологии изучения PC, предложенной кафедрой неврологии КГМА в 1987 г. Катамнез - от одного года до 2 лет с контрольными осмотрами каждые 6 месяцев. Обследуемой группе, получавшей препарат, назначали внутримышечно Ig в дозе 1,5 мл с частотой 2 раза в неделю в течение 1-2 лет. В случае возникновения обострения в период исследования больным проводили курс лечения кортикостероидами. Для оценки полученных результатов все больные были распределены по 2 группам в зависимости от длительности применения Ig: 1-я группа - один год (21 чел.), 2-я - в течение 2 лет (9 чел.). Контрольную группу разделили на 2 подгруппы по длительности наблюдения: 1-я - 1 год (32 чел.), 2-я - в течение 2 лет (13 чел.).

Все больные препарат переносили хорошо, побочных эффектов ни у кого не наблюдалось. Анализ динамики неврологического дефицита показал снижение среднего балла по шкалам EDSS в обследованных группах от исходного уровня на 0,5-2,0 балла у 61,9% в 1-й группе и у 66,7% во 2-й группе. У 28,6% в 1-й и у 22,2% во 2-й группах данный показатель оставался на прежнем уровне, что можно предварительно расценить как положительный клинический эффект в виде замедления прогрессирования заболевания. Нарастание неврологического дефицита зарегистрировано в 9,5% и 11,1% случаев соответственно в 1 и 2-й группах и выражалось в увеличении степени инвалидизации на 0,5-1 балл. Разница средних величин степени инвалидизации по шкале EDSS до и после лечения в 1 и 2-й группах оказалась статистически недостоверной. В то же время разница средних значений степени инвалидизации до и после лечения всех больных, получавших Ig, была значимой при р

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: иммуноглобулины, рассеянный склероз, неврология, человеческие иммуноглобулины, лечение склероза, склероз, лечение рассеянного склероза, педиатрия, склероз у детей

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое, этиологически мультифакториальное прогрессирующее демиелинизирующее заболевание ЦНС, при котором появление склерозирующих бляшек в головном и/или спинном мозге характеризуется обострениями и ремиссиями [1]. PC – мультигенное заболевание с вовлечением локусов, имеющих разное значение в этнически вариабельных группах [1–4]. До 10% случаев дебюта РС приходится на детский возраст (до 18 лет) [5–9]. По типу течения выделяют следующие виды РС: первичный (первично-прогредиентный, или первично-прогрессирующий), вторичный (вторично-прогредиентный, или вторично-прогрессирующий), ремиттирующий, прогрессирующий с обострениями [2, 3]. Истинная этиология РС неизвестна, а патогенез болезни в настоящее время изучается. РС – заболевание, при котором происходит дегенерация миелина. Этот процесс включает демиелинизацию не только белого вещества, но и коры и глубоких ядер серого вещества мозга, а также диффузное поражение белого вещества. Атрофия серого вещества мозга не зависит от специфичных для РС повреждений; она приводит преимущественно к нарушениям физических функций, утомляемости, а также к когнитивным расстройствам [1–9].

C. Renoux и соавт. (2007) и другие исследователи считают, что при РС с началом в детском возрасте формирование стойкой инвалидности занимает больше времени, но это происходит в более юном возрасте, чем у больных с РС, дебютировавшим в периоде совершеннолетия [23, 24]. Существует большое количество работ, в которых авторы всесторонне отражают эффективность иммуноглобулинов для внутривенного введения при ремиттирующе-рецидивирующем РС, но в литературе представлены всего 4 исследования с адекватным дизайном [25–36]. Все они относятся ко второму классу доказательности (вследствие методологических и когортных ограничений) [37, 38]. В исследованиях, проведенных F. Fazekas и соавт. (1997), лечение РС с ремиттирующе-рецидивирующим течением препаратами человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения в дозе 0,15–0,2 г/кг при введении с интервалами по 4 недели в течение 2 лет приводило к выраженному снижению частоты обострений болезни на 59% [29]. В работе A. Achiron и соавт. (1998) эффективность описываемой терапии была еще более выраженной; частота обострений рассеянного склероза снижалась на 63% [21]. Оба цитируемых исследования были плацебоконтролируемыми.

Признавая роль иммуноглобулинов для внутривенного введения в качестве лечения ремиттирующе-рецидивирующего РС второй линии выбора, P.S. Sorensen (2008) указывает, что для их превращения в терапевтическое средство первой линии выбора необходимо подтверждение положительного эффекта в ходе крупномасштабных плацебоконтролируемых исследований (или в ходе исследований, сопоставляющих эффективность уже одобренных лекарственных средств для лечения РС с человеческими иммуноглобулинами для внутривенного введения – с использованием адекватных клинических и МРТ-критериев) [35]. Аналогичная точка зрения приводится в работе И.Д. Фесенко (2007) [44]. Отнесение применения человеческих иммуноглобулинов для внутривенного введения при РС доказательной медициной к категории С не означает признание его низкой эффективности, а лишь отражает отсутствие адекватной доказательной базы (не уточнена максимально эффективная доза Ig и рекомендуемая продолжительность такого лечения). В лечении РС внутривенные иммуноглобулины занимают почетное место рядом с плазмаферезом (эффективность последнего в лечении РС в настоящее время также соответствует доказательствам категории С).