Рассеянный склероз и беременность и а завалишин м н захарова а в переседова

Проблема взаимоотношений рассеянного склероза (PC) и беременности является важным практическим вопросом, поскольку имеет не только медицинские, но и социально-этические аспекты. Актуальность данной проблемы связана с тем, что рассеянным склерозом чаще страдают женщины преимущественно детородного возраста, и естественно, что вопрос о возможности и тактике ведения беременности и родов при данном заболевании постоянно встает перед лечащими неврологами.
Исследования последних лет показали, что PC не оказывает негативного влияния на течение беременности и родов: частота бесплодия, невынашиваемости беременности, токсикозов и осложнений в родах при данном заболевании достоверно не отличается от общей популяции. В большинстве случаев дети, рожденные от больных матерей, здоровы, а уровень детской смертности и врожденной патологии одинаков у детей, рожденных от здоровых и больных PC женщин. Лишь в единичных случаях при выраженном неврологическом дефиците могут наблюдаться осложнения в родах, приводящие к асфиксии плода.
Показано также, что беременность не только не является фактором риска развития PC, но и оказывает благоприятное влияние на прогноз заболевания. Так, частота заболеваемости PC у бездетных женщин в 2,5 раза выше, чем у женщин, имеющих 2-х и более детей (Runmarker, 1995; Viliard-Mackintosh, 1997). Кроме этого, PC реже приобретает прогредиентное течение после беременности, чем у не рожавших женщин, а тяжелая инвалидизация у них наступает через более длительный срок (Runmarker, Andersscn, 1995).
Как и при других аутоиммунных заболеваниях, беременность оказывает иммуносупрессивное действие на активность патологического процесса при PC как по клиническим данным (обострения наблюдаются лишь у 3-10% пациенток, чаще - в 1-м триместре беременности, и характеризуются мягким, непродолжительным течением, как правило, с полным регрессом неврологической симптоматики.), так и по результатам единичных МРТ-исследований (уменьшение количества очагов в Т2-режиме).
В то же время риск развития обострения значительно повышается после родов (экзацербации наблюдаются у 30-70% женщин, при этом 85% приходятся на первые 3 месяца); активизация демиелинизирующего процесса отмечена и по данным МРТ. По данным О. Abramsky (1994), частота обострении в год во время беременности составляет в 1-ом триместре 0,22; во 2-ом -0,12; в 3-м-0,03 в год, тогда как в первые 3 месяца послеродового периода эта величина равна 0,71 в год. При этом обострения после родов протекают намного тяжелее, чем до беременности; наблюдается нарастание неврологического дефицита на 2 и более балла по шкале EDSS. Следует отметить, что риск обострения PC после медицинского аборта примерно такой же, что и после родов (Завалишин И.А., Невская О.М., 1987)
Особенности течения PC во время беременности позволили определить тактику ведения беременных пациенток, страдающих данным заболеванием. В настоящее время большинство исследователей придерживается мнения о необходимости сохранения беременности в случае отсутствия выраженного обострения заболевания и грубого неврологического дефицита. Необходимо отметить, что иммуномодулирующая и иммуносупрессивная терапия цитостатиками и интерферонами, а также препараты баклофен, сирдалуд и финлепсин абсолютно противопоказаны во время беременности в связи с их тератогенным действием. Единственным иммуномодулятором, применение которого во время беременности обсуждается в настоящее время, является Копаксон в связи с отсутствием его повреждающего влияния на плод по экспериментальным данным. Для профилактики осложнений в родах единым стандартом при PC является родоразрешение кесаревым сечением под эпидуральной анестезией. После родов в случае развития обострения рекомендуется немедленное назначение кортикостероидов, предпочтительно - пульс-терапии солумедролом, при непременном подавлении лактации. Даже при отсутствии обострении в послеродовом периоде рекомендуется обязательное проведение иммуномодулирующей терапии интерферонами, Копаксоном или иммуноглобулином G.
Взаимоотношения рассеянного склероза и беременности представляют не только практический, но и теоретический интерес, поскольку могут быть рассмотрены как модель природной иммуносупрессии, вызывающей снижение активности и формирование ремиссии демиелинизирующего процесса. В настоящее время предполагается существование различных физиологических механизмов иммуносупрессии при беременности, которые и ответственны за подавление иммуно-опосредованных патологических реакций при PC. Так, повышенная экспрессия молекул HLA 2 класса фетоплацентарного комплекса за счет конкурентного связывания с Т-хелперами матери, препятствует их взаимодействию с ее антиген-презентирующими клетками и формированию тримолекулярного комплекса. Кроме этого, отмечается повышение уровня Т-супрессоров фетоплацентарного происхождения.
Еще одним механизмом природной иммуносупрессии во время беременности является повышенное образование фетоп-лацентарным комплексом противовоспалительных цитокинов (интерферонов 1 типа, интерлейкинов-4, 10, трансформирующего росткового фактора-b) под влиянием нарастающей по мере протекания беременности (особенно к 20 неделе) концентрации стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона и кортизола).
Особый интерес вызывают также и различные иммунорегуляторные пептиды, секретирующиеся фетоплацентарным комплексом, из которых наибольшее внимание привлекает интерферон-тау (ИФН-т), относящийся к интерферонам 1 типа. ИФН-т экспрессируется трофобластами плаценты человека в течение всей беременности. По своей структуре ИФН-т на 45-55% гомологичен ИФН-а, обладает выраженной противовирусной и антипролиферативной активностью. Иммуннорегулятор-ное действие данного цитокина сходно с таковыми у ИФН-b и обусловлено торможением активации Т-хелперов, уменьшением продукции прововоспалительных цитокннов (интерферон-гамма, фактор некроза опухоли-а), повышением секреции защитных цитокинов (интерлейкин-4 и трансформирующий ростковый фактор-b), активацией Т-супрессоров, торможением миграции иммуннокомпетентных клеток в центральную нервную систему, снижением экспрессии молекул HLA и адгезии, уменьшением образования аутоантител. Ряд исследователей (Soos, 1997; Martal, 1998; Johnson, 1999) именно с ИФН-т связывает иммунносупрессирующий эф4)ект беременности на течение аутоиммунных заболеваний. Однако в отличие от ИФН-а и -b ИФН-т не токсичен, и при применении высоких доз этого соединения у животных не отмечено таких побочных эффектов, как гриппоподобная симптоматика, изменение крови, нарушения менструального цикла, психотических и депрессивных реакций, что значительно ограничивает использование известных препаратов ИФН-а и -b. Кроме этого, если при применении ИФН-b через 2-3 года отмечается образование нейтрализующих антител, то этого не наблюдается при длительном использовании ИФН-т.
В настоящее время проводятся работы по созданию рекомбинантных форм ИФН-т, которые могли бы быть использованы у человека, в том числе, возможно, и в качестве иммуномодулирующей терапии PC.
Существует и социальная составляющая вопроса взаимоотношения PC и беременности. Это обусловлено тем, что молодые семьи, в которых один из супругов болен, нередко распадаются. В этой ситуации женщина с PC, имеющая ребенка, находится в лучшем положении, чем бездетная, поскольку может рассчитывать на его помощь и поддержку, когда он станет взрослым, а она может быть инвалидизирована.
Таким образом, современный уровень знаний и, главным образом, возможности лечения PC позволяют неврологу придерживаться осторожного оптимизма при обсуждении вопроса о беременности у больных женщин. При обращении за советом подобной пациентки при условии негрубого неврологического дефицита невролог может рекомендовать планировать или сохранить существующую беременность, особенно если это первый ребенок, и если это событие для семьи является желанным. Однако при этом необходимо динамическое наблюдение как акушерами, так и неврологами.

Опубликована в сборнике
"Медико-социальные аспекты рассеянного склероза"
Cанкт-Петербург, 2001, стр. 35-36

Рассеянный склероз (РС) – демиелинизирующее заболевание нервной системы. Данная патология чаще всего диагностируется у женщин детородного возраста (между 20-30-ю годами) (4). Но до сих пор вопрос, можно ли беременеть при рассеянном склерозе, остается не решенным.

Цель: проанализировать, возможна ли беременность при рассеянном склерозе и как она влияет на течение данного заболевания.

Вплоть до 1970-х годов женщинам с РС настоятельно рекомендовалось избегать беременности. Научные данные последних лет внесли сомнения на этот запрет. Патогенез рассеянного склероза до конца не известен, но исследования в области молекулярной биологии, иммунологии и генетики позволили подтвердить значительную роль иммунной аутоагрессии в таком патологическом процессе, как повреждение миелина (2). Следовательно, при лечении рассеянного склероза используется иммуномодулирующая и гормональная терапия. А так как во время беременности меняется иммунологический и гормональный фон, клиническая активность рассеянного склероза во время гестации не изменяется или незначительно снижается.

Предполагается существование различных физиологических механизмов иммуносупрессии при беременности, которые и ответственны за подавление иммуноопосредованных патологических реакций при PC. Так, повышенная экспрессия молекул HLA 2 класса и противовоспалительных цитокинов ИФН-т фетоплацентарного комплекса вызывает торможение активации Т-хелперов, уменьшение продукции прововоспалительных цитокинов, повышение секреции защитных цитокинов. Происходит также активация Т-супрессоров, торможение миграции иммуннокомпетентных клеток в центральную нервную систему, снижение экспрессии молекул HLA и адгезии, уменьшение образования аутоантител (1).

Но следует отметить, что риск развития рецидива заболевания резко возрастает в послеродовом периоде. У родильницы поражаются пирамидные и мозжечковые структуры, что проявляется тетрапарезом, параплегией или гемиплегией различной степени выраженности, интенционнальным тремором, значительными дискоординаторными нарушениями. У больных также нарушаются все виды чувствительности, психика, функция тазовых органов (4). Все эти изменения приводят к значительному уменьшению качества жизни и в конечном итоге к инвалидизации.

Иммуномодулирующая и иммуносупрессивная терапия цитостатиками и интерферонами, а также препараты баклофен, сирдалуд и финлепсин абсолютно противопоказаны во время беременности в связи с их тератогенным действием. Единственным иммуномодулятором, применение которого во время беременности обсуждается в настоящее время, является Копаксон. После родов в случае развития обострения рекомендуется немедленное назначение кортикостероидов, курс терапии солумедролом, при непременном подавлении лактации. Даже при отсутствии обострении в послеродовом периоде рекомендуется обязательное проведение иммуномодулирующей терапии интерферонами, Копаксоном или иммуноглобулином G (5).

Клиника рассеянного склероза существенно не меняется во время беременности, но значительно ухудшается в раннем послеродовом периоде и связывают это с гормональной и иммунной перестройкой организма. Решение о возможности беременности при рассеянном склерозе остается за женщиной, страдающей от данной патологии. Но предупредить о возможных последствиях – прямая обязанность каждого невролога.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Аннотация

В статье были рассмотрены вопросы, касающиеся влияния беременности на течение рассеянного склероза.

Ключевые слова: рассеянный склероз, беременность, иммунные реакции.

Актуальность: Рассеянный склероз (РС) - демиелинизирующее заболевание нервной системы. Данная патология чаще всего диагностируется у женщин детородного возраста (между 20-ю и 30-ю годами). (4) Но до сих пор вопрос, можно ли беременеть при рассеянном склерозе, остается не решенным.

Цель: Проанализировать, возможна ли беременность при рассеянном склерозе и как она влияет на течение данного заболевания.

Результаты: Вплоть до 1970-х годов женщинам с РС настоятельно рекомендовалось избегать беременности. Научные данные последних лет внесли сомнения на этот запрет. Патогенез рассеянного склероза до конца не известен, но исследования в области молекулярной биологии, иммунологии и генетики позволили подтвердить значительную роль иммунной аутоагрессии в таком патологическом процессе, как повреждение миелина(2). Следовательно, при лечении рассеянного склероза используется иммуномодулирующая и гормональная терапия. А так как во время беременности меняется иммунологический и гормональный фон, клиническая активность рассеянного склероза во время гестации не изменяется или незначительно снижается.

Но следует отметить, что риск развития рецидива заболевания резко возрастает в послеродовом периоде. У родильницы поражаются пирамидные и мозжечковые структуры, что проявляется тетрапарезом, параплегией или гемиплегией различной степени выраженности, интенционнальным тремором, значительными дискоординаторными нарушениями. У больных также нарушаются все виды чувствительности, психика, функция тазовых органов.(4). Все эти изменения приводят к значительному уменьшению качества жизни и в конечном итоге к инвалидизации.

Выводы: Клиника рассеянного склероза существенно не меняется во время беременности, но значительно ухудшается в раннем послеродовом периоде и связывают это с гормональной и иммунной перестройкой организма. Решение о возможности беременности при рассеянном склерозе остается за женщиной, страдающей от данной патологии. Но предупредить о возможных последствиях – прямая обязанность каждого невролога.

Литература

И.А. Завалишин, М.Н. Захарова, А.В. Переседова, Л.Ш. Аскарова, О.Э. Бирюкова. Рассеянный склероз и беременность. НИИ неврологии РАМН, Москва

Н.И. Бурнусус, С.М. Карпов, П.П. Шевченко. Нейротрансмиттеры в патогенезе рассеянного склероза.

З.Б. Пажигова, С.М. Карпов, П.П. Шевченко. Клинико-морфологическая характеристика больных с рассеянным склерозом с учетом тяжести состояния.

Карпов С.М., Батурин В.А., Тельбух В.П., Францева А.П., Белякова Н.А., Чичановская Л.В. Аутоантитела к основному белку миелина и их роль при демиелинизирующих процессах /Клиническая неврология. – 2013. – № 3.

Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2012.

Врачи утверждающие это не правы. Привожу отрывок из статьи
"РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ"
И.А. ЗАВАЛИШИН, М.Н. ЗАХАРОВА, А.В. ПЕРЕСЕДОВА, Л.Ш. АСКАРОВА, О.Э. БИРЮКОВА
НИИ неврологии РАМН, Москва

Исследования последних лет показали, что PC не оказывает негативного влияния на течение беременности и родов: частота бесплодия, невынашиваемости беременности, токсикозов и осложнений в родах при данном заболевании достоверно не отличается от общей популяции. В большинстве случаев дети, рожденные от больных матерей, здоровы, а уровень детской смертности и врожденной патологии одинаков у детей, рожденных от здоровых и больных PC женщин. Лишь в единичных случаях при выраженном неврологическом дефиците могут наблюдаться осложнения в родах, приводящие к асфиксии плода.
Показано также, что беременность не только не является фактором риска развития PC, но и оказывает благоприятное влияние на прогноз заболевания. Так, частота заболеваемости PC у бездетных женщин в 2,5 раза выше, чем у женщин, имеющих 2-х и более детей (Runmarker, 1995; Viliard-Mackintosh, 1997). Кроме этого, PC реже приобретает прогредиентное течение после беременности, чем у не рожавших женщин, а тяжелая инвалидизация у них наступает через более длительный срок (Runmarker, Andersscn, 1995).
Как и при других аутоиммунных заболеваниях, беременность оказывает иммуносупрессивное действие на активность патологического процесса при PC как по клиническим данным (обострения наблюдаются лишь у 3-10% пациенток, чаще - в 1-м триместре беременности, и характеризуются мягким, непродолжительным течением, как правило, с полным регрессом неврологической симптоматики.), так и по результатам единичных МРТ-исследований (уменьшение количества очагов в Т2-режиме).
В то же время риск развития обострения значительно повышается после родов (экзацербации наблюдаются у 30-70% женщин, при этом 85% приходятся на первые 3 месяца); активизация демиелинизирующего процесса отмечена и по данным МРТ. По данным О. Abramsky (1994), частота обострении в год во время беременности составляет в 1-ом триместре 0,22; во 2-ом -0,12; в 3-м-0,03 в год, тогда как в первые 3 месяца послеродового периода эта величина равна 0,71 в год. При этом обострения после родов протекают намного тяжелее, чем до беременности; наблюдается нарастание неврологического дефицита на 2 и более балла по шкале EDSS. Следует отметить, что риск обострения PC после медицинского аборта примерно такой же, что и после родов (Завалишин И.А., Невская О.М., 1987)
Особенности течения PC во время беременности позволили определить тактику ведения беременных пациенток, страдающих данным заболеванием. В настоящее время большинство исследователей придерживается мнения о необходимости сохранения беременности в случае отсутствия выраженного обострения заболевания и грубого неврологического дефицита.
Для профилактики осложнений в родах единым стандартом при PC является родоразрешение кесаревым сечением под эпидуральной анестезией
При обращении за советом подобной пациентки при условии негрубого неврологического дефицита невролог может рекомендовать планировать или сохранить существующую беременность, особенно если это первый ребенок, и если это событие для семьи является желанным. Однако при этом необходимо динамическое наблюдение как акушерами, так и неврологами.

Рассеянный склероз и беременность
Materials from the official site the Multiple Sclerosis International Federation (MSIF).

Решение о создании семьи, когда один или оба партнера болеют РС, должно приниматься очень тщательно. В основном будущие родители обеспокоены возможным риском того, что их дети также заболеют РС. Но тут следует помнить, что хотя риск в таких семьях несколько увеличивается, он все же довольно незначителен.

Хотя наследственный характер РС четко не прослеживается, близкие родственники больных имеют несколько более высокий риск заболеть РС по сравнению с остальными людьми, не имеющими родных с этим заболеванием. Результаты изучения семей, где только из родителей болен РС свидетельствуют, что риск заболевания для ребенка составляет 3-5%. Риск заболевания увеличивается, если в семье несколько человек больны РС и/или имеются больные РС как по материнской, так и по отцовской линии.

Также должны быть приняты во внимание отдаленные последствия решения иметь детей. Необходимо оценить такие факторы, как настоящий и возможный в будущем уровень инвалидизации, возможность супругов участвовать в воспитании и развитии детей, наличие поддержки от родственников и друзей, финансовое благополучие.

Во время беременности риск возникновения обострения не увеличивается, а РС, в свою очередь, не влияет на течение беременности и способность к родам и родоразрешению. Вместе с тем имеются данные, что ходя во время беременности риск обострений снижается, в первые шесть месяцев после рождения ребенка он увеличивается. Нет никаких данных, что РС приводит к бесплодию или увеличивает риск возникновения выкидышей, врожденных уродств, мертворожденности, осложнений родов и родоразрешения.

Некоторые из средств симптоматического лечения или их комбинации могут влиять на развитие плода. Также некоторые больные придерживаются каких-либо особых диет или методик лечения, чтобы повлиять на течение РС. Будущие родители должны все вопросы лечения и применения лекарственных препаратов подробно обсудить со своим врачом, чтобы выяснить, может ли что-то из этого представлять опасность для развития плода.

В настоящее время считается, что беременность не оказывает никакого отдаленного отрицательного эффекта на течение заболевания и уровень инвалидизации. Кормление грудью также не способствует увеличению частоты обострений после рождения ребенка, но вызывает значительное утомление и усталость, что может способствовать принятию решения о переходе на искусственное вскармливание.

Решение родить ребенка должно быть принято лишь после рассмотрения всех возможных последствий этого шага. Очень важно понимать, что заводя ребенка Вы берете на себя достаточно серьезные и длительные обязательства. Вы должны подумать о возможном влиянии РС на Вас и Вашу жизнь в течение этих 18 или более лет, во время которых Вы будете активно вовлечены в воспитание ребенка, а не только концентрироваться на периоде беременности и новорожденности. Вы должны понять, что в будущем Вашей семье может потребоваться более значительная помощь и поддержка, чем семьям, не имеющим больных РС. Решение стать родителями должно основываться, прежде всего, на желании создать полноценную семью. РС лишь накладывает на этот процесс некоторые дополнительные требования, не являясь при этом строгим ограничением.

Главная >
Публикации >
Неврология >
Рассеянный склероз и беременность

Как беременность влияет на развитие рассеянного склероза?

Как и при других аутоиммунных заболеваниях, беременность оказывает иммуносупрессивное действие на активность патологического процесса при рассеянном склерозе как по клиническим данным (обострения наблюдаются лишь у 3–10% пациенток, чаще — в 1 триместре беременности, и характеризуются мягким, непродолжительным течением, как правило, с полным регрессом неврологической симптоматики), так и по результатам единичных МРТ — исследований (уменьшение количества очагов в Т2-режиме).

Почему проблема беременности при наличии рассеянного склероза настолько важна?

Проблема взаимоотношений рассеянного склероза (РС) и беременности является важным практическим вопросом, поскольку имеет не только медицинские, но и социально-этнические аспекты. Актуальность данной проблемы связана с тем, что рассеянным склерозом чаще страдают женщины преимущественного детородного возраста, и естественно, что вопрос о возможности и тактике ведения беременности и родов при данном заболевании постоянно встает перед лечащими неврологами.

Влияет ли рассеянный склероз на протекание беременности и возникновение каких-либо патологий у ребенка в связи с тем, что его мать во время беременности была больна рассеянным склерозом?

Исследования последних лет показали, что рассеянный склероз не оказывает негативного влияния на течение беременности и родов: частота бесплодия, невынашиваемости беременности, токсикозов и осложнений в родах при данном заболевании достоверно не отличается от общей популяции. В большинстве случаев дети, рожденным от больных матерей, здоровы, а уровень детской смертности и врожденной патологии одинаков у детей, рожденных здоровых и больных рассеянным склерозом женщин. Лишь в единичных случаях при выраженном неврологическом дефиците могут наблюдаться осложнения в родах, приводящие к асфиксии плода.

Результаты изучения особенностей течения рассеянного склероза во время беременности позволили определить тактику ведения беременных пациенток, страдающих данным заболеванием.

Может ли беременность спровоцировать развитие рассеянного склероза?

Показано также, что беременность не только не является фактором риска развития рассеянного склероза, но и оказывает благоприятное влияние на прогноз заболевания. Так, частота заболеваемости рассеянным склерозом у бездетных женщин в 2,5 раза выше, чем у женщин, имеющих 2 и более детей (Villard-Mackintosh, 1997). Кроме этого, рассеянный склероз реже приобретает прогредиентное течение после беременности, чем у нерожавших женщин, а тяжелая инвалидизация у них наступает через более длительный срок (Runmarker, Anderssen, 1995).

В то же время риск развития обострения значительно повышается после родов (экзацербации наблюдаются у 30–70% женщин, при этом 85% приходится на первые 3 месяца); активизация демиелинизирующего процесса отмечена и по данным МРТ. По данным O. Abramsky (1994), частота обострений в год во время беременности составляет в 1-ом триместре 0,22; во 2-ом 0,12; в 3-м — 0,03 в год, тогда как в первые три месяца послеродового периода эта величина равна 0,71 в год. При этом обострения после родов протекают значительно тяжелее, чем до беременности; наблюдается нарастание неврологического дефицита на 2 и более балла по шкале EDSS. Следует отметить, что риска обострения рассеянного склероза после медицинского аборта примерно такой же, что и после родов (Завалишин И. А., Невская О. М. 1987).

Существует ли необходимость прерывания беременности у пациенток, больных рассеянны склерозом? Или можно как-то сохранить беременность при наличии рассеянного склероза?

В настоящее время большинство исследователей придерживается мнения о необходимости сохранения беременности в случае отсутствия выраженного обострения заболевания и грубого неврологического дефицита.

Возможно ли лечение рассеянного склероза во время беременности?

Необходимо отметить, что иммуномодулирующая и иммуносупрессивная терапия цитостатиками и интерферонами, а также препараты баклофен, сирдалуд и фенлипсин абсолютно противопоказаны во время беременности в связи с их тератогенным действием. Единственным иммуномодулятором, применение которого при беременности обсуждается в настоящее время, является Копаксон в связи с отсутствием его повреждающего влияния на плод по экспериментальным данным.

Для профилактики осложнений в родах единым стандартом при рассеянного склероза является родоразрешение кесаревым сечением под эпидуральной анестезией.

После родов в случае развития обострения рекомендуется немедленное назначение кортикостероидов, предпочтительно пульс-терапии солу-медролом, при непременном подавлении лактации.

Даже при отсутствии обострений в послеродовом периоде рекомендуется обязательное проведение иммуномодулирующей терапии интерферонами, Копаксоном или иммуноглобулином G.

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Дата публикации: 27.12.2015

Статья просмотрена: 4484 раза

Рассеянный склероз (РС) — достаточно широко распространенное дизиммунное заболевание ЦНС, которое поражает в основном лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит, на определенной стадии своего развития, к инвалидизации. Эта болезнь хроническая, в большинстве случаев прогрессирующая, непредсказуемая в течении и в настоящее время неизлечимая. В последние годы отмечается рост показателей заболеваемости РС, что связано не только с усовершенствованием методов диагностики, но и с абсолютным ростом числа заболевших. Расширяются и возрастные рамки данного заболевания (чаще 20–40, однако описаны случаи начала заболевания в возрасте от 10 до 55 лет). Выключение в связи с инвалидизацией большого числа трудоспособных людей из активной жизни, большие расходы на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь делают проблему РС социально и экономически значимой.

Обращает на себя внимание значительная и неравномерная распространенность заболевания на Земле. Зонами высокого риска по заболеваемости РС (более 100 больных на 100 000 жителей) являются скандинавские страны и государства Центральной Европы, Канада. В России, странах южной Европы, Австралии и США это заболевание встречается с частотой от 30 до 100 случаев на 100 000 жителей. Женщины болеют чаще, чем мужчины, представители белой расы — чаще, чем черной.

До недавнего времени сроки установления правильного диагноза РС при развитии неврологической симптоматики не имели особого значения, так как врач не мог ни в какой степени повлиять на развитие заболевания. Лечение пациентов заключалось лишь в купировании обострений и проведении симптоматической терапии. В последние годы ситуация радикально изменилась в связи с появлением средств так называемой превентивной, или модифицирующей, терапии. Данные препараты, хотя и не способны излечить больного, в значительной степени меняют течение РС у многих пациентов, предупреждая развитие экзацербаций и замедляя развитие инвалидизации. Активность исследований, посвященных вопросам морфологии, этиологии и патогенеза РС, и, как следствие этого, разработка новых терапевтических подходов к его лечению дают основание полагать, что в не столь отдаленном будущем возможно нахождение способов вторичной клинической профилактики и патогенетического кардинального лечения РС.

Рассеянный склероз и беременность:

Давно и хорошо известно, что беременность оказывает благоприятное влияние на течение РС — во время нее обострения заболевания становятся более редкими.

Причиной этого считают гормональную перестройку во время беременности, которая сопровождается иммуносупрессией. Однако в первые 3 мес. после родов, напротив, болезнь может приобретать более агрессивное течение — экзацербации учащаются и становятся более тяжелыми. Вот почему раньше женщинам, больным РС, настоятельно не рекомендовали иметь детей. В последнее время подобный взгляд подвергся пересмотру. При длительном, в течение ряда лет, наблюдении большого числа больных женщин до наступления беременности и после родов оказалось, что, хотя в первые месяцы после родов частота обострений действительно несколько увеличивается (риск возникновения экзацербации в первые 3–6 мес. после родов равен 20–40 %), уравновешивая их урежение в дородовом периоде, на долгосрочный прогноз заболевания рождение ребенка не влияет. Более того, в одном исследовании, длящемся в течение 25 лет, показано, что у женщин, родивших за этот период детей, заболевание позже перешло в стадию вторичного прогрессирования (по сравнению с нерожавшими пациентками), и они были менее инвалидизированы.

Таким образом, выяснено, что беременность и роды не являются фактором риска возникновения обострений РС, и возможно даже, что беременность оказывает благоприятное воздействие на течение болезни. Экзацербации, наступающие в первые месяцы после родов, вероятно, спровоцированы не гормональной перестройкой, как считалось ранее, а тем стрессом, каким являются роды, и значительно возросшей после рождения ребенка физической нагрузкой. Пугать женщин беременностью не следует. Более значительную активизацию болезни, чем роды, вызывают прерывание беременности (как искусственное, так и самопроизвольное) и гистерэктомия.

Во время беременности следует, по возможности, избегать медикаментозного лечения. Применение адренокортикотропного гормона и его синтетических аналогов противопоказано, так как данные препараты угнетают надпочечники плода. В случае выраженного обострения во II и III триместре беременности допускается применение преднизолона.

Во время беременности и кормления не следует принимать препараты, способные проникать через плаценту или с молоком матери в организм ребенка. К таким лекарственным средствам, нередко применяемым при РС, относят: дифенин, карбамазепин, баклофен, азатиоприн, циклофосфан.

Если беременность наступает у больной РС, получающей превентивную терапию бета-интерферонами или копаксоном, такое лечение должно быть прекращено до рождения ребенка и завершения кормления его молоком матери. Тем не менее имеются отдельные наблюдения, в которых описываются случаи продолжения лечения препаратами превентивной терапии во время беременности. Во всех случаях родились здоровые дети, и наблюдение за ними до 3-летнего возраста не выявило никаких отклонений от нормы. И все же во время беременности и кормления продолжить лечение модифицирующими препаратами не следует. После же завершения периода кормления материнским молоком желательно как можно раньше начать или возобновить превентивную терапию во избежание возможного обострения. Если же пациентка получала митоксантрон, то желателен перерыв в 6 мес. до наступления беременности (хотя имеются сведения о рождении здоровых детей у женщин, получавших митоксантрон во время зачатия).

Рекомендуемым препаратом при развитии мочевой инфекции в период беременности является ампициллин. Тем больным, у которых уже отмечались эпизоды инфекционного поражения мочевыводящих путей, показано его профилактическое назначение, так как весьма вероятно развитие пиелонефрита.

Способы родоразрешения при рассеянном склерозе:

В зависимости от длительности заболевания и имеющихся неврологических нарушенийроды при РС проводят или естественным, или оперативным путём. В целом, беременные с РС подвергаются оперативному родоразрешению примерно в 1,5 раза чаще, чем другие беременные женщины.

Анестезия родов у беременных с РС:

В стандартных ситуациях операция кесарево сечение проводится под одним из видов нейроаксиальной анестезии (спинальной или эпидуральной анестезией). Раньше считалось, что рассеянный склероз является противопоказанием к проведению операции под нейроаксиальной анестезией, так как её проведение связано с введением лекарственных средств (местных анестетиков) непосредственно в область спинного мозга, являющегося частью нервной системы. Однако исследования последних лет показали, что пациенты с рассеянным склерозом одинаково хорошо переносят все виды наркоза и анестезии. Доказано, что пациенты с рассеянным склерозом имеют такой же риск наркозных осложнений, как и относительно здоровые люди.

Что касается естественных родов, то здесь исследования четко демонстрируют, что эпидуральное обезболивание родов не увеличивает риск атаки рассеянного склероза в послеродовом периоде. То есть у беременных с рассеянным склерозом для обезболивания естественных родов вполне обосновано может быть использован эпидуральный наркоз, тем более что сильная боль, являющаяся постоянным спутником родов, выступает доказанным фактором риска обострения болезни.

В стандартных ситуациях операция кесарево сечение проводится под одним из видов нейроаксиальной анестезии (спинальной или эпидуральной анестезией). Раньше считалось, что РС является противопоказанием к проведению операции под нейроаксиальной анестезией, так как её проведение связано с введением лекарственных средств (местных анестетиков) непосредственно в область спинного мозга, являющегося частью нервной системы. Однако исследования последних лет показали, что пациенты с РС одинаково хорошо переносят все виды наркоза и анестезии. Доказано, что пациенты с РС имеют такой же риск наркозных осложнений, как и относительно здоровые люди.

Таким образом, в зависимости от состояния здоровья беременные с РС одинаково благополучно могут рожать как самостоятельно, так и при помощи операции кесарево сечение. Естественные роды у пациентов с рассеянным склерозом лучше всего проводить под эпидуральным наркозом. Выборнаркоза при кесаревом сечении основывается на общепризнанных принципах и не имеет каких-либо принципиальных особенностей.

Защитное действие грудного вскармливания при РС:

Исследователи из Стенфордского университета во главе с др. Аннст Лангер-Гулд выявили, что грудное вскармливание отсрочивает обострение РС после беременности. Обычно у женщин с РС во время беременности наступает ремиссия, при этом они страдают от необычно высокого процента обострений заболевания 3–4 мес. после родов.

В группе исследуемых женщин 48 % кормили только грудью минимум 2 месяца, а 52 % вообще не кормили грудью или кормили грудью и начали докармливать уже в первые 2 мес. после родов. Среди женщин, которые кормили смешанно, процент обострений РС составил 87 %, в то время как среди кормящих только грудью в течение 2 мес. обострение наступило у всего лишь 36 %. Интересно, что 60 % женщин с РС, решили не кормить грудью или кормить смешанно, чтобы начать принимать лекарства от РС. Именно в этой группе, которая начала принимать лекарства в первые 2 мес. после родов, был самый большой % обострений. Исследователи предполагают, что исключительно грудное вскармливание оттягивает возобновление овуляции. Лактационная аменорея может оказывать противовоспалительное действие на организм.

Рассеянный склероз и беременность и а завалишин м н захарова а в переседова

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Похожие статьи

Похожие статьи