Вегетативные нарушения при рассеянном склерозе

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ: ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Актуальность: Рассеянный склероз (РС) – самое распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее их к инвалидизации. По распространенности среди неврологических заболеваний ЦНС РС занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте – второе место после эпилепсии. Кроме того, РС является самым дорогостоящим неврологическим заболеванием.

Цель исследования: Изучить основные вегетативные нарушения , диагностику и лечение рассеянного склероза.

Результаты: При целенаправленном исследовании вегетативные расстройства выявляются примерно у 80% больных рассеянным склерозом. Нередко у пациентов с рассеянным склерозом при наличии очагов в стволе мозге отмечается постоянная умеренная гипотермия, при этом даже во время инфекционных заболеваний температура тела не поднимается выше 37 °С.

Примерно у 50% пациентов рассеянным склерозом имеются ортостатическое головокружение и ортостатическая артериальная гипотония, обусловленные нарушением симпатической вазоконстрикции.

Почти у 40% больных рассеянным склерозом имеются нарушения потоотделения. Демиелинизация центральных терморегулирующих путей, исходящих из гипоталамуса, может приводить к региональному или глобальному ангидрозу, особенно при большой площади очагов демиелинизации в стволе мозга. Выраженность нарушения потоотделения в ногах коррелирует со слабостью в них, нарушениями чувствительности и мочеиспускания. Это предполагает связь вегетативных расстройств со значительной степенью повреждения спинного мозга.

Во время обострений рассеянного склероза, при локализации очагов в стволе мозга, могут развиваться сердечные аритмии. Субклинические же проявления сердечнососудистой дисфункции (например изменение интервала R–R на ЭКГ) описываются достаточно часто (10–50%).

При рассеянном склерозе часто развивается остеопороз, что связывают со сниженной двигательной активностью.

Как правило, серьезные дыхательные дисфункции встречаются на поздних стадиях прогрессирования РС. Однако, по данным некоторых исследований, примерно у 20% больных РС отмечаются изменения глубины и ритма дыхательных движений. Свидетельствовать о нарушениях дыхания, могут: одышка (диспноэ), ощущение нехватки воздуха, затруднения при кашле, продолжительная икота.

Нарушения функций нижних отделов мочевыводящих путей при рассеянном склерозе – наблюдаются у 60 – 96% пациентов.

Характер нарушений функции мочевыводящих путей, возникающих при рассеянном склерозе – зависит от уровня нарушений.

Церебральный уровень нарушений – поражение центра мочеиспускания – характеризуется снижением либо утратой контроля над мочеиспусканием, учащенным мочеиспусканием, императивными позывами, недержанием и неудержание мочи.

При локализации уровня поражения в шейном и грудном отделах позвоночника у больных наблюдается учащенное затрудненное мочеиспускание вялой прерывистой струей, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря – детрузорно-сфинктерная диссинергия. Этот тип нарушений встречается наиболее часто у больных рассеянном склерозе.

При крестцовом уровне поражения отмечаются отсутствие позывов к мочеиспусканию, затрудненное мочеиспускание тонкой струей, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, хроническая задержка мочи, гипорефлексия и арефлексия детрузора. Диагностика рассеянного склероза основывается на данных опроса пациента, неврологического осмотра и результатах дополнительных методов обследования. На сегодняшний день наиболее информативными принято считать магнито-резонансную томографию головного и спинного мозга и наличие олигоклональных иммуноглобулинов в ликворе. Учитывая ведущую роль иммунологических реакций в развитии рассеянного склероза, особенно важное значение для наблюдения за заболеванием приобретает регулярное исследование у больных крови — так называемый иммунологический мониторинг. Патогенетическая терапия. Среди всего комплекса средств патогенетического лечения при РС можно выделить три группы препаратов.Первая – препараты, способствующие более быстрому выходу из обострения при ремиттирующем и ремиттирующе-прогредиентном течении РС. В эту группу относятся кортикостероиды (метилпреднизолон, солюмедрол, дексаметазон, препараты АКТГ), в определенной степени плазмаферез, циклоспорин А, а также ангиопротекторы и антиагреганты.Вторая группа – препараты, уменьшающие частоту обострений. Здесь лидерами являются препараты бета-интерферона. Средствами второго выбора являются глатирамер ацетат (копаксон), большие дозы иммуноглобулинов внутривенно, иммуносупрессоры и цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин А, митоксантрон, азатиоприн и др.).Третья группа – препараты, замедляющие прогрессирование необратимого неврологического дефицита, в том числе при вторичном прогрессировании.Все препараты бета-интерферона и глатирамер ацетат (копаксон) влияют на скорость накопления необратимых неврологических нарушений при ремиттирующем течении РС. Получены данные о замедлении скорости нарастания неврологического дефицита при вторично-прогредиентном течении РС применением бета-интерферона 1b и митоксантрона (самостоятельно или в сочетании с повторными пульс-дозами кортикостероидов).

Вывод: При ремиттирующем течении рассеянного склероза приблизительно у половины больных инвалидизация связана с неполным восстановлением функций после обострения, у второй половины – с переходом во вторично-прогрессирующую форму течения рассеянного склероза. При прогрессирующем течении рассеянного склероза инвалидизация обусловлена спастичностью, слабостью мышц конечностей, нарушением функций тазовых органов, ухудшением зрения или когнитивных функций. В целом же чем длительнее течение рассеянного склероза, тем меньше остается больных с легкой формой. Через 15 лет после постановки диагноза рассеянного склероза: 20% больных полностью сохраняют трудоспособность. 75% не работают. 70% не могут обслужить себя или делают это с трудом.

Рассеянный склероз как демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое является одной из причин стойкой утраты трудоспособности лиц молодого возраста. Факторы риска развития дисфункции мочеиспускания у больных с данным диагнозом.

Рубрика	Медицина
Вид	автореферат
Язык	русский
Дата добавления	11.08.2018
Размер файла	159,5 K

• посмотреть текст работы

• скачать работу можно здесь

• полная информация о работе

• весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (РС) - широко распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое, по данным Всемирной организации здравоохранения, является одной из основных причин стойкой утраты трудоспособности лиц молодого возраста (Заславский Л.Г., Скоромец А.А. и др., 2009).

Несмотря на активное изучение, РС продолжает оставаться проблемой со многими нерешенными вопросами. Мы разделяем суждения ряда авторов (Kale N., Setty M., et al, 2009; Lensch E., Jost W.H., 2011) о том, что в диагностике и терапии РС уделяется недостаточно внимания расстройствам функции вегетативной нервной системы (ВНС), по сравнению с соматическим отделом. В доступных информационных источниках отечественных разработок по данному вопросу нами было найдено крайне мало. Среди них преобладают исследования, посвященные одному из проявлений вегетативной дисфункции - тазовым нарушениям (Белова А.Н. и др., 2009; Борисов В.В. и др., 2009). Однако не существует общего мнения о предикторах, влияющих на развитие нарушения функции мочеиспускания. Нет единой точки зрения и в отношении других аспектов проблемы. Сведения о частоте, степени выраженности в клинической картине вегетативных нарушений противоречивы, уделяется недостаточное внимание оценке качества жизни (КЖ) пациентов с данными расстройствами.

Цель работы: изучить особенности состояния вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом для разработки мероприятий по коррекции выявленных нарушений и улучшения качества жизни пациентов.

Определить клинические проявления, изучить структуру расстройств вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом.

Выявить факторы риска развития дисфункции мочеиспускания у больных рассеянным склерозом, разработать алгоритм диагностики, лечения и реабилитации.

Исследовать вегетативный статус (вегетативный тонус, реактивность, вегетативное обеспечение деятельности) с помощью метода ритмокардиографии у больных рассеянным склерозом.

Оценить уровень качества жизни больных рассеянным склерозом, в том числе с синдромом вегетативной дисфункции и расстройством мочеиспускания; разработать опросник качества жизни, сравнить с наиболее распространенными и общепризнанными опросниками и адаптировать его для решения экспертных вопросов.

Научная новизна исследования. Впервые определена структура вегетативных нарушений, изучено состояние вегетативной нервной системы у больных РС с нарушением функции мочеиспускания методом ритмокардиографии. Научно обосновано негативное влияние дебюта заболевания с пирамидных нарушений и сопутствующих симптомов вегетативной дисфункции (гастроинтестинальные расстройства и астения) на развитие расстройства мочеиспускания у больных РС. На научной основе разработана комплексная программа оказания помощи больным РС с нарушением функции тазовых органов, в которой определена роль врача-невролога. Впервые произведена оценка уровня КЖ у больных РС с нарушением функции мочеиспускания оригинальной методикой, проведено сравнение эффективности определения уровня КЖ авторской методикой и общепризнанными опросниками. Статистически обоснован преимущества использования авторского опросника для оценки КЖ. Впервые показано, что для улучшения КЖ больные РС с расстройством мочеиспускания нуждаются в длительной симптоматической терапии, что следует учитывать при составлении плана лечения и реабилитации данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение рассеянного склероза сопровождается развитием синдрома вегетативной дисфункции, частыми проявлениями которого являются тазовые расстройства, нарушение теплорегуляции, потоотделения, кардиоваскулярная и респираторная дисфункция, психовегетативный и ангиотрофоалгический синдромы. При этом, пациенты с расстройством мочеиспускания более подвержены развитию выраженных вегетативных нарушений. Дебют рассеянного склероза с пирамидных нарушений, наличие симптомов гастроинтестинальных расстройств, а также астении увеличивает риск развития дисфункции нижних мочевых путей.

2. Использование оригинальной программы маршрутизации больных рассеянным склерозом с нарушением функции тазовых органов позволяет диагностировать обструктивный, ирритативный и смешанный варианты расстройства мочеиспускания без использования урофлоуметрии. Оптимальной симптоматической терапией расстройства микции является сочетание лекарственных препаратов, оригинальной методики лечебной физкультуры и поведенческой терапии в течение 6-ти месяцев.

3. Применение ритмокардиографии позволяет объективизировать клинические проявления вегетативной дисфункции у больных рассеянным склерозом в виде измененного исходного вегетативного тонуса, снижения реакции на функциональные пробы.

4. Оригинальный опросник, в сравнении с наиболее распространенными методиками, более эффективен для оценки качества жизни на этапе скрининга, отражения динамики на фоне симптоматического лечения, решения экспертных вопросов при разных вариантах нарушения мочеиспускания.

1. Общая характеристика больных

рассеянный склероз мочеиспускание дисфункция

В группе исследования было 54 пациента с РС, которые имели расстройства функции мочеиспускания: 43 (79,6%) женщин и 11 (20,4%) мужчин в возрасте от

21 года до 57 лет, степень инвалидизации равнялась 4,0 (3,4; 4,5) балла (J.F. Kurtzke, 1961).

В группу сравнения были включены 64 больных РС без дисфункции микции (47 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 20 до 59 лет.

Исследуемые группы больных РС по основным характеристикам заболевания (возраст дебюта, симптом дебюта, длительность первой ремиссии, скорость прогрессирования, тип течения РС) достоверно не отличались и были сопоставимы (p>0,05). Различия касались уровня инвалидизации и выражались в достоверном нарастании степени инвалидизации, измеренной шкалой EDSS, в группе больных РС с нарушением функции мочеиспускания (p 0,05). Мы полагаем, что это является проявлением вегетативной недостаточности и может быть связано с особенностями иннервации мочевого пузыря при РС, что отражается на его сократительной способности. Улучшению качества мочеиспускания, уменьшению частоты мочеиспусканий, улучшению показателей урофлоуметрии и снижению ООМ достоверно (p 0,05). Большинство пациентов группы исследования (96,3%) имели нарушения акта мочеиспускания до назначения превентивного лечения. При этом, в группе сравнения количество больных, получавших ПИТРС-терапию, было достоверно ниже (23,4%), из них в-интерферон получали 15,4%, глатирамера ацетат - 7,8%, (p>0,05). В ходе изучение историй заболевания было установлено, что пациенты примерно в равных соотношениях имели симптомы вегетативной дисфункции как до назначения ПИТРС (45 чел. (38,1%)), так и после (26 чел. (22%)). При этом, нами не отмечено статистически достоверной динамики в проявлениях СВД и нарушений мочеиспускания (p>0,05) на фоне патогенетической терапии. Данное наблюдение согласуется с общепринятым мнением, что лечение ПИТРС в значительно меньшей степени влияет на уже имеющиеся симптомы (Гусев Е.И., Бойко А.Н. и др., 2009). Однако была замечена тенденция преобладания пациентов с симптомами вегетативной дисфункции в совокупности больных РС без модифицирующего лечения (p>0,05).

Качество жизни больных рассеянным склерозом. При изучении КЖ больных РС было выявлено, что пациенты из группы исследования (вне зависимости от варианта нарушения микции, p>0,05) имели снижение КЖ по большинству показателей MOS SF-36 в 1,5-2 раза, в сравнении с больными РС с сохраненной функцией мочеиспускания и контрольной группой (p 0,05).

Исследование КЖ с использованием опросника OAB-q SF, индекса QOL, авторской анкеты КЖ РС-10 не установило достоверных различий в уровне КЖ больных РС в зависимости от лечения ПИТРС и СВД (p>0,05). Результаты оценки КЖ с помощью опросника КЖ РС-10 свидетельствуют о значительном снижении КЖ при всех вариантах измененной микции. Было установлено, что именно сочетание у пациентов симптомов раздражения мочевого пузыря и задержки микции приводит к снижению КЖ в 1,4 раза (p 0,05), что может свидетельствовать о недостаточном внимание к проблеме расстройства мочеиспускания у больных РС. Мы полагаем, что оценка КЖ должна являться неотъемлемой процедурой МСЭ. В связи с удобством и простотой использования авторского опросника КЖ РС-10, данная методика предлагается для подготовки пациентов с нарушение функции мочеиспускания к освидетельствованию комиссией МСЭ. При этом, мы рекомендуем придерживаться следующего порядка: при сумме баллов, не превышающей 25 - влияния на КЖ нет либо оно умеренное, что не отражается на профессиональных и бытовых возможностях пациента; при сумме от 25 до 35 баллов - уровень КЖ отражает наличие определенных ограничений в жизнедеятельности (III группе инвалидности); если же сумма баллов более 35, следует ожидать значительного ограничения повседневных и трудовых возможностей (II и I группы).

Таблица 2. Уровень качества жизни у больных РС с нарушением функции мочеиспускания при разной степени инвалидизации

Опросники качества жизни, баллы (Ме (25%; 75%)

Центр экстракорпоральной гемокоррекции

Центр экстракорпоральной гемокоррекции и иммунотерапии специализируется на уникальных лечебных технологиях, позволяющих достичь успеха при широком спектре иммунологических расстройств!

• Аутоиммунные расстройства - применяются технологии Экстракорпоральной гемокоррекции и иммунотерапии, дающие возможность, используя физиологические иммунные реакции прервать активность аутоиммунных процессов, не подавляя активности иммунной системы в целом и не нарушая иммунной защиты организма
• Аллергии и другие иммунные нарушения – проводится эффективная коррекция имеющихся иммунных нарушений
• Хронические вирусные инфекции и бактериальные инфекции – используем методы Экстракорпоральной гемокоррекции и иммунотерапии для коррекции иммунных нарушений и усиления противоинфекционного иммунитета
• Онкологические заболевания - используются технологии Экстракорпоральной иммунотерапии, позволяющие прервать иммунную толерантности к опухолевым антигенам и усилить противоопухолевый иммунитет

• криомодификация аутоплазмы
• экстракорпоральная антибактериальная терапия
• экстракорпоральная иммунофармакотерапия
• инкубация клеточной массы с лекарственными препаратами
• внутрисосудистое лазерное облучение крови
• ультрафиолетовое облучение крови
• озонотерапия

• Экстракорпоральная противоопухолевая иммунотерапия
• Экстракорпоральная противоинфекционная иммунотерапия
• Экстракорпоральная противовоспалительная иммунотерапия
• Экстракорпоральная регенеративная иммунотерапия

После определения характера имеющихся патологических нарушений, для каждого пациента мы разрабатываем индивидуальную программу лечения заболевания. Лечение проводится режиме дневного стационара или в профильных отделениях КБ85.

На базе нашего медицинского центра можно провести

лечение различных заболеваний в режиме дневного стационара. Такой режим лечения особенно важен для пациентов, которые дорожат своим временем и не могут надолго отвлечься от работы. Курсы лечения заболеваний в режиме дневного стационара проводятся в комфортабельных палатах, в которых имеется телевизор и доступ в интернет. В режиме дневного стационара мы проводим лечение заболеваний в тех случая, когда состояние пациента не требует круглосуточного нахождения в больнице.

Успех в лечении аутоиммунных заболеваний во многом определяется новыми подходами к патогенезу аутоиммунных заболеваний и новыми методами диагностики этих заболеваний

Если у вас регулярно кружится голова, ухудшается слух, а по телу бегают мурашки, поторопитесь к врачу.

Как правило, это не смертельно. Однако, прогрессируя, рассеянный склероз больно бьёт по качеству жизни. Слабость, повышенная утомляемость, проблемы с памятью, ухудшение зрения, дрожание рук, двигательные проблемы…

Рассеянный склероз наиболее распространён у людей в возрасте 45–64 года, однако первые его проявления могут наблюдаться Multiple Sclerosis (MS): Early Signs and Common Symptoms уже в 20–40 лет.

К сожалению, лекарства от этого недуга пока не существует. Однако есть способы приостановить развитие болезни и сгладить уже проявившиеся симптомы. Чем раньше вы обратитесь к терапевту или неврологу, тем эффективнее сможете бороться.

Вот основные признаки What are the early signs of MS? , которые помогут вовремя обратиться к врачу.

1. Изменения зрения

Это один из самых распространённых ранних симптомов. Зрительный нерв страдает от склероза едва ли не первым. Результатом этого поражения становятся проблемы со зрением. В какой-то момент вы замечаете, что, например:

Проблемы со зрением могут быть и иными: рассеянный склероз — заболевание с довольно непредсказуемыми эффектами. Однако сам факт того, что с глазами происходит что-то не то, должен вас насторожить. Особенно если это сопровождается другими ранними симптомами рассеянного склероза.

2. Слабость и повышенная утомляемость

Необъяснимая слабость на ранних стадиях рассеянного склероза присутствует у 80% заболевших Fatigue . Она вызвана повреждениями нервов в позвоночнике и первым делом затрагивает ноги: становится тяжело ходить или долго стоять.

3. Покалывание в конечностях

Этот симптом вызван повреждениями в головном и спинном мозге, в результате чего нервные окончания на поверхности тела получают противоречивые сигналы. Как правило, неприятные мурашки бегают по:

• рукам;
• ногам;
• пальцам;
• лицу.

Поначалу эти симптомы бывают мягкими, однако по мере развития рассеянного склероза становятся всё более болезненными.

4. Онемение, потеря чувствительности кончиков пальцев

Пальцы могут неметь по разным причинам. Но если, прикасаясь к предмету, вы не можете распознать, тёплый он или холодный, это тревожный симптом.

5. Электрические разряды в теле

Стоит неудачно повернуть голову, двинуть рукой или ногой, согнуться — и вас будто пронизывает током. При развивающемся рассеянном склерозе такие ощущения могут стать регулярными.

6. Судороги в мышцах

Примерно половина людей, страдающих рассеянным склерозом, на ранних стадиях заболевания испытывает Pain необъяснимые спазмы в мышцах ног, рук, спины.

Обратите внимание: судорога может быть естественным ответом, например, на физическое перенапряжение, неудобную обувь или обезвоживание. Но мышечные спазмы как регулярный симптом явно связаны с какой-то системной проблемой. Не исключено, что и с рассеянным склерозом.

7. Нарушения координации

Если у вас часто кружится голова, вы заметили, что стали неуклюжим, иногда теряете равновесие, неуверенно чувствуете себя при ходьбе, самое время проконсультироваться с врачом. Не оставляйте эти тревожные признаки без внимания.

8. Проблемы с мочеиспусканием

Ещё один симптом, который встречается у 80% людей с рассеянным склерозом. Проявляется он так: вы пьёте то же количество жидкости, но стали бегать в туалет гораздо чаще. Или, например, не всегда успеваете удержать мочу. Или не можете пописать до полного опустошения мочевого пузыря.

9. Изменения в сексуальной сфере

Из-за повреждения нервов жертвы рассеянного склероза нередко перестают испытывать сексуальное влечение и чувствовать оргазм.

10. Эмоциональная нестабильность

Повышенная тревожность, раздражительность, бесконечные смены настроения — от радости и счастья до плаксивости и полного разочарования в жизни — ещё один частый симптом рассеянного склероза.

11. Когнитивные нарушения

Рассеянный склероз повреждает нервные волокна в мозге, что моментально сказывается на высшей нервной деятельности. Заболевшему человеку становится сложно концентрироваться на чём-либо, он постоянно отвлекается, его внимание рассеяно, а скорость обработки информации снижена. Кроме того, ухудшается память.

12. Любые внезапные физиологические перемены

Рассеянный склероз — заболевание весьма разнообразное. Помимо вышеперечисленных симптомов, его проявления могут включать в себя:

• ухудшение слуха;
• дрожание рук;
• проблемы с глотанием и дыханием;
• ставшую невнятной речь;
• изменения походки;
• головные боли.

Если вы наблюдаете за собой любую из перечисленных перемен и тем более если они сочетаются с другими признаками рассеянного склероза, не медлите с визитом к врачу. Не факт, что у вас обнаружат это заболевание. Но если всё-таки речь о рассеянном склерозе, то начать реабилитацию как можно раньше — в ваших же интересах.

В чем проблема?

Ранняя диагностика рассеянного склероза — задача, надо сказать, не из легких даже для опытного врача. Но, вооружившись знаниями о самых распространенных симптомах этого заболевания, Вы сможете самостоятельно заподозрить его присутствие, чем окажете большую услугу заболевшему.

Опасные признаки

Рассеянный склероз — заболевание с многочисленными клиническими проявлениями различной степени выраженности. Некоторые из основных ранних симптомов приведены ниже.

3. Снижение силы в конечностях. Мышечная слабость (парез) в руках и ногах возникает по причине нарушения распространения возбуждения по нервным волокнам, передающим двигательные команды от головного мозга к мышцам. Слабость чаще появляется в руке и ноге с одной стороны или в нижних конечностях. Стоит запомнить, что остро возникшая мышечная слабость — это грозный симптом неврологического заболевания!

4. Общая слабость, повышенная утомляемость. Жалоба на необъяснимую усталость характерна для 80% людей, страдающих рассеянным склерозом. Обычно усталость появляется внезапно и длится неделями, прежде чем наступит улучшение.

5. Головокружение и нарушение равновесия. Головокружение возникает в покое или при движении, характерны нарушение точности движений, неустойчивость при ходьбе, падения. Подобные жалобы связаны с повреждением путей, идущих от вестибулярных ядер и мозжечка.

6. Нарушение нормального функционирования мочевого пузыря. Неправильная работа мочевого пузыря встречается почти у 80% людей с рассеянным склерозом. К ее проявлениям относятся частое мочеиспускание, сильные позывы к мочеиспусканию и эпизоды упускания мочи. Гораздо реже возникают жалобы, связанные с потерей контроля над работой кишечника.

7. Нарушение половой функции. Затруднение сексуального возбуждения — одно из проявлений рассеянного склероза. Основные центры, отвечающие за возникновение и поддержание либидо, располагаются в головном мозге, который является главной мишенью атак этого заболевания.

8. Когнитивные проблемы. Приблизительно в половине случаев при рассеянном склерозе нарушаются высшие психические функции, что проявляется такими симптомами, как снижение памяти и внимания, затруднения в выполнении умственных заданий и планировании своей деятельности.

9. Эмоциональные расстройства. Депрессивное нарушение весьма распространено среди людей, страдающих рассеянным склерозом. Встречаются жалобы на повышенную раздражительность, перепады настроения, беспричинное возбуждение или апатию. В случае наличия многочисленных очагов демиелинизации в полушариях головного мозга могут возникать приступы неконтролируемого плача и/или смеха.

10. Невралгия тройничного нерва. Характеризуется приступами интенсивной пульсирующей боли в половине лица.

11. Невропатия лицевого нерва. Характеризуется появлением односторонней слабости в лицевых мышцах. На стороне поражения человеку сложно наморщить лоб, полностью закрыть глаз, улыбнуться и напрячь мышцы подбородка.

12. Нарушение речи и глотания. Одним из симптомов рассеянного склероза может стать нечеткость речи, произнесение слов в нос (гнусавость), появление поперхивания при глотании пищи.

Симптомы рассеянного склероза многочисленны и разнообразны, однако для большинства из них характерно то, что развиваются они быстро и также внезапно могут исчезнуть, особенно в начале (дебюте) заболевания.

Также важно знать, что рассеянным склерозом чаще болеют молодые женщины с дебютом заболевания в возрасте 20-40 лет. После 60 лет это заболевание почти никогда не возникает (большинство из вышеперечисленных жалоб у пожилых людей связано с сосудистым поражением головного мозга).

Расстройства функций тазовых органов – наиболее частые симптомы при рассеянном склерозе. Тазовые дисфункции можно разделить на три группы: нарушения мочеиспускания, нарушения дефекации и сексуальные дисфункции. Нарушения функции мочевого пузыря – одна из самых частых проблем при РС: почти в 10% случаев расстройства мочеиспускания наблюдаются при дебюте заболевания, как моносимптом либо в сочетании с другими проявлениями (Wein A.J., 1998).

В дальнейшем, по данным разных авторов, постоянные проблемы с мочевым пузырём имеет от 50 до 90% пациентов РС (Fowler C., 1995, de Seze et al., 2014).

Расстройства мочеиспускания значительно снижают качество жизни пациента, его бытовую и социальную адаптацию. И хотя нарушения уродинамики при РС редко приводят к поражению почек (для чего требуется длительное и грубое нарушение оттока мочи), именно почечная патология (гидронефроз и связанная с ним почечная недостаточность, а также возникающие уроинфекции) является одной из основных причин смерти при РС (Мазо Е.Б. и соавт., 2002).

Совокупность расстройств мочеиспускания при заболеваниях нервной системы принято именовать как нейрогенный мочевой пузырь (НМГ). Симптоматика НМГ при РС весьма вариабельна, что связано с диффузным поражением ЦНС. Однако основные жалобы можно сгруппировать следующим образом, по мере убывания частоты встречаемых симптомов (Betts C.D. et al., 1993):

1) императивные позывы (внезапно выраженный позыв)

2) учащенное мочеиспускание

3) ургентное недержание мочи (внезапно выраженные позыв, сопровождающийся потерей мочи)

4) трудности при начале мочеиспускания (необходимость долгого натуживания)

5) прерывистое мочеиспускание

6) ночной энурез

Перечисленные жалобы характеризуют, во-первых, гиперрефлексию мочевого пузыря и чрезмерную активацию механизмов его опорожнения, во-вторых – нарушение эвакуаторной функции пузыря и несогласованную работы мышечных элементов самого пузыря и сфинктеров — так называемая пузырно-сфинктерная диссинергия (А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, 2010). Следует помнить, что все перечисленные симптомы могут быть связаны и с другими причинами, не имеющими прямого отношения к РС (воспалительные заболевания мочевого пузыря, механические препятствия оттоку мочи — такие, как аденома предстательной железы, конкременты мочевыводящих путей и т.д.) – то есть НМГ при рассеянном склерозе требует внимательного дифференциального диагноза для исключения состояний, которые проявляются аналогичными симптомами.

При этом отсутствие жалоб не гарантирует полноценности мочеиспускания; в исследованиях установлено, среди 170 больных РС у 63% больных объём остаточной мочи превышал 100 мл, однако жалобу на неполное опорожнение предъявили лишь 47% из них; среди тех, кто утверждал, что опорожняет мочевой пузырь полностью, 83% ошибались (Betts C.D. et al., 1993). Это означает, что полагаться только на жалобы пациента нельзя и требуется инструментальное обследование (А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, 2010).

В терапии расстройств мочеиспускания при РС, помимо фармакотерапии, определённую роль могут играть физические упражнения – в первую очередь задействующие мышцы тазового дна. Об эффективности подобных программ при РС говорят отдельные исследования. Так, в контролируемом исследовании продемонстрирована эффективность упражнений на мышцы тазового дна у женщин с РС и расстройствами мочеиспускания; занятия проводились дважды в неделю в течение 3 месяцев. В результате группа вмешательства продемонстрировала уменьшение количества дизурических симптомов и улучшение качества жизни по сравнению с контрольной (Lucio A.C. et al., 2011).

С целью улучшения функции мышц тазового дна наряду с упражнениями могут использованы дополнительные методики (электростимуляция мышц). В контролируемом рандомизированном исследовании принимали участие 50 женщин и 30 мужчин, страдающих РС с симптомами дисфункции мочевого пузыря. Использовалось сочетание упражнений на укрепление мышц тазового дна и электрической стимуляции данной зоны. Активность мышц оценивалась с помощью поверхностной ЭМГ, выраженность симптомов дизурии – при помощи опросников. В результате дизурические симптомы были значительно уменьшены по сравнению с контролем. У мужчин улучшения были более выражены по сравнению с женщинами. Пациентам было рекомендовано продолжить выполнение упражнений на мышцы тазового дна самостоятельно (Vahtera T. et al., 1997).

В другом исследовании рассматривалось влияние упражнений хатха-йоги на функцию мочевого пузыря у пациентов РС. Кроме упражнений на мышцы тазового дна (мула-бандха), были использованы отдельные дыхательные и релаксационные техники. В программе участвовали 11 пациентов, страдающих РС и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, средний возраст составил 46 лет; средняя продолжительность заболевания 17 лет. На протяжении 21 дня пациенты выполняли 2-часовую программу йогических упражнений, включая такие, как нади-шуддхи, мула-бандха, капалабхати и глубокая релаксация. В результате программы показано значительное улучшение таких показателей, как объём остаточной мочи, частота мочеиспускания, произвольное удержание мочи и общая оценка мочеполовых расстройств. По мнению авторов, исследование демонстрирует безопасность и эффективность упражнений йоги в отношении нейрогенных расстройств мочеиспускания; подчеркивается необходимость дальнейших исследований, подтверждающих результаты исследования (Patil N.J. et al., 2012).

Изменения сексуальной функции отмечаются у пациентов РС в 35-87% случаев, тем самым негативно влияя на качество жизни. Сексуальные дисфункции наблюдаются как в мужской популяции — эректильная дисфункция, нарушения эякуляции, реже снижение либидо, так и в женской — аноргазмия, снижение либидо, уменьшение вагинальной любрикации (DasGupta R., Fowler C.J., 2002). Патогенез сексуальных дисфункций при РС весьма сложен и по видимому, включает в себя как органические изменения спинного мозга, так и личностную реакцию на болезнь, изменения социальных отношений, тревожно-депрессивные расстройства (Foley F.W., 2001, Landtblom A.M., 2006).

При этом исследования показывают, что регулярное выполнение техник хатха-йоги может положительно влиять на сексуальную сферу у женщин, страдающих РС. 60 пациенток РС были рандомизированы на группу йоги и группу контроля. Группа йоги в течение 3 месяцев 2 раза в неделю выполняла программу, состоящую из медленных движений хатха-йоги, дыхательных упражнений (пранаяма) и и практик сосредоточения ума (раджа-йога). По истечении 3 месяцев обе группы были обследованы с помощью опросников для оценки и сравнения результатов с исходными данными. Исследователи обнаружили статистически достоверное улучшение физической активности и сексуальной удовлетворенности в группе йоги по сравнению с контрольной. В группе йоги было выявлено улучшение показателей, тогда как в контрольной группе были выявлены симптомы ухудшения течения болезни (Najafidoulatabad S. et al., 2014).

В приведённом исследовании не указано, какие именно техники йоги применялись и были ли использованы техники, задействующие мышцы тазового дна. Возможно, что определенный эффект могли также оказать техники релаксации, входящие в программы хатха-йоги. Контролируемые исследования показывают, что аутогенная тренировка и мышечная релаксация, применяемые ежедневно в течение 10 недель, приводит к увеличению энергии и бодрости, а также к снижению ролевых ограничений, связанных с эмоциональными и физическими проблемами пациентов, страдающих РС (Sutherland G. et al., 2005).

Таким образом, научные исследования демонстрируют потенциал использования йогических техник при рассеянном склерозе: упражнения на мышцы тазового дна (ашвини-мудра, различные варианты мула-бандхи), релаксационные техники (шавасана, йога-нидра).

Практический опыт также показывает, что дисфункциях тазовых органов положительный эффект способны оказывать брюшные манипуляции (уддияна-бандха, агнисара-дхаути-крийя). Проиллюстрируем данный тезис практическим случаем:

Мужчина, 1979 года рождения. Диагноз: Рассеянный склероз с 2011 года, рецидивирующе-ремиттирующее течение. EDSS – 4 балла. Нарушения функций тазовых органов (ургентные позывы и проблемы с удержанием мочи, затруднённое мочеиспускание). Атаксия умеренная.

Грудопоясничный С-образный сколиоз 2 (?) степени (рентгенографии нет). Гиперкифоз грудного отдела. Протрузии С4-С6. Болей в шее, спине, онемений пальцев рук не отмечает.

Запоры. Стул регулируется слабительными.

Подбор программы йогатерапии с января 2015 года.

Практика затруднена в связи с нарушениями координации и равновесия, сильнейшими головокружениями при незначительных движениях в шейном отделе позвоночника.

Первоначальный подбор практики в положении сидя и лёжа. Вьяямы на периферию, шею и плечевой пояс, упражнения на координацию кистей и пальцев. Цикл марджариасаны в минимальном и простейшем варианте (выполнение затруднено приступами головокружения).

Использовались упражнения на координацию дыхания, движения конечностей и глазных яблок с постепенными усложнениями.

По мере расширения диапазона практики улучшилась переносимость упражнений, уменьшилось головокружение.

На фоне введения уддияна-бандхи и агнисара-дхаути значительно активизировался процесс мочеиспускания, повысился контроль над ургентными позывами. Регрессировали явления обстипации, восстановился регулярный стул без слабительных.

Непосредственно после выполнения цикла агнисара-дхаути-крийи пациент отмечает контролируемый позыв к мочеиспусканию и более полноценное, чем обычно, мочеиспускание (по субъективным ощущениям).

Через 1,5 месяца занятий врачом-неврологом центра РС отмечено уменьшение зоны пониженной чувствительности правой нижней конечности. Через 3 месяца занятий отмечено уменьшение патологического нистагма.

Отмечает улучшение общего самочувствия, качества сна, физиологических отправлений.

В приведенном выше случае показано явное положительное влияние агнисара-дхаути-крийи и уддияна-бандхи на процессы мочеиспускания; причем без использования техник на мышцы тазового дна (ашвини-мудра в положении супта-баддха-конасаны были введены позже, улучшение процессов мочеиспускания сохранилось). Можно предполагать модуляцию вегетативной регуляции мочеиспускания с помощью уддияна-бандхи и агнисара-дхаути (ветви блуждающего нерва) и посредством техник тазового дна — мула-бандха, ашвини-мудра (крестцовое парасимпатическое сплетение).

Список литературы:

Multiple sclerosis and pelviperineology: Urinary and sexual dysfunctions and pregnancy. de Sèze M, Gamé X. Prog Urol. 2014 Jun;24(8):483-94. doi: 10.1016/j.purol.2014.02.006. Epub 2014 Apr 2.

A comparative study of pelvic floor muscle training in women with multiple sclerosis: its impact on lower urinary tract symptoms and quality of life. Lúcio AC, Perissinoto MC, Natalin RA, Prudente A, Damasceno BP, D’ancona CA. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(9):1563-8.

Effect of integrated Yoga on neurogenic bladder dysfunction in patients with multiple sclerosis — A prospective observational case series. Patil NJ, Nagaratna R, Garner C, Raghuram NV, Crisan R. Complement Ther Med. 2012 Dec; 20(6):424-30. doi: 10.1016/j.ctim.2012.08.003. Epub 2012 Oct 9

Pelvic floor rehabilitation is effective in patients with multiple sclerosis. Vahtera T, Haaranen M, Viramo-Koskela AL, Ruutiainen J. Clin Rehabil. 1997 Aug;11(3):211-9.

Yoga effects on physical activity and sexual satisfaction among the Iranian women with multiple sclerosis: a randomized controlled trial. Najafidoulatabad S, Mohebbi Z, Nooryan K. Afr J Tradit Complement Altern Med. 2014 Aug 23;11(5):78-82. eCollection 2014.

Relaxation and health-related quality of life in multiple sclerosis: the example of autogenic training. Sutherland G, Andersen MB, Morris T. J Behav Med. 2005 Jun;28(3):249-56.

Fowler C. Bladder dysfunction in multiple sclerosis: causes and treatment. MS forum:the International MS journal, 1995

Wein A.J., Neuromusculardysfunction of lower urinary tract. Campbells Urology. USA: W.B. Saunders Company, 1998:905 – 1005

Betts C.D. et al., Urinary symptoms at the neurological features of bladder dysfunction in multiple sclerosis. J Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 245 – 250

DasGupta R., Fowler C.J., Sexual and urological dysfunction in multiple sclerosis:detter understunding and improved therapies. Curr Opin Neurol 2002; 15(3): 271-278

Landtblom A.M. Treatment of erectile dysfunction in multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 2006; 6(6): 931 — 935

А.Н. Белова, С.В. Прокопенко, “Нейрореабилитация”, 2010

Мазо Е.Б. и соавт., Рассеянный склероз и нарушения мочеиспускания: клиника, диагностика, лечение. Неврол. журнал 2002; 4: 4 — 7