Боли в нижней части спины эпидемиология

Содержание

• 1 Эпидемиология и факторы риска боли в спине
  • 1.1 Эпидемиология боли в спине
  • 1.2 Факторы риска возникновения боли в спине
  • 1.3 Классификации болей в спине
• 2 Читайте также
• 3 Список рекомендуемой литературы

Эпидемиология и факторы риска боли в спине [ править | править код ]

По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России распространенность хронической боли в спине и шее составляет 42,4-56,7% [И.Р. Шмидт, 1992; Д.С. Киселев и др., 2002; С.С. Павленко и др., 2002]. Примерно у 18% пациентов встречается сочетание хронической боли в спине, грудной клетке и головной боли. Головные боли, боли в шее и спине чаще выявляют у лиц с начальным и средним образованием. Все виды хронических болей чаще отмечаются у лиц с низкой самооценкой, овдовевших и разведенных, а также при низкой удовлетворенности жилищными условиями.

По данным недавно проведенного в Германии многоцентрового эпидемиологического исследования, распространенность боли в спине составляет 37,1%, заболеваемость в течение года - 76%. Примерно 7% населения в период исследования испытывали выраженную боль в спине, и 9% были инвалидизированы из-за нее. При этом боль в спине хотя бы раз на протяжении жизни отмечали 85,5% опрошенных [C. Schmidt и др., 2007].

Боль в спине - ведущее состояние в структуре обращаемости за медицинской помощью. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в городских поликлиниках Москвы, из 1300 пациентов, первично обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области. Среди больных, обратившихся по другой причине, боль в спине отмечалась у 3,9%. На протяжении последнего года боль в поясничной области беспокоила 52,9% опрошенных пациентов, а последнего месяца - 38,5% [Ш.Ф. Эрдес и др., 2006]. Среди обратившихся за медицинской помощью в поликлиники г. Саратова (420 411 человек) хроническую боль в поясничной области отмечали 65,1%, в шейной области - 14,4% и грудном отделе - 10,4% случаев [Л.Я. Лившиц и др., 1997]. Другие исследования, проведенные в Саратове, свидетельствуют о том, что боль в спине в структуре болевых синдромов составляет 34% [Ю.А. Лабзин, 1989]. По данным исследования, проведенного в Нижнем Новгороде, боль в пояснично-крестцовой области отмечалась у 23,7% обратившихся за амбулаторной помощью, а в шее и грудном отделе - у 40,1% [М.С. Голод и др., 1997].

Данные обращаемости к врачам общей практики свидетельствуют о том, что за 2 нед примерно 90% пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области выздоравливают. [J. Coste и др., 1994]. В целом эти сведения справедливы, но они недостаточно подкреплены последующими длительными наблюдениями за больными. В упомянутое исследование были включены пациенты с болью в спине, продолжающейся до двух недель, а наблюдение продолжалось не больше месяца [N. Bogduk, B. McGuirk, 2002]. Результаты других исследований указывают на меньшую частоту выздоровления в указанный срок - от 28 до 62% [J.B. Dillane. и др., 1966; A. Chavannes и др., 1986]. В противовес мнению о хорошем прогнозе боли в спине М. Van Korff и др. (1993), основываясь на данных предыдущих исследований, указывают на менее благоприятный прогноз: до 40% пациентов после острого эпизода продолжают испытывать боль в поясничной области 6 мес, а 62% пациентов отмечают повторные обострения в течение ближайшего года. В исследовании, проведенном в Дании, среднее время выздоровления составило 7 нед, при этом до 70% пациентов продолжали испытывать боль в первый месяц наблюдения, 48% - до 8 нед и 35% - после 12 нед наблюдения. У 76% пациентов были отмечены повторные обострения (в среднем два) через 5-12 нед, средней длительностью 3 нед при первом обострении и 2 нед при втором и третьем [H. Van den Hoogen и др., 1998]. Таким образом, прогноз у пациентов с болью в спине может быть оптимистичным в отношении доброкачественного течения и завершения выздоровлением текущего эпизода, однако следует проявлять определенную осторожность относительно прогноза данного состояния в плане возможности его рецидивирования. Можно и нужно объяснять пациенту, что вероятность его выздоровления при первом эпизоде боли в спине высока. При этом врач должен планировать тактику своих действий при возможном повторном развитии такой боли.

К демографическим факторам риска развития боли в спине относят возраст, пол, социально-экономический статус и уровень образования. Первый эпизод боли в спине наиболее часто возникает на третьем десятилетии жизни [J.Kopec и др., 2004]. Высокая заболеваемость отмечается в возрасте от 30 до 60 лет. Повышенная физическая активность лиц молодого возраста, возможно, обусловливает возникновение эпизодов боли в спине. С другой стороны, большая обращаемость за медицинской помощью лиц трудоспособного возраста может быть связана с большим влиянием боли в спине на их повседневную активность по сравнению с людьми старших возрастных групп. С увеличением возраста позвоночник более подвержен повреждениям, даже в отсутствие большой нагрузки, из-за нарастания в нем дегенеративных изменений, что ведет к возникновению хронической боли в спине у пожилых людей.

Среди пожилых боль в спине наиболее часто отмечается у женщин, что, возможно, связано с большей распространенностью среди них остеопороза позвоночника. Важно и то, что женщины чаще мужчин обращаются за медицинской помощью и прекращают работу, в том числе по поводу боли в спине [B. Smith и др., 2004; S. Linton и др., 1998; D. Rubin, 2007]. Острая боль в шейном отделе позвоночника чаще отмечается у женщин, а распространенность хронической боли (длительностью более года) не имеет половых различий [A. Leclerc и др., 1999; J. Hill и др., 2004].

Более низкий социальный статус и уровень образования статистически связаны с более высокой инвалидизацией при боли в спине [K. Hagen и др., 2000; C.E. Dionne и др., 2001; L. Goubert и др., 2004]. Социальный статус и уровень образования тесно связаны между собой, а также с другими факторами - курением, ожирением, хроническим стрессом, характером питания, уровнем физической активности, оказывающими влияние на заболеваемость.

Ожирение (индекс массы тела >30) - независимый фактор риска боли в спине [G. Andersson, 1998]. Она чаще отмечается у курильщиков, но неизвестно, что повышает частоту эпизодов боли в спине в этих случаях - непосредственно курение или связанные с ним состояния (например, частый кашель) [D. Rubin, 2007].

Боль в спине чаще встречается при низкой самооценке состояния здоровья и при наличии ряда заболеваний: сердца, костей, суставов и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также мигрени [J. Hartvigsen и др., 2003].

В развитии боли в спине и шее имеет значение повторяющаяся однообразная физическая активность, связанная с работой или особенностями проведения досуга. К факторам риска возникновения боли в спине относят подъем тяжестей, длительные статические нагрузки, воздействие вибрации на рабочем месте [G. Andersson, 1998; Н.В. Торопцева и др., 1995; W. Hoogendoorn и др., 1999, Я.Ю. Попелянский и др., 1980; Е.А. Красникова и др., 1978]. Боль в шее обусловлена длительным пребыванием в положении с наклоном головы или туловища вперед, неудобной позой рук при работе, длительным (более 95% рабочего времени) сидением, а также воздействием вибрации на руки [G. Ariens и др., 2000, 2001]. Боль в спине наиболее часто встречается у операторов станков, работников сферы обслуживания, фермеров [W. Hoogendoorn и др., 1999]. В России изучение распространенности заболеваний рабочих и служащих завода среднего машиностроения показало, что 48% обследованных жаловались на боли в спине в течение жизни, 31,5% - за последний год, 11,5% - в период обследования. У работников автотранспорта и металлургического завода распространенность боли в спине составила 43,8 и 64,8% соответственно [Ш.Ф. Эрдес и др.]. За медицинской помощью по поводу боли в спине чаще обращаются женщины, которые поднимают или перемещают предметы массой более 11,3 кг и те, кто проводит на ногах более 2 ч за рабочую смену [G. Macfarlane и др., 1997]. Неудовлетворенность условиями труда также можно считать фактором риска возникновения боли в шее и пояснице [S. Linton, K. Kamwendo, 1989; P. Leino, G. Magni, 1993].

Есть данные, что и занятия определенными видами спорта (гребля и лыжный спорт) повышают частоту возникновения боли в спине [R. Bahr и др., 2004].

В исследованиях доказана независимая от других факторов значимая связь между психологическими факторами (стрессом, тревожностью, депрессией, пассивными способами преодоления боли, страхом, связанным с болью) и возникновением боли в спине. Психологические факторы имеют большее значение в развитии инвалидизации, связанной с болью в спине, чем биомеханические нарушения позвоночника и суставов конечностей [S. Linton, 2000].

Прогностическими факторами хронизации боли в спине считают признаки, которые можно выделить уже на ранней стадии заболевания. Все прогностические факторы развития хронической боли можно разделить на биологические (демографические характеристики, клиническая картина заболевания) и психосоциальные (представление пациента о болезни, его поведение). К немоди-

фицируемым биологическим факторам риска относят возраст, национальность и пол. Потенциально модифицируемые биологические факторы риска включают в себя вредные привычки, индекс массы тела, детренированность и связанную с ней слабость мышц. К немодифицируемым психосоциальным факторам относят личностные особенности и наличие психических расстройств в анамнезе. Относительно немодифицируемые факторы - это социально-экономический статус, интеллект, образование. Потенциально модифицируемые психосоциальные факторы включают представления о болезни, связанные с ней опасения, страхи пациента и стратегии их преодоления.

При обсуждении конкретных факторов риска хронизации боли в спине важно понимать, что их выявление основано на результатах эпидемиологических исследований с применением различных опросников. Для получения каких-либо статистически значимых результатов необходимо изучить нужные факторы. Соответственно, если исследователь не включил в опросник какой-либо фактор, он и не окажется значимым. При этом факторы, полученные при их выделении из небольшого количества возможных вариантов, могут оказаться значимыми для хронизации боли в одном исследовании и незначимыми при их включении в больший список факторов. Из-за этого наиболее корректными считают исследования, изначально включающие большое количество потенциальных факторов риска и оценивающие их значимость с помощью, например, регрессионного анализа. Пожалуй, в настоящее время практически нет ни одного совершенного в этом отношении исследования факторов риска развития хронической боли в спине. В табл. 1-1 строчными буквами обозначены прогностические факторы риска, которые, по мнению N. Bogduk и B. McGurk (2002), основаны на данных наиболее методически правильно проведенных исследований, результаты менее скрупулезно проведенных исследований приведены курсивом.

Таблица 1-1. Прогностические факторы хронизации боли в спине

Модифицируемость

биологические

психосоциальные

Немодифицируемые

Длительность эпизода боли в спине, боль в спине в анамнезе, иррадиация боли в ногу, частота обострений, занятия спортом во взрослом возрасте

Семейное положение, семейный статус

Выраженность боли, характер работы

Неудовлетворенность работой, образование, результаты теста MMPI * , финансовая компенсация, связанная с болью в спине, низкий уровень заработной платы, профессия, соматизация **

Нетрудоспособность, инвалидизация, курение, индекс массы тела

Депрессия, неадекватные способы преодоления боли, дистресс *** , страх боли, отсутствие понимания со стороны окружающих, признаки неадекватного болевого поведения ****

* MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Многофакторный миннесотский личностный опросник).
** Соматизация - озабоченность пациента телесными симптомами, не относящимися к соматическому заболеванию.
*** Дистресс - состояние стресса, сопровождающееся выраженными негативными эмоциями и оказывающее вредное влияние на здоровье, при котором истощаются адаптационные возможности.
**** Болевое поведение - совокупность вербальных, мимических, жестикуляционных проявлений, с помощью которых больной информирует окружающих о том, что испытывает боль, болевое поведение считают неадекватным, когда оно подчеркивает наличие боли при отсутствии или минимальной выраженности ее соматической причины.

Из табл. 1-1 видно, что психосоциальные факторы риска наиболее статистически значимы, и их можно считать потенциально модифицируемыми. Психологический портрет пациента, склонного к хронизации боли в спине, описывает человека, страдающего депрессией, страшащегося боли или повреждения позвоночника, сконцентрированного на собственном состоянии и неспособного найти оптимальный (активный) способ преодоления боли. Наличие только одного фактора риска практически не может определять прогноз течения острой боли в спине. Наиболее надежным предиктором хронизации боли может быть только сочетание факторов риска. В частности, в своем исследовании E. Thomas и др. (1999) показали, что основными факторами риска хронизации боли в спине были наличие боли в спине в анамнезе, неудовлетворенность условиями труда, наличие боли в других частях тела, иррадиация боли в ногу, ограничение объема движений в позвоночнике более чем в двух плоскостях и пол пациентов. У больных, имевших не более двух из перечисленных факторов риска, хроническая боль в спине развивалась менее чем в 6% случаев, при наличии 3 и 4 факторов риска - в 27 и 35% случаев соответственно. Однако при выявлении пяти и более факторов риска хронизацию боли отмечали в 70% случаев.

Боль в спине можно классифицировать по длительности, характеру течения, локализации, этиологии, ведущему патофизиологическому механизму, вызывающим ее причинам.

Боль длительностью менее 6 нед считают острой, от 6 до 12 нед - подострой и более 12 нед - хронической. Пациенты с острой, подострой и хронической болью в спине отличаются прогнозом на выздоровление и восстановление трудоспособности, а также подходами к диагностике и лечению.

Я.Ю. Попелянский (1997) предлагал также выделять стадии заболевания: обострение и ремиссия (полная и неполная); этапы обострения: прогрессирование, стационарный этап и регрессия; а также типы течения заболевания:

• эпизодический (единичные обострения боли в спине в течение жизни);

• хронически-рецидивирующий с редкими обострениями (не более одного обострения в год и не более двух недель нетрудоспособности);

• хронически-рецидивирующий с частыми и (или) более длительными обострениями;

• рецидивирующе-прогредиентный (отсутствие ремиссий и тенденция к ухудшению);

• перманентный (хроническое течение с периодическими ухудшениями).

По локализации выделяют локальную, отраженную и иррадиирующую боль.

Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который воздействует на болевые рецепторы кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов, костей и других тканей. Она обычно постоянна, но может менять свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела или при движении. Боль бывает острой, тупой или ноющей, может носить разлитой характер, но всегда ощущается в области тканевого повреждения. Причиной локальной боли в спине может быть, например, фасеточный болевой синдром, при котором пациенты описывают боль в поясничной области ноющего характера, локализующуюся в проекции пораженного сустава. Необходимо отметить, что дисфункция фасеточного (дугоотростчатого) сустава может одновременно быть причиной возникновения отраженной боли. Причиной локальной боли может стать и потенциально опасное заболевание позвоночника, например компрессионный перелом тела позвонка при остеопорозе или его опухолевое поражение.

Отраженная боль распространяется в области, лежащие в пределах дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных структур. Обычно она проецируется в эти зоны из внутренних органов, например при заболеваниях поджелудочной железы, патологии ЖКТ, забрюшинного пространства, гинекологических заболеваниях (феномен Хеда-Захарьина). В ряде случаев причиной отраженной боли в позвоночнике могут быть заболевания сосудов. При аневризме брюшного отдела аорты может появляться боль в поясничном отделе позвоночника, которая не связана с физической активностью. Облитерирующее поражение верхней ягодичной артерии может приводить к боли в ягодичной области, которая носит перемежающийся характер и зависит от пройденного пациентом расстояния, напоминая нейрогенную перемежающуюся хромоту при поясничном стенозе (стеноз позвоночного канала на поясничном уровне). При этом боль не провоцируется активностью, увеличивающей нагрузку на позвоночник: наклонами, подъемом тяжести.

Иррадиирующая боль, обычно корешковая, или невральная, отличается высокой интенсивностью, дистальным распространением в соответствующие дерматомы и сопутствующими ей нарушениями чувствительности, рефлекторными и двигательными расстройствами. Механизм этой боли заключается в растяжении, раздражении, сдавлении корешка или соматического нерва. При радикулярной боли ее распространение почти всегда происходит в направлении от позвоночника к какому-либо участку конечности. Кашель, чихание или физическую нагрузку относят к характерным факторам, усиливающим эту боль.

На основании различных патофизиологических механизмов выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.

Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов - ноцицепторов. Она, как правило, острая, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов. Ноцицептивные болевые синдромы возникают в результате активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, чрезмерном растяжении тканей. Примерами таких синдромов можно считать боли при воспалении суставов позвоночника. При вовлечении в патологический процесс костной или мышечной ткани возникает ощущение тупой, ноющей боли. Эта боль усиливается при движении, ослабевает в покое и обычно хорошо локализована.

Определение механизмов боли у конкретного больного позволяет выработать патофизиологически обоснованную стратегию лечения.

Боль в спине может быть обусловлена изменениями позвоночника (тел позвонков, межпозвоночных дисков, суставов, связочного аппарата) (вертеброгенная боль), повреждениями и заболеваниями мышц, поражением нервной системы (спинного мозга, корешков, периферических нервов), патологией внутренних органов грудной и брюшной полости, малого таза, психическими расстройствами. Считают, что наиболее частой причиной острой боли в спине становятся скелетно-мышечные изменения, связанные с растяжением, микротравматизацией, избыточной перегрузкой мышц, связок или суставов позвоночника [D. Wong, E. Transfeldt, 2007].

Невертеброгенные, связанные с соматической патологией, боли в спине отмечаются у 2% пациентов, обратившихся с жалобами на боль в спине, и обусловлены заболеваниями органов грудной и брюшной полости, таза и забрюшинного пространства [S. Kinkade, 2007].

Таблица 1-2. Основные причины боли в спине (по N. Bogduk, 2002)

Анатомическое образование и наиболее частый характер патологического процесса

Медицинский эксперт статьи

[1], [2]

Что вызывает боль внизу спины?

Боль внизу спины в качестве клинического проявления встречается почти при ста заболеваниях, и, возможно поэтому, общепринятой классификации болевых ощущений этой локализации не существует. Источником болевой импульсации в эту область могут быть практически все анатомические структуры пояснично-крестцовой области, брюшной полости и органы малого таза.

На основании патофизиологических механизмов выделяют следующие виды болей внизу спины.

• Ноцицептивная боль внизу спины возникает при возбуждении болевых рецепторов - ноцицепторов вследствие повреждения тканей, в которых они расположены. Соответственно, интенсивность ноцицептивных болевых ощущений, как правило, зависит от степени тканевого повреждения и длительности воздействия повреждающего фак тора, а его продолжительность от особенностей процессов заживления. Боль внизу спины может возникнуть также при повреждении или дисфункции структур ЦНС и/или периферической нервной системы, участвующих в проведении и анализе болевых сигналов, т.е. при повреждении нервных волокон в любой точке от первичной афферентной проводящей системы до кортикальных структур ЦНС. Она сохраняется или возникает после заживления повреждённых тканевых структур, поэтому практически всегда носит хронический характер и защитными функциями не обладает.
• Нейропатической называют боль внизу спины, возникающую при повреждении периферических структур нервной системы. При повреждении структур ЦНС возникает центральная боль. Иногда невропатическую боль в спине подразделяют па корешковую (радикулоиатия) и некорешковую (невропатия седалищного нерва, пояснично-крестцовая плексопатия).
• Психогенная и соматоформная боль внизу спины возникает вне зависимости от соматических, висцеральных или неврологических повреждений и определены преимущественно психологическими факторами.

Наиболее прижилась в нашей стране схема, подразделяющая боль внизу спины на две категории - первичную и вторичную.

Первичная боль внизу спины - болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешков, нервов). Главные причины первичного синдрома болей в нижней части шины механические факторы, определяемые у 90-95% больных: дисфункция мышечно-связочного аппарата; спондилёз (в зарубежной литературе это синоним остеохондроза позвоночника): грыжа межпозвонкового диска.

Вторичная боль внизу спины обусловлена следующими причинами:

• врожденными аномалиями (люмбализация, spina bifida и т.д.);
• травмами (переломы позвонков, протрузии межпозвонковых дисков и др.);
• артритами (болезнь Бехтерева, реактивный артрит, ревматоидный артрит и др.);
• другими заболеваниями позвоночника (опухоли, инфекции, нарушения метаболизма и др.);
• проекционными болями при заболеваниях внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты и др.);
• заболеваниями мочеполовых органов.

С другой стороны, А.М. Вейн разделял причины на две большие группы вертеброгенные и невертеброгенные.

К вертеброгенным причинам боли внизу спины, по мере убывания частоты встречаемости, были отнесены:

• пролапс или протрузия межпозвонкового диска;
• спондилёз;
• остеофиты;
• сакрализация, люмбализация;
• фасет-синдром;
• анкилозирующий спондилоартрит;
• спинальный стеноз;
• нестабильность позвонково-двигательного сегмента;
• переломы позвонков;
• остеопороз (вследствие переломов);
• опухоли;
• функциональные нарушения.

Среди невертеброгенных причин названы;

• миофасциальный болевой синдром:
• психогенные боли;
• отражённая боль внизу спины при болезнях внутренних органов (сердце, лёгкие, ЖКТ, мочеполовые органы);
• эпидуральный абсцесс;
• метастатические опухоли;
• сирингомиелия;
• ретроперитонеальные опухоли.

По длительности боли внизу спины подразделяют на:

• острую (до 12 недель);
• хроническую (свыше 12 недель).

• рецидивирующая боль внизу спины, возникающая с интервалом не менее 6 месяцев после окончания предыдущего обострения;
• обострения хронической боли внизу спины, если указанный интервал составляет менее 6 месяцев.

По специфичности боль внизу спины подразделяют на:

• специфическую;
• неспецифическую.

При этом неспецифическая боль внизу спины как привило, такая острая боль, при которой точный диагноз выставить невозможно и стремиться к этому нет необходимости. В свою очередь, специфическая боль внизу спины определяется в тех случаях, когда болезненные ощущения - симптом определенной нозологической формы, часто угрожающей дальнейшему здоровью и / или даже жизни пациенту.

Эпидемиология

Боль внизу спины - одна из наиболее частых жалоб пациентов в общемедицинской практике. По данным ряда исследователей, 24,9% активных обращений за амбулаторной помощью лиц трудоспособного возраста связано с этим состоянием. Особый интерес к проблеме боли внизу спины обусловлен прежде всего широкой распространённостью: хотя бы раз в жизни эти боли испытывают не менее 80% взрослого населения земного шири; примерно 1% популяции хронически нетрудоспособно и в 2 раза больше - временно нетрудоспособно в связи с этим синдромом. При этом снижение трудоспособности при наличии болевых ощущений отмечают более 50% пациентов. Суммарная нетрудоспособность пациентов - преимущественно лиц способного к труду возраста - в свою очередь приводит к выраженным материальным потерям и затратам на диагностику, лечение и реабилитацию и, как следствие - к значительным расходам на здравоохранение и к негативному влиянию на национальную экономику.

В настоящее время проведены лишь единичные эпидемиологические исследования болей в нижней части спины, в основном касавшиеся организованных коллективов. Так, изучение рабочих и служащих завода среднего машиностроения и 1994-1995 гг. показало, что 48% опрошенных предъявляли жалобы на боли в нижней части спины в течение жизни, за последний год - 31,5%, а в момент обследовании 11,5%, без существенных различий между мужчинами и женщинами. Высокая распространённость болей в нижней части спины была выявлена у работником автотранспорта (2001) и металлургического завода (2004): 43,8 и 64,8% соответственно. Проблема болей в нижней части спины касается не только взрослой части населения, их выявляют у 7-39% подростков.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Как проявляется боль внизу спины?

Боль внизу спины по своим характеристикам не имеет практически никаких отличий от других болей, кроме своей локализации. Как правило, особенность боли определяют органы или ткани, патология или повреждение которых привели к ее появлению, неврологические расстройства, а также психоэмоциональное состояние самого пациента.

В клиническом плане следует выделять три вида болей в спине:

• локальные:
• проецируемые;
• отражённые.

Локальные боли возникают в месте повреждения тканей (кожа, мышцы, фасции, сухожилия и кости). Обычно их характеризуют как диффузные, и они носят постоянный характер. Наиболее часто к ним относят скелетно-мышечные болевые синдромы, среди которых можно выделить:

• мышечно-тонический синдром;
• миофасциальный болевой синдром;
• артропатический синдром:
• синдром сегментарной нестабильности позвоночника.

Для диагностики синдрома используют следующие критерии.

Большие критерии (необходимо наличие всех пяти):

Малые критерии (достаточно одного из трёх):

Классический пример миофасциального болевого синдрома синдром грушевидной мышцы.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Отражённые боли - боль внизу спины, которая возникает при повреждении (патологии) внутренних органов (висцеральных соматогенных) и локализованы в брюшной полости, малом тазе, а порой и в грудной клетке. Эту боль внизу спины больные ощущают в тех участках, которые иннервируют тот же сегмент спинного мозга, что и поражённый орган, например в области поясницы при язве задней стенки желудка, расслаивающейся аневризме брюшной аорты, панкреатитах и т.п.

Проецируемые боли имеют распространённый или точно локализованный характер, и по механизму возникновения их относят к невропатическим. Они возникают при повреждении нервных структур, проводящих импульсы в болевые центры мозга (например, фантомные боли, боли в иннервируемых сдавленным первом областях тела). Радикулярная, или корешковая, боль внизу спины - разновидность проецируемых болей, обычно имеют простреливающий характер. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения, усиливающие раздражение корешков, значительно усиливают боль: она становится острой, режущей. Почти всегда радикулярная боль внизу спины иррадиирует от позвоночника в какую-либо часть нижней конечности, чаще ниже коленного сустава. Наклон туловища вперёд или подъём прямых ног, другие провоцирующие факторы (кашель, чиханье), приводящие к повышению внутрипозвоночного давления и смещению корешков, усиливают радикулярную боль внизу спины.

Иногда вследствие дегенеративных изменений костных структур и мягких тканей корешковых каналов возникает сужение позвоночного канала (латеральный стеноз). Наиболее частые причины этого процесса - гипертрофия жёлтой связки, дугоотростчатых (фасеточных) суставов, задние остеофиты и спондилолистез. Так как наиболее часто страдает корешок L5, для этой патологии считают характерной нейрогенную (каудогенную) перемежающуюся хромоту с клиническими проявлениями в виде боли в одной или обеих ногах во время ходьбы, локализованной выше или ниже коленного сустава либо во всей нижней конечности и, иногда, ощущения слабости или тяжести в ногах. Практически всегда можно обнаружить снижение сухожильных рефлексов и нарастание парезов. Характерно уменьшение возникшей боли при наклоне вперёд, а диагностически важно ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при нормальном объёме сгибания.

Как диагностируется боль внизу спины?

Иногда компрессионные радикулопатии необходимо дифференцировать от болезни Бехтерева, который также может манифестировать болями в области ягодицы, с распространением их по задним поверхностям бёдер и развитием ограничения движений в пояснице. Как указывалось выше, боль внизу спины подразделяют на специфическую и неспецифическую.

Неспецифическая боль внизу спины обычно носит локальный характер, т.е. её может чётко отграничить сам больной. По длительности она обычно (до 90%) острая или подострая. Общее самочувствие пациентов может страдать только при выраженной интенсивности боли, в основном вследствие ухудшения психоэмоционального состояния.

• онкологические заболевания (в том числе в анамнезе);
• переломы позвонков;
• инфекции (в том числе туберкулёз);
• аневризму брюшной аорты;
• синдром конского хвоста.

Следствие новообразований менее 1% (0,2-0,3%) всех острых болевых ощущений, при этом, приблизительно 80% больных со злокачественными опухолями люди старше 50 лет. Наличие в анамнезе опухоли - высокоспецифичный фактор неопластической этиологии болевых ощущений, который необходимо исключить в первую очередь. Другие важные признаки, позволяющие заподозрить опухолевую природу боли внизу спины:

• необъяснимая потеря массы тела (более 5 кг за 6 месяцев):
• отсутствие улучшения в течение месяца консервативного лечения;
• длительность выраженного болевого синдрома более одного месяца.

У пациентов моложе 50 лет без онкологического анамнеза и необъяснимой потери массы тела, которым помогла консервативная терапия в течение 4-6 недель - онкологическое заболевание как причину боли в спине можно исключить практически с вероятностью 100%.

Лихорадка при острых болевых ощущениях обнаруживают с частотой менее 2%. Вероятность инфекционной природы болевого синдрома при этом растет, если:

• в недавнем анамнезе проводились внутривенные манипуляции (включая наркоманию);
• есть инфекции мочевыводящих путей, лёгких или кожи.

Чувствительность синдрома лихорадки при инфекциях в области спины составляет от 27% при туберкулёзном остеомиелите до 83% при эпидуральном абсцессе. Показано, что при бактериальных инфекциях повышенная чувствительность и напряжение в поясничной области при перкуссии составляют 86%, хотя специфичность этого теста не превышает 60%.

Синдром конского хвоста - очень редкое патологическое состояние, частота которого ниже 4 на 10 000 пациентов с болями внизу спины. Наиболее частые клинические синдромы при этом:

Если их нет, то вероятность данного синдрома снижена менее чем до 1 на 10 000 пациентов с болями в нижней части спины.

Компрессионный перелом позвонка можно заподозрить у пациента с болевыми ощущениями с недавней существенной травмой позвоночника, либо у человека с установленным остеопорозом, либо у людей в возрасте старше 70 лет. Следует учесть, что большинство пациентов с остеопоротическим переломом не имеют травмы спины в анамнезе.

Наиболее частая форма сосудистой аневризмы - аневризма брюшной аорты. Частота её при аутопсии составляет 1-3%, причём среди мужчин её встречают в 5 раз чаще, чем среди женщин. Синдром болевых ощущений бывает признаком нарастания аневризмы, предупреждающим о близком разрыве аорты. Боль внизу спины при аневризме часто возникает в покое, а сами болевые ощущения может распространяться на переднюю и боковые поверхности живота; кроме того, там же можно пальпировать пульсирующее образование.

При нарастающей мышечной слабости в конечностях больного немедленно должен проконсультировать нейрохирург, так как этот симптом может свидетельствовать о выраженной грыже диска, при которой своевременное оперативное лечение приводи т к более благоприятному исходу.

• злокачественные опухоли, немотивированная потеря массы тела:
• иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокортикоидов;
• внутривенная наркомания;
• инфекции мочевыводящего тракта;
• боль, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя;
• лихорадка или конституциональные симптомы:
• коагулопатия-тромбоцитопения, применение антикоагулянтов (возможность развития забрюшинной, эпидуральной гематомы и т.п.);
• пожилой больной с вновь появившейся болью внизу спины;
• метаболические костные нарушения (например, остеопороз):
• существенная травма (падение с высоты или сильный ушиб у молодого пациента, падение с высоты собственного роста или поднятие тяжести у пожилого больного с вероятным остеопорозом).

• возраст моложе 20 или старше 50 лет;
• наличие боли внизу спины, усиливающейся в ночное время, при лежании на спине, не ослабевающей ни в каком положении;
• подозрение на наличие синдрома конского хвоста или на сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах);
• другая прогрессирующая неврологическая патология.

Данные физикального обследования и лабораторных исследований:

• пульсирующее образование в брюшной полости;
• лихорадка:
• неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца:
• напряжение, тугоподвижность позвоночника;
• повышенные СОЭ, уровень СРБ, необъяснимая анемия.

Картина, не укладывающаяся в представление о доброкачественной механической боли в нижней части спины.

Отсутствие какого-либо положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения пациента в течение месяца.

Учитывая вышесказанное, алгоритм диагностического поиска и ведения больного с болевых ощущениями можно представить следующим образом.

Показания к консультации других специалистов