Что такое переразгибание шейного отдела позвоночника

Определение: перелом пластинки дужки позвонка в результате форсированного дорзального смешения головы и верхних сегментов шейного отдела позвоночника.

Лучевая диагностика

Наиболее типичный симптом: костный дефект в дужке позвонка с нарушением взаиморасположения дорзальных элементов позвонка.

Локализация: средние и нижние сегменты шейного отдела позвоночника.

Морфология: данный тип повреждений может сочетаться с дистракцией или ротацией позвонков.

Рентгенография.

Перелом дорзальных элементов позвонка выявляется на рентгенограммах в боковой или косой проекции.

На уровне перелома ход задней ламинарной линии нарушен.

Косвенным признаком перелома является отек превертебральных мягких тканей.

Рентгеноскопия: характерно наличие патологической подвижности.

КТ без контрастного усиления.

Наиболее информативными при данном типе повреждений являются изображения в аксиальной плоскости.

В костном окне в пластинке дужки позвонка выявляется линия перелома.

СКТА выполняется при подозрении на повреждение позвоночной артерии: отсутствие контрастирования просвета позвоночной артерии свидетельствует о нарушении целостности сосуда.

КТ с костным алгоритмом реконструкции.

Костный алгоритм реконструкции с высоким разрешением является наиболее информативным для выявления переломов пластинки дужки без смещения.

Наиболее отчетливо костный дефект в дужке визуализируется на изображениях в аксиальной плоскости.

На сагиттальных реконструкциях следует исключать наличие сопутствующего спондилолистеза и оценивать взаиморасположение фасеток смежных позвонков.

Т1-ВИ: не позволяют выявлять переломы дорзальных элементов позвонков без смещения.

Т2-ВИ: отчетливо визуализируется сопутствующая миелопатия, в виде зоны повышения интенсивности МР-сигнала в спинном мозге.

• При повреждениях шейного отдела позвоночника по разгибательному механизму в ретровертебральных мягких тканях часто имеется зона отека.
• Характерным признаком является повышение интенсивности МР-сигнала от передней продольной связки на уровне травмы.
• МРТ характеризуется низкой чувствительностью, но высокой специфичностью в выявлении травматических повреждений дорзальных элементов позвонков.

STIR: зона отека выглядит более контрастной.

Т2*-ВИ gradient echo: наиболее информативная последовательность для выявления сопутствующих гематом и ушибов спинного мозга.

М РА позволяет выявить повреждение позвоночной артерии.

Т2-ВИ: ушиб или гематома спинного мозга, разрыв передней продольной связки и/или выйных связок.

Последовательность gradient echo наиболее чувствительна в диагностике кровоизлияний в структуре спинного мозга, наличие которых является признаком необратимости неврологических нарушений.

• Подозрение на перелом шейных позвонков по данным рентгенографии является абсолютным показанием к выполнению КТ.
• КТ позволяет оценить наличие сопутствующих переломов других позвонков.
• При сканировании толщина среза не должна превышать 1 мм.
• Большое значение для установления правильного диагноза имеет постпроцессорная обработка с построением MPR.
• Наличие симптомов поражения спинного мозга является показанием к выполнению МРТ.
• При подозрении на повреждение позвоночной артерии выполняется СКТА или МРА.

Рис. 1. Повреждение задней колонны шейного отдела позвоночника (разгибательный механизм). КТ. Рентгенограмма

Дифференциальный диагноз

Хлыстовой перелом

Сопровождается переломом тела позвонка.

Чаще сопровождается нестабильностью.

Ротационный переломовывих

Может сочетаться с переломом пластинки дужки позвонка.

Отрыв остистого отростка при резком воздействии на выйные связки.

Целостность пластинки дужки позвонка при этом обычно не нарушена.

Врожденный дефект

При незаращении дужки позвонка дефект, как правило, локализуется по срединной линии.

Патоморфология

Этиология.

Травмы данного типа формируются при переразгибании шейного отдела позвоночника.

Обычно чрезмерное разгибание сочетается с аксиальной нагрузкой.

Перелом дужки позвонка сопровождается нарушением целостности передней и задней продольной связок и капсулы дугоотростчатого сустава, что усугубляет нестабильность.

Эпидемиология: травмы данного типа типичны для спортсменов

Сочетанная патология.

Ушиб спинного мозга.
Расслоение стенки позвоночной артерии.
Переломы других типов.

Макроскопические черты

Типичное травматическое нарушение целостности костных структур.

Клиника

Симптоматика

Наиболее типичные проявления: интенсивные боли в шее с транзиторными или постоянными симптомами миелопатии.

Течение заболевания

Зависит от наличия и выраженности неврологического дефицита.

При своевременной стабилизации поврежденного сегмента и отсутствии неврологической симптоматики прогноз благоприятный.

На фоне травматических повреждений позвоночного столба быстро развиваются дегенеративные изменения.

Острый отек спинного мозга при травме вызывает неврологический дефицит, который быстро и бесследно разрешается в подостром периоде.

Кровоизлияния в структуре спинного мозга свидетельствуют о потенциальной необратимости неврологического дефицита.

При формировании посттравматической сирингомиелической кисты неврологическая симптоматика стабилизируется или нарастает.

Лечение

При отсутствии неврологического дефицита лечение направлено на иммобилизацию поврежденного сегмента и коррекцию возникших деформаций позвоночного столба.

При компрессии дурального мешка показана экстренная декомпрессия.

При отеке спинного мозга в первые сутки хороший эффект дает применение кортикостероидов.

При кровоизлиянии в спинной мозг или его ушибе в результате смещения костных фрагментов в позвоночный канал необходимо иммобилизировать шейный отдел для предупреждения дополнительного травмирования.

Повреждение шейного отдела позвоночника (разгибательный механизм) представлено на рис. 1 (выше) и 2 (ниже).

Рис. 2. Повреждение шейного отдела позвоночника: разгибательный механизм. МРТ

При магнитно-резонансной томографии выявляются снижение высоты тел C5—C6 позвонков преимущественно в дорзальных отделах, увеличение расстояния между передними колоннами и полный разрыв передней продольной связки на этом уровне (изогнутая стрелка), отек в превертебральном пространстве (прямая стрелка), стеноз позвоночного канала на уровне C3-C6 и повышение интенсивности МР-сигнала от вещества спинного могза за счет интерстициального отека (пунктирные стрелки)

Г.Е. Труфанов и др. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга

Дисторсия шейного отдела позвоночника: что это таковое, исцеление, последствия – Позвоночник Мед

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Дисторсия шейного отдела (Отдел — таксономический ранг в ботанике, микологии и бактериологии, аналогичный типу в зоологии) позвоночника – это всераспространенная травма позвоночного столба, при которой позвонки не сдвинуты и функции позвоночника (несущий элемент скелета позвоночных животных (в том числе, скелета человека)) не нарушаются, но нарушается подвижность шеи. При дисторсии наблюдается частичный или полный разрыв связок. Почаще всего травма возникает у людей 20-40 лет, в особенности, у спортсменов.

Обстоятельств появления травмы шейного отдела позвоночника несколько:

• травмы в итоге занятий спортом, к примеру, при борьбе;
• томные физические перегрузки, в особенности, резкий подъем томных предметов или некорректная поза при поднятии тяжестей;
• дорожно-транспортное происшествие;
• прогибание позвоночника из-за неверного положения во сне или сон на очень мягенькой кровати;
• ослабленные мускулы шеи из-за неподвижного вида жизни;
• резкий поворот головы.

Есть 2 вида дисторсии шейного отдела позвоночника. В зависимости от предпосылки повреждения позвоночника бывают таковые виды:

• ровная дисторсия (аберрация оптических систем, при которой коэффициент линейного увеличения изменяется по мере удаления отображаемых предметов от оптической оси), произошедшая из-за резкого поворота, сгибания или разгибания;
• непрямая дисторсия возникает в итоге падения или остальных сил действия.

При появлении травмы у пациента наблюдается последующая симптоматика:

• значимая ограниченность движений головы;
• резкая острая боль при попытке повернуть или наклонить голову;
• боль при надавливании на область поражения;
• отек тканей, припухлость и покраснение.

Ежели опосля травмы есть схожие симптомы, то следует обратиться за помощью к доктору.

До осмотра доктора пациенту необходимо оказать первую помощь.

Травмированную шею необходимо зафиксировать при помощи бандажа, который парализует пациента.

Для обездвиживания травмированного человека приводят в горизонтальное положение, укладывая его на твердую поверхность. При этом ему под шею подкладывают подушечку или валик. Опосля оказания первой помощи пациенту следует доставить в больницу.

Не считая осмотра пациента доктор назначает проведение обследования при помощи рентгенографии. В неких вариантах может применяться магнитно-резонансная томография. Опосля четкого диагностирования патологии и выявления состояния нездорового ему назначают исцеление.

Пациенту прописывают полный покой и постельный режим. Также для снятия болевого синдрома прописывают обезболивающие средства.

Для обездвиживания шеи и предупреждения доп травмирования нездоровому одевают воротник Шанца.

Это ортопедическое изделие ограничивает движения, исключая перенапряжение мускул, а также лишней разгибание, сгибание или поворот шеи. Принципиально, чтоб воротник подступал по размеру и осуществлял достаточную фиксацию шеи.

(2

Спондилолистёз – что это таковое

Смещением позвонков – спондилолистёзом – именуют таковое патологическое состояние позвоночника, при котором вышележащие позвонки сдвигаются в горизонтальной плоскости относительно нижележащих. В итоге происходит сужение позвоночного канала, компрессия спинного мозга и защемление нервных корешков.

Почаще всего смещения позвонков происходят в поясничном и шейном отделах.

К распространенным патологиям позвоночного столба относится его нестабильность, характеризующаяся чрезмерной подвижностью отдельных позвонков или сегментов. При отсутствии внимания и необходимого лечения нестабильность проявляет себя смещением позвонков, чаще всего шейных, что сопровождается болезненными симптомами и другими характерными признаками.

Спондилолистёз – что это такое

Смещением позвонков – спондилолистёзом – называют такое патологическое состояние позвоночника, при котором вышележащие позвонки смещаются в горизонтальной плоскости относительно нижележащих. В результате происходит сужение позвоночного канала, компрессия спинного мозга и защемление нервных корешков.

Чаще всего смещения позвонков происходят в поясничном и шейном отделах.

Симптомы смещения шейных позвонков

Коварство этого недуга заключается в том, что его явные признаки обнаруживают себя не сразу, что при недостаточно внимательном отношении больного к своему здоровью может значительно осложнять диагностику и лечение. Общие симптомы, которые в разных сочетаниях проявляются при шейном спондилолистёзе, таковы:

• боль в шее;
• нарушение чувствительности и функций верхних конечностей;
• головные боли, мигрени;
• насморк;
• постоянное ощущение усталости;
• нарушения сна;
• забывчивость;
• ушные боли, потеря слуха;
• снижение остроты зрения;
• развитие невралгий и невритов, вызванных поражением тройничного нерва;
• охриплость голоса, ларингиты и фарингиты;
• нарушения в работе щитовидной железы;
• бурситы плечевых суставов, возникающие из-за нарушения иннервации синовиальной сумки.

В зависимости от того, какой именно позвонок смещен, симптоматика может разниться:

1. Первый шейный позвонок – головные боли, нарушения сна, возбудимость, насморк, высокое внутричерепное и артериальное давление, беспричинные провалы в памяти, хроническая усталость, головокружения и обмороки.
2. Второй – аллергии, нарушения зрения (возникновение косоглазия или близорукости), боль в ушах, причину которой сложно установить, обмороки.
3. Третий – невралгии, невриты, зубная боль, акне, экзема.
4. Четвертый – воспаление слизистой оболочки носоглотки, ринит, проблемы со слухом.
5. Пятый – ощущение кома в горле, проблемы с глотанием, хрипота, болезни горла, воспаление миндалин.
6. Шестой шейный позвонок – боли в руках, тонзиллиты, потеря эластичности мышц затылка, их гипертонус, снижение рефлексов двуглавой и трехглавой мышц.
7. Седьмой – бурситы, простуды, болезни щитовидной железы, сильные боли в шее, плечах, спине, локтях и пальцах.

Наличие хотя бы одного из указанных симптомов является поводом срочно обратиться за врачебной помощью.

Причины спондилолистёза шейного отдела позвоночника

Смещение шейных позвонков может возникать даже у новорожденных и грудничков.

В первом случае его причина – родовая травма. Чаще всего у детей, обвитых пуповиной, при прохождении по родовым путям происходит переразгибание шейного отдела позвоночника.

Смещение шейного позвонка у младенца в первые месяцы жизни могут возникнуть из-за резких движений головкой назад, если взрослый не фиксирует часть спины и голову ребенка, беря его на руки.

Смещение шейных позвонков у взрослых вызывают следующие причины:

Зачастую симптоматика проявляется через несколько месяцев после полученной травмы, что чревато рядом осложнений из-за несвоевременно начатого лечения. Наиболее распространенная зона локализации недуга находится в области позвонков C4 и C5.

При проблемах в шейном отделе позвоночника должное внимание уделите выбору подушки. Что необходимо учесть, покупая подушку? Узнайте рекомендации врачей и отзывы покупателей здесь.

Способы лечения смещения шейных позвонков

Постановку диагноза предваряет изучение истории заболевания и жалоб пациента. Во время беседы врач выясняет период возникновения болей, их характер и локализацию, интенсивность и взаимосвязь с двигательной активностью, наличие расстройств со стороны разных органов и систем. Далее проводится первичный осмотр больного:

• пальпация области, в которой чувствуется боль;
• проверка кожи на чувствительность;
• выявление рефлексов и мышечной силы, симптомов натяжения корешков нервов.

По результатам осмотра формируется предварительный диагноз, для уточнения которого обязательно используются инструментальные методы диагностики:

1. Рентгенография в нескольких проекциях и функциональная рентгенография, выполняемая во время максимального сгибания и разгибания шеи.
2. МРТ для оценки состояние спинного мозга и нервных корешков.

Полученные данные позволяют выстроить полную картину заболевания и определить степень развития спондилолистёза, чтобы правильно спланировать, как действовать в конкретной ситуации, и как лечить смещение шейных позвонков на данном определенном этапе диагностированной патологии.

В медицинской практике принято выделять 4 стадии этого недуга. Для этого пользуются классификацией Мейердинга:

• первая степень тяжести – задняя часть тела сместившегося позвонка смещена не более чем на 25% по отношению к нижерасположенному позвонку;
• вторая – степень соскальзывания остается в пределах 50%;
• третья – смещение достигает не более 75% поверхности позвонка;
• четвертая – степень смещения превышает 75% поверхности тела нижележащего позвонка или позвонок соскальзывает полностью вперед и вниз.

Схема лечения всегда выстраивается исходя из потребностей конкретного больного и степени тяжести заболевания. Оно может проводиться в несколько этапов с промежуточным контролем состояния позвоночника пациента и соответствующей коррекции методов терапии.

В программу консервативного лечения входит:

1. Применение коротких курсов нестероидных противовоспалительных препаратов для быстрого купирования боли и воспаления, миорелаксантов, эпидуральных инъекций стероидных препаратов или новокаиновых блокад.
2. Физиотерапия для устранения воспаления нервов и стимулирования работы мышц.
3. ЛФК, которая применяется с целью
   
   создания прочного мышечного корсета для поддержания нормального положения позвонков. Комплекс упражнений подбирается индивидуально.
4. Кинезитерапия – вытяжение позвоночника, во время которого смещенные позвонки практически безболезненно принимают правильное положение.
5. Ортопедическая коррекция. Ношение корсета предупреждает перерастяжение мышц и помогает зафиксировать позвонки.

Больному предлагается формирование неподвижного сочленения позвонков с помощью металлических пластин. В большинстве случаев оперативное вмешательство бывает эффективно.

Профилактика развития патологии

В первую очередь мероприятия по профилактике должны быть нацелены на предупреждение дегенеративных изменений в позвоночнике, а также обеспечение безопасного и правильного положения тела как во время работы, так и отдыха и, конечно, сна.

• умеренные физические нагрузки;
• полноценное питание;
• соблюдение правильного положения при поднятии тяжестей, поддержание осанки;
• своевременное лечение хронических заболеваний;
• выполнение упражнений для укрепления мышц шеи;
• немедленное обращение к врачу при малейших травмах позвоночника.

При своевременно оказанной медицинской помощи и правильно выбранной схеме терапии смещение шейных позвонков не будет иметь практически никаких неприятных последствий. Это заболевание – не приговор. Разумное и ответственное поведение больного – залог сохранения радости и качества жизни.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При лечении пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника неоднократно приходится встречаться с больными, у которых тяжелые спинальные расстройства вплоть до полного физиологического перерыва спинного мозга на уровне повреждения возникают при незначительных, минимальных дислокациях позвонков, часто ограничивающихся небольшим передним смещением тела вышележащего позвонка.

Необычность наблюдаемой клинической картины усугубляется еще и тем, что у многих пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника, у которых рентгенологически выявляются значительно более грубые передние смещения до 1/2 или 3/4 передне-заднего диаметра тела, неврологические расстройства минимальные или отсутствуют. Долгое время эти жестокие повреждения спинного мозга при, казалось бы, безобидных повреждениях с минимальными рентгенологическими изменениями оставались загадкой и не находили объяснения. Симптоматика со стороны спинного мозга у этих пострадавших объяснялась изолированными его повреждениями, гематомиелией и т. п. Завеса тайны происхождения этих тяжелейших повреждений шейного отдела спинного мозга была приоткрыта Taylor и Blackwood (1948), описавшими механизм заднего смещения шейных позвонков, и Forsyth (1964), обстоятельно описавшим те изменения, которые возникают при разгибательных повреждениях шейного отдела позвоночника.

Общепризнанным является мнение, что разгибательные повреждения позвоночника, в том числе среднего и нижнего шейного отдела, встречаются редко.

В 1964 г. Forsyth сообщил, что при ретроспективном анализе 159 пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника, наблюдавшихся им на протяжении 12 лет, разгибательный механизм насилия имел место в половине случаев. Следовательно, разгибательные повреждения шейного отдела позвоночника встречаются часто и нередко сопровождаются тяжелейшими повреждениями спинного мозга.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причины разгибательных повреждений III-VII шейных позвонков

Разгибательные травмы шейных позвонков возникают тогда, когда насилие, приложенное к подбородку, лицу или лбу пострадавшего, одномоментно резко разгибает ничем не удерживаемый шейный отдел позвоночника. Разгибательный механизм повреждений шейных позвонков в последнее время все чаще наблюдается у автомобилистов при внезапном резком торможении на большой скорости, когда голова резко отбрасывается назад. Ломающая сила действует на позвоночник в направлении назад и вниз. Голова и шея при этом одномоментно и резко разгибаются, что и приводит к насильственному сближению суставных и остистых отростков. Голова и вышележащий отрезок шеи продолжают вращаться кзади вокруг фронтальной оси, проходящей через данные суставные отростки, что и приводит к разрыву передней продольной связки. Далее или разрывается межпозвонковый диск, или происходит перелом тела вышележащего позвонка над его каудальной замыкательной пластинкой. Вышележащий отдел позвоночника, расположенный над местом этого разрыва, смещается кзади, отрывая неповрежденную заднюю продольную связку от задней поверхности тела нижележащего позвонка. На уровне повреждения спинной мозг оказывается зажатым между дужками и задним углом каудальнои замыкательной пластинки сместившегося кзади тела вышележащего позвонка в случае разрыва диска или задне-нижним углом тела при разрыве губчатой кости вблизи и параллельно каудальной замыкательной пластинки. Сдавлению и даже размозжению спинного мозга способствует и отделившаяся задняя продольная связка.

Как же объяснить переднее смещение позвонка, расположенного выше места повреждения при разгибательном насилии? Ведь обычно такое смещение свойственно сгибательному насилию. Forsyth (1964) объясняет это направлением и характером ломающей силы. Разгибательное насилие на позвоночник действует нестрого кзади, а кзади и вниз. Мгновенное его воздействие вызывает описанные выше повреждения. Продолжая свое действие, насилие приводит к тому, что голова и верхний отрезок шеи продолжают двигаться по эллипсовидной кривой, которая возвращает голову и верхний отдела позвоночника.

Этим и объясняется то положение, что жестокое повреждение спинного мозга сочетается с минимальными рентгенологическими находками, так как спондилография производится после окончания действия насилия, а повреждение спинного мозга возникло в момент его максимального воздействия.

В момент максимального воздействия разгибательного насилия при достаточно прочной передней продольной связке может наступить перелом в области корней дужек, суставных отростков, в области дужек и остистых отростков. При продолжающемся действии насилия, преодолевающем прочность передней продольной связки, наряду с повреждением в задних элементах позвонков наступает ранее описанное повреждение и смещение. В этих случаях как в передних, так и в задних элементах позвонков происходит наиболее тяжкое повреждение по типу сложного переломо-вывиха, тяжесть которого усугубляется полной нестабильностью в области повреждения, тогда как разгибательные повреждения без перелома задних элементов позвонков являются стабильными в положении сгибания.

Наконец, если разгибательное насилие не в состоянии преодолеть прочность передней продольной связки, то повреждение ограничивается переломом в указанных выше задних элементах позвонков.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Симптомы разгибательных повреждений III-VII шейных позвонков

Симптомы разгибательных повреждений шейного отдела позвоночника характеризуются проявлением различной степени интенсивности неврологических расстройств. Симптомы повреждения спинного мозга могут быть минимальными, но, что бывает чаще, могут быть крайне тяжелыми вплоть до моментального развития тетраплегии. Встречаются разгибательные повреждения и без неврологических расстройств.

Правильному распознаванию разгибательных повреждений помогают выяснение обстоятельств травмы, наличие кровоподтеков, ссадин, ушибов на подбородке, лицо, в области лба. Характер повреждения окончательно уточняется профильной спондилограммой.

Распознать разгибательное повреждение шейного отдела позвоночника можно на основании: наличия кровоподтеков, ссадин и других следов ушиба в области лица, подбородка и лба, явившихся следствием падения пострадавшего на голову или падения тяжести на голову пострадавшего; наличия болезненности в задних отделах шеи, локальной болезненности и наличия припухлости в задне-боковых отделах шеи; ограничения подвижности шеи и головы, усиления болей при движениях н различной степени нестабильности шейного отдела позвоночника.

При повреждениях шейного отдела позвоночника Kienbock различает три степени нестабильности: тяжелую среднюю и легкую.

Средняя степень нестабильности находит свое выражение в том, что пострадавший может удержать голову только с дополнительной внешней опорой - он поддерживает голову в вертикальном положении своими руками.

Наличие корешковых и особенно спинномозговых, чаще тяжелых симптомов в сочетании с описанными выше рентгенологическими изменениями, основными из которых являются незначительное переднее, иногда еле улавливаемое смещение и отрыв небольшого участка костной ткани в месте разрыва передней продольной связки, делают диагноз разгибательного повреждения шейного отдела позвоночника достоверным.

Диагностика разгибательных повреждений III-VII шейных позвонков

Описанные выше изменения, возникающие при разгибательныx повреждениях шейных позвонков, объясняют те минимальные находки, которые удается обнаружить при спондилографии. На боковой спондилограмме обычно чаще отмечается незначительное переднее смещение тела позвонка, расположенного над областью повреждения. Иногда это переднее смещение может быть более значительным. Весьма характерным является отрыв небольшого кусочка костной ткани от передне-нижнего угла сместившегося кпереди позвонка, который соответствует уровню разрыва передней продольной связки. В задних элементах позвонков можно отметить перелом корней дужек или дужки, самой дужки или остистого отростка. Наиболее характерным повреждением задних элементов позвонков является вывих или переломо-вывих задне-нижнего суставного отростка вышележащего позвонка в отличие от сгибательных повреждений, при которых чаще встречаются переломы передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка.

[14], [15], [16]

Лечение разгибательных повреждений III-VII шейных позвонков

Выбор метода лечения разгибательных повреждений шейного отдела позвоночника зависит от степени клинических проявлений, отображающих анатомические н физиологические сдвиги, вызванные травмой. Следует подчеркнуть, что обычно разгибательные повреждения, за исключением случаев с тяжелыми повреждениями задних опорных структур, а это встречается не столь часто, являются стабильными при придании шейному отделу положения сгибания. Это во многом и определяет выбор метода лечения.

При незначительном переднем смещении тела вышележащего позвонка, незначительном минимальном проявлении неврологических симптомов или их полном отсутствии лечение ограничивается иммобилизацией кранио-торакальной повязкой или гипсовым воротником типа Шанца на 3-6 месяцев. Прогноз в этих случаях, как правило, благоприятен. Обычно через 4-6 месяцев рентгенологически выявляется спонтанный передний костный блок за счет обызвествления передней продольной связки.

При наличии более выраженного переднего смещения производят вправление или одномоментно ручным способом путем придания нужной экстензии, пли вытяжением с помощью петли Глиссона, или скелетным вытяжением за кости свода черепа. Тягу направляют по длинной оси позвоночника п несколько кзади. По достижении вправления осуществляют иммобилизацию одним из упомянутых выше способов.

При наличии выраженной нестабильности вытяжение противопоказано. В этих случаях следует осуществить внешнюю пли внутреннюю иммобилизацию.

При выраженной нестабильности позвоночника с наличием неврологических расстройств показаны ревизия содержимого позвоночного канала и внутренняя иммобилизация. Это достигается оперативным вмешательством. Необходимость надежной внутренней иммобилизации при нестабильных повреждениях очевидна и понятна. При относительно стабильных разгибательных повреждениях шейных позвонков, при которых требуется ревизия содержимого позвоночного канала, а следовательно, и ламинэктомии, необходимость первичной ранней внутренней иммобилизации диктуется тем, что в процессе ламннэктомии удаляются задние опорные структуры позвонков, придающие стабильность позвоночнику, и повреждение превращается в нестабильное. Попытки закрытого вправления сместившихся позвонков в этих случаях мы считаем рискованными. Закрытое вправление может быть затруднено наличием свободных костных фрагментов в области корней дужек или суставных отростков, а главное оно не обеспечивает возможности ревизии содержимого позвоночного канала. В процессе закрытого вправления не исключается возможность дополнительного вторичного повреждения спинного мозга.

Предоперационная подготовка, обезболивание, положение пострадавшего на операционном столе аналогичны описанному при операции окципитоспондилодеза. Совершенно обязательно предварительное наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа.

Задним срединным доступом по линии, соединяющей верхушки остистых отростков, на нужном протяжении строго по средней линии послойно рассекают мягкие ткани. Обнажают область повреждения. Скелетируют остистые отростки и дужки так, чтобы выше и ниже места повреждения были обнажены по крайней мере по две дужки. На нужном протяжении осуществляют ламипэктомпю.

Техника ламинэктомии общеизвестна, обратим лишь внимание на следующие моменты. Длина кожного разреза диктуется уровнем ламинэктомии и степенью выраженности подкожножировой клетчатки и подлежащей мускулатуры. Так как в шейном отделе верхушки суставных отростков расположены довольно глубоко и прикрыты мощной шейной мускулатурой, разрез следует вести строго по средней линии через выйную связку, бедную сосудами. Скелетирование остистых отростков шейных позвонков представляет некоторые трудности вследствие раздвоения их верхушек. Не менее трудно и скелетирование дужек шейных позвонков ввиду их подвижности и относительно малой прочности. Скелетирование следует вести поднадкостнично с минимальным использованием скальпеля. После рассечения надкостницы отслойку мягких тканей от боковых поверхностей остистых отростков и дужек производят при помощи достаточно широкого распатора или, лучше, долота. И. С. Бабчин рекомендует производить отслойку тупо через марлевый шарик. Не отслоенные при этом мелкие сухожилия и мышцы, прикрепляющиеся к остистым отросткам и дужкам, подсекают ножницами. Отслойку мягких тканей производят по обеим сторонам. Для остановки кровотечения пространство между остистыми отростками и дужками с одной стороны и отслоенными мягкими тканями - с другой туго тампонируют марлевыми тампонами, смоченными горячим физиологическим раствором. Кровотечение из более крупных, обычно венозных сосудов останавливают электрокоагуляцией.

Остистые отростки скусывают у их оснований при помощи изогнутых или штыкообразных кусачек и после отсечения удерживающих их связок удаляют. При помощи костных кусачок с большими округлыми губками дополнительно удаляют костную ткань в области основания остистых отростков. В одном месте с помощью кусачек костную ткань истончают и удаляют настолько, что образуется дефект в кости. Через этот дефект с помощью ламинэктома производят постепенное скусывание дужек - ламинэктомию. Следует быть внимательным при удалении латеральных отделов дужек вблизи их корней, где имеются неспадающиеся венозные стволы. Особой осторожности все эти манипуляции требуют в условиях поврежденного позвоночника. Обнаженная эпидуральная клетчатка чаще всего имбибирована кровью и не имеет присущей ей в норме желтоватой окраски. Клетчатку отделяют узкой мозговой лопаткой и отслаивают в стороны. Обнажают твердую мозговую оболочку. При ее рассечении следует избегать повреждения подлежащей паутинной оболочки. Вскрытие дурального мешка производят при наличии необходимости осмотреть спинной мозг.

По вскрытии позвоночного канала производят тщательный осмотр области повреждения. Удаляют свободные мелкие костные фрагменты и участки разорванных связок. Особого внимания требуют ревизия передней стенки позвоночного канала и устранение причин, вызывающих компрессию передних отделов спинного мозга. При невозможности осуществить это через задний доступ следует после надежной внутренней иммобилизации поврежденного отрезка позвоночника прибегнуть к передней декомпрессии.

Предварительно тщательно и осторожно скелетируют боковые поверхности остистых отростков и дужки тех позвонков, к которым будут фиксированы трансплантаты. Как упоминалось выше, должны быть обнажены по две дужки выше и ниже места повреждения пли дефекта после ламинэктомии. С обнаженных дужек по их задней поверхности осторожно снимают компактную кость и обнажают подлежащий спонгиозный слон. По бокам от остистых отростков па дужки укладывают достаточно прочные кортикальные костные трансплантаты, взятые из гребня большеберцовой кости, и фиксируют проволочным швом к дужкам, от которых, как упоминалось выше, предварительно отделены желтые связки. Для этого тонким элеватором, заведенным между передней поверхностью каждой дужки и задней поверхностью дурального мешка, дуральный мешок оттесняют кпереди настолько, чтобы можно было провести проволоку. Обвивной шов из тонкой проволоки, охватывающий переднюю поверхность каждой дужки и заднюю поверхность трансплантата па соответствующем уровне, справа и слева от линии остистых отростков прочно и надежно удерживает и фиксирует шейные позвонки, что и придает позвоночнику утраченную стабильность. Рану послойно ушивают. В зависимости от состояния пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений в течение ближайших нескольких дней продолжается скелетное вытяжение за кости свода черепа, а в последующем накладывают хорошо отмоделированную краниоторакальную гипсовую повязку или же ее накладывают сразу. При отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния пострадавшего по мере регресса неврологических симптомов он может быть поставлен на ноги.

В послеоперационном периоде проводят симптоматическое медикаментозное лечение и вводят антибиотики. По показаниям, если возникает необходимость, назначают дегидратационную терапию.

Сроки внешней иммобилизации зависят от особенностей бывшего разгибательного повреждения, обширности и распространенности ламинэктомии, степени надежности и прочности внутренней фиксации.

Сроки нетрудоспособности и прогноз повреждения в значительной степени определяются характером повреждения спинного мозга и степенью выраженности остаточных неврологических симптомов. Чаще при этих повреждениях, осложненных заинтересованностью спинного мозга, прогноз мало благоприятен.