Хирургическая анатомия глотки и шейного отдела пищевода
Глотка: сверху - основание черепа, снизу - 6й ш позв-к, с боков - верхние полюса долей щит железы, 3 артерии: ниже всех - верхняя щит, выше - язычная, еще выше - лицевая. Пищевод: от 6го ш позв-ка до 3го гр, т.е. яремной вырезки, с боков - доли щит железы и общие сонные артерии, спереди - трахея, сзади - позв столб. Также с боков - возвратные гортанные нервы: левый - в желобке, обр-ом трахеей и пищеводом, а правый - позади трахеи, примыкая к боковой пов-ти пищевода.
При инород. телах, ранах, опухоли, стой. рубцов. сужениях. На спине с валиком под лопатки. Голова вправо и запрокинута. Наркоз или местная. Разрез вдоль перед. края левой киват. мышцы от ярем. вырезки до верх. края щит. хряща. Рассечь до пов. ф., футляр мышцы, мышцу отодвинуть, рассечь 3ф., отодвинуть СНП, отодвинуть мышцы и трахею и долю щитовидки, обнажить пищевод, на его перед. стенке выделить nlaryng.reccur.sin., вскрыть пищевод. Ушивать после наложения на углы разреза лигатуры-держалки, далее послой. ушивание кетгутом, кожу шелком. Если гной – свищ и дренаж.
40 Топография щитовидной и паращитовидной желез
Щит железа: имеет 2 доли и перешеек, снаружи - внутренние яремные вены, снутри - трахея, спереди - гр.кл.сосц. м, сзади - общая сонная артерия и паращит железы, блужд нерв и возвратный гортанный нерв. К левой доле сзади прилежит пищевод, спереди - грудинно-подъяз и грудинно-щит мм. Паращит железы прилежат попарно к заднемед. пов-тям долей щит железы.
Общие принципы резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву по поводу базедовой болезни.(субтотальная .субфасциалыгая резекция)
•Минимальная травматизация тканей.
•Возможно меньшая кровопотеря.
•Профилактика послеоперационного тиреотоксикоза, тетании, микседемы (оставляют 1 –З г железы ).
•Совершенная анестезия (поэтапная футлярная инфильтрационная)
Топографическая анатомия груди
41 Общий обзор грудной клетки
Топография:кожа,. подкожная жировая клетчатка,. поверхностная фасция,. грудная фасция,. мышцы ( большая грудная или передняя зубчатая или широчайшая мышца спины), грудная фасция,. сегмент грудной клетки,. внутригрудная фасция ,. клетчатка (предплевральная ,. параплевральная,. заплевральная),. реберная плевра. .
Границы:спереди – верхняя граница проходит от яремной вырезки по верхнему краю ключиц до ключично-акромиальных соединений, сзади по линиям, соед. Ключично-акромиальные сочленения с остистым позвонком 7го шейного позвонка. Нижняя граница идет от мечевидного отростка грудины по реберным дугам, а затем через концы 11 и 12 ребер, идет по12 ребру к остистому отростку 12 грудного позвонка. Пространство, ограниченное диафрагмой и грудной клеткой, наз грудной полостью. Для определения скелетотопии органов гр полости используютлинии,проведенные на пов-ти грудной стенки. Передняя срединная линия проводится вдоль середины грудины. Грудная линия проходит по краю удины. Среднеключичная линия проводится через середину ключицы. Окологрудинная линия проводится по середине расстояния между грудинной и среднеключичной линией. Передняя подмыш. линия пров-ся через передний край подмыш ямки. Задняя подмыш линия проходит через задний край подмыш ямки, а средняя – через середину подмыш ямки. Лопаточная линия проводится через нижний угол лопатки. Позвоночная линия идет вдоль концов поперечных отростков грудных позвонков. Околопозвоночная линия проводится через середину расстояния между лопаточной и позвоночной линиями. Задняя срединная линия проходит через вершины остистых отростков позвонков.Слои гр клетки. Топография сегмента: костная система представлена ребрами, а мышечная - наружными и внутренними межреб мышцами. Сосудисто-нервная часть сегмента состоит из межреб нерва и межреб сосудов. Самое верхнее положение занимает вена, ниже расп артерия, еще ниже - нерв. Сегменты гр клетки покрыты мягкими тканями как изнутри, так и с поверхности. Поверхностные слои в различных отделах гр стенки отличаются друг от друга. Пов. слои по левой среднеключичной линии: спереди сегмент покрыт грудной фасцией. Поверхностнее расп большая гр мышца, которую спереди покрывает гр фасция. Подк.жир.кл расп между кожей – спереди и пов фасцией – сзади. Послойная топография по средн. подмыш линии: та же. Послойная топография по левой околопозвоночной лини: слои те же, кроме мышечного. Пятым слоем является большая грудная мышца или передняя зубчатая мышца, или широчайшая мышца спины.Топография глубоких слоев: в разных отделах одинакова. Сегмент гр клетки изнутри покрыт внутригрудной фасцией, глубже – плевра, между ними – слой клетчатки.
51. Топографическая анатомия щитовидной и паращитовидных желез.
Грудная стенка: границы, области, послойное строение Топография межреберных промежутков.
Топографическая анатомия молочной железы.
Топографическая анатомия диафрагмы.
Топографическая анатомия лёгких.
Топографическая анатомия плевры: плевральная полость, плевральные синусы.
Средостение: отделы клетчаточные пространства, содержимое.
58. Топографическая анатомия сердца и перикарда.
Топографическая анатомия верхней полой, непарной и полунепарной вен.
Топографическая анатомия диафрагмальных и блуждающих нервов.
Топографическая анатомия трахеи и бронхов.
Топографическая анатомия пищевода.
Топографическая анатомия грудной части аорты.
64. Топографическая анатомия симпатических стволов
Передне-боковая стенка живота: границы, области, послойное строение, кровоснабжение и иннервация. Топография слабых мест передней брюшной стенки: белой линии, пупочного кольца.
Складки и ямки внутренней поверхности передней брюшной стенки.
Топографическая анатомия пахового канала.
Грыжи живота: понятие, классификация.
Хирургическая анатомия косой и прямой паховых грыж.
Хирургическая анатомия врожденной и скользящей паховых грыж.
Брюшина: понятие, отношение к органам, связки, брыжейки.
Топографическая анатомия большого и малого сальника.
Этажи брюшной полости, сумки и их клиническое значение.
Пазухи, карманы, каналы брюшной полости и их клиническое значение.
Топографическая анатомия печени.
Топографическая анатомия селезенки
Топографическая анатомия поджелудочной железы.
Топографическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Топографическая анатомия печеночно-двенадцатиперстной связки.
Топографическая анатомия чревного ствола и его ветвей.
Топографическая анатомия воротной вены и её притоков.
Топографическая анатомия брюшного отдела пищевода и желудка.
Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки.
Топографическая анатомия брыжеечной части тонкой кишки.
Топографическая анатомия отделов толстой кишки.
86. Топографическая анатомия верхней и нижней брыжеечных артерий и их ветвей.
Поясничная область: топографическая анатомия, слабые места.
Слои забрюшинного пространства, пути распространения воспалительных процессов.
Топографическая анатомия почек.
Топографическая анатомия надпочечников.
91. Топографическая анатомия мочеточников.
Топографическая анатомия брюшной аорты и её ветвей.
Топографическая анатомия нижней полой вены и ее притоков.
94. Топографическая анатомия грудного лимфатического протока.
95. Топографическая анатомия нервов забрюшинного пространства.
Топографическая анатомия позвоночного столба.
97. Топографическая анатомия спинного мозга.
98. Пороки развития позвоночника и спинного мозга.
Таз: границы, внешние ориентиры. Костная и мышечная основа таза.
Полость таза: стенки, этажи, тазовое дно.
Фасции и клетчаточные пространства таза.
102. Топографическая анатомия промежности. Седалищно-прямокишечная ямка.
Топографическая анатомия сосудов и нервов таза.
104. Топографическая анатомия мочевого пузыря
105. Топографическая анатомия мочеиспускательного канала.
106. Топографическая анатомия прямой кишки.
107. Топографическая анатомия женских половых органов: матки, маточных труб, яичников.
108. Топографическая анатомия мужских половых органов: предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков.
109. Топографическая анатомия мошонки и семенного канатика.
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
1. Основные понятия и термины оперативной хирургии: Хирургические приемы.
2. Классификация хирургических операций. Основные принципы и этапы хирургических вмешательств.
3. Основные принципы хирургической обработки ран.
4. Основные принципы временной и окончательной остановки кровотечения.
5. Основные принципы соединения тканей. Шовный материал. Виды швов и узлов.
6. Хирургический инструментарий: классификация, назначение.
7. Принципы выделения и перевязки подмышечной и подключичной артерии. Коллатеральное кровоснабжение.
8. Принципы выделения и перевязки плечевой артерии. Коллатеральное кровоснабжение.
9. Принципы выделения срединного, локтевого и лучевого нервов на плече.
10. Принципы, этапы и техника блокады плечевого сплетения по Куленкампфу.
11. Операции на суставах: виды, основные принципы выполнения.
12. Операции на плечевом суставе. Доступы, Основные принципы выполнения.
13. Принципы и основные этапы выполнения ампутации плеча на различных уровнях.
14. Принципы и основные этапы выполнения операций при гнойных заболеваниях мягких тканей надплечья и плеча.
15. Операции на локтевом суставе. Доступы, Основные принципы выполнения
16. Принципы выделения и перевязки лучевой и локтевой артерии на предплечье. Коллатеральное кровоснабжение.
17. Принципы выделения лучевого, локтевого и срединного нерва на предплечье.
18. Принципы и основные этапы выполнения ампутация предплечья на различных уровнях.
19. Принципы и основные этапы выполнения операций при гнойных заболеваниях мягких тканей предплечья, кисти, пальцев.
20. Принципы, этапы и техника венепункции и венесекции вен верхней конечности. Катетеризация вен по Селдингеру.
21. Принципы обнажения и перевязки бедренной артерии.
22. Принципы обнажения седалищного и бедренного нерва.
23. Операции на тазобедренном суставе. Доступы.. Пункция тазобедренного сустава.
24. Принципы и основные этапы выполнения ампутации бедра на различных уровнях.
25. Принципы и основные этапы выполнения операций при флегмонах ягодичной области и области бедра.
26. Принципы обнажения и перевязки подколенной артерии
27. Принципы обнажения и перевязки передней и задней большеберцовых артерий.
28. Понятие об операциях при варикозном расширении вен нижней конечности.
29. Принципы обнажения большеберцового и общего малоберцового нервов.
30. Операции на коленном суставе. Доступы. Пункция коленного сустава.
31. Принципы и основные этапы выполнения ампутации голени на различных уровнях.
32. Принципы и основные этапы выполнения операций при флегмонах области колена и голени. .
33. Принципы и основные этапы выполнения ампутации и экзартикуляции стопы.
34. Принципы, этапы и техника венепункции и венесекции вен нижней конечности с последующей катетеризацией по Селдингеру.
35. Принципы и основные этапы вскрытия флегмон стопы.
36. Понятие о методах остановки кровотечения при повреждении мягких тканей и костей свода черепа.
37. Принципы и основные этапы резекционной и костно-пластической трепанаций черепа.
38. Принципы первичной хирургической обработки челюстно-лицевых ран.
39. Принципы и основные этапы пункции и трепанации верхнечелюстной пазухи.
40. Понятие об операциях при флегмонах челюстно-лицевой области.
41. Понятие о косметических и эстетических операций на лице.
42. Доступы к сонным, подключичным и позвоночным артериям..
43. Принципы и основные этапы выполнения пункции и катетеризации подключичной и наружной яремной вен.
44. Принципы и основные этапы выполнения шейной вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому.
45. Принципы первичной хирургической обработки ран шеи.
46. Принципы и основные этапы вскрытия поверхностных флегмон шеи.
47. Принципы и основные этапы вскрытия глубоких флегмон шеи
48. Принципы, основные этапы и техника крикоконикотомии и трахеостомии.
49. Операции на щитовидной железе. Понятие о субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы.
50. Понятие об операциях на пищеводе. Шов раны пищевода.
51. Принципы операций на молочной железе при доброкачественных опухолях.
52. Принципы операций на молочной железе при злокачественных опухолях.
53. Принципы и основные этапы выполнения операций при абсцессах молочной железы.
54. Принципы этапы выполнения и техника пункции плевральной полости.
55. Торакотомии: виды, показания, понятие об общих принципах выполнения.
56. Принципы операций при проникающих ранениях груди и клапанном пневмотораксе.
57. Операции на легких: виды, доступы. Понятие о пульмонэктомии, лобэктомии, сегментэктомии.
58. Операции на сердце и перикарде: виды, доступы. Принципы операций при ранении сердца.
59. Принципы и основные этапы выполнения пункции перикарда.
60. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. Удаление инородных тел из пищевода, бужирование пищевода.
61. Понятие о резекции грудного отдела пищевода и современных способах эзофагопластики.
62. Понятие об операциях при гнойных медиастинитах..
63. Принципы и основные этапы грыжесечения при косых паховых грыжах.
64. Принципы и основные этапы грыжесечения при прямых паховых грыжах.
65. Бедренные грыжи: грыжесечение и пластика грыжевых ворот бедренным и паховым способами.
66. Пупочные грыжи: грыжесечение, пластика пупочного кольца.
67. Понятия о лапароскопической методике операций при грыжах передней брюшной стенки.
68. Лапаротомии: определение, основные требования. Классификация лапаротомий.
69. Принципы и основные этапы выполнения ревизии органов брюшной полости.
70. Оперативные доступы к печени. Виды и основные принципы операций на печени.
71. Основные принципы временной и постоянной остановки кровотечения из печени. Гемостатические швы в хирургии печени.
72. Принципы и основные этапы выполнения операций на желчном пузыре.
73. Хирургические доступы к селезенке. Основные принципы операций на селезенке.
74. Хирургические доступы к поджелудочной железе. Основные принципы операций на поджелудочной железе.
75. Понятие о кишечных швах: классификация, принципы наложения кишечных швов (швы Жобера, Альберта, Шмидена, Ревердена-Мультановского, Ламбера, Пирогова).
76. Хирургические доступы к желудку. Принципы и основные этапы ушивания прободной язвы желудка.
77. Гастростоми, энтеростомии. Принципы и основные этапы выполнения операций.
78. Принципы выполнения резекции желудка. Основные способы резекции желудка..
79. Хирургические доступы к тонкой кишке. Принципы и основные этапы ушивания раны тонкой кишки.
80. Принципы и основные этапы резекции тонкой кишки
81. Хирургические доступы к толстой кишке. Принципы и основные этапы резекции толстой кишки на различных уровнях.
82. Основные требования к наложению межкишечного анастомоза.
83. Принципы и основные этапы аппендэктомии (классическая, ретроградная).
84. Принципы и основные этапы формирования калового свища и противоестественного заднепроходного отверстия (операция Гартмана, Майдля).
85. Основные принципы и этапы паранефральной блокады.
86. Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства.
87. Принципы и основные этапы операций пиелотомии, нефротомии, нефрэктомии, нефропесии.
88. Хирургические доступы к мочеточнику. Основные принципы операций на мочеточниках. Шов мочеточника.
89. Оперативное лечение флегмон забрюшинного пространства.
90. Принципы хирургического лечения позвоночных грыж.
91. Принципы и основные этапы спинномозговой пункции.
92. Понятие об эпидуральной и спинномозговой анестезиях
93. Принципы и основные этапы выполнения пункции мочевого пузыря.
94. Принципы и основные этапы катетеризации мочевого пузыря.
95. Хирургические доступы к мочевому пузырю. Принципы операций на мочевом пузыре.
96. Хирургические доступы к прямой кишке. Основные принципы оперативного лечения геморроя.
97. Основные принципы оперативного лечения острых и хронических парапроктитов.
98. Основные принципы пункции и дренирования прямокишечно-маточного углубления.
99. Хирургические доступы к матке. Основные принципы операций на матке и придатках матки.
100. Принципы и основные этапы операции при внематочной беременности.
101. Принципы и основные этапы операции кесарева сечения.
102. Хирургические доступы к предстательной железе. Чрезпузырная аденомэктомия. Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы.
103. Принципы операций при фимозе и парафимозе.
104. Принципы оперативного лечения крипторхизма; водянки оболочек яичка..
105. Дренирование клетчаточных пространств женского и мужского таза.
106. Виды операций на нервах. Шов нерва: виды, основные принципы наложения.
107. Виды операций на сухожилиях. Шов сухожилия: виды, основные принципы наложения.
108. Виды операций на кровеносных сосудах. Шов сосуда: виды, основные принципы наложения.
109. Виды операций на костях. Основные принципы разъединения и соединения костной ткани.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Хирургическая анатомия пищевода
Отделы: шейный, грудной и брюшной.
Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи. при переходе через диафрагму.
Скелетотопия: от С6 до Th 11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).
Синтопия: Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади - позвоночник и длинные мышцы шеи: по бокам - нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.
Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной артерии.
Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.
Операции на пищеводе
Операция включает в себя оперативный доступ к шейному отделу пищевода, затем на нем в зависимости от характера повреждения выполняют различные приемы: рассечение (эзофаготомия) и шов пищевода, наложение пищеводного свища (эзофагостомия), дренирование околопищеводного клетчаточного пространства.. Оперативное вмешательство удобнее производить на левой стороне шеи, так как шейный отдел пищевода отклоняется влево от срединной линии.
Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и повернута вправо.
Техника операции. Хирург становится слева от больного. Разрез проводят вдоль внутреннего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Под мышцей перевязывают и пересекают наружную яремную вену и ветви передней яремной вены. Вскрывают переднюю стенку влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, которую отделяют от фасции и смещают кнаружи. Затем в продольном направлении рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, третью фасцию, париетальный листок четвертой фасции, при этом линия рассечения располагается кнутри от общей сонной артерии. Также пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Сосудисто-нервный пучок вместе с нижней культей мышцы осторожно отодвигают кна- ружи. Левая доля щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди нее (грудиноподъязычная и грудино-щитовидная), тупым крючком оттягивают в медиальном направлении. Между трахеей и сосудисто-нервным пучком тупо расслаивают мягкие ткани по направлению к шейным позвонкам.
Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Далее тупо разъединяют листок четвертой фасции у левого края трахеи, обнажают клетчатку трахеопищеводной борозды, в которой проходит левый возвратный нерв. Стараясь его не повредить, с осторожностью клетчатку вместе с нервом и левой долей щитовидной железы отодвигают вверх и медиально. Между трахеей и позвоночником обнаруживается пищевод, который распознается по продольно идущим мышечным волокнам и буровато-красному цвету.
На стенку пищевода, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают лигатуру-держалку, с ее помощью пищевод слегка подтягивают в рану. Заднюю стенку пищевода отслаивают от предпозвоночной фасции, переднюю - от трахеи. Под пищевод подводят резиновый катетер, за концы которого пищевод смещают в рану для выполнения на нем необходимых оперативных приемов. Перед удалением инородного тела в области его расположения на пищевод накладывают две лигатуры, не захватывая слизистую оболочку, его стенку рассекают между ними в продольном направлении послойно - вначале мышечный слой, затем слизистую оболочку.
по льюису 
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-09; Нарушение авторского права страницы
Пищевод, esóphagus, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: pártes cervicális, thorácica et abdominális. Длина пищевода 23–25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40–42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).
Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка.
Сужения:
- глоточное – на уровне 6-7 шейных позвонков;
- аортальное – 4-й грудной позвонок;
- бифуркационное– 5-й грудной позвонок;
- диафрагмальное – 10-й грудной позвонок;
- кардиальное – 11-й грудной позвонок.
Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.
Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carótis commúnis, сзади — позвоночный столб, справа — медиастинальная плевра.В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. ázygos.
В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. ázygos; слева — левая медиастинальная плевра.
Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.
На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму. Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний — слизистая оболочка, túnica mucósa, средний — túnica musculáris и наружный — соединительнотканного характера — túnica adventítia.
Túnica mucósa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая téla submucósa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lámina musculáris mucosáe. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы.
Túnica musculáris, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя — наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.
Túnica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи.
Pars abdominális пищевода покрыта брюшиной.
Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophágeae к pars cervicális пищевода происходят из a. thyroídea inférior. Pars thorácica получает несколько веточек непосредственно из aórta thorácica, pars abdominális питается из аа. phrénicae inferióres et gástrica sinístra.
Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephálica, из грудного отдела — в vv. ázygos et hemiázygos, из брюшного — в притоки воротной вены.
От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiátus esophágeus) — узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреатодуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).
Иннервируется пищевод из n. vágus et tr. sympáthicus.По ветвям tr. sympáthicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Изменение стенок глотки и шейного отдела пищевода при возникно вении рубцовой стриктуры (атрезии) или дефекта приводит к на- рушенш* акта глотания: невозможности прохождения пищи, жидко сти и слюны либо попаданию их в полость носа, гортань и трахею, а при наличии стомы и к выхождению на кожу шеи. Нередко при нарушении глотания отмечается также затруднение или отсутствие дыхания через естественные пути.
Не останавливаясь на клинике нарушений структуры и функций глотки и шейного отдела пищевода, изложим лишь некоторые из оперативных вмешательств восстановительного характера, наиболее доступных для оториноларинголога с хирургической подготовкой.
Исходя из локализации и характера изменений, вызывающих нарушение функции глотания, а нередко и дыхания, мы должны дать описание восстановительных операций: 1) при сужении (атрезии) в области перехода носоглотки в ротоглотку, на уровне различных отделов гипофарингса, входа и шейного отдела пищевода; 2) при дефектах стенок глотки и пищевода (фарингоэзофагостомы, трахео-пищеводные свищи или дефекты). В связи с тем что пластика фа- рингоэзофагостом описана в разделе атласа, посвященном онкологии, а также достаточно полно изложена в монографиях Ф. М. Хитрова (1963) и К. А. Молчановой (1970), мы дадим описание только опе раций, восстанавливающих адекватный просвет полости глотки, т. е. применяемых при стенозе и атрезии и операций при трахеопищевод- ных свищах или дефектах. Мы остановимся также на методике операции при патологических изменениях, обусловленных наруше нием анатомо-топографических взаимоотношений гортани с глоткой. Операции при заращении носоглотки излагаются в другом разделе атласа.
Восстановительные операции при сужении ( атрезии ) просвета глотки и пищевода
Восстановление просвета глотки в области перехода носоглотки в ротоглотку и ротоглотки в гортаноглотку. Операции технически трудны, требуются специальная подготовка хирурга и навыки по
430. Формирование ушной раковины по способу Конверса.
а __ шаблон ушной раковины из прозрачной пленки навешен на рудимент; б —
зарисовка контуров раковины; в — формирование хрящевого блока из ребер; 4— положение блока хрящей в подкожном кармане, матрацные швы фиксируют трансплантат; д — пересечение рудимента после приживления в биологическом кармане свободного кожного лоскута, формирующего внутреннюю поверхность ра ковины; е — создание частями рудимента мочки и верхней части уха; т — форми рование козелка лоскутом, повернутым из заушной области; лоскут фиксирует матрацный шов; создание ладьевидной ямки иссечением тканей и закрытие раны свободным дермоэпидермальным трансплантатом.
ведению больного в послеоперационном периоде. На описании мето дики этих операций мы останавливаться не будем, так как больные подлежат лечению в специализированной клинике.
Восстановление просвета и рельефа гипофарингса. Заращепие и изменение рельефа глотки может быть обусловлено концентрическим рубцом, заращением одного или обоих грушевидных синусов либо заращением ретроперстневидной области и входа в пищевод.
Расширение просвета концентрически суженной глотки. Принцип операции Хитрова заключается в фигурной пла стике местными тканями после подподъязычной и надподъязычной фаринготомии в зависимости от уровня расположения концентрического сужения. Глотку рассекают по гребню рубца до превертебраль- ной фасции и ее части отслаивают по направлению кверху и книзу. Верхнюю мобилизованную часть глотки рассекают двумя расходя щимися от средней линии разрезами, в результате чего образуются три лоскута треугольной формы на широких питающих ножках, а нижнюю часть средней линии рассекают разрезом той же протя женности на две части. В дефект между двумя лоскутами нижнего отдела задней стенки глотки погружают срединный треугольный лоскут верхнего отрезка глотки, а лоскуты нижнего отдела глотки вшивают в дефекты между боковыми и срединными лоскутами верх ней части. При таком анастомозировании по типу зацепления глотка на месте бывшего сужения ампулообразно расширяется.
Восстановление грушевидных синусов (способ Хитрова). Пластическим материалом служат кожно-подкожные лоскуты на питающих ножках из переднебоковых поверхностей шеи по два с каждой стороны. Основания (питающие ножки) всех лоску тов находятся на уровне щитоподъязычного промежутка. Медиально расположенные лоскуты направлены вершинами вниз в противоположность латеральным лоскутам, обращенным в сторону нижней че люсти. Обычно заращение грушевидных синусов сочетается с прира щением надгортанника, поэтому последний предварительно отделяют от заднебоковых стенок глотки и раневой край его закрывают натя жением краев раны слизистой оболочки после подподъязычной фа ринготомии. Рубцы в области грушевидных синусов рассекают сверху вниз, а в образовавшиеся дефекты вшивают кожные лоскуты, сформированные перед фаринготомией. Просвет и рельеф глотки при этом восстанавливают. Фарингостому ушивают, за исключением уча стков, ведущих во вновь созданные грушевидные синусы. Эти ма ленькие поперечно расположенные фарингостомы ушивают послойно после нормализации глотания.
Восстановление ретроперстневидной области (способ Юниной). При сращении задней стенки гортани с глот кой, которое обычно сопровождается заращением входа в пищевод, созданием искусственного отрезка пищевода и включением его в глотку далеко не всегда обеспечивается питание через естественные пути без аспирации из них содержимого в дыхательные пути. Для нормализации акта глотания в этих случаях необходимо создать не только грушевидные синусы, но и ретроперстневидное пространство. Принцип операции по разработанной нами методике состоит в еле-
дующем. Производят подподъязычную фаринготомию, пересекают ножку надгортанника и вскрывают просвет гортаноглотки. Припаян ные черпаловидные хрящи и печатку перстневидного хряща отделяют от задней стенки глотки после формирования из ее слизистой оболочки лоскута на питающей ножке, предназначенного для закрытия окровавленной поверхности, отделенной по задней стенке горта ни. Раны в области рассеченных в грушевидных синусах рубцов за крывают кожными лоскутами на питающих ножках, вырезанными с боковой поверхности шеи или из кишечного трансплантата в случаях тотальной эзофагопластики. Созданием ретроперстневидной полости и довольно высокого вала в области задней стенки гортани до минимума ограничивается возможность попадания пищи и жидкости в дыхательные пути.
Обычно после тяжелых ожогов, когда заращены глотка и пищевод, возникает необходимость в создании полости и рельефа глотки путем высвобождения надгортанника, припаянного к заднебоковым стен кам, создания грушевидных синусов и ретроперстневидного прост ранства.
Расширение просвета глотки и пищевода при комбинированной патологии. Тубулярное сужение глотки на протяжении среднего и нижнего отделов, а также входа в пищевод наблюдается чаще у больных после ларингэктомии и лучевой терапии. При этом пища с трудом проходит через естественные пути, а иногда требуется предварительное бужирование либо даже наложение гастростомы. Нередко у таких больных имеется также свищ или трахеопищевод- ный дефект, а в отдельных случаях и концентрический рубец, еще больше обезображивающий и суживающий просвет глотки или пи щевода. Для восстановления проходимости глотки и пищевода осу ществляют вмешательства различного типа в зависимости от струк турных изменений с использованием как местных тканей, так и фп- латовского стебля.
Операция при тубулярном сужении глотки и пи щевода с использованием местных тканей. В этих случаях в зависимости от наличия или отсутствия фарингоэзофаго- стомы используют два вида вмешательства. При наличии фаринго- эзофагостомы и просвета пищепроводного пути, представляющего собой открытый эпителизированный канал, помимо сужения его на всем протяжении, имеются особенно стенозированные участки на уровне верхнего и нижнего углов стомы. В этих случаях необходимо использовать либо двухэтапную пластику по Молчановой, либо одно моментное расширение с пластикой глоточно-пищеводного дефекта фигурным лоскутом (по Юниной, 1978) (рис. 424). Этот способ яв ляется наиболее простым и доступным при комбинированной патологии, которая нередко встречается у больных, перенесших ларпнг- эктомию.
При отсутствии фарингоэзофагостомы и тубулярном сужении глотки и пищевода на большом протяжении на первом этапе хирур-
гыческого лечения создают постоянные глоточную и пищеводную стоны, а на втором закрывают образовавшийся дефект фигурным лоскутом либо восполняют лоскутами по Хитрову (рис. 425), а затем производят пластику фарингоэзофагостомы.
Методика операции при комбинированном цир ку л я р н о-тубулярном сужении глотки и пищевода. Операцию выполняют следующим образом. Послойно рассекают все ткани шеи вместе со слизистой оболочкой и вскрывают просвет глот ки и пищевода на уровне сужения, затем мобилизуют слизистую оболочку глотки путем расслаивания тканей по боковым и задней стенкам. При наличии фарингоэзофагостомы операцию начинают с разреза кожи, окаймляющей ее, а затем переходят к мобилизации оставшихся стенок глотки и пищевода в области сужения. Циркулярный рубец, стенозирующий глотку или пищевод, рассекают по гребню до превертебральной фасции, от которой их отделяют в на правлении кверху и книзу для хорошей мобилизации и последующе го сведения краев без натяжения. Поперечный рубец иссекают; на ходящуюся выше рубца часть пищепроводного пути рассекают на три треугольных лоскута двумя веерообразно расходящимися от средней линии разрезами, тогда как нижнюю — продольным по сред ней линии по задней стенке.
При резко суженном верхнем отделе и немобильной глотке его рассекают на две части, а нижний, более широкий, — на три. Образованные рассечением стенки глотки или пищевода пять лоскутов сшивают таким образом, что лоскуты верхнего отдела вшивают в дефект между лоскутами нижнего отдела и получают фигурный анастомоз с ампулярным расширением просвета пищепроводного пути в области циркулярного стеноза. Методика устранения цирку лярного стеноза при циркулярно-тубулярном сужении глотки и пищевода на первом этапе вмешательства идентична методике рас ширения просвета глотки при ее концентрическом сужении. После устранения концентрического стеноза расширяют полость в области тубулярного сужения путем вшивания кожного лоскута из местных тканей между краями стомы. После такой пластики стома приобре тает не продольное, а поперечное направление. После устранения циркулярного сужения можно воспользоваться и одномоментной пластикой фигурным лоскутом, если имеется достаточно хороший запас кожи на шее.
Методика операции при атрезии шейного отдела пищевода. У больных с атрезией шейного отдела пищевода или перенесших тотальную эзофагопластику, при которой искусственный пищевод не удалось дотянуть до глотки и включить в ее просвет, можно пользоваться двумя типами операций, осуществляемых в несколько этапов. Наиболее распространенным является выведение на шею глоточного и пищеводного отверстий (стом), а затем их соеди нение (через 1—1'/2 мес) с помощью кожной трубки, созданной из кожи, прилежащей к стомам. Раневую поверхность закрывают натя-
жением краев раны либо дополнительным кожным лоскутом. При недостаточности местных тканей осуществляют пластику филатов- ским стеблем.
Нами [Юнина А. И., 1978] разработана другая методика операции восстановления шейного отдела пищевода, обеспечивающая более оптимальные условия заживления. В шейно-грудной области выкраи вают кожно-подкожный лоскут с питающей ножкой у пищеводной стомы, проводят его биологическую тренировку, а затем сшивают лоскут в трубку, отверстие которой на свободном конце анастомозп- руют с глоточным по типу пластики встречными лоскутами.
Операцию производят в три этапа: первый — наложение пищеводной (кишечной) стомы, для чего края пищевода, рассеченного ниже места сужения или кишечного трансплантата (при тотальной эзо- фагопластике), сшивают с кожей. Затем выкраивают кожный лоскут с питающей ножкой у стомы, лоскут отслаивают от материнской почвы, а затем укладывают на место и фиксируют швами к краям раны (биологическая тренировка). Лоскут имеет языкообразную форму. По длине он должен быть немного больше недостающей части пищевода, а ширина его равна 5—6 см, соотношение ширины лоскута к длине равняется 1 : 2—2,5.
Второй этап — через 14—15 дней по старому рубцу вырезают лос кут, освежают его края и сшивают в трубку эпидермисом внутрь, начиная от свободного конца, где остается отверстие овальной формы. У питающей ножки сформированной кожной трубки располагается пищеводная стома. Сбоку от нее расслаивают мышцы снизу вверх по направлению к глотке, которую обнажают косым разрезом кожи и расслаиванием мышц в промежутке между подъязычной костью и перстневидным хрящом. Глотку вскрывают U -образным разрезом, края раны и лоскута берут на лигатуры-держалки. При необходимости резецируют большой рожок подъязычной кости и верхний рожок щитовидного хряща с прилежащей к нему частью пластинки. Кожную трубку проводят в тоннель и кожные края от верстия у ее конца сшивают с краями U -образного лоскута и глот кой. Кожную рану над анастомозом ушивают. Через пищеводную стому в кожную трубку и глотку вводят носопищеводный зонд, че рез который оттекает содержимое глотки. Нижний конец зонда мож но погрузить в просвет пищевода. После удаления зонда на 14—-15-й день после второй операции больной может глотать пищу и жидкость, которые частично выливаются на кожу шеи.
Третий этап операции производят через 14—15 дней после второго. Послойно соединяют края пищеводной стомы с краем кожной трубки, расположенной над стомой. После снятия швов больной при нимает пищу через естественные пути. Этапы операции и ее резуль таты представлены на рис. 426.
Оперативное лечение трахеопищеводных свищей (дефектов)
Трахеопищеводные свищи (дефекты) даже небольших размеров трудно поддаются лечению и нередко рецидивируют. Для их устра нения могут быть использованы две методики хирургического лече ния — с закрытым или открытым ведением послеоперационной раны. В первом случае типичным разрезом кожи по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мыгацы и расслаиванием тканей со смещением сосудистого пучка кнаружи обнажают боковую стенку трахеи и пищевод. На уровне свища (дефекта) осторожно отслаивают зад нюю стенку трахеи от передней стенки пищевода во избежание повреж дения возвратного нерва. Послойно ушивают дефект пищеводной стенки, а затем трахею. Лигатурами-держалками, наложенными при отслаивании на пищеводную стенку без прокола слизистой оболочки, пищевод прикрепляют к мышцам шеи с целью ротации для смеще ния линии швов, наложенных на стенки пищевода и трахеи. Рану послойно закрывают с оставлением в углу дренажа.
При застарелых, организовавшихся свищах (дефектах) предпоч тительнее подход через трахеостому. Увеличивая ее надсечением верхнего и нижнего углов, а также растяжением ее краев, обеспечива ют хорошую обозримость задней стенки трахеи на уровне дефекта (свища). Слизистую оболочку трахеальной стенки рассекают окай мляющим дефект разрезом и, препарируя внутренние края раны, заходят между трахеей и пищеводом, отслаивая его переднюю стен ку от трахеи. Кисетным, а затем погружными швами ушивают де фект стенки пищевода, а затем трахеи. При натяжении краев тра хеальной раны для ее закрытия лучше использовать лоскут кожи на питающей ножке у бокового края стомы. Лоскут фиксируют к дну раны трахеи, проведя через него два несрезанных шва, наложенных на стенку пищевода. При повторной пластике при рецидивах свища (дефекта) и неполноценности окружающих тканей целесообразно использовать пластику мышечной тканью. Для этого пучок грудино- ключично-сосцевидной мышцы после ушивания дефекта пищеводной стенки проводят в тоннель между пищеводом и трахеей и фиксируют швами к тканям вблизи противоположного края дефекта. Затем за крывают дефект трахеальной стенки.
Восстановление анатомо-топографических нару шений гортаноглотки. Нарушение разделительной функции гортани, глотания, а иногда и дыхания может быть обусловлено из менением положения всей гортани или ее элементов. Наиболее ча стой причиной такой патологии являются фронтальные или фронто- латеральные резекции гортани, суицидальная фаринготомия и под кожный отрыв гортани.
Нарушение функций обусловлено неправильным положением над гортанника (смещен вверх, вытянут в вертикальной плоскости), опущением гортани на высоту I — II шейных позвонков, смещением
ее кзади, уплощением грушевидных синусов и дефектом тканей (яв ным или скрытым) передних отделов гортани.
Исходя из механизма нарушения функций гортаноглотки была разработана [Юнина А. И., Рябина В. П., 1980] одномоментная реко- структивная операция, предусматривающая восстановление нормаль ного положения гортани или отдельных ее элементов на линии пере сечения с глоткой и восполнение недостающих частей органа слож ным аутолоскутом.
В основу операции положена методика эпиглоттонексии [Юни на А. И., 1973], принцип которой состоит в мобилизации надгортан ника и низведении его к гортани с фиксацией к ее передним отделам и мягким тканям П-образным швом с углом наклона в 45—60°. В случаях же наличия дефекта переднебоковых стенок гортани фор мируют сложный языкообразной формы лоскут из тканей верхнего отдела передней поверхности шеи. Лоскут включает надгортанник с прилежащей слизистой оболочкой глотки и щитоперстневидной мембраны, мышцы, подкожную клетчатку и кожу. В необходимых случаях в лоскут включают и тело подъязычной кости. Сформиро ванный лоскут низводят к дефекту гортани и послойно фиксируют к его краям.
Операция состоит в следующем. Разрезом кожи, окаймляющим дефект (явный или скрытый) гортани, обнажают оставшийся скелет последней от нижней границы дефекта по направлению его боковых границ через все тканевые слои, включая слизистую оболочку, вы краивают языкообразной формы лоскут вместе с надгортанником. Питающая (широкая!) ножка лоскута располагается у дна полости рта. При отсутствии угла щитовидного хряща и недостаточной плот ности тканей лоскута в него включают и тело подъязычной кости, мобилизации которой достигают отсечением от больших рожков. Сформированный таким образом многослойный лоскут низводят в дефект и послойно фиксируют к его краям. Подъязычная кость вместе с оставшимися частями щитовидного хряща образует каркас гортани. При фиксации лоскута к краям дефекта необходимо распо ложить и прикрепить надгортанник с углом наклона в 45—60° к го ризонтальной плоскости вестибулярного отдела гортани. В случаях дислокации и других элементов вестибулярного отдела их правиль ное положение восстанавливается пластикой дефекта.
В результате этой операции восполняются недостающие части переднебоковых отделов гортани, которая выводится кпереди и смещается вверх. Таким образом восстанавливаются правильные анато- мо-топографические взаимоотношения гортани с глоткой ж норма лизуются непосредственно после операции либо по достижении адаптации нарушенные функции.
Читайте также: