Изменения в позвонках при лимфогранулематозе

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

8. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина — Hodgkin) — это хорошо знакомая рентгенологам болезнь ретикуло-эндотелиального аппарата, которая, как известно, поражает в основном и по преимуществу лимфатические узлы, но сравнительно часто вовлекаются в патологический процесс и другие системы и органы.

Вопрос о вовлечении в процесс костей при этом заболевании разрешается сейчас благодаря коллективному опыту рентгенологов в ином свете, чем в старое время.

В собственных сериях наблюдений, обнимающих сотни хорошо изученных и проверенных случаев лимфогранулематоза, мы находили специфические рентгенологические изменения в костях от 15 до 35% всех случаев заболеваний лимфогранулематозом и поэтому рассматриваем костные поражения при этом заболевании как относительно частое явление. Это наше представление о большой частоте костных поражений при болезни Ходжкина вытекает из современных взглядов на эту болезнь как на системное заболевание ретикуло-эндотелиального аппарата, к каковому относится и костный мозг. При тщательно направленном секционном изучении костного мозга специфические лимфогранулематозные очаги являются в запущенных генерализованных формах и фазах заболевания частой находкой. Но не так уж постоянны обширные местные деструктивные процессы в костях, чтобы при жизни они могли давать отчетливые клинические и рентгенологические проявления.

В клинической обстановке при лимфогранулематозе в настоящее время все еще ставятся скупые показания к рентгенологическому контролю над состоянием костного скелета. Как правило, требуют рентгенологического исследования костей при наличии ограниченных болей в том или ином участке скелета. Но боли говорят обычно лишь об уже большом объеме костного поражения. Совсем нередко костные лимфогранулематозные очаги до поры до времени болями и не сопровождаются, и тогда выпадает и рентгенологическое выявление этого очага. Таким образом, рентгенологические, а тем более клинические статистические данные о частоте костного лимфогранулематоза значительно преуменьшены и, как и при других аналогичных поражениях костного мозга, не отражают истинного положения дела. Но и рентгенологическое исследование в силу специфических особенностей самого метода и патологоанатомической природы интересующего нас заболевания далеко не в состоянии выявить прижизненно и даже посмертно все очаги поражения. Таким образом, хотя рентгенологическое выявление патологически измененных костей при лимфогранулематозе и является серьезным шагом вперед, оно еще не приближает нас вплотную к морфологическим данным, и наши сравнительно высокие цифры должны быть расценены как заниженные.

Возможно, что большая частота определения костных поражений при лимфогранулематозе объясняется сейчас и тем обстоятельством, что благодаря рентгенотерапии и химиотерапии больные лимфогранулематозом значительно дольше остаются в живых и у них меняется характер течения заболевания по сравнению с так называемым натуральным течением, когда никакое действенное лечение вовсе не применяется. Тогда получается и новое распределение очагов заболевания по органам и системам.

Лимфогранулематоз наблюдается в любой возрастной группе, но большинство случаев заболевания падает на цветущий молодой возраст, на третье десятилетие жизни. Если вообще при лимфогранулематозе женщины болеют чаще, чем мужчины, то костные поражения, по нашим собственным наблюдениям, как это отмечает и Л. В. Фунштейн, встречаются как у женщин, так и у мужчин приблизитально одинаково часто, т. е. мужчины, таким образом оказываются все же больше склонны к костным изменениям, чем женщины.

Здесь не место представлять клинический очерк лимфогранулематоза во всех его подробностях. Скажем только коротко, что для этого заболевания характерно своеобразное сочетание группы симптомов, если можно так выразиться, как опухолевого, так и инфекционно-воспалительного типа. Лимфогранулематоз—это стойко прогрессирующее заболевание, при котором без применения специальной терапии не наступает продолжительных ремиссий. Оно постепенно изнуряет больного, сопровождается потерей веса и нарастающим падением сил. Для лимфогранулематоза характерны бледность кожных покровов, высокая фебрильная, обычно неправильного типа температура, умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, т. е. с относительной лимфопенией, прогрессирующая анемия, высокая РОЭ, а также такие токсические явления, как поты, кожный зуд и другие. В большинстве случаев с самого начала имеются типичные пакеты резко увеличенных периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости и т. д. Весьма диагностически показательна гистологическая картина специфической лимфогранулематозной ткани — большое разнообразие клеточных элементов, типичные гигантские клетки Березовского-Штернберга, эозинофильные и ретикулярые элементы. Общее предсказание при лимфогранулематозе неизменно неблагоприятно, хотя сейчас известны многие случаи заболевания весьма длительного, до нескольких пятилетий включительно, выживания и относительного благополучия больных благодаря умелому применению комплексного лечения при ведущей роли рентгенотерапии.

Костные поражения при лимфогранулематозе отличаются большим полиморфизмом и непостоянством всех своих проявлений. Они бывают то одиночными, то, чаще, множественными. В большинстве случаев, приобретающих клиническое значение, костные изменения наблюдаются на высоте активности основного болезненного процесса, в периоде генерализации заболевания. Другими словами, костные поражения теряются на фоне общего тяжелого заболевания, они имеют не самодовлеющее, а как бы подчиненное, второстепенное значение.

Однако при этом важно отметить, что в сравнительно редких, но диагностически особенно ответственных и трудных случаях, мы наблюдаем костный лимфогранулематоз без других типичных локализаций процесса, например без обычных гиперплазированных лимфатических узлов, а только в сочетании со спленомегалией (порфирной селезенкой). Если в подавляющем большинстве случаев костные изменения при лимфогранулематозе означают лишь какую-то фазу общей болезни, какое-то дополнительное локальное проявление общей системной болезни, то бывают пусть и весьма редкие, но подлинные костные формы лимфогранулематоза. Однако обычно, даже если эта системная болезнь ретикуло-эндотелиального аппарата и начинается в этих исключительных случаях с костномозгового очага, она все равно раньше или позже в своем наступательном развитии захватывает и другие свои обычные объекты. Поэтому мы практически о чисто костной форме лимфогранулематоза и не говорим.

Костная ткань поражается специфической гранулемой различными путями. То это непосредственный переход со стороны прилегающего вплотную к кости пакета лимфатических узлов, как, например, вторичное вовлечение грудины при разрастаниях лимфатических узлов в переднем средостении. То это разрушение костного вещества, идущее со стороны костного мозга. Вопрос о метастазировании по кровеносным и лимфатическим сосудам остается открытым, пока сама природа лимфогранулематоза, т. е. его бластоматозная сущность, не будет окончательно разгаданной.

По частоте местоположения в отделах скелета первое и особое место при костном лимфогранулематозе принадлежит позвоночнику (рис. 370 и 371). При этом поясничные позвонки подвержены болезни чаще, чем грудные, а грудные в свою очередь — чаще, чем шейные. Затем следуют в порядке убывающей частоты таз, а именно подвздошная кость, грудина, бедренная, большеберцовая и плечевая кости, лопатка с ее отростками, ребра, ключицы и, наконец, череп. Очаги развиваются излюбленно в губчатом веществе, но не остается пощаженной и компактная ткань.

Как и при других патологических процессах костного мозга и костной ткани в группе болезней органов кровотворения, о стандартности рентгенологической картины костного лимфогранулематоза здесь нет и речи. Преобладают деструктивные изменения в виде различных по величине, округлых и неправильных по форме очагов рассасывания костной структуры, с нивелировкой и смазанностью трабекулярного рисунка. В некоторых случаях весьма отчетлива мелкая ячеистость, сетчатость костного рисунка. Контуры очага то стерты, так что даже нелегко определить его точные очертания и размеры, а то наружные контуры очага просветления довольно четко очерчены. Никогда мы не видели при лимфогранулематозе секвестрации. В других же случаях хорошо выражены реактивные склеротические явления, причем и остеосклероз при лимфогранулематозе характеризуется своей скиалогической пестротой и разнообразием, т. е. склеротические участки мелки и велики, ограничены и распространены, солитарны и множественны, изолированы друг от друга и диффузны, т. е. сливаются в один массив. И все это еще осложняется тем, что и процессы разрушения костного вещества, и процессы созидания в каждом отдельном случае алгебраически складываются в крайне индивидуальном, неповторяемом сочетании. Вот почему при костном лимфогранулематозе, как говорится, случай на случай не приходится.

Приведем еще некоторые детали анатомо-рентгенологической картины и клинико-рентгенологические параллели, касающиеся наиболее важных локализаций костного лимфогранулематоза.

Позвонки поражаются то изолированно, то вовлекается в процесс 2—3 соседних или изолированных друг от друга измененных позвонка с интервалами в один или несколько неизмененных. Тела сохраняют свою форму или же частично спереди или с одной стороны сплющиваются.

Рис. 370. Лимфогранулематоз у 37-летней женщины,трехлетней давности заболевание. Поражение IX, X и XI грудных позвонков. Успешная рентгенотерапия, однако в дальнейшем генерализация и смертельный исход. Секционное подтверждение диагноза.

Рис. 371. Лимфогранулематоз у 32-летней женщины с множественными костными очагами. Поражение II поясничного позвонка, патологический перелом. Мраморный позвонок. Секционное подтверждение диагноза.

Рис. 372. Лимфогранулематоз у 35-летней женщины. Больна 2 года. Сильные боли в пояснице с иррадиацией в правую ногу. Рентгенограмма крыла подвздошной кости. Секционное подтверждение диагноза.

Примерно такова же в принципе и рентгенологическая обстановка при изменениях тазовых костей (рис. 372). Это в одних случаях едва отличимые от нормы слабо выраженные, нежные структурные отклонения при богатых клинических местных симптомах заболевания, в других же случаях это изолированные крупные округлые деструктивные костные гнезда, то пестрая пегая перестройка костного вещества, то диффузный склеротический процесс, лишенный структурных деталей. И здесь боли отнюдь не всегда налицо. Широко варьируют и припухлость, и инфильтрация, и отечность окружающих мягких тканей.

Что касается грудины, то ее поражения особенно часто при жизни просматриваются из-за общеизвестных трудностей ее рентгенологического исследования. О вовлечении в процесс грудины надо думать, когда при наличии поражения лимфатических узлов переднего средостения появляются боли соответственно рукоятке или телу грудины и главным образом отечность кожи и подкожной клетчатки в этой области. Важно, что иногда лимфатические узлы прорастают только по направлению кпереди, и стандартная обзорная прямая рентгенограмма органов грудной полости их вовсе и не выявляет.

Таковы же закономерности изолированных поражений ребер по продолжению. Нам пришлось, например, наблюдать случай обширного разрушения II ребра справа вследствие перехода патологического процесса из лимфатических узлов и верхушки легкого, что симулировало картину верхушечного бронхогенного рака типа опухоли Пенкоста (Pancoast).

В больших трубчатых костях — в метафизах бедренной кости, большеберцовой, плечевой костей, немного реже в диафизах — наблюдаются не только рассеянные корковые и губчатые мелкие очаги просветления, но и крупные поднадкостничные очаги деструкции, очень похожие на злокачественную опухоль и клинически, и рентгенологически. Возможны и патологические переломы длинных цилиндрических костей конечностей, особенно нижних.

Напомним, что в очень редких случаях лимфогранулематоз может вызвать распространяющуюся на обширные отделы скелета мраморность и напоминать мраморную болезнь — вторичную, симптоматическую. Лимфогранулематоз может также стать причиной возникновения системных оссифицирующих периостозов — болезни Пьер-Мари-Бамбергера.

Надо ли после всего сказанного еще подчеркивать, что круг дифференциальной диагностики, который охватывает костный лимфогранулематоз, весьма велик, и в этот круг включены потенциально чуть ли не все мыслимые костные болезни. Однако при всем этом огромные дифференциально-диагностические трудности, которые может порождать костный лимфогранулематоз, имеют в основном формальный характер, т.е. эти трудности преодолимы, если не желать проводить отличительное распознавание на основании одних только рентгенограмм в отрыве от клиники. Но этого-то мы в практической жизни никогда не делаем — диагноз ставится на основании совокупности всех данных. Большое значение для распознавания лимфогранулематоза имеет биопсия. Поэтому действительно величайшие трудности возникают лишь в тех случаях, к счастью редких, когда с костного очага начинается эта сложная болезнь, когда костный очаг сочетается с глубокими висцеральными поражениями, увеличенных периферических узлов нет и нечего брать на биопсию. Наиболее важные заболевания, которые приходится иметь в виду в практической дифференциации костного лимфогранулематоза, — это первичные злокачественные опухоли (остеогенная саркома, опухоль Юинга), вторичные метастатические опухоли, миеломы, костные кисты, воспалительные заболевания (остеомиелит, сифилис, туберкулез, бруцеллез), другие заболевания ретикуло-эндотелиальной и кровотворной систем.

Рентгенологическое определение костных поражений и при лимфогранулематозе, как и при лейкозе, практически важно, так как открывает путь для обоснованной успешной рентгенотерапии, а также для динамического контроля над восстановительными явлениями под влиянием этого действенного лечебного вмешательства.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Лимфогранулематоз - злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

• Причины лимфогранулематоза
• Классификация лимфогранулематоза
• Симптомы лимфогранулематоза
• Диагностика лимфогранулематоза
• Лечение лимфогранулематоза
• Прогноз при лимфогранулематозе
• Цены на лечение

Общие сведения

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии.

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ.

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

• лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
• нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
• смешанно-клеточную
• лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ. Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Лимфогранулематоз – это тяжелое онкологическое заболевание, характеризующееся патологическим разрастанием лимфоидной ткани и появлением в ней специфических клеток Березовского-Штернберга (структурных элементов гранулем). Это статье расскажет о лимфогранулематозе, симптомах, лечении, причинах возникновения этой патологии.

Лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина, с одинаковой частотой поражает людей всех возрастных групп. В структуре заболеваемости среди молодых людей (15 — 30 лет) на долю мужского и женского населения относится по 50% подтвержденных случаев заболевания. Второй пик заболеваемости отмечается среди лиц старшего возраста (старше 45 лет), среди которых около 70% больных составляют мужчины.

Согласно прогнозам исследователей Американского Онкологического Сообщества, в 2014 году в мире будет диагностировано 9190 новых случаев лимфогранулематоза (4120 у женщин и 5070 – у мужчин). В текущем году от данного заболевания погибнут 1180 людей (510 женщин и 670 мужчин).

Причины возникновения

Этиологические факторы заболевания достоверно не определены, но имеются данные о повышенной заболеваемости среди жителей определенных регионов, что позволяет сделать выводы о влиянии вирусов и факторов внешней среды на частоту заболеваемости.

Среди предрасполагающих факторов выделяют:

• Наследственную предрасположенность (наличие родственников с заболеванием лимфоидной ткани);
• Врожденный и приобретенный иммунодефицит;
• Наличие аутоиммунных заболеваний (см. красная волчанка: симптомы, лечение,ревматоидный артрит: симптомы и лечение).

Отмечается тесная связь инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна-Барра, с развитием лимфогранулематоза. Тем не менее, это заболевание возникает далеко не у каждого носителя вируса.

Согласно исследованиям, изолированное действие этого фактора определяет вероятность возникновения лимфогранулематоза всего лишь в 0,1%. При этом вирус Эпштейна-Барра выявляется у 90% населения Земли. В группе повышенного риска находятся также люди с различными иммунодефицитными состояниями.

Классификация

Исследование очагов патологического роста при гранулематозе позволило выявить 4 гистологических типа заболевания:

1. Гранулематоз с преобладанием лимфоидной ткани (5-10%) проявляется в виде ограниченного или распространенного неконтролируемого роста лимфоцитов (в некоторых случаях вместе с гистиоцитами). Этот тип определяет наиболее благоприятное течение и развивается без склерозирования и некроза опухолевого очага;
2. Нодулярный склероз является наиболее распространенной формой заболевания (30-60%) и проявляется разрастанием соединительной ткани в виде узлов. Фазе фиброза предшествует разрастание незрелых и сформированных лимфоидных клеток, при этом течение заболевание отличается постепенным медленным прогрессированием;
3. Смешанноклеточный тип гранулематоза (20-40%) отличается неблагоприятным течением и проявляется множественными очагами фиброза, часто подвергающихся некротизированию. Патологический рост лимфоидной ткани проявляется полиморфной пролиферацией клеток, включая лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы и специфические клетки Березовского-Штернберга. За счет массовой гибели клеток в очагах фиброза этот тип имеет очень неблагоприятный прогноз;
4. При резком сокращении количества лимфоцитов или их полном исчезновении тип лимфогранулематоза характеризуется, как лимфоидное истощение (менее 5% случаев). Этот тип имеет два подтипа: диффузный склероз, при котором в структуре патологических очагов фиброза могут встречаться участки скопления клеток Ходжкина или Березовского-Штернберга и ретикулярный тип, характеризующийся патологическими гигантскими одно- и многоядерными клетками. Любой из двух подтипов предполагает тяжелое течение заболевания и имеет крайне неблагоприятный прогноз.

Клиническая картина заболевания

Первыми симптомами, которые замечает пациент, являются увеличенные лимфоузлы. Начало заболевания характеризуется возникновением увеличенных плотных образований под кожей. Они безболезненны на ощупь и могут изредка уменьшаться в размерах, но впоследствии снова увеличиваться. Значительное увеличение и болезненность в области лимфоузлов отмечается после употребление алкоголя. В некоторых случаях возможно увеличение нескольких групп регионарных лимфоузлов:

• Шейные и надключичные – 60-80% случаев;
• Лимфоузлы средостения – 50%.

Наряду с локальными симптомами пациента серьезно беспокоят общие проявления (симптомы группы B):

• Лихорадка, сохраняющаяся более одной недели;
• Обильное потоотделение в ночное время (см. причины повышенной потливости у женщин и мужчин);
• Бесконтрольная потеря веса (более 10% массы тела в течение 6 месяцев)

Среди других симптомов, характерных для лимфогранулематоза, выделяют:

• Слабость, упадок сил, ухудшение аппетита
• Кожный зуд
• Кашель, боль в груди, затрудненное дыхание
• Боль в животе, расстройство пищеварения
• Асцит
• Боли в костях

В ряде случаев единственным симптомом лимфогранулематоза в течение длительного времени является только постоянное чувство усталости.

Проблемы с дыханием возникают при увеличении внутригрудных лимфатических узлов. По мере роста узлов они постепенно сдавливают трахею и вызывают постоянный кашель и другие нарушения дыхания. Данные симптомы усиливаются в лежачем положении. В ряде случаев пациенты отмечают болезненность за грудиной.

Клинические проявления гранулематоза нарастают постепенно и проходят в 4 стадии (в зависимости от распространенности процесса и выраженности симптомов).

1. Первая стадия характеризуется ограниченным разрастанием лимфоидной ткани (в пределах регионарного узла, тимуса или селезенки). Клинические проявления на данной стадии очень редки и могут характеризоваться увеличением лимфоузлов без возникновения болезненных ощущений или дискомфорта;
2. Критерием перехода болезни во вторую стадию является вовлечение двух и более лимфатических узлов или нелимфоидного органа. В данном случае клинические проявления имеют общий характер в виде постепенно нарастающей слабости, упадка сил, снижения аппетита и похудения;
3. На третьей стадии лимфогранулематоза патологические изменения затрагивают отдаленные лимфатические узлы и сопровождаются сдавлением окружающих тканей с появлением болезненных ощущений. Для данной стадии характерно увеличение размеров железистых органов (селезенки, желез внутренней секреции). Третья стадия заболевания характеризуется выраженными клиническими проявлениями в виде стойкой длительной лихорадки, боли в животе. Снижение иммунитета и распространение воспалительных изменений на органы ЖКТ приводят к нарушению пищеварения, истощению организма;
4. Четвертая стадия – терминальная. В этот период изменения приобретают диффузный характер. Патологические очаги к этому времени развиваются в печени, вызывая асцит и кожный зуд, костном мозге (боль в костях), легких (затрудненное дыхание, боль за грудиной) и спинномозговой жидкости (боль в пояснице, конечностях, онемение, чрезмерно высокая температура).

Диагностика — анализы, биопсия, томография

Диагностика заболевания основана на проведении общеклинических анализов и биохимических исследований для оценки функций печени и селезенки, а также инструментальных методов диагностики, включая рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Какие изменения могут быть при лимфогранулематозе в анализе крови? Только при выраженных симптомах и проявле­ниях заболевания наблюдается:

• Тромбоцитопения
• Анемия
• Увеличена СОЭ и выявляется панцитопения на поздних стадиях. Также наблюдается моноцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия.
• Иногда в лейкоконцентрате обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга
• Иммунологический анализ — наруше­ние иммунных реакций замедленного типа, угнетение выработки В-лимфоцитов на поздних ста­диях.

Что касается анализа мочи, то он обычно в норме, в случае поражения почек могут обнаруживаться эритроциты и белок.

В биохимическом анализе крови:

• При поражении печени — увеличивается билирубин, уровень ферментов
• Могут повышаться серомукоиды, гаптоглобин, глобулины

Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие увеличенных шейных и внутригрудных лимфоузлов. Учитывая то, что при лимфогранулематозе эти узлы поражаются в первую очередь, рентген может быть информативным для ранней диагностики заболевания.

Более точную картину позволяет получить томографическое исследование. Компьютерная томография – доступный и достоверный инструмент для точной диагностики наличия патологии и установления стадии процесса. КТ позволяет обнаружить лимфомы в любом отделе или органе (грудном отделе, органах брюшной полости и полости малого таза, головном мозге).

МРТ имеет схожие с КТ результаты , но позволяет более точно определить размер и локализацию опухоли. Благодаря отсутствию вредного воздействия, данное исследование может быть полезно при определении эффективности проводимого лечения в динамике.

Методом окончательной диагностики является биопсия ткани из лимфоузла для гистологического исследования. Кроме того, для установления стадии лимфогранулематоза и степени тяжести заболевания может понадобиться биопсия костного мозга.

Анализ пунктата костного мозга — без изменений на ранней стадии заболевания. При генерализованной форме — задержка созревания клеток эритроидного ряда, лимфогранулематозные очаги, малое количество клеток Березовского-Штернбергана, склонность к склерозиро­ванию.

Биопсия лимфатических узлов — выявление специфических клеток, полиморфно-клеточной гранулемы.

Как сегодня лечат лимфогранулематоз?

Лечебные мероприятия при лимфогранулематозе планируются в зависимости от стадии заболевания.

При выявлении болезни на ранних стадиях (1 или 2) могут применяться следующие принципы лечения:

• Для взрослых рекомендуется проведение лучевой терапии. Ее применение позволяет добиться стойкой ремиссии, хотя наряду с тем наблюдается ряд серьезных осложнений;
• Детям на ранней стадии проводится комбинированное лечение, предполагающее применение химиотерапии и низких доз лучевой терапии. Принцип низкодозированной лучевой терапии был разработан специально с целью предотвращения бесплодия, лейкемии и токсического действия, оказываемого лечебными препаратами и манипуляциями на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

Стандартным лечением всех пациентов с третьей стадией лимфогранулематоза является лучевая и химиотерапия. На четвертой стадии заболевания специалисты рекомендуют применять химиолечение. Новейшие разработки в области химиотерапии обеспечивают положительный прогноз лимфогранулематоза и пятилетнюю выживаемость около 90% пациентов.

Рецидивы после лечения возникают у 20-35% пациентов. При развитии рецидива проводится повторная лучевая и химиотерапия с последующей пересадкой клеток костного мозга. Обычно такое лечение приводит к достижению стойкой ремиссии, хотя повторные рецидивы все же возможны.

Лучевая терапия позволяет добиться остановки роста и уменьшения размеров опухоли. Этот метод применяется преимущественно для лечения взрослых пациентов, так как имеет множество тяжелых побочных эффектов.

Согласно новейшим рекомендациям, проведение расширенной лучевой терапии, предполагающей воздействие на здоровые ткани, окружающие патологический лимфоузел, не имеет достоверного преимущества перед ограниченным воздействием и имеет необоснованный риск развития тяжелых побочных эффектов. В связи с этим ведущие современные специалисты придерживаются принципа точечного воздействия на выявленный патологический очаг после проведения химиотерапии.

Применение химиотерапии означает прием специальных лекарственных средств, вызывающих гибель раковых клеток. Эти препараты называются цитотоксичными и обладают системным действием, так как воздействуют на весь организм, а не только на опухоль.

Объем химиотерапии планируется, исходя из стадии заболевания, и включает от 4 до 8 курсов. Один курс составляет 28 дней.

Стандартная схема химиотерапии при лимфогранулематозе включает схему ABVD или Stanford V. ABVD – это аббревиатура по названиям используемых препаратов: Адриамицин, Блеомицин, Винбластин и Дакарбазин.

При назначении схемы Stanford V предполагается использование комбинации из 7 препаратов: Адриамицин, Мехлорэтамин, Винкристин, Винбластин, Блеомицин, Этопозид, Преднизолон. Данный принцип лечения лимфогранулематоза применяется для пациентов с высоким риском злокачественного течения заболевания. Это максимально эффективный метод на поздних стадиях с подтвержденным положительным эффектом в 95% случаях. Наряду с тем, данный метод опасен высокой вероятностью развития вторичных раковых заболеваний. Таким больным назначается длительное профилактическое наблюдение для выявления отдаленных последствий химиотерапии.

Трансплантация

Пациентам с рецидивом или прогрессирующим лимфогранулематозом может быть назначена повторная химиотерапия с последующей пересадкой костного мозга. Это означает, что клетки костного мозга пациента будут заменены на здоровые. Так обеспечивается нормализация работы костного мозга после токсического воздействия лечебных препаратов. Костный мозг пациента может быть заменен его же собственными или донорскими клетками. Второй вариант связан с повышенным риском отторжения трансплантата и используется только при неудаче пересадки собственного материала.

Прогноз

Лимфогранулематоз – это одна из форм рака, хорошо поддающихся лечению, особенно на ранних стадиях. В отличие от других раковых заболеваний, даже на поздних стадиях процент выживаемости пациентов остается достаточно высоким.

Пятилетняя выживаемость у пациентов в среднем составляет 60-80%, при первой и второй стадии составляет 90-95%, при 3 стадии около 70%. Согласно исследованиям, для пациентов, проживших более 15 лет после проведенного лечения по поводу лимфогранулематоза, вероятность умереть от осложнений основного заболевания намного меньше, чем от какого-либо иного воздействия. При химиотерапии на 3 и 4 стадиях ремиссия достигается в 70 процентов случаев.

Прогноз является неблагоприятным, когда:

• В течение 1 года после проведенного лечения возникает рецидив;
• От проводимого лечения не отмечается улучшения, и заболевание прогрессирует.

На прогноз влияют следующие факторы:

• Пол — мужчины имеют выше риск тяжелого прогноза;
• Пожилой возраст — чем старше пациент, тем хуже прогноз (45 лет и старше);
• 4 стадия заболевания;
• Низкий уровень альбумина и гемоглобина в крови;
• Высокое содержание лейкоцитов (более 15 х 10 9 /л);
• Низкий уровень лимфоцитов (менее 600).

Чем больше фактов из приведенного списка отмечается у конкретного пациента, тем больше вероятность того, что ему потребуется более серьезная лечебная поддержка.