Как дифференцировать боль в позвоночнике

Боль в спине — важная медико-социальная проблема. Препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) с максимальным анальгетическим и противовоспалительным эффектами (в частности, диклофенак). Применение местных форм НПВС умень

Back pain is an important medical and social problem. Nonsteroidal anti-inflamatory drugs with power analgetic and anti-inflammatory properties (in particular diclofenac) are the treatment of choice. Topical formulations of nonsteroidal anti-inflamatory drugs can reduce risk of side effects.

Боль в спине — одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 60–90% населения и ежегодно отмечается у 25–40% населения. В большинстве случаев эпизод боли в спине оказывается кратковременным, однако примерно у 4% трудоспособного населения боль в спине служит причиной длительной временной утраты трудоспособности, а у 1% — стойкой утраты трудоспособности. Это вторая по частоте причина временной нетрудоспособности и пятая по частоте причина госпитализации [3, 4, 15].

На протяжении десятилетий в отечественной клинической практике остеохондроз позвоночника рассматривался как универсальная причина боли в спине. Между тем выявляемые с помощью спондилографии, компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, считавшиеся маркерами остеохондроза, плохо коррелируют с клинической картиной и нередко встречаются у лиц, не страдающих болью в спине [2, 13]. Таким образом, остеохондроз позвоночника может считаться лишь одной из предпосылок развития боли в спине, но не ее непосредственной причиной.

С прагматической точки зрения боль в спине, независимо от ее происхождения, полезно подразделять по течению и локализации (табл. 1) [2, 3].

Длительное время остеохондроз считался четким коррелятом боли в спине. Однако причины боли в спине далеко не ограничиваются остеохондрозом и патологией позвоночника в целом. В общей структуре причин боли в спине весьма заметную роль играют так называемые невертеброгенные причины, которые могут быть связаны с патологией мышц и связок спины, поражением внутренних органов, забрюшинного пространства, психическими расстройствами и т. д. (табл. 2) [1].

Порядка 5% случаев боли в спине могут быть вызваны специфическими причинами. Наибольшую настороженность требуют пациенты до 15 и после 50 лет, наличие немеханического характера боли (сохранение боли в ночное время и в покое), наличие лихорадки, боль, сопровождающаяся слабостью или онемением ниже уровня колен, тазовая дисфункция, нарастание неврологического дефицита, травма, длительный прием стероидов, симптомы онкологического заболевания и т. д. Подобные больные нуждаются в экстренном обследовании, включая рентгенографию и методы нейровизуализации [1].

Алгоритм лечения острой боли в спине представлен на рис.

При неосложненной острой люмбалгии и некорешковой люмбоишиалгии следует ожидать значительного уменьшения боли в течение 2–4 недель. В ряде контролируемых исследований показано, что постельный режим не только не ускоряет восстановление, но и, наоборот, может способствовать хронизации болевого синдрома. Поэтому при умеренной боли необходимости в постельном режиме нет, а при интенсивной боли его следует максимально ограничить (до 1–3 дней). По мере того, как боль становится переносимой, режим расширяют, но рекомендуют на определенное время несколько ограничить физическую активность (в частности, избегать поднятия тяжести и длительного сидения). Больного следует научить, как правильно совершать движения, не увеличивая нагрузку на позвоночник. Раннее возвращение к привычному для больного уровню двигательной активности способствует более быстрому купированию боли и предупреждает ее хронизацию [1–3].

Адекватное медикаментозное купирование боли не только облегчает состояние в данный момент, но также позволяет ему быстрее вернуться к привычному для него уровню повседневной активности, что в большинстве случаев имеет критическое значение для разрешения обострения [9]. Анальгезирующие средства обычно достаточно назначить коротким курсом. В первые дни лечения предпочтительнее принимать профилактически — по часам, не дожидаясь усиления боли. Для облегчения боли применяют анальгетики (от парацетамола до трамадола и других наркотических средств) и/или НПВС внутрь, в виде ректальных свечей или внутримышечно (табл. 4).

Выбор НПВС при лечении острой боли основан на необходимости максимально быстрого купирования болевого синдрома, поэтому предпочтение отдается препаратам с максимально выраженным анальгетическим и противовоспалительным действием, например, таким как диклофенак (Вольтарен), причем кратность приема на начальном этапе диктуется интенсивностью боли [8].

По возможности следует избегать длительного приема НПВС, особенно у пожилых лиц, в связи с риском побочных эффектов со стороны ЖКТ, почек, печени, сердечно-сосудистой системы. У больных с высоким риском эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (лиц пожилого возраста, имеющих в анамнезе язвенную болезнь, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, принимающих кортикостероиды и антикоагулянты) в комбинации с НПВС для защиты ЖКТ назначают блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол) или синтетический аналог простагландинов мизопростол [10].

Селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа (коксибы) оказывают меньше побочных эффектов (прежде всего связанных с отрицательным действием на ЖКТ), чем традиционные НПВС, однако их эффективность при вертеброгенных болевых синдромах недостаточно изучена [3, 7]. В связи с этим их рекомендуют назначать лишь при плохой переносимости традиционных НПВС или наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует отметить индивидуальную чувствительность больных к НПВС, в связи с этим при неэффективности оптимальных терапевтических доз одного из препаратов в течение 1–2 недель может быть испробован другой препарат.

Еще одним способом уменьшить риск развития системных побочных эффектов (в том числе и со стороны ЖКТ), связанных с приемом неселективных НПВС, является использование этих препаратов в формах для местного применения. Преимуществом таких форм является их низкая системная биодоступность, наряду с возможностью обеспечить достаточно высокую концентрацию действующего вещества в очаге воспаления.

Облегчению боли могут также способствовать холод или легкое сухое тепло, тогда как глубокое или сильное прогревание чаще ее усиливает. Воздействие на мышечно-тонический компонент боли предполагает пост­изометрическую релаксацию, массаж и лечебную гимнастику, включающую упражнения на укрепление мышечного корсета или растяжение спазмированных мышц, применение миорелаксантов (тизанидина, баклофена), обычно не дольше 2 недель [8].

При фасеточном синдроме паравертебрально проводят двустороннюю блокаду фасеточных суставов (иногда на нескольких смежных уровнях). Эти методы можно сочетать с рефлексотерапией, другими физиотерапевтическими процедурами (диадинамические токи, синусоидально-модулированные токи, электрофорез с местными анестетиками, фонофорез с гидрокортизоном и т. д.).

При корешковом синдроме сроки восстановления удлиняются до 6–8 недель. Принципы лечения остаются теми же — постельный режим в течение нескольких дней, анальгетики и НПВС, лечебная гимнастика. Особенность лечения состоит в более широком применении лечебных блокад и средств, воздействующих на невропатическую боль, в том числе антидепрессантов (например, амитриптилина) и антиконвульсантов (например, карбамазепина). Если больной лечится в стационаре, то в остром периоде целесообразны эпидуральные блокады [2, 3].

Мануальная терапия при острой и подострой боли в спине может способствовать более быстрому восстановлению, однако в остром периоде грыжи диска, особенно при наличии признаков компрессии корешка, она противопоказана. Хотя на практике широко применяют различные варианты вытяжения, убедительных данных в пользу его эффективности нет. В резистентных случаях при грыже диска иногда прибегают к ферментативному лизису диска с помощью внутридискового введения химопапаина [1–3].

Оперативное вмешательство показано: 1) при остром сдавлении конского хвоста, сопровождающемся нарастанием нижнего парапареза и тазовых нарушений; 2) при сдавлении корешка, вызывающего нарастающий парез; 3) при тяжелом инвалидизирующем болевом синдроме, не поддающемся консервативному лечению (в этом случае решающее слово принадлежит самому больному).

Литература

Е. Е. Васенина 1 , кандидат медицинских наук
О. С. Левин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

Одна из самых частых причин болей в спине – дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, традиционно обозначаемые как остеохондроз позвоночника. Развитию дегенеративных изменений способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность.

Наиболее часто боль наблюдается при рефлекторных синдромах и компрессионных корешковых синдромах.

Рефлекторные синдромы представлены мышечно-тоническими, нейрососудистыми и нейродистрофическими проявлениями, могут локализоватся в области позвоночника (вертебральные синдромы) и в области нижних конечностей (пельвиомембраные).

Хроническая люмбалгия может возникать после регресса острой боли или независимо от нее. Ее причиной часто служат нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, миофасциальный синдром, артроз фасеточных суставов, спондилолиз – щель в задней части дужки позвонка – этот дефект встречается у 5-6% людей и проявляется клинически у молодых спортсменов; спондилолистез – смещение позвонка кпереди, чаще на уровне L5-S1 и сопровождается подвывихом в пояснично-крестцовом сочленении.

Кокцикодиния, боль в копчике, часто появляется вследствие травмы (падения на ягодицы) или после родов. Боль воспроизводится при давлении на это сочленение или верхушку копчика, но нередко боль в данном случае может быть связана с грыжей нижних поясничных дисков или с опухолью позвоночника или аноректальной инфекцией.

Люмбоишалгия может иметь как вертеброгенный, так и невертеброгенный характер. Различают рефлекторную (отраженную) боль, в генезе которой важную роль играет раздражение нерва, иннервирующего структуры позвоночно-двигательного сегмента, мышечный спазм, и боль, вызванную вовлечением спинномозгового корешка (радикулопатией).

Основной причиной вертеброгенной боли у лиц возраста 30-50 лет является грыжа межпозвонкового диска. В большинстве случаев поражаются два последних диска L5-S1и L4- L5, реже L3- L4. Грыжа поясничного диска сдавливает корешок, обычно выходящий на один уровень ниже. Развиваются радикулопатии. На поясничном уровне компрессии подвергаются чаще всего корешки L_V и S_I. Другие корешки компрессируются реже.

Боль иррадиирует из поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до стопы и пальцев стопы. В этой же зоне выявляется гипестезия. Определяется снижения силы мышц, снижение ахиллова рефлекса. Больной испытывает затруднение при стоянии, усиливается при движении натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставе. Симптомы натяжения неспецифичны для корешкового поражения, но пригодны для оценки тяжести и динамики вертеброгенного болевого синдрома. Если боль при проверке симптома Ласега появляется при подъеме ноги выше 70º и не проходит при сгибании в коленном суставе, то скорее она обусловлена патологией тазобедренного сустава. На фоне резкого усиления корешковых болей может остро возникать выраженный парез стопы – парализующий ишиас. У пожилых радикулопатия часто бывает результатом сдавления корешка суставной фасеткой при артропатии межпозвонковых суставов, остеофитом или гипертрофированной желтой связкой. В этом случае боль нарастает медленно, постепенно приобретая корешковую иррадиацию (ягодица-бедро-голень-стопа), усиливается при стоянии, ходьбе, облегчается при сидении.

Острый двусторонний корешковый синдром (синдром конского хвоста) возникает редко, вследствие срединной грыжи нижнепоясничного диска. Проявляется нарастающими асимметричными болями в ногах, онемением и гипестезией промежности, вялым нижним парапарезом, нарушением функций тазовых органов. Эта клиническая ситуация требует неотложной консультации нейрохирурга.

Стеноз позвоночного канала может быть врожденным или приобретенным вследствие дегенеративных изменений дисков, связок или фасеточных суставов. Основное клиническое проявление стеноза – нейрогенная (каудогенная) перемежающая хромота, которая выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий, слабости в мышцах голени, реже бедра, которые уменьшаются в течение нескольких минут, если больной наклонится кпереди или сядет. Боли не сопровождаются трофическими нарушениями и отсутствием пульсации периферических сосудов.

Некорешковая люмбоишалгия встречается чаще, чем корешковая и, помимо грыжи диска, бывает обусловлена другими дегенеративными изменениями в позвоночнике, миофасциальным синдромом, поражением тазобедренного сустава. При осмотре выявляются локальная болезненность и ограничение подвижности на указанных уровнях, усиление боли при нагрузке на сустав.

Острая боль в поясничном отделе может быть при эпидурите (воспаление эпидуральной клетчатки спинного мозга), которую нужно отличать от паранефрита. При эпидуральном процессе локализуется в заднем эпидуральном пространстве, то есть экстрадурально и, как правило, является своеобразным спинальным абсцессом. Первичным гнойным очагом может быть фурункул, абсцедирующая пневмония, флегмона, остеомиелит и другие. Как и острый гнойный паранефрит, острый гнойный эпидурит в поясничном отделе проявляется острой локальной болью, повышением температуры, воспалительными изменениями в крови. Объективно может определяться припухлость, располагающаяся по средней линии на уровне поражения. Пальпация этой области резко болезненна. При паранефрите припухлость и болезненность определяется латерально от позвоночника. При переходе воспалительного процесса на поясничную мышцу возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. При эпидурите поражается твердая мозговая оболочка, происходит сдавление спинного мозга с развитием пареза ног, поражается чувствительность, нарушается функция тазовых органов.

Боль в спине при поражении внутренних органов и органов малого таза. Отраженная боль при заболеваниях органов грудной клетки, брюшной полости или органов малого таза может ощущаться в области позвоночника. При интенсивной выраженности болевого синдрома может сложиться впечатление о его опоясывающем характере. Но отсутствует напряжение паравертебральных мышц и сохраняется обычно подвижность позвоночника.

Боли в спине при гинекологических заболеваниях. Если возникают в нижней части спины, распространяются на бедро – эти боли характерны для беременности, в пояснично-крестцовую область – при мензис. При поражении прямой кишки, маточных связок – (на фоне эндометриоза, опухоли матки), при раке органов малого таза в патологический процесс вовлекаются нервные сплетения. Боль при этом постоянная и постепенно нарастает, усиливается в ночное время, может также усиливаться после лучевой терапии.

Боли в спине при урологических заболеваниях. Причиной ноющей боли в крестце может быть хронический простатит, который сопровождается увеличением и нарушением функции предстательной железы, затруднением при мочеиспускания или учащением позывов к нему. Боль односторонняя, чаще иррадиирующая в ногу. Рак предстательной железы может давать метастазы в позвоночник, в частности в крестец. Метастазы опухоли могут инфильтрировать спинномозговые корешки, вызывать сдавление спинного мозга. При заболеваниях почек боль локализуется обычно в поясничной области на стороне пораженной почки. При поражении мочевого пузыря и яичек боли в области позвоночника нехарактерны.

Физическим перенапряжением может быть спровоцирована не только дискогенная люмбоишалгия, но и почечная колика (боль в пояснично-грудной области). Для люмбоишалгии характерна боль в пояснично-крестцовой области. При почечной колике нет напряжения мышц, характерно поведение больного – он мечется, а при люмбалгии затихает в удобной позе, нет тошноты, рвоты, дизурических явлений.

Хотя примерно в 90% случаев боль носит доброкачественный характер и обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, внимание должно быть направлено на то, чтобы не пропустить немногочисленные случаи, когда боль в спине вызвана более серьезными причинами – компрессионным переломом (обычно на фоне остеопороза), опухолью позвоночника, анкилозирующим спондилитом или гнойным эпидуритом и другими заболеваниями, требующими быстрого вмешательства. Это инфекционные заболевания (туберкулезный или неспецифический спондилит, эпидуральный абсцесс, дисцит), воспалительные заболевания (серонегативные спондилоартропатии, ревматическая полимиалгия), метаболические заболевания (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета), неопластические заболевания (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), соматические заболевания (аневризма или тромбоз аорты, заболевания поджелудочной железы, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, патология забрюшинного пространства, гинекологические заболевания).

Особая настороженность необходима в тех случаях, когда:

1) боль впервые начинается в возрасте до 15 и после 50 лет,

2) боль не носит механического характера (не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время),

3) интенсивность боли со временем нарастает,

4) имеется снижение иммунитета и склонность к повторным инфекциям,

5) в анамнезе есть указание на злокачественное новообразование,

6) боль возникла на фоне лихорадки, снижение массы тела или других системных проявлений,

7) отмечается длительная скованность по утрам,

8) выявляются признаки поражения спинного мозга или конского хвоста (параличи, обширные зоны нарушения чувствительности, тазовые нарушения),

9) отмечаются изменения в анализе крови, мочи или других лабораторных тестах.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на возраст начала и продолжительность заболевания, характер боли и факторы, ее спровоцировавшие, локализацию и иррадиацию боли, признаки соматических заболеваний. Начало болей в пожилом возрасте требует исключения онкологических заболеваний и остеопороза. Острые или подострые боли, возникшие после подъема тяжести или непривычной нагрузки, могут быть вызваны грыжей диска, растяжением мягких тканей, переломом позвонка. Рецидивирующие эпизоды острой боли характерны для грыжи диска. Постепенно нарастающий болевой синдром – возможный признак опухоли или спондилита. Усиление боли и корешковой иррадиации при наклонах, кашле, натуживании указывают на компрессию корешка. Боли, усиливающиеся при разгибании и уменьшающиеся при сгибании, - возможный признак спондилолистеза, артроза фасеточных суставов или стеноза позвоночного канала. Особо пристальное внимание должны привлекать случаи немеханической боли, которая может быть проявлением заболеваний брюшной полости, малого таза, спондилита, эпидурита, опухоли или спондилоартрита. Важно обратить внимание на признаки инфекции и состояние тех органов, опухоли которых часто дают метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки, толстый кишечник, мочевой пузырь).

Вертебрологический осмотр начинают с оценки походки, затем его проводят в положении стоя и лежа. Важно выявить аномалии развития, асимметрию скелета (например, укорочение одной ноги), особенности осанки, выраженность физиологических изгибов позвоночника (шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза), сколиоз, оценить объем движений в позвоночнике (сгибание, разгибание, наклоны в стороны, ротация) и крупных суставах (крестцовоподвздошном, тазобедренном, коленном). Ограничение сгибания характерно для грыжи диска, боль при разгибании указывает на вовлечение фасеточных суставов. При осмотре позвоночника нужно обращать внимание на параспинальные образования, локальное повышение кожной температуры, локальную болезненность, напряжение паравертебральных мышц. Следует пальпаторно исследовать линию остистых отростков, места проекции межпозвонковых и реберно-позвоночных суставов, крестцово-подвздошные сочленения. Выраженная локальная болезненность остистых отростков при перкуссии может указывать на опухоль, остеомиелит, эпидуральный абсцесс или грыжу диска. Важно выявить локализацию болезненных и триггерных точек, болезненных мышечных уплотнений, локальных изменений подкожных или сухожильно-периостальных тканей.

В качестве дополнительных методов обследования для подтверждения предварительного диагноза показаны: рентгенография позвоночника, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс позволяют диагносцировать дегенеративные изменения позвоночника, грыжу диска, стеноз позвоночного канала, инфекционные и опухолевые поражения позвоночника, патологию оболочек спинного мозга.

Боли в пояснице возникают при:

• болезнях органов брюшной полости;
• заболеваниях позвоночного столба;
• заболеваниях мышц;

Поясничные боли при болезнях органов брюшной полости:

Острый нефрит — боль чаще односторонняя и несильная, иррадиирует вперед.

Острый пиелит, пиелонефрит — боли сильные, болезненность почечной области при поколачивании.

Кроме того, болями сопровождаются следующие болезни почек:

• туберкулез;
• поликистоз;
• опухоль;
• нефроптоз;
• гидронефроз;
• пороки развития;

При поясничных болях очень важное значение имеет анализ мочи, а иногда — более специфические урологические методы (пиелография, хромоцистоскопия и др.)

Пиурия и гематурия (макро- и микро) при болях в поясничной области говорят о заболевании почек, но если сначала кровь в моче обнаруживается раньше, а позже появляется боль или их нет, надо заподозрить опухоль или туберкулез почки .

Если же гематурия появляется после возникновения сильных болей, то это характерно для нефролитиаза .

Боли в области почек и лихорадка могут указывать на пиелит и/или опухоль . Важны такие симптомы, как пальпируемость почки (нефроптоз?), асимметричная поясничная чувствительность почечной области.

Заболевание надпочечника (например, острое кровотечение), почечный инфаркт, спонтанный разрыв почки — внезапные боли в проекции почки, микро- или макрогематурия, анамнез.

Тромбоз почечной вены — острые внезапные боли в поясничной области, постепенно усиливаются и иррадиируют в живот и в паховую область. Почка увеличивается, становится чувствительной при прощупывании. Общее состояние тяжелое, рвота, метеоризм, лихорадка, лейкоцитоз. Гематурия или даже анурия, уремия при двустороннем процессе.

Хронический тромбоз небольших сосудов — гематурия, протеинурия, несильные боли, увеличение почки.

Позднее развивается нефротический синдром, но чаще тромбоз почечной вены возникает на почве нефроза. Пиелография — патологическая система полостей с дефектами заполнения. Обычно тромбоз почечной вены вторичен и сопровождает опухоль почки или окружающих почку образований, тромбоз вен нижних конечностей, тромбоз полой вены. На тромбоз почечной вены указывают и внезапно возникающие при тромбофлебите олигурия, анурия, даже шок, а в благоприятных случаях последующий нефротический синдром, полиурия.

Острый гемолиз (пароксизмальная гемоглобинурия, трансфузия несовместимой крови, и др.) — интенсивные поясничные боли, в моче — гемоглобин.

Обычно болезненность или повышенная чувствительность при упомянутых выше заболеваниях бывает не только в поясничной области, но и в средней части живота.

Изолированные же поясничные или крестцовые боли чаще бывают при гинекологической патологии — изменение положения матки (миома или злокачественная опухоль), другие гинекологические заболевания. Необходимость вагинального исследования!

Хроническое воспаление тонкой кишки — тянущая двусторонняя боль в пояснице после еды, плохое самочувствие, слабость, напоминающие гипогликемию.

Забрюшинные опухоли (спинного мозга, лептоменингит, опухоль cauda equinae) — ночные боли, больной не может лежать и, чтобы ослабить боль, часто стоит (не сидит). Важно провести неврологическое обследование и исследование ликвора.

Итак — если боль появляется ночью, то надо обязательно вспомнить об опухоли поджелудочной железы или названных неврологических заболеваниях. Если больной обращается к врачу из-за жалоб на боли в пояснице, то часто подозреваются заболевания позвоночника, костей, суставов или спинномозговых нервов, а не брюшных органов. Надо помнить, что опухоль тела или хвоста поджелудочной железы долгое время вызывает лишь мучительные боли в области поясницы или крестца. У женщин, жалующихся на боли в пояснице, прежде всего следует подозревать гинекологическое заболевание, но и здесь нельзя забывать о возможной злокачественной опухоли.

Боли в поясничной области при заболеваниях позвоночника

Метастатическая опухоль поясничных позвонков (опухоли молочных желез, щитовидной или предстательной железы, легких, гипернефрома, миелома, плазмоцитома) — важно рентгеновское исследование, учитывать сегментарный характер болей, увеличение кислой фосфатазы в сыворотке крови. Плазмоцитома позвоночника часто встречается, когда деструкции иных костей нет.

Болезнь Педжета — люмбалгия в начальной стадии (локализуется в позвонках). Повышение щелочной фосфатазы, рентгенологическое исследование (изменения черепных, большеберцовых костей и ключицы).

Остеопороз и остеомаляция — кроме болей в спине присутствуют боли в пояснице и крестцовой области.

Травматические переломы позвонков — часто обнаруживаются только при рентгеновском исследовании, поскольку больной часто не замечает или быстро забывает о небольшой травме.

Редкие возможности туберкулезного спондилита, инфекционного спондилита и абсцесса позвонков (стафилококковый, тифозный, Банга).

Анкилопоетический спондилоартроз — заболевание, поражающее весь позвоночник, естественно, что оно вызывает и боли в пояснице. Необходимо ортопедическое исследование позвоночника. Причиной поясничной боли может явиться неравномерная нагрузка, заболевания конечностей или асимметрия нижних конечностей, сколиоз, слишком сильный поясничный лордоз, врожденные аномалии: spina bifida, патологическая люмбализация или сакрализация позвонков, спондилолистез.

Грыжа позвоночных дисков — внезапное, довольно продолжительного люмбаго, редко изолированное, без болей в нижней конечности. И при ишиасе вначале иногда наблюдается только люмбалгия, но симптом Ласега положителен. Учитывать деформации позвоночника, исчезновение люмбального лордоза, иногда люмбальный кифоз, сколиоз (особенно при нагибании вперед), обычно отмечается также болезненность места грыжи при надавливании.

Позвоночный артроз — диагноз его ставить надо лишь тогда, когда все остальные возможные заболевания исключены. Диагностика основывается на определении изменений позвонков на рентгеновском снимке (такие изменения позвонков у пожилых бывают и при отсутствии болей в пояснице).

Спондилоартроз — боль постоянна, иногда приступообразно усиливается. После отдыха боль может стать максимальной, а при движении ослабевает и даже может пройти (при артрите боли при движении усиливаются). Выраженного ограничения подвижности при артрозе нет. Мышцы вдоль позвоночника обычно болезненны при надавливании, но болезненность позвонков при местном постукивании или надавливании вызывает подозрение на другое заболевание. На рентгеновском снимке — тени малых сосудов размыты, на суставных поверхностях — наслоения, на позвонках — заострения, шипы, шпоры, костные крючки.

Ревматоидный артрит позвонков — наряду с люмбалгией — повышение СОЭ, субфебрилитет, деформация суставов.

Заболевания крестцово-подвздошного сочленения — болезненность, при которой не всегда легко дифференцировать спондилоартроз, спондилоартрит, артроз и артрит.

При сильном сдавливании таза (давить на передние верхние ости подвздошной кости по направлению друг к другу) боль при заболевании крестцово-подвздошного сочленения усилится, а при болезнях поясничных и крестцовых позвонков — нет.

Поднятие вытянутой ноги — при заболеваниях позвоночника появляется боль, а при болезнях крестцово-подвздошного сочленения боль — нет.

Лежать на боку — при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения больной не может, а при заболеваниях позвонков — может.

Поднимание бедра вверх, лежа на животе — при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения на больной стороне повляется боль, при заболеваниях позвонков — нет.

Окостенение и прочие патологические изменения крестцово-подвздошного сочленения выявляются и рентгенологически.

У пожилых людей может не отмечаться жалоб даже при анкилозе крестцово-подвздошного сочленения, а его артроз может быть первым признаком болезни Бехтерева.

Заболевания пояснично-крестцового сочленения — обычно являются посттравматическими, от перегрузки, которым может способствовать большой вес тела. Боли развиваются постепенно, при движениях усиливаются, при отдыхе — ослабевают. Больной не может прямо стоять, немного наклоняется вперед, поясничные мышцы сокращены, подвижность позвоночника ограничена, остистый отросток L5 болезненный при надавливании, пояснично-крестцовые мышц на больной стороне — чувствительность повышена, болезненность при движениях ноги. Типичная поза отдыха больного — на здоровом боку с согнутыми ногами.

Боль в пояснице при болезнях мышц

При миозите (фиброзите) могут быть очень сильные боли, но обычно нет повышенной чувствительности позвонка и медленного начала. Заболевание начинается внезапно — нестерпимые боли, из-за которых невозможно осуществление подвижности в поясничном отделе позвоночника и появляется значительное ограничение подвижности в целом, вынужденная поза больного из-за острых, мучительных болей. Поясничные мышцы сокращены, плотные. Чаще наблюдается на участке позвонков D12 — L5, чаще одностороннее. Очень болезненна смена положений тела, страдальческое выражение лица. Особенно чувствительные участки мышц — по боковому краю мышцы, выпрямляющей туловище, а затем вдоль подвздошного гребня в сторону крестцово-подвздошного сочленения. Иногда боль иррадиирует в ногу, как при ишиасе, но симптом Ласега отрицателен.

Диагноз люмбаго можно ставить только тогда, когда исключены грыжа позвонкового диска, опухоли спинного мозга и костей позвоночника, миелит, спондилит, спондилоартроз, воспаления и артроз крестцово-подвздошного и пояснично-подвздошного сочленений.

Важно сделать рентгеновский обзорный снимок таза, ибо заболевания костей, метастазы опухолей, остеопороз, остеомаляция, фиброзный остит могут сопровождаться похожими болями.

Надо вспомнить о трихинеллезе , если у больного есть лихорадка, эозинофилия, понос, отеки. При опоясывающем лишае могут быть односторонние боли в пояснице.

Болезнь Вебера-Крисчена — острый панникулит с болезненными подкожными узлами на ягодицах и бедре, перемежающейся лихорадкой и кожными эритемами над подвижными болезненными узлами. Описано появление этого заболевания одновременно с синдромом аортальной дуги. Сочетание этой болезни с рассеянной красной волчанкой свидетельствует о ее аутоиммунном характере. Не исключает этого и сочетание данного заболевания с забрюшинным фиброзом.

Наконец, боли в поясничной области могут быть и при истерии , но совершенно ясно, этот диагноз ставить без исключения всего остального нельзя.

(создана: 2011-03-25 15:25:54, дополнена: 2011-03-26 19:12:01)

Развитие остеопороза у женщин старше 65 лет при повторных исследованиях BMD выявляется в разные сроки в зависимости от исходного состояния.