Кифопластика позвоночника отзывы после операции последствия

Кифопластика позвоночника – миниинвазивная процедура введения костного цемента в тело разрушенного позвонка после заранее подготовленной в нем полости из раздувающегося баллона. Создание полости расправляет и приподнимает костные фрагменты до нужной высоты, приближенной к здоровым анатомическим показателям. После достижения требуемой высоты, в позвонок через тонкую рабочую канюлю вводят медицинский раствор на основе полиметилметакрилата, который через несколько минут крепко затвердевает. Акриловая смесь плотно заполняет все пустоты и поры кости, образует прочное монолитное соединение, фиксируя позвонок в заданных параметрах и защищая его от перелома в будущем.

Наглядное изображение процедуры.

Исследования подтверждают высокую эффективность операции, неагрессивность и минимальную вероятность развития осложнений. Значительный спад болезненных проявлений при переломах на почве остеопороза происходит у 92% уже в ранний период. Выраженное облегчение наступает практически сразу после операции. Быстрый противоболевой эффект обусловлен нормализацией геометрии и жестким укреплением поврежденного позвонка изнутри, что устраняет его микроподвижность и связанное с этим фактором раздражение нервных корешков.

Кифопластика в Москве и России

Тогда как в зарубежной практике кифопластику используют с 2007 года, в России ее только-только начинают осваивать и применять. Поэтому сложность для наших пациентов представляет найти российскую клинику с большим опытом. Далеко за примерами ходить не нужно. В 2012 г. появилась вертебропластика в Пензе. Эта процедура, близкая кифопластике, была открыта во Франции еще в 1984 году, с 95-го года стала популярной в Европе.

Но пока до отечественной спинальной хирургии добралась самая первая методика имплантации в позвонки метилметакрилатов, потребовалась много лет. В российских больницах цена на кифопластику 1-го сегмента составляет около 130-200 тыс. рублей. А по полису ОМС практически не оказывают помощь.

Составить достоверную информацию в процентах о результатах вмешательства невозможно в принципе. Однако, исходя из того, что едва удалось найти о клинических наблюдениях специалистов за группой больных, оперировавшихся в отечественных условиях, можно сделать вывод: риски операционных последствий у нас минимум в 3 раза выше (6%-7%), чем за границей (менее 2%).

Оба вида цементной пластики успешно практикуют в Европе и США с самых истоков их открытия. На этот вид медицинской помощи в чешских медцентрах при сопровождении Artusmed цена вместе с реабилитацией не превышает 9000 евро. В Германии она начинается с 16 тыс. евро, без учета восстановительной программы.

Кифопластика и вертебропластика: что лучше?

Хирургические вмешательства выполняют на поясничных и грудных отделах, преимущественно с целью устранения дефектов костной ткани по причине остеопороза. Рассмотрим все показания, итак, прохождение вертебропластики и кифопластики рекомендуется, если диагноз показал:

• компрессионный перелом на фоне остеопороза при снижении показателей высоты тела позвонка не больше чем на 70%, сопровождающегося болью на уровне поражения;
• остеокластические разрушения позвонков при множественной миеломе, остеолитических метастазах; тотальное и субтотальное поражение позвонка гемангиомой агрессивной формы;
• сагиттальная деформация позвоночника (кифоз), ставшая следствием коллапса тел позвонков на почве остеолиза/остеопороза (рекомендована кифопластика).

Слева кифо-, справа вертебропластика.

Противопоказаниями к соответствующим разновидностям малоинвазивных спинальных операций являются:

• локальный спондилит в активной фазе;
• сильно нарушенная свертываемость крови;
• сердечно-легочные недуги в обострении;
• взрывные переломы;
• повреждения замыкательных позвонковых пластинок;
• обнаруженная линия перелома в структуре ножки дужки позвонка;
• бессимптомный перелом;
• непереносимость рентгеноконтрастных препаратов;
• аллергия на состав цементирующего средства.

Особенность манипуляций при вертебропластике – введение цемента вглубь позвонка через пункционную иглу-проводник транспедикулярно под флюорографическим контролем. Диаметр прокола равен 3-5 мм, что дает возможность осуществлять своеобразную внутрикостную инъекцию полиметилакрилата под местным наркозом в амбулаторных условиях. Цемент в позвонке застывает через 10-15 минут после введения, но пациенту разрешат вставать и ходить только через 2 часа. А еще спустя 4-5 часов при хорошем самочувствии его отпустят домой. Рана не требует наложения швов, вся процедура с момента обезболивания и до окончания сеанса длится примерно 40 минут. Результат вертебропластики – восстановление целостности костных структур, высокопрочное укрепление интересующего сегмента в полном объеме, ликвидация болевого синдрома.

Вертебропластика не способна восстановить исходную высоту позвонка и не предотвращает формирование посттравматического кифоза. Кроме того, риск экстравертебральной утечки цемента, по сравнению с кифопластикой, у нее вдвое выше. А кифопластика позволяет выполнить лечебные задачи эффективнее и снизить до минимума вероятность возникновения нежелательных осложнений.

Кифопластика – модернизированный вариант вертебропластики. Она отличается технической частью в плане возвращения нормальных анатомических параметров высоты поврежденного позвонка. Этот метод признается специалистами самым эффективным и благоразумным решением при такой частой среди пожилого контингента людей проблеме, как переломы позвоночника компрессионного вида вследствие остеопороза. Как делают кифопластику:

1. Операция по большей мере проходит под общей анестезией, в порядке исключения, при необходимости может быть использовано местное анестезиологическое обеспечение.
2. Под наблюдением флюорографии определяют точку доступа. Она располагается в области ножки дужки позвонка. Над ней совершают разрез, длиной до 1 см.
3. Далее производят введение хирургической иглы, продвигая ее так, чтобы она расположилась в промежутке между телом деформированного позвонка и ножкой дуги.
4. После в полость иглы вставляется направляющая спица, ее погружение осуществляется до соприкосновения с передней замыкательной пластиной. Иглу извлекают.
5. По спице производится установка диссектора с тупым концом, после чего по нему осуществляют введение рабочей канюли, через которую будут проходить все дальнейшие манипуляции. Краевой элемент канюли должен находиться кпереди от задней хрящевой пластинки, покрывающей тело позвонка. Диссектор аккуратно удаляется.
6. При помощи стилета или сверла, выполняется подготовка к внедрению баллона, а именно создание канала в самом позвонке.
7. После под рентгеновским флюороскоп-контролем в сформированное ложе вводится сдутый баллон из эластичного материала. Баллонное приспособление обладает рентгеноконтрастными свойствами, поэтому оно отлично визуализируется в позвонке.
8. Установленный баллон подвергают постепенному раздуванию до возвращения нормальных пропорций тела позвонка. Для нагнетания баллона используют специальный физраствор с контрастным веществом, который подается через канюлю посредством шприца. Шприц снабжен измерительной системой контроля над объемом и давлением введенной жидкости.
9. По достижении положительного результата в восстановлении размеров вертикальной оси пораженного сегмента баллон, которым была образована полость, спускают и извлекают из позвонка.
10. Затем специалист разводит цемент до нужной вязкости, точно в соответствии с приложенной инструкцией производителя. В полость через шприц-систему, подключенную к канюле, сразу имплантируют приготовленный ПММА костный раствор для кифопластики. Процесс тщательно отслеживается на мониторе аппарата рентгенофлюорографии в прямой и боковой проекциях.
11. Кремообразную субстанцию вводят аккуратно и последовательно, начиная вводить ее сперва в отдаленные участки. По мере заполнения канюлю потихоньку продвигают к выходу. Когда укрепляющая масса покроет поверхностные участки позвонка, канюлю еще не выводят наружу. Ее извлекают исключительно после того, как раствор хорошо закрепится (через 10-20 мин.), чтобы не допустить попадания незастывшей смеси обратно в рабочий инструмент.
12. В конце рану ушивают (это требуется не всегда) и накладывают асептический пластырь. Общее время операции – 1-1,5 часа.

Пациента могут выписать уже на следующий день, иногда – спустя 3 суток. Однако если доктор считает, что за состоянием организма нужно продолжить квалифицированно наблюдать, прооперированный человек остается в круглосуточном стационаре дополнительно еще на несколько суток. Как правило, самый большой срок госпитализации – 1 неделя.

Обязательно после цементирования позвоночника, независимо от примененного способа, требуется адекватная послеоперационная реабилитация. Риски возникновения осложнений и окончательные результаты лечения зависят именно от качества выполнения реабилитационной программы. Реабилитационный период обычно составляет 2 месяца.

Кифопластика при кифозе

На кифопластику при кифозе стоимость зависит от сложности клинического случая и количества пораженных позвонков. В некоторых частных медучреждениях РФ за процедуру запрашивают порядка 200 тыс. рублей. Но примите к сведению, что передовой метод, даже если вы готовы заплатить за него любую сумму, не во всех ситуациях уместен. Проблема может быть запущена до такой степени, что без открытой хирургии с установкой на позвоночник стабилизирующих металлических конструкций для исправления угла изгиба обойтись невозможно.

Множественное введение метилметакрилата.

Компрессионный перелом на срезе МРТ.

Но есть одна проблема, препятствующая использованию кифопластики, в том числе и вертебропластки. При остеопорозных переломах, зачастую возникающих спонтанно и с неинтенсивной симптоматикой, пациент не спешит с визитом в медучреждение, и терапия не осуществляется годами. Еще один момент, при обращении пациента в больницу, даже с жалобами на сильную боль в спине, не каждый специалист ставит верный диагноз.

Как результат, ввиду отсутствия целенаправленных лечебных действий на раннем сроке или по причине диагностической ошибки, когда лечат совсем не ту патологию, на уровне травмы деформированный сегмент в итоге самопроизвольно фиксируется ригидным костным блоком. Стеноз, нарастающий неврологический дефицит, прогрессирующая функциональная несостоятельность позвоночника – естественное дело для такого клинического случая. К сожалению, при очень грубых и застарелых клиновидных искривлениях кифопластика бессильна. Их исправляют уже только радикально: делается корригирующая вертебротомия в комбинации со стабилизацией остеосинтезом, спондилодезом, эндофиксаторами.

В жизни человека часто возникают повреждения позвоночника с последующим переломом (компрессионным, в том числе). Это происходит в результате серьезных травм, заболеваний костной ткани. Кифопластика позвоночника — метод хирургического вмешательства для исправления последствий переломов. Данная методика не требует больших разрезов и оперирования хребта, что уменьшает возникновение осложнений.

• Показания
• Противопоказания
• Техника проведения операции
• Реабилитация
• Последствия
• Стоимость
• Вывод

Показания

Кифопластика — оперативное вмешательство, которое проходит в облегченной для пациента форме. Над местом перелома делают только небольшой разрез и прокол кости. В качестве обезболивания используют общую или местную анестезию. Длительность операции не превышает 1 часа, и при хорошем самочувствии пациент может покинуть стационар в тот же день.

Данный метод позволяет добиться таких положительных результатов:

1. Значительно уменьшаются или исчезают болевые проявления.
2. Улучшается внешний вид.
3. Позвоночные отделы изгибаются в нужных направлениях.
4. Предотвращается проседание травмированного участка и образование сопутствующих заболеваний.

Кифопластика применяется для исправления разрушений при переломе в результате компрессии, а также при ослаблении суставов от остеопороза.

Оперативное вмешательство методом кифопластики назначают, если наблюдаются:

1. Изнурительные болевые проявления, проходящие только от приема обезболивающих.
2. Боль зависит от изменения позы или занятий физическим трудом.
3. Нарушение функционирования рук, ног, органов, расположенных в брюшной области.
4. Видимая деформация позвоночника, асимметрия плеч и лопаток.
5. Ощущение скованности в движениях во время поворотов и наклонов туловища.

Если перелом позвоночника произошел у молодого пациента в результате травмы, то кифопластика не проводится, так как при нормальной плотности костей не развивается серьезная деформация позвонков. Лечение проводится консервативными методами, а также при необходимости предлагаются другие методы оперативного воздействия.

Противопоказания

Кифопластика имеет противопоказания к применению, которые могут быть недопустимые категорически и условно.

Операция категорически недопустима, если обнаружено:

• гнойное воспаление в кости (остеомиелит);
• бессимптомное разрушение тела позвонка;
• нарушение работы системы гемостаза (свертываемость крови);
• аллергия на контрастирующие вещества и костный цемент.

Перечень условных запретов:

1. Центральный канал хребта уменьшается из-за сдвигающегося костного отломка.
2. Присутствие системной инфекции.
3. Развитие радикулопатии или миелопатии, связанные с переломом.

к содержанию ↑

Техника проведения операции

Проведение кифопластики требует подготовительного периода, который предполагает следующие моменты:

1. Прохождение полного обследования с развернутым анализом крови.
2. Проведение рентгенограммы, денситометрии, КТ, МРТ для полного визуального представления картины поражения позвоночника.
3. Консультация с врачом, который ставит в известность о технике проведения операции, предупреждает о запрещенных лекарственных препаратах до операции, выясняет наличие аллергических реакций на медикаменты, уточняет режим питания до и после процедуры.

Операция кифопластики проходит в несколько этапов:

1. Пациента укладывают спиной вверх. Вводят анестезирующий препарат и седативный компонент для приведения больного в спокойное состояние. Кожные покровы обрабатывают обеззараживающими средствами. Все действия хирурга по проникновению в позвонок отображаются на рентгеновском аппарате.
2. На коже делается небольшой разрез (1 см). С помощью медицинского сверла производится отверстие в позвонке. Хирург вводит металлическую трубку (троакар) в полость сломанного сустава, которая служит проводником для дальнейших действий.
3. С помощью иглы для биопсии, которую используют через троакар, берут часть костного материала для обследования. После получения результата исследования приступают к основной работе.
4. С помощью троакара внутрь позвонка помещают специальный баллон, который надувают. В результате сустав приподнимается, сломанные фрагменты расправляются и становятся на место. Когда позвонок достигает правильной формы, баллон удаляют, а внутри позвонка образуется свободное место.
5. Для закрепления в полость сустава вводят цементирующее вещество (полиметилметакрилат), которое хорошо просматривается рентгеном, так как содержит контрастное вещество. Костный цемент затвердевает за 6 — 11 минут, и защищает позвонок от дальнейшего разрушения и проседания. В завершение операции на рану накладывают швы, покрывают стерильной повязкой с антисептическим средством. Пациент остается на столе в течение получаса.

Действия хирурга должны быть точными и уверенными, чтобы уложиться в отведенное время. Костный цемент состоит из двух составляющих, которые соединяют перед введением в позвонок. Во время образования смеси выделяется тепло, которое разогревает ее до 55 градусов.

Кифопластика позвонка — эффективная операция, позволяющая снизить болевой синдром уже после окончания процедуры, а по прошествии нескольких недель полностью избавиться от последствий перелома. Если разрушение суставов было спровоцировано уменьшением плотности костей, то нужно начать лечение данного заболевания. Иначе снова возникнет перелом хребта, но уже в другом месте.

Реабилитация

После проведения кифопластики пациент находится в стационаре 1 — 2 дня, где его наблюдает врач. В это время соблюдается постельный режим. Чтобы избежать инфекций и болезненных ощущений в месте разреза, больному назначают антибиотики и обезболивающие препараты. Можно прикладывать к пораженному участку лед, но не более 15 минут в час.

Если не возникает осложнений, пациента выписывают домой, где начинается реабилитационный период. Несколько дней нужно больше отдыхать, а впоследствии вести привычный образ жизни, исключая поднятие тяжелых предметов и занятий физическим трудом.

В редких случаях больные используют ортопедические приспособления (корсет, бандаж). Это помогает правильно распределить нагрузку на позвоночник и поддержать его. Через полмесяца начинают укреплять мышцы, выполняя комплекс ЛФК. Возможно применение массажа, плавания и других физиопроцедур, но только с разрешения врача.

Последствия

Как и любое хирургическое вмешательство, кифопластика может сопровождаться осложнениями. Чаще всего они возникают на фоне злокачественных и доброкачественных поражений костной ткани, а также вследствие остеопороза.

К осложнениям кифопластики относят такие состояния:

• протечка цементирующего вещества;
• сдавление спинномозгового канала;
• развитие инфекции;
• аллергическая реакция на костный цемент;
• отрицательное воздействие анестезирующих препаратов;
• поражение нерва неправильно расположенными инструментами;
• эмболия легочной артерии;
• кровотечение;
• пневмоторакс или гемоторакс.

Чаще всего костный цемент выходит за рамки сустава. Если его количество минимально, то это никак не отразится на состоянии пациента, и не потребует какого-либо лечения. Когда цементирующее вещество выходит в большом объеме, происходит давление на костный мозг, нервные корешки. Это проявляется слабостью и болевыми ощущениями в руках и ногах. Восстановить положение можно только удалением лишнего цемента оперативным путем.

Развитие инфекции во время кифопластики сведено до минимума, так как разрез маленький по площади, а цементирующее вещество содержит антибиотик, действующий обеззараживающим образом на оперируемый участок.

Стоимость

Кифопластика — дорогостоящая процедура. Стоимость операции зависит от таких составляющих:

• работа хирурга + одноразовые инструменты + костный цемент;
• степень сложности операции;
• регион России.

Стоимость операции 1 степени сложности в столичных клиниках — от 150000 до 195000 рублей. В Новосибирске — 129000 рублей. Цена на услугу 2, 3 степени сложности увеличивается на 30000 — 80000 рублей.

Сделать операцию бесплатно по полису ОМС не получится. Придется заплатить за инструменты и материал: от 40000 рублей — дешевый набор, от 80000 рублей — дорогой.

Вывод

Кифопластика — действенный метод восстановления позвоночника от переломов различного характера. В результате пациент избавляется от болезненных проявлений, а позвонки расправляются и приобретают прочность.

Кифопластика — одна из разновидностей операции на позвоночном столбе, применяющаяся для лечения повреждений (в том числе в результате тяжелых травм) позвоночника. Данное хирургическое вмешательство относиться к малоинвазивным, не требующим широких лампасных разрезов кожи и радикального оперирования позвоночника.

1 Что такое кифопластика: общее описание процедуры

Сравнительно недавно (не прошло и 20 лет) для лечения сложных переломов позвоночного столба применялись методики, подразумевающие открытое хирургическое вмешательство. Ныне им на замену пришли микрохирургические процедуры – вертебропластика и кифопластика.

Кифопластика представляет собой хирургическую операцию, которую проводят в щадящем режиме. Делается небольшой надрез над местом перелома, вставляется пункционная игла и с нее подается специальный восстановительный материал в костную ткань позвоночника.

Техника проведения кифопластики

Это баллонная процедура – специальный баллон непрерывно подает воздух и за счет этого через пункционную иглу в костные ткани позвоночника вводится лекарственный материал. Схожий механизм имеет и аналог кифопластики – вертебропластика.
к меню ↑

Кифопластика проводится не только по поводу переломов – ее применяют и при других заболеваниях позвоночника, в том числе при осложненных межпозвоночных грыжах или при остеопорозе позвоночника.

Кифопластика показана при следующих осложнениях болезней позвоночника:

1. Выраженный продолжительный (более двух месяцев) болевой синдром, который облегчается только за счет болеутоляющих медикаментов.
2. Усиление болезненных ощущений (даже если те изначально умеренные) при выполнении определенных упражнений и при принятии определенных поз.
3. Функциональные нарушения работы верхних или нижних конечностей, сбои в работе внутренних органов брюшины или грудины.
4. Развитие выраженных деформаций позвоночного столба, асимметрия плечевого пояса и лопаток.
5. Скованность в движениях, в том числе компенсаторная (при спазме и ригидности спинных мышц).

Игла для проведения кифопластики

Существует 6 основных групп противопоказаний для проведения кифопластики позвоночного столба:

• индивидуальная непереносимость (аллергия) действующих компонентов препарата, вводимого при кифопластике;
• заболевания крови, приводящие к проблемам со свертываемостью (тромбофилия, гемофилия);
• перелом позвоночного столба асимптоматического характера;
• хронические воспалительные и аутоиммунные процессы в костных тканях позвоночного столба;
• сопутствующие основному заболеванию радикулопатии и/или миелопатии;
• острые общие инфекционные заболевания или хронические инфекционные заболевания, локализующиеся в тканях позвоночного столба (сифилис, туберкулез).

Эффективность двух этих методик примерно одинакова в лечении всех подвластных этим процедурам заболеваний. Однако существуют радикальные отличия в технике исполнения кифопластики и вертебропластики.

Дело в том, что при вертебропластике производят совсем небольшой прокол, через который впоследствии и вводят лечебный цементирующий материал. Кифопластику проводят с куда более серьезным надрезом кожных покровов, что сразу приравнивает ее к полноценному хирургическому вмешательству.

Решение о проведении кифопластики принимает коллегия врачей

Также отличия в длительности проведения процедур: кифопластика из-за техники исполнения требует большей продолжительности хирургических манипуляций. В остальном отличия минимальны и в целом обе эти процедуры взаимозаменяемы (в большинстве, но не во всех случаях).
к меню ↑

2 Подготовка к процедуре

Подготовка к кифопластике крайне проста и не требует выполнения каких-либо радикальных мер. Все детали и нюансы подготовки обговариваются со своим лечащим врачом, но подготовку в целом (стандартный подход, без нюансов) можно описать поэтапно.

Подготовка к кифопластике:

1. Проводится полное медицинское обследование в условиях стационара, где будут проводить процедуру. Обязательно берут развернутый анализ крови (по 27 пунктам).
2. Проводится визуализирующая диагностика позвоночного столба с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии, серии рентгеновских снимков в нескольких проекциях, денситометрии.
3. Консультация с лечащим врачом по поводу специфики заболевания, его продолжительности, наличии или отсутствии противопоказаний (в том числе аллергии в анамнезе), обсуждение иных вопросов.

3 Проведение операции

Операцию проводят как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Чаще всего выбирается общий наркоз, в том числе из-за того, что операция достаточно продолжительная (может занимать несколько часов).

Пациента кладут на операционный стол в положение лежа на животе. Медицинским сверлом делают надрез кожных покровов на уровне патологического очага, после чего через надрез вставляется воздушный баллон, которым впоследствии будут вводить лекарственный препарат.

Проведение кифопластики позвоночника

После окончания процедуры баллон удаляют и в позвоночник вводят акриловый цемент для предотвращения возможных послеоперационных деформаций. Далее рану зашивают и перевязывают бинтами, пропитанными в антисептических препаратах.

Продолжительность кифопластики может составлять от 40 минут, вплоть до нескольких часов (зависит от заболевания и количества его осложнений).

К сожалению, несмотря на всю кажущуюся простоту и безопасность операции, после ее проведения возможно развитие осложнений. В исключительно редких случаях возможны даже фатальные осложнения.

Возможные последствия кифопластики:

• компрессия (сдавливание, ущемление) спинномозговых нервов и спинномозгового канала;
• аллергические реакции на вводимое лекарственное вещество (вплоть до смертельного анафилактического шока);
• эмболия легочной артерии (летальное осложнение, однако встречающееся в исключительно редких случаях);
• перелом ребер или вдавление грудины из-за ошибки хирургов (обычно из-за изначально неправильно принятой позы на операционном столе, но за этим как раз и должны следить оперирующие врачи);
• развитие болевого синдрома из-за утечки лекарственного препарата.

В первые дни после операции пациента оставляют в стационарных условиях. В дальнейшем его переводят на домашний уход, и именно в домашних условиях пациенту и нужно будет заниматься реабилитацией.

Введение препарата в позвоночник при кифопластике

Через несколько недель после кифопластики пациенту требуется приобретение ортопедического корсета для поддержания позвоночника и распределения нагрузки с него. После ношения ортопедического корсета (1-4 месяцев) проводиться физическая реабилитация методами ЛФК и массажа.

Также могут назначаться физиотерапевтические процедуры, посещение бассейна (только под наблюдением специалистов!) и изменение диеты. Такая реабилитация проводится как в амбулаторных условиях, так и в специальных реабилитационных клиниках (но стоит это дорого).
к меню ↑

к меню ↑

Кифопластику проводят в крупных стационарах, имеющих нейрохирургическое отделение. Подходят как государственные медицинские учреждения, так и крупные частные клиники. Что лучше? На самом деле качество услуг в обоих случаях будет почти одинаково.

Проблема в том, что если вы собираетесь делать операцию по квоте, то в государственных клиниках нужно будет стоять в длинной очереди (вплоть до 8-12 месяцев). В частной клинике можно провести операцию в ту же неделю, когда вы решились на это, однако и прайс в этом случае будет впечатляющим.

Средняя стоимость кифопластики в Российской Федерации составляет 60000 рублей. В регионах цена обычно составляет 40-50 тысяч рублей, тогда как в Москве может достигать 110-150 тысяч рублей. В зарубежных клиниках придется заплатить несколько больше – от 12 тысяч евро. Данные актуальны на середину 2017 года.