Классификация переломов позвоночника denis

Стабильность обеспечивается целостностью дисков, костных и связочных структур позвоночника.

Повреждения на шейном уровне

Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 5 мм, или имеется угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков, превышающий 11 градусов, а также если есть четкие признаки повреждения передних и задних столбов шейных позвонков (рис.6).

Рис. 6. Нестабильные повреждения шейных позвонков.

Подобная классификация неприемлема для первых двух шейных позвонков, на уровне которых действуют другие законы стабильности.

Повреждения на грудном и поясничном уровне

Для определения стабильных или нестабильных повреждений на грудном и поясничном уровнях в настоящее время пользуются теорией трехопорной структуры позвоночника, которая и предложена американским ортопедом Ф. Денисом (F. Denis, 1981). Согласно этой теории позвоночный столб разделен на три опорные структуры — переднюю, среднюю и заднюю (рис.7).

Рис. 7. Три опорных структуры позвоночника в грудном и поясничном отделах по F. Denis (1981).

К передней опорной структуре относится передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с передней половиной диска; к средней опорной структуре - задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском; к задней опорной структуре - надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков.

Согласно классификации Denis, нестабильными считаются такие повреждения, при которых травмируются минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя.

Повреждения типа А возникают при компрессиях, при этом повреждаются передние отделы позвоночника и возникают компрессионные или взрывные переломы тел.

Повреждения типа В формируют, кроме компрессионных, силы дистракции (передней или задней), при этом повреждаются передний и задний столбы. Возникают сгибательно-разгибательные переломы, взрывные переломы с разрывом заднего связочного аппарата.

Повреждения типа С возникают при травмах, которые вызываются силами компрессии, дистракции и ротации, повреждаются все три опорные структуры позвоночника; это самые тяжелые костно-связочные повреждения, при которых, как правило, бывают грубые неврологические расстройства.

В зависимости от величины приложенной силы каждый тип перелома разделяется на три вида.

А1 — к ним относятся переломы верхних и (или) нижних замыкательных пластин; эти стабильные повреждения можно практически не лечить; как правило, последствия таких переломов случайно обнаруживаются при спондилографии (рис.8).

Рис. 8. Перелом типа А1.

А2 — к ним относятся переломы, вызванные компрессией, в результате чего появляются трещины в теле. Они чаще вертикальные и откалывают переднюю часть тела при сохранности задней половины или 2/3. Редко бывают боковые вертикальные трещины. Это стабильные повреждения (рис. 9). Хорошо лечатся консервативно в гипсовом корсете в положении гиперкоррекции. Хотя отколотый впереди фрагмент тела может не срастаться.

Рис. 9. Перелом типа А2.

А3 — оскольчатые переломы, в т. ч. и взрывные, нестабильные (рис. 10). В результате таких повреждений может часть осколков внедриться в позвоночный канал, или при сращении их обязательно сформируется кифоз. Эти переломы, как правило, требуют операции, за исключением некоторых повреждений без неврологических расстройств, которые можно лечить в гипсовом корсете.

Рис .10. Повреждения типа А3.

Оперативному лечению чаще всего подвергаются переломы типа А2 и А3. причем избирается передний или передне-боковой доступы.

Они также разделены на три вида — В1, В2 и ВЗ.

В1 — к компрессионному механизму прибавляется дистракционный и происходит разрыв заднего связочного комплекса. Разрывы переднего связочного комплекса редки (рис. 11).

Рис. 11. Повреждения типа В1.

Если больного не оперировать, то обязательно сформируется нестабильность и кифоз.

В2 — дистракционные повреждения, при которых наряду с компрессией или без нее повреждается диск (рис .12).

Рис. 12. Повреждения типа В2.

В3 — дистракционное повреждение, при котором кроме компрессии, разрыва диска, разрушается связочный комплекс (рис. 13).

Рис. 13. Повреждения типа В3.

Переломы В1,2,3 — нестабильные повреждения, при лечении их вытяжением может наступить дополнительное смещение и их следует оперировать, выбирая задний доступ для фиксации позвоночника, а передний для декомпрессии спинного мозга. Исключение составляет горизонтальный перелом, проходящий через ножки, который можно лечить консервативно в гипсовой повязке без коррекции (рис. 14).

Рис. 14. Горизонтальный перелом типа В2.

С1 — повреждения, в которых ротация сочетается с компрессией (рис.15).

Рис. 15. Повреждения типа С1.

С2 — повреждения, в которых ротация сочетается с дистракцией (рис.16).

Рис. 16. Повреждения типа С 2.

Рис. 17. Повреждения типа С3.

Все повреждения типа С требуют обязательного оперативного вмешательства, как правило, оно должно осуществляться двумя доступами: передним и задним, причем доступ сзади требует дополнительных укрепляющих приемов.

В каждом из видов переломов типа А, В и С имеются свои подразделы, и практически все существующие самые разнообразные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника авторы зашифровали своим определенным кодом. Это позволило унифицировать и детализировать рекомендации по лечению каждого из видов повреждений, в том числе, и по выбору оперативного доступа и типа фиксаторов.

Вероятность неврологических расстройств повышается от повреждений типа А к повреждениям типа С.

Таким образом, по данной классификации, оперативному лечению должны подвергаться больные, имеющие большинство взрывных переломов с неврологической симптоматикой, все дистракционные и ротационные повреждения.

Дата публикации (обновления): 01 апреля 2016 г. 17:46

Существуют различные классификации повреждений позвоночника, построенные по анатомическому либо биомеханическому принципу. По механизму повреждающего действия выделяют:

сгибательные переломы
разгибательные переломы
ротационные переломы
повреждения от аксиального воздействия
рассекающие повреждения

В основу классификации повреждений позвоночника, предложенный авторами АО/АSIF, положена зона повреждения позвонка с учетом механизма травмы. Согласно ей выделяют 3 типа переломов:

Тип А повреждения позвонков, сопровождающиеся компрессией. А I – вколоченные переломы, А II – повреждения, вызывающие раскалывание позвонка, А III – взрывные переломы.
Тип В включает повреждение переднего и заднего опорных комплексов. В I – повреждение заднего мышечно-связочного аппарата, В II - повреждение костных структур заднего комплекса, В III – повреждение переднего комплекса с вовлечением межпозвонкового диска.
Тип С повреждение переднего и заднего комплекса с ротацией. С I – компрессия тел позвонков, С II – растяжение опорных колонн позвоночника, С III – ротационное смещение в сочетании с горизонтальным сдвигом фрагментов.

Наиболее удобной для клинического применения является классификация F.Denisa (1983г.), объединяющая разные классификационные критерии, и построенная на 3-х колонной модели строения позвоночника. Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника определяются:

механизмом травмы
зоной повреждения
стабильностью поврежденного позвоночно-двигательного сегмента

В зависимости от вовлечения той или иной колонны позвоночника повреждение может сопровождаться механической и/или неврологической нестабильностью.

Механическая нестабильность (нестабильность 1 типа по F.Denis) характеризуется патологической подвижностью позвоночника, возникающей на уровне поврежденного сегмента в момент травмы, или появлением и прогрессированием деформации позвоночника в отдаленном периоде от момента повреждения.

Неврологическая нестабильность (нестабильность 2 типа по F.Denis) определяется повреждением спинного мозга и его элементов костными фрагментами травмированного позвонка сразу после травмыили проявлением миелопатии в отдаленном периоде от момента повреждения при его неадекватном ведении.
Данная взаимосвязь между патологической анатомией и клинической картиной легла в основу разделения повреждений позвоночника на 2 класса – “малые” повреждения и “большие” повреждения.

“Малые” повреждения:

Переломы суставных отростков
Переломы поперечных отростков
Переломы остистых отростков
Переломы межсуставных частей дуг

“Большие” повреждения:

1. Компрессионные переломы

Механизм повреждения при компрессионных переломах – сгибательный. Чаще всего переломы тел позвонков возникают при действии внешней силы, чрезмерно сгибающей позвоночник, а также при падении пациента на спину во время игры, спортивных соревнований, с высоты. Механизм травмы – падение на спину на ровном месте или с небольшой высоты, наблюдается у детей наиболее часто. Во время падения на спину происходит защитное рефлекторное сокращение мышц сгибателей туловища и брюшного пресса с одновременным резким наклоном верхнего плечевого пояса вперед. Это приводит к возникновению значительного давления на передние отделы позвонков. Сила этого давления настолько велика, что возникает компрессия и клиновидная деформация тел позвонков. Компрессионные переломы – травма, при которой страдает только передняя колонна тел позвонков. Компрессионные переломы всегда механически и неврологически стабильные повреждения.

Выделяют несколько вариантов компрессионных переломов:

тип А – вертикальный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок.

Тип В – перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки.

Тип С – перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки.

Тип D – центральный перелом тела позвонка, захватывающий только переднюю колонну.

Рис. 1. Варианты компрессионных переломов позвонков по F.Denis
А - компрессионный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок тел позвонков,
В - компрессионный перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки тела позвонка,
С - компрессионный перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки тела позвонка,
Д - компрессионный перелом средней части тела позвонка

2. Взрывные переломы

Механизм травмы – удар, направленный вдоль оси позвоночника (аксиальное воздействие). Зона повреждения – передняя и средняя колонны позвоночника. Особенностью взрывных переломов является их неврологическая нестабильность, или угрожающая неврологическая нестабильность, имеющая место даже при отсутствии признаков ишемической миелопатии. Она обусловлена сдавлением спинного мозга фрагментами тела сломанного позвонка или ущемлением корешков спинного мозга за счет сужения межпозвонкового отверстия. Выделяют несколько типов взрывных переломов.

Рис. 2. Варианты взрывных переломов позвонков по F.Denis
А - перелом обеих замыкательных пластинок тел позвонков,
В - перелом верхней замыкательной пластинки тела позвонка,
С - перелом нижней замыкательной пластинки тела позвонка,
Д - перелом с ротацией,
E - перелом боковой части тела позвонка.

3. Сгибательно-дистракционное повреждение (повреждение по типу ремней безопасности, seat-belt повреждение)

Механизм повреждения - резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего сегментов позвоночника при фиксированном центральном отделе. Зона повреждения – средняя и задняя колонны позвонков, возможно повреждения передней. Эти повреждения являются механически нестабильными. Различают следующие варианты повреждений: А – одноуровневое чрезпозвоночное повреждение. В – одноуровневое с повреждение заднего связочного аппарата. С – двухуровневое костное повреждение средней колонны. D – двухуровневое повреждение с переломом дуги и дискового аппарата.

Рис. 3. Варианты сгибательно-дистракционных повреждений по F.Denis
А – одноуровневое костное повреждение (перелом Chance),
В – одноуровневое лигаментозное повреждение,
С - двухуровневое чрезкостное повреждение,
Д - двухуровневое повреждение связочного аппарата средней колонны.

4. Переломо-вывихи.

Механизм – комбинированное действие сил (компрессия, ротация, сгибание, растяжение). При этих переломах страдают все три колонны позвонка. Переломовывихи - это и неврологически, и механически нестабильные повреждения. Различают следующие варианты: А – сгибательно-ротационный переломо-вывих (сохраняются нормальные взаимоотношения в одном дугоотросчатом суставе). В – срезающий разгибательный переломо-вывих. С – сгибательно-дистракционный с двусторонним вывихом.

Сгибательно-дистракционный переломо-вывих типа С

а) История классификации переломов позвоночника. В последние несколько десятилетий мы были свидетелями постоянного совершенствования классификации, методов лечения, хирургических доступов и методик хирургической стабилизации переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Первым шагом к успешному лечению этих повреждений по праву можно считать оптимальную классификацию переломов, т.е. такую классификацию, которая стала бы исчерпывающим руководством, позволяющим хирургу правильно выбрать доступ и методику лечения перелома позвоночника, требующего хирургической стабилизации.

Первая попытка классифицировать переломы грудопоясничного отдела позвоночника была предпринята в 1929 году Boehler. В 1963 году Holdsworth предложил двухколонную теорию стабильности позвоночника. В 1978 году White и Panjabi предложили термин клиническая нестабильность, под которым подразумевалась неспособность позвоночника в условиях физиологических нагрузок сохранять нормальные взаимоотношения между отдельными сегментами при отсутствии острых или хронических неврологического дефицита, деформаций или болевого синдрома.

Трехколонная теория стабильности позвоночника была предложена в 1983 году Francis Denis. К прежней двухколонной модели Holdsworth он добавил третью, среднюю колонну позвоночного столба. Согласно теории Denis, передняя колонна позвоночника включает переднюю продольную связку (ППС) и переднюю половину тел позвонков с соответствующими ей порциями межпозвонковых дисков. Средняя колонна включает задние отделы тел позвонков с соответствующими порциями межпозвонковых дисков и заднюю продольную связку (ЗПС).

Задняя колонна состоит из дуг позвонков, дугоотростчатых суставов и заднего связочного комплекса (ЗСК), включающего надостистые и межостистые связки, желтые связки и капсулы дугоотростчатых суставов. Важность выделения средней колонны оказалась очевидной, поскольку для того, чтобы в пределах того или иного сегмента позвоночника произошла деформация, наряду с повреждением передней или задней колонны должна быть разрушена и средняя колонна. Denis определил, что стабильность позвоночника основывается на целостности двух из трех колонн позвоночника. В его классификации повреждения позвоночника разделены на четыре группы:
1) компрессионные переломы, характеризующиеся разрушением в результате избыточного сдавления передней колонны позвоночника,
2) взрывные переломы, характеризующиеся разрушением передней и задней колонн позвоночника под действием аксиально направленной силы,
3) флексионно-дистракционные повреждения, характеризующиеся нарушением целостности задней и средней колонн позвоночника и
4) переломовывихи позвонков, характеризующиеся нарушением целостности всех трех колонн позвоночника. Эта классификация прошла проверку временем благодаря своей простоте и практической ценности: так, в соответствии с этой классификацией, большинство повреждений передней колонны и сейчас лечат консервативно методом иммобилизации, а практически все трехколонные переломы позвоночника стабилизируют хирургически. Двухколонные повреждения позвоночника до настоящего времени продолжают оставаться предметом споров, однако при этом большинство хирургов согласно с тем, что в условиях неврологического дефицита и выраженной деформации позвоночника и они подлежат хирургической стабилизации.

Трехколонная модель строения позвоночника Denis.

В 1989 году Magerl et al. представили миру классификацию повреждений позвоночника, которая получила наименование классификации AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenfragen — Association for the Study of Internal Fixation), или просто классификации АО. Эта классификационная система была основана на анализе 10-летнего опыта лечения 1445 переломов грудопоясничного отдела позвоночника и включала три основных типа переломов: компрессионные переломы (тип А), дистракционные повреждения (тип В) и переломовывихи (тип С). В соответствии с тяжестью конкретных повреждений каждый из типов подразделялся на подтипы. Эта довольно подробная классификационная система таким образом выделяет 53 типа повреждений позвоночника, где повреждения типа А1 являются наиболее простыми, а С3 — наиболее тяжелыми повреждениями.

Следующей стала предложенная в 1994 году McCormack et al. т. н. load-sharing классификация. Эта классификация была разработана на основе анализа данных о несостоятельности лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника методом короткосегментарного заднего спондилодеза в условиях транспедикулярной стабилизации позвоночника. В соответствии с этой классификацией, все переломы подразделяются в зависимости от степени разрушения тела позвонка, взаиморасположения костных фрагментов и наличия деформации. Каждый перелом таким образом оценивается с помощью балльной системы от 3 до 9 баллов, более высокое значение соответствует более высокой тяжести перелома. Переломы, оцененные по данной классификации в 7 баллов и выше, характеризуются более высоким риском несостоятельности короткосегментарной стабилизации, если таковая будет выполнена.

Алгоритм предложен для упрощения принятия решения о тактике хирургического лечения перелома, т.е. решения о том, когда можно ограничиться только задним короткосегментарным спондилодезом, а когда его необходимо дополнять передней стабилизацией позвоночника, и наоборот. Практическая эффективность данной классификации была подтверждена в соответствующих биомеханических исследованиях in vitro.

В 2005 году Исследовательская группа по изучению травмы позвоночника (Spine Trauma Study Group) в качестве новой классификационной системы предложила собственную Шкалу тяжести травм грудопоясничного отдела позвоночника (Thoracolumbar Injury Severity Score (TLISS)). Эта система основывается на трех основных характеристиках любого из повреждений: 1) механизм травмы, 2) неврологический статус и 3) целостность ЗСК. В последующем данная система была модифицирована в Шкалу классификации и тяжести травм грудопоясничного отдела позвоночника (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Scale (TLICSS)). В зависимости от морфологии повреждения компрессионным переломам в этой системе присваивается 1 балл, взрывным переломам и компрессионным переломам с деформациями во фронтальной плоскости более 15° — 2 балла, повреждениям вследствие сдвига и ротационным повреждениям — 3 балла, и, наконец, считающимся наиболее нестабильными дистракционным повреждениям — 4 балла.

Оценка неврологического статуса предполагает выделение пяти следующих категорий: интактный неврологический статус — 0 баллов, травма корешков спинного мозга и полный анатомический перерыв спинного мозга — по 2 балла, неполный анатомический перерыв спинного мозга и синдром конского хвоста — по 3 балла.

Оценка целостности заднего связочного комплекса (ЗСК) проводится клинически на основании выявления пальпируемого увеличения высоты межостистого промежутка, рентгенологически путем выявления перелома остистого отростка или посредством оценки состояния ЗСК по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Пациенты с интактным задним связочным комплексом (ЗСК) получают 0 баллов, с неопределенной степенью повреждения заднего связочного комплекса (ЗСК) — 2 балла и при подтвержденном разрыве заднего связочного комплекса (ЗСК)— 3 балла. При многоуровневых повреждениях оценивается наиболее тяжелое повреждение. При возникновении повреждений на одном и том же уровне вследствие действия различных механизмов травмы конечная оценка представляет собой сумму баллов, соответствующих каждому из установленных механизмов травмы.

Общая оценка по шкале TLICSS отражает тяжесть повреждения в целом и помогает определить оптимальную тактику лечения. Пациентов с показателями 3 балла и ниже лечат консервативно. Пациентам с показателем 5 баллов и выше показана хирургическая стабилизация. Наконец, показатель в 4 балла относит пациента в неопределенную категорию, лечение таких пациентов будет зависеть от предпочтений хирурга. Исследование, проведенное Lenarz et al., показало, что надежность шкалы TLICSS сравнима с таковой общепризнанных классификаций Denis и АО.

б) Классификационная система и алгоритм "Айова". С учетом описанных выше классификационных критериев и систем и основываясь на проспективно накопленных данных о лечении 300 переломов грудопоясничного отдела позвоночника была разработана достаточно простая классификационная система и алгоритм выбора метода лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Данный алгоритм основывается на трех основных критериях: 1) клиника, 2) биомеханика и 3) рентгенологическая картина. Клинический критерий предполагает наличие или отсутствие болевого синдрома или неврологического дефицита. Биомеханический критерий описывает повреждение одной, двух или трех колонн позвоночника.

Рентгенологический критерий предполагает определение степени кифотической деформации, выявление стеноза позвоночного канала и оценку целостности заднего связочного комплекса (ЗСК).

При наличии неврологического дефицита рекомендуется хирургическая декомпрессия и стабилизация позвоночника. Стабилизирующее вмешательство также рекомендуется пациентам, у которых, несмотря на наружную стабилизацию, сохраняется болевой синдром и которых, невзирая на отсутствие неврологического дефицита, не удается адекватно мобилизовать. При отсутствии неврологического дефицита для определения тактики лечения применяется трехколонная система Denis, оценка стабильности позвоночника согласно которой выполняется на основании данных рентгенологического исследования и компьютерной томографии. При трехколонных повреждениях, например, переломовывихах или флексионно-дистракционных повреждениях, которые считаются первично нестабильными, пациентов оперируют как можно скорее.

Пациентов с одноколонными повреждениями (например, компрессионными клиновидными переломами тел позвонков) лечат консервативно методом наружной иммобилизации. При двухколонных повреждениях, например, взрывных переломах, необходимо оценить целостность ЗСК, для чего назначается МРТ. Разрывы задних стабилизирующих структур позволяют отнести взрывные переломы к нестабильным повреждениям, что является показанием к оперативному лечению. Клинический опыт также позволяет предположить, что у пациентов старшего возраста (>60 лет) риск неэффективности консервативного лечения существенно выше, что при прочих равных условиях может послужить дополнительным фактором в пользу выбора лечения оперативного.

СТАБИЛЬНЫЕ И НЕСТАБИЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

(пособие для врачей)

АННОТАЦИЯ

Результат лечения компрессионных и неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отдела позвоночника у детей зависит от современных и последовательных диагностических мероприятий и дифференцированной тактики оперативного вмешательства. Предложен алгоритм диагностики и консервативного лечения больных с компрессионными переломами позвонков в остром периоде. Подробно изложена последовательность клинико-лучевых диагностических мероприятий при различных типах костных повреждений, дифференцированная тактика и методы лечения травматических нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Установлены показания и оптимальные сроки хирургического лечения от момента травмы. Описан характер и объем операций в зависимости от особенностей костных повреждений, заключающийся в репозиции и стабильной фиксации поврежденного сегмента позвоночника.

Пособие для врачей предназначено для травматологов-ортопедов и нейрохирургов.

Масштаб использования: специализированные ортопедо-травматологические и нейрохирургические отделения учреждений здравоохранения.

Авторы: заместитель директора по научной работе ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера” Минздравсоцразвития России, профессор кафедры детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО “СПбМАПО Росздрава” д.м.н. Виссарионов С.В.

Руководитель отделения травматологии НИИ им.И.И.Джанелидзе д.м.н., профессор Дулаев А.К.

Ведущий научный сотрудник ФГУ “НИИТО им.Р.Р.Вредена” д.м.н. Михайлов С.А.

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения позвоночника относятся к числу важнейших проблем современной медицины. Количество переломов позвоночника в общей массе травм костно-мышечной системы неуклонно растет [3, 12, 21, 32, 54]. Они занимают третье место среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата после переломов трубчатых костей, повреждений внутренних органов и черепно-мозговой травмы [4, 27, 37, 41]. В структуре травм позвоночника доминируют переломы позвонков, повреждения дисков, связочно-суставного аппарата позвонковых соединений, переломы позвоночника с угрожающей неврологической нестабильностью и вывихи позвонков [12, 13, 24, 44, 46].

Сведения о распространенности переломов позвоночника существенно разнятся. По данным отечественной и зарубежной литературы увеличение пациентов с вертебральными повреждениями обусловлено ростом транспортного, производственного травматизма, а также увеличением числа пострадавших при падении с высоты [1, 2, 3, 28, 50]. По свидетельству P.Meyer, в 1913 году их доля составляла 0,33% от общего количества больных с различными травмами, в 1932-1936гг. - уже 5%, а в 1949-1950гг. - превышала 6%. На долю переломов позвоночника среди прочих повреждений костей скелета в настоящее время приходится от 0,5% до 5% [4, 5, 14, 30, 54]. По данным В.М. Синицына с соавторами повреждения позвоночника составляли уже до 17% [33, 34]. В 2001 году по сведениям Волотовского А.И. и Михновича Е.Р. на долю неосложненных нестабильных повреждений позвоночника приходится 65%-70% среди всех травм позвоночного столба и 0,5%-1% всех переломов [9]. Часто повреждения позвоночника сопровождаются повреждением конечностей 37%-52%, травмы грудной клетки 5,7%-14%, травмы живота 14,1%-30,8%. [54].

Травма позвоночника у детей составляет от 0,65% до 9,47% от всех повреждений позвоночника [26]. По данным детских стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области за 2004-2008гг. переломы позвоночника составляют 5-7% от общего числа травм, при этом ежегодно от 25 до 30 детей с подобными повреждениями нуждаются в хирургическом лечении [8, 36].

Удельный вес первичной инвалидности при повреждениях позвоночника по сравнению с травмами других отделов опорно-двигательного аппарата составляет от 11% до 30% и превышает его в 2-3 раза [11, 14, 37, 58]. Изучение социально-медицинских аспектов инвалидности пациентов моложе 45 лет, пострадавших от переломов позвоночника, показало, что они составляют 20,6% среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата, повлекших за собой стойкую утрату трудоспособности. После травмы и лечения каждый пятый из числа пострадавших вынужден сменить или оставить работу [41, 42]. По данным Военно-медицинской академии число пациентов вернувшихся к прежней работе с неосложненными перелома позвоночника, лечившихся консервативно и оперативно составили 65% и 89% соответственно [14].

Понятие о стабильности позвоночника впервые было предложено Е.А.Nicoll в 1949 году [57]. На сегодняшний день все без исключения специалисты в области вертебрологии признают важнейшую роль нарушению стабильности в патогенезе и клинических проявлениях травм позвоночника. S.E.Campbal с соавторами [47] анализируя КТ пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов пришел к выводу, что потенциально нестабильными следует считать двухколонные переломы с повреждением средней колонны и наличием отломков задней стенки тела позвонка в позвоночном канале, переломы с потерей более 50% высоты передней колонны, повреждения нескольких смежных позвонков. P.Neuman [56] установил основные рентгенологические критерии нестабильности при сгибательных переломах в грудном и поясничном отделах. Последними являются посттравматическая кифотическая деформация позвоночника, превышающая 19˚ и увеличение расстояния между остистыми отростками больше чем на 33 мм. Среди нестабильных повреждений позвоночника преобладают взрывные переломы тел позвонков без клиники миелопатии, при которых нарушается целостность передней и средней опорных колонн. Однако деление переломов позвоночника на осложненные и неосложненные является условным, поскольку в основе неудовлетворительных функциональных исходов могут лежать скрытые повреждения спинного мозга или его корешков [19, 29]. Установлено, что неустраненная посттравматическая деформация позвоночника в последующем является причиной неврологического дефицита [4, 14, 17, 25, 35]. При сохранении деформации травмированного позвоночно-двигательного сегмента в отдаленном периоде у 63,6% больных обнаруживаются признаки миелопатии [23]. У 60%-70% больных с переломом позвоночника, у которых отсутствовали признаки повреждения спинного мозга сразу после травмы, в отдаленном периоде отмечались неврологические нарушения [21, 22, 45].

Сторонники консервативной тактики лечения нестабильных повреждений позвоночника считают, что не следует стремиться к полному анатомическому восстановлению поврежденного сегмента, так как компенсация достигается за счет изменения положения смежных сегментов позвоночного столба [3]. Однако компенсаторное увеличение кривизны физиологического лордоза или кифоза вследствие нарушения биомеханики неминуемо приводит к деформации, остеохондрозу и болям. Даже с помощью этапной реклинации крайне редко удается восстановить высоту тела сломанного позвонка [21, 39]. Методы лечения неосложненных нестабильных переломов позвонков, предусматривающие иммобилизацию с использованием гипсового корсета, ведут к атрофии мышц спины и способствуют, в дальнейшем, коллабированию тел позвонков в результате возрастающей статической нагрузки на позвоночный столб и развитию иммобилизационного остеопороза. [18].

Опыт нескольких десятилетий консервативного лечения больных с нестабильными переломами позвоночника показал несостоятельность метода на примере высокого процента неудовлетворительных результатов, составляющих от 11% до 57,2%. Исходы лечения имеют высокий процент инвалидности – от 39,8% до 93 % [43].

Революционную роль в лечение пострадавшим с нестабильными повреждениями позвоночника сыграли разработка и внедрение в практику высокоэффективных систем организации неотложной специализированной помощи [52, 54]. В нашей стране лишь в единичных регионах созданы подобные центры по оказанию неотложной помощи больным с острой спинальной травмой [10, 25, 38].

Все повреждения позвоночника требуют экстренной исчерпывающей диагностики и при показаниях своевременного оперативного лечения. Существенную роль в развитии хирургии этих повреждений сыграли совершенствующиеся методы рентгеновской, КТ и МРТ диагностики. В основу современного подхода к травме позвоночника положены классификации Holdsworth (1963), F.Denis (1983), P.McAfee (1983), R.Ferguson (1983), АО/ASIF, определяющие анатомические критерии биомеханической стабильности позвоночного сегмента, классификации Я.Л.Цивьяна (1971), F.Magerl (1994), систематизирующие морфологические изменения многообразных повреждений позвоночника [40, 49, 51, 53].

В настоящее время просматривается отчетливая тенденция к превалированию оперативного метода, сочетающего выполнение сложных реконструктивных операций, направленных на восстановление биомеханической оси позвоночника, формы и размеров позвоночного канала [1, 5, 6, 7, 11, 14, 15, 16, 20, 21, 31, 48, 54, 55]. Все операции, выполняемые пострадавшим с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника, можно разделить на две группы. Первую составляют операции, обеспечивающие временную стабилизацию и разгрузку поврежденного сегмента позвоночника в течение определенного периода, необходимого для консолидации перелома и заживления мягкотканных структур межпозвонковых соединений. Ко второй группе относятся костно-пластические операции, направленные на достижение постоянной стабилизации поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками.

- повреждения от аксиального воздействия

- Тип А повреждения позвонков, сопровождающиеся компрессией. А I – вколоченные переломы, А II – повреждения, вызывающие раскалывание позвонка, А III – взрывные переломы.

- Тип В включает повреждение переднего и заднего опорных комплексов. В I – повреждение заднего мышечно-связочного аппарата, В II - повреждение костных структур заднего комплекса, В III – повреждение переднего комплекса с вовлечением межпозвонкового диска.

- Тип С повреждение переднего и заднего комплекса с ротацией. С I – компрессия тел позвонков, С II – растяжение опорных колонн позвоночника, С III – ротационное смещение в сочетании с горизонтальным сдвигом фрагментов.

- стабильностью поврежденного позвоночно-двигательного сегмента

В зависимости от вовлечения той или иной колонны позвоночника повреждение может сопровождаться механической и/или неврологической нестабильностью. Механическая нестабильность (нестабильность 1 типапо F.Denis) характеризуется патологической подвижностью позвоночника, возникающей на уровне поврежденного сегмента в момент травмы, или появлением и прогрессированием деформации позвоночника в отдаленном периоде от момента повреждения.

Данная взаимосвязь между патологической анатомией и клинической картиной легла в основу разделения повреждений позвоночника на 2 класса – “малые” повреждения и “большие” повреждения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

“Малые” повреждения:

1. Переломы суставных отростков

2. Переломы поперечных отростков

3. Переломы остистых отростков

4. Переломы межсуставных частей дуг

“Большие” повреждения:

Компрессионные переломы