Когда будет лекарство от спинальной амиотрофии

Что говорят специалисты о новом лекарстве от СМА

Русфонд получает много просьб помочь с покупкой золгенсмы – препарата для генной терапии спинальной мышечной атрофии (СМА). Родители тяжелобольных детей надеются, что новое лекарство может остановить развитие болезни. На деле это не так, говорят и зарубежные, и российские специалисты.

Один из крупнейших экспертов по СМА в Европе профессор Лоран Сервэ утверждает, что золгенсма эффективна только для младенцев в возрасте до семи месяцев и не может вылечить детей, у которых уже проявились симптомы СМА. В Валлонском регионе Бельгии, где работает Сервэ, СМА входит в обязательную программу скрининга новорожденных. Это позволяет выявлять генетическое заболевание еще до появления симптомов.

Беспрецедентная цена золгенсмы – свыше $2 млн за инъекцию – оправданна лишь в случае, если препарат дают младенцу до появления симптомов, заявил Сервэ в интервью бельгийскому изданию La Libre.

Островская обратила внимание на еще один важный момент. Даже собрав средства на покупку лекарства, родители столкнутся с проблемой его применения:
– Родителей тяжелобольных детей можно понять – они хватаются за любую возможность помочь своему ребенку. Ну допустим, они соберут эти деньги, купят лекарство, но как и где они его будут вводить? У себя дома? Ни одна больница не будет применять не зарегистрированный в России препарат, если его используют не в рамках какого-то специального исследования. Для этого нужно специальное согласование, оформление – в целом очень сложный процесс.

Наблюдения за применением золгенсмы ведутся всего четыре года на небольшой группе из 25 пациентов, отмечает Светлана Артемьева, заведующая психоневрологическим отделением № 2 Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева (Москва):
– В том, что препарат эффективен, сомневаться не приходится, но хватит ли одной инъекции на всю жизнь? Этот вопрос еще обсуждается учеными. Может быть, в дальнейшем пациенту потребуется поддержка другими препаратами, тем же рисдипламом или спинразой, потому что у них разные точки приложения. Клинические исследования действительно показывают, что все препараты, не только золгенсма, доказывают свою наибольшую эффективность, когда их начинают применять на ранней, досимптомной стадии СМА. Если лечить детей до шести месяцев, то действительно можно остановить прогрессирование болезни и ребенок будет развиваться соответственно возрасту. Но если симптомы уже есть и ребенок потерял какие-то двигательные функции, то ситуация иная. Это можно сравнить с инсультом: в зависимости от тяжести поражения некоторые пациенты восстанавливаются полностью, у других сохраняются минимальные симптомы, а у некоторых – тяжелые двигательные нарушения.

Скрининг новорожденных в России пока находится в стадии пилотного проекта. Если он окажется удачным, генетики будут добиваться введения его по всей стране, сообщает Артемьева.

Александр Поляков, профессор РАН, ведущий специалист в области молекулярной генетики и ДНК-диагностики наследственных заболеваний, заведующий лабораторией ДНК-диагностики Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова (Москва), отметил, что доступных данных об эффективности золгенсмы на конференциях и в печати практически нет. Спинраза изучена лучше:
– Механизмы действия золгенсмы и спинразы различны, но оба препарата направлены не на следствия, а на устранение причины болезни. Разница в цене есть, но нужно помнить, что спинразу требуется вводить многократно, в отличие от золгенсмы. Вообще, я считаю, что цена на определенный препарат – это вопрос переговоров между фармкомпанией и государством и она должна быть тем ниже, чем больше в стране больных, получающих данный препарат, – добавил Поляков. – Что касается возраста пациентов, то, безусловно, любой препарат наиболее эффективен на самых ранних стадиях болезни. А эти стадии различны для разных типов СМА.

Германенко отмечает, что золгенсму сопровождает агрессивный пиар, который действует на родителей пациентов:
– Не надо принимать желаемое за действительное. Но это очень трудно для родителей больных детей. Вся шумиха приводит к тому, что золгенсма воспринимается как панацея, как лекарство, которое может излечить ребенка независимо от того, на какой стадии заболевания он находится. Однако это не так. Все три лекарства – и золгенсма, и спинраза, и рисдиплам – препараты для терапии, а не для излечения. СМА пока еще неизлечимое заболевание, это надо признать. Но чем раньше мы начинаем лечение, тем эффективнее будет любой препарат из имеющихся на сегодняшний день. При этом у нас сейчас большие сложности с доступом пациентов даже к зарегистрированному препарату – спинразе, и это действительно серьезная проблема. Золгенсма не зарегистрирована в России. И тут нужно отметить, что незарегистрированные препараты всегда должны рассматриваться как препараты второй линии. Кому-то покажется, что это нечестно или несправедливо. Но так работают медицинские системы во всем мире, и такие критерии были введены неслучайно. О золгенсме можно сказать так: ожидания от этого препарата на сегодняшний день выше, чем возможности самого препарата.

Американский регулятор одобрил лекарство Zolgensma (“Золдженсма”) , первое в мире генотерапевтическое средство для детей до двух лет со спинальной мышечной атрофией (СМА). Лекарство исправляет поврежденный ген SMN1, вызывающий болезнь, и демонстрирует впечатляющие результаты, говорится в заявлении регулятора.

Пресса называет Zolgensma самым дорогим лекарством в мире: единственная инфузия препарата обойдется в $2,1 млн, сообщил в пресс-релизе производитель лекарства, компания AveXis из группы швейцарского фармакологического гиганта Novartis.

— AP Health & Science (@APHealthScience) May 24, 2019

“Сегодняшнее одобрение знаменует очередную веху трансформационной силы генной и клеточной терапии для широкого спектра болезней”, – сказал Нед Шарплесс, действующий глава Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (Food and Drug Administration, FDA).

“Мы находимся на пути, который, надеемся, однажды приведет нас к практически полному уничтожению СМА”, – цитирует Bloomberg главу Novartis Васа Нарасимхана.

Zolgensma, или онасемноген абепарвовек-ксайой (onasemnogene abeparvovec-xioi), представляет собой специально модифицированный аденовирус, который доставляет и “записывает” копию правильного гена SMN в моторные нейроны – клетки, управляющие движениями мышц.

Лекарство было одобрено на основе особой ускоренной программы, которая руководствовалась результатами продолжающегося клинического испытания: из 21 ребенка в тестовой группе 19 (один погиб и один прекратил участие в испытаниях) не просто выжили – тогда как без лечения многие дети с СМА погибают из-за дыхательной недостаточности – но и показали прежде невиданные для детей с СМА достижения: они могут двигать головой и сидеть без дополнительной поддержки.

В еще одном раннем клиническом тесте, в группе детей, получивших увеличенную дозу Zolgensma, 75% пациентов смогли сидеть без дополнительной поддержки, а 17% – вставать и ходить.

Среди возможных побочных эффектов Zolgensma – острое поражение печени, понижение числа тромбоцитов в крови, рвота.

Подобные Zolgensma лекарства для исправления проблемных генов очень дороги. Фармкомпании утверждают, что заоблачные цены связаны с небольшим количеством пациентов: в США лишь около 1100 детей сейчас могут получить Zolgensma, говорят в Novartis . А значит, затраты на разработку и тестирование лекарства поделит между собой сравнительно небольшая группа людей.

Иногда генотерапевтические препараты изготавливаются индивидуально, что тоже отражается на ценах: например, первое такое средство генной терапии в США, лекарство Kymriah от острого лимфобластного лейкоза, сразу после своего одобрения 2 года стоило $475 000. Luxturna, генотерапевтическое средство для лечения редкой наследственной формы слепоты , стоит $850 000.

Еще одно генотерапевтическое лекарство для борьбы с СМА у пациентов любого возраста – Spinraza компании Biogen – может обойтись даже дороже Zolgensma: оно требует регулярных инфузий. В первый год лечение обойдется в $750 000, а дальше – около $375 000 ежегодно, всю жизнь. Продажи Spinraza в прошлом году составили $1,7 млрд.

В Novartis говорят, что единоразовая инфузия Zolgensma обойдется дешевле для пациентов в долгосрочной перспективе и предлагают 5-летнюю рассрочку, а также отдельные контракты, учитывающие эффективность средства в каждом конкретном случае.

Критики отмечают недопустимость такого уровня цен для каких бы то ни было лекарств и слишком большую свободу фармкомпаний в выборе цен на лекарства от редких болезней.

“На это можно смотреть с двух сторон. С одной стороны, это удивительное лекарство, оно нужно лишь считанным детям, так что подумаешь, миллион туда, миллион сюда, – рассказал изданию STAT Питер Бах, глава центра политики здравоохранения в Memorial Sloan Kettering Cancer Center. – Или же у нас есть большая проблема. Биофарма полностью переключилась на редкие болезни, потому что рынок стерпит любые цены, а FDA [для одобрения] понадобится минимум данных”.

Фото: Sebastian Gollnow/dpa/ТАСС

Еще совсем недавно от спинальной мышечной атрофии (СМА) – редкого генетического нейромышечного расстройства – не было лекарства. У пациентов была надежда лишь на симптоматической лечение, которое, однако, не могло ни восстановить нарушенные функции нервных клеток спинного мозга, ни остановить прогрессивного развития слабости мышц и их атрофии.

Одним из распространенных сценариев для больных СМА был отказ легких и ранняя смерть, другим – пожизненная зависимость от аппарата искусственной вентиляции легких.

Более чем в 40 странах препарат получил статус орфанного и оплачивается государством, у нас в стране он не оплачивается из бюджета. И это огромная проблема для пациентов и их семей, ведь стоимость лекарства невероятно высока.

Попробуем ответить на эти вполне закономерные вопросы.

СМА вызвана мутацией гена SMN1, кодирующего SMN – белок выживаемости моторных нейронов. В результате мутации SMN1 утрачивает свою функцию, и в нужных количествах белок не производится.

Однако у SMN1 имеется своеобразный ген-дублер, SMN2. Он кодирует тот же белок, столь необходимый организму для развития мышц и формирования двигательных функций, и именно благодаря этому люди со СМА выживают. Тем не менее, SMN2 гораздо менее активен, и продукция важнейшего белка остается недостаточной.

Откуда мы знаем, что лекарство эффективно?

Фото: Sebastian Gollnow/dpa/ТАСС

Клинические испытания лекарственного средства проводятся в 3 этапа, причем на все более значительных выборках. Их обеспечить несложно, если речь идет о распространенных хронических заболеваниях, например, о гастритах, сахарном диабете, гипертонии.

Но как проверить орфанный препарат? Тысячи участников исследования не рекрутируешь, тем более, что строгие требования к клиническим испытаниям предполагают наличие контрольной группы, которая для сравнения не получает лечения.

Группы должны быть однородны по возрасту, полу и другим параметрам. Все это в случае с редким заболеванием осуществить довольно непросто, и сертифицирующие агентства в интересах пациентов идут навстречу производителям, смягчая требования.

Клинические испытания третьей фазы нусинерсена были проведены на 121 ребенке. В норме такое количество участников считается недостаточным, но управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медицинских препаратов США (FDA) в связи с орфанным статусом СМА признало результаты валидными.

Значимость результатов была усилена тем, что участниками исследования стали совсем маленькие пациенты с самым тяжелым, первым типом СМА, называемым также младенческим.

У таких детей с первых месяцев жизни проявляются слабость и атрофия мышц верхних и нижних конечностей. Постепенно в процесс вовлекаются мышцы туловища и шеи. Более 2/3 детей с этим заболеванием умирают до 2 лет, во многих случаях смерть наступает в раннем младенческом возрасте в связи с поражением дыхательной мускулатуры и возникновением разнообразных осложнений со стороны легких.

Все участники исследования были младше 7 месяцев, при этом в группе нусинерсена было в два раза больше участников, чем в контрольной группе.

Малышам экспериментальной группы ввели препарат в спинномозговую жидкость, контрольная группа получила подкожный укол без введения препарата.

Исследователи провели предварительный анализ результатов, когда 82 младенцам исполнилось 6 месяцев. Существенные улучшения наблюдались у 41% детей, получивших лекарство (21 из 51), в то время как в группе плацебо их не было.

21 ребенок после введения нусинерсена смог лучше держать голову, переворачиваться, ползать, а один – даже стоять.

Окончательный анализ показал, что существенные моторные улучшения произошли у 51% детей экспериментальной группы (37 из 73). Риск смерти либо необходимости постоянной искусственной вентиляции легких в этой группе был ниже на 47%. Оказалось также, что чем младше был ребенок при начале лечения, тем лучшие результаты он демонстрировал.

Не очень понятна ситуация с побочными эффектами. Дело в том, что они наблюдались в обеих группах, причем в группе плацебо их было даже больше, поэтому неясно, что было связано непосредственно с болезнью или другими причинами, а что с действием препарата. Не исключено, что часть их вызвана достаточно инвазивным способом его введения – интратекально (под оболочки спинного мозга непосредственно в спинномозговую жидкость).

Тем не менее, в качестве возможных побочных явлений были выделены респираторные инфекции и запор. Врачам, применяющим препарат, рекомендуется держать под контролем уровень тромбоцитов в крови (он может упасть), а также состояние почек (не исключен токсический эффект).

50% – много или мало?

Аппарат для искусственной вентиляции легких. Фото: Sebastian Gollnow/dpa/ТАСС

При заболевании, ведущем к ранней смерти или тяжелой инвалидности, это очень много, и, безусловно, любой человек, будь то ребенок или взрослый, заслуживает того, чтобы такой шанс ему дали.

Это благородное начинание, но не решение проблемы даже для этих 40 детей, которым необходимо продолжать терапию.

Пациентские организации и родительские сообщества борются за то, чтобы у российских детей и взрослых с разными формами СМА появился регулярный доступ к препарату. Есть надежда на то, что сдвиги произойдут.

Стоит, однако, сказать несколько слов и о ней.

Однократное введение, космическая цена

Швейцария. Базель. Штаб-квартира фармацевтической компании Novartis. Фото: ТАСС

Однократность введения объясняется тем, что препарат меняет дефектный ген SMN1 на его функциональную копию при помощи аденоассоциированного вирусного вектора, и, таким образом, налаживается производство белка SMN.

Что касается взрослых и крупных пациентов с разными типами СМА, интратекальный способ изучается, но окончательных результатов пока нет.

В середине апреля 2019 года была завершена третья фаза испытания под названием STR1VE. Значительные улучшения были зафиксированы у 95% младенцев со СМА 1, и в мае 2019 года препарат был одобрен FDA, однако испытания на этом не закончились.

Новости обнадеживающие. Быть может, через какое-то время СМА перестанет быть жизнеугрожающим и инвалидизирующим заболеванием.

Кто ответит

После пикета советник вице-губернатора Красноярского края Андрей Агафонов пристыдил отца двух тяжелобольных детей в своем telegram-канале.

Никита Рукосуев на одиночном пикете

Дорогой укол

Для реализации этого законопроекта потребуется выделить приблизительно 48 млрд рублей в 2021 году, 29 млрд — в 2022-м и более 32 млрд — в 2023 году.

СМА считают одним из самых частых среди редких (орфанных) заболеваний. Оно встречается у одного ребенка из 6–10 тыс. Болезнь поражает двигательный нейроны спинного мозга, приводит к атрофии мышц и органов дыхания.

В настоящий момент спинраза — единственный зарегистрированный в России препарат для лечения СМА. Стоимость каждой инъекции составляет около $125 тыс. Спинраза назначается курсовым лечением, и уколы делают непосредственно в спинной мозг пациента. В первый год терапии необходимо как минимум шесть инъекций, а дальше уколы делают три раза в год в течение всей жизни.

В перспективе авторы законопроекта полагают, что в России будет зарегистрирован инновационный препарат золгенсма. Всего одна инъекция этого препарата способна остановить развитие болезни. Его стоимость составляет порядка 150 млн рублей, но он подходит не всем. В случае если укол успеют сделать ребенку до достижения двухлетнего возраста, болезнь может полностью отступить. Если же лечение начали после двух лет, полностью восстановиться двигательные нейроны уже не получится.

По его словам, в текущих обстоятельствах необходимо принимать законы прямого действия, а не рамочные законопроекты.

Появился шанс

— Пациенты начали сталкиваться с отказами региональных властей в оплате лечения. Эта ситуация затрагивает несколько сотен российских семей. Вокруг детей со СМА в России объединяется огромное число людей. Это и сами семьи, их друзья, знакомые, неравнодушные люди. Подключаются депутаты и сенаторы. Мы регулярно получаем запросы от региональных депутатов с просьбой помочь оплатить лечение для конкретного ребенка, но пациентская организация не обладает такими ресурсами. Это должно осуществляться за счет государства. Очень хорошо, что появляются депутаты, которые понимают, что в их власти решать вопросы по-другому, — пояснила Германенко.

Суть законопроекта заключается не в том, чтобы включить спинразу в перечень жизненно необходимых лекарств, а в том, чтобы включить само заболевание в программу затратных нозологий. Это означает, что любые зарегистрированные препараты для этих пациентов могут финансироваться за счет бюджета. На сегодняшний момент спинраза — единственный зарегистрированный препарат, поэтому посчитать затраты можно только на его примере.

— Ряд регионов начал выходить на аукционы для единичных пациентов. Мы говорим буквально о двух десятках детей, которые либо уже получили лекарство, либо его получат, но есть еще сотни детей, которые не могут его добиться. Надо снимать нагрузку с регионов: они отказывают просто потому, что не тянут финансово, — добавила Германенко.

— Решение одного лекарственного вопроса не решит полностью проблему СМА. Нам нужно будет работать над тем, чтобы медицинские организации по всей стране формировали свои центры компетенции по работе с этой нозологией, потому что она одна самых распространенных среди редких. Теперь мы знаем, что нам можно не только симптоматически помогать — то есть снимать симптомы проявления болезни, но и помогать радикально с помощью современной терапии, — резюмировала Германенко.

Болезнь не знают

В 2020 году уже умерли трое пациентов, не дождавшихся жизненно необходимого лекарства. В ноябре прошлого года из-за этой болезни скончались еще семеро детей. В федеральном бюджете на 2020 год нет расходов на лечение пациентов со СМА, эти средства выделяют регионы. Однако лекарства закупают в единичных случаях, чаще всего врачи отказываются давать назначение на дорогостоящий препарат.

Родители 10-месячной Вари Ростовой из Ставропольского края собирают деньги на препарат золгенсма уже несколько месяцев. Стараниями неравнодушных удалось собрать большую, но всё еще недостаточную сумму — 9,8 млн рублей из необходимых 150 млн. Каждый день состояние ребенка ухудшается: девочка теряет двигательные навыки. При этом интеллект детей со СМА остается полностью сохранным. Четыре месяца врачи не могли поставить диагноз: узнать его удалось только после платного генетического исследования.

— В провинции об этой болезни никто не знает, даже в краевой больнице мало специалистов, которые слышали о ней. Это одна из главных проблем. В октябре мы впервые услышали диагноз СМА. Но никто из врачей не смог ничего о нем рассказать, посоветовали почитать в интернете. Информации о том, куда обратиться и что делать, нет фактически нигде. Обо всем мы узнавали из чата таких же родителей и подали документы в единственный фонд, который занимается пациентами со СМА, — рассказал отец девочки Станислав Ростов.

Препарат золгенсма стоимостью более $2 млн

После этого родители писали заявки в Минздрав. Но получить назначение на этот препарат оказалось фактически невозможно.

— Полгода наш ребенок фактически был без лечения, а для таких детей это критический срок. Врачи слышат диагноз и чуть ли не крестятся. Может, у них какое-то негласное соглашение, но добиться назначения нам не удалось. Мы подали заявку в Национальный центр здоровья детей и получили ответ, что всё в руках региональной больницы. То есть места, где не могут даже поставить диагноз. Обратились в клинику в Израиле и прислали счет в размере 47 млн рублей на первый год лечения. Дальше каждый год нужно платить 22 млн до конца жизни, — добавил папа Вари Ростовой.

Практически все страны Европы начиная от Македонии и Польши и заканчивая Испанией и Великобританией обеспечивают своих пациентов со СМА бесплатным лечением. Люди с неизлечимым диагнозом получают спинразу вне зависимости от формы болезни и возраста больного.

Первой в мире инновационный препарат золгенсма получила Катя Рубцова из Москвы. Ее родители также открыли сбор на лечение и им удалось отправиться в американскую клинику благодаря крупному пожертвованию анонимного мецената. Ребенку ввели препарат за несколько дней до двухлетия и добились поразительных результатов. В России сбор на этот препарат закрыли уже три семьи, и еще ни разу родителям не удалось собрать необходимую сумму в столь короткий срок без вмешательства крупных жертвователей.

Фонды отказывают

Швейцарская фармацевтическая компания Novartis — производитель золгенсма устроила лотерею, в которой больные дети могут получить бесплатное лечение. Но чтобы участвовать в ней, нужно оформить заявку на английском языке, и делать это должен специалист, который согласится везти ребенка на лечение.

Жители города Георгиевска вышли на сход в поддержку Вари. Семье помогает команда волонтеров, которые выходят на городскую площадь с плакатами и рассказывают горожанам о девочке со СМА. Местные фирмы помогают печатать листовки и наклейки. Волонтеры организовали благотворительный концерт в городском доме культуры, где выступили местные вокалисты и танцевальные коллективы.

— В нашем городе 70 тыс. человек, и тут буквально каждый знает про Варю. 150 млн рублей в масштабах страны — это песчинка, а в масштабах одной семьи — неподъемно. Сейчас нам помогает мэр, очень рассчитываем, что на проблему обратит внимание губернатор [Ставропольского края Владимир Владимиров. — Прим. ред], — добавил отец девочки со СМА.

Поражения нервно-мышечной системы — одна из наиболее обширных групп генетически обусловленных заболеваний, к которой относится и спинальная мышечная атрофия (в медицинской литературе патологию чаще именуют сокращенно СМА или SMA от английского названия Spinal Muscular Atrophy).

До недавнего времени болезнь считалась неизлечимой в подавляющем большинстве случаев и приводила к летальному исходу еще в раннем детском возрасте, однако с появлением на рынке препарата Спинраза пациенты с СМА получили надежду на долгосрочное улучшение состояния.

Спинальная мышечная атрофия — заболевание, сопровождающееся прогрессирующей дистрофией и разрушением двигательных нейронов, локализованных в области спинного и стволе головного мозга. Передается патология по аутосомно-рецессивному типу, иными словами, дефектный ген должен присутствовать у обоих родителей (при этом у них симптомы болезни могут и не проявляться).

Первое упоминание о СМА датировано серединой XIX века. Австрийский невролог Г. Вердниг и немецкий специалист Й. Гоффман независимо друг от друга представили описание нескольких клинических случаев постепенной атрофии мускулатуры у детей. Впоследствии были обнаружены характерные изменения структуры спинномозговых нервов.

• Показания
• Противопоказания
• Способ применения и дозировка
• Побочные эффекты
• Взаимодействие
• Особые указания
• Аналоги
• Цена и где купить
• Отзывы
• Как отличить подделку

У 95% пациентов со спинальной мышечной атрофией отмечают мутацию гена SMN 1 (survival motor neuron 1). Такую форму заболевания называют проксимальной или СМА 5q. Частота постановки диагноза составляет 7,8 — 10 случаев на 100 000 новорожденных. Показатели носительства этой мутации гораздо выше, но иногда подобные нарушения вызывают внутриутробную гибель плода.

Полноценный (не дефектный) белок SMN включает 294 аминокислоты и выполняет различные функции. В высокой концентрации протеин находится в головном и спинном мозге, он также обнаруживается в тканях почек и печени, содержится в сердце, мышцах и др. Экспрессия гена SMN (передача наследственной информации) особенно активно происходит в ранний эмбриональный период и первые часы после рождения ребенка.

Симптомы СМА разнообразны, но всегда включают признаки нервно-мышечной атрофии с поражением нижних конечностей.

Общепринятая классификация патологии подразумевает деление пациентов на несколько групп, определяющих тяжесть течения заболевания:

• Нулевой тип. Считается самой тяжелой формой, как правило, диагностируется еще на этапе внутриутробного развития. Продолжительность жизни — несколько недель после рождения.
• Первый тип (болезнь Верднига-Гоффмана , младенческая СМА). На долю этой формы спинально-мышечной атрофии приходится порядка половины случаев. Симптомы патологии проявляются в первые 4 — 5 месяцев жизни, в результате ребенок не в состоянии овладеть элементарными навыками. Нередко на фоне СМА отмечают и врожденные пороки сердца.
• Второй тип (болезнь Дубовица). Манифестируют в возрасте 7 месяцев — 1,5 лет. Дети с таким диагнозом могут стоять и ходить, однако продолжительность жизни редко превышает 40 лет (при благоприятном течении).
• Третий тип (болезнь Кугельберга-Веландера, ювенильная СМА). Дебют патологии приходится на 1,5 — 3 года. Сохраняется способность к основным двигательным навыкам, но нередко способность ходить резко ухудшается в пубертатном периоде.
• Четвертый тип. Отличается наиболее благоприятным прогнозом. Диагностируется после 20 — 30 лет, несмотря на сохранение основных рефлексов, течение болезни относительно легкое и не влияет на продолжительность жизни пациента.

В чем уникальность препарата Spinraza? Дело в том, что ранее существующие методы терапии СМА были направлены только на устранение симптомов патологии. При этом медикаментозное лечение мало помогало улучшить качество и продолжительность жизни пациента. Однако Спинраза влияет непосредственно на главные звенья патогенеза болезни, стимулируя выработку белка SMN. Это приостанавливает процессы мышечной дистрофии.

Препарат появился недавно. Его применение в США было одобрено только в 2016 году, а в странах Европейского Союза — в 2017. Но несмотря на малый срок практического использования, лекарство продемонстрировало высокие терапевтические результаты на всех этапах клинических испытаний.

Информация о производителе

Производитель лекарственного средства Spinraza — основанная в конце компания Biogen, которая одной из первых занялась выпуском биотехнологических медикаментов. Изначально фирма была основана в Женеве, Швейцария, но позже переместилась в Кембридж, штат Массачусетс, США. Основатель Biogen Филипп Шарп получил Нобелевскую премию в 1993 году за работы в области генной инженерии.

Корпорация занимается разработкой лекарственных препатаров и вакцин. Причем Biogen специализируется на терапии патологий, которые до сих пор считались неизлечимыми. В проведении клинических испытаний компания сотрудничает с другими фармацевтическими фирмами.

Основные принципы терапии с применением

Механизм действия лекарства достаточно сложен, поэтому у пациентов возникает множество вопросов, связанных с практическим использованием Спинраза и последствиями лечения. Безопасность медикамента доказана и в младенческом возрасте, что существенно повышает вероятность благоприятного прогноза СМА при ранней манифестации. На начальном этапе больному проводят усиленный курс инъекций (на протяжении первого года), затем необходима пожизненная поддерживающая терапия. Но в любом случае, Spinraza дает пациентам с СМА реальный шанс на практически полноценную жизнь.

Особенности применения лекарственного в клинической практике

В случае с Спинраза даже не стоит вопрос о его самостоятельном использовании. Назначает средство только врач, а для выполнения процедуры введения лекарства необходима помощь квалифицированного медицинского персонала.

Выпускается препарат во флаконах с объемом лекарственного раствора 5 мл, предназначенного для интратекального введения (непосредственно в спинномозговую жидкость).

Основным компонентом Spinraza является химическое соединение нусинерсен. Дозировка действующего вещества — 2,4 мг в 1 мл раствора (или 12 мг на весь флакон медикамента).

Спинраза относят к антисмысловым олигонуклеотидам, стимулирующим выработку специфического белка SMN.

Терапевтическое действие препарата заключается в нормализации продукции и активности нуклеотида SMN, который регулирует процессы взаимосвязи центральной нервной системы и мышечных волокон.

Нусинерсен, основное действующее вещество Spinraza, равномерно распределяется в спинномозговой жидкости и в сравнительно малых концентрациях обнаруживается в плазме крови. Максимальное количество отмечается в диапазоне от 2 до 6 часов. Также остатки нусинерсена выявляют в волокнах скелетной мускулатуры, почках и печени. В спинномозговой жидкости лекарственное вещество остается почти до 200 суток с момента инъекции. В плазме соединение сохраняется на менее продолжительный срок — до 90 дней.

У пациентов со спинально мышечной атрофией ген SMN1 (survival motor neuron 1) мутирован либо полностью отсутствует. В результате снижается выработка протеина SMN, необходимого для поддержания активности двигательных нейронов. Их главная функция состоит в передаче сигналов от центральной нервной системы к органам-мишеням.

Дефицит протеина SMN приводит к прогрессирующей потере двигательных нейронов в спинном мозге. В итоге теряется связь между головным мозгом и мускулатурой. Подобные процессы приводят к прогрессирующей мышечной атрофии. Нусинерсен влияет на ген SMN2, который также вырабатывает протеин SMN (но в недостаточном количестве). SMN2 (в отличие от первого типа) не подвергается мутации, и под влиянием Spinraza, грубо говоря, замещает SMN1, начиная продуцировать протеин SMN.

Spinraza применяют для лечения спинальной мышечной атрофии наиболее распространенной формы 5q у всех категорий пациентов вне зависимости от возраста и сопутствующих состояний. Препарат разрешен к использованию с младенчества, что повышает шансы на развитие моторных навыков у ребенка.

Противопоказаний к лечению Спинраза нет.

Разовая дозировка — 1 флакон (5 мл жидкости). Введение проводят по схеме, но с соблюдением следующих инструкций:

1. Флакон нагревают до комнатной температуры (но нельзя ставить его на приборы отопления, достаточно некоторое время подержать его в ладони).
2. Содержимое набирают в специальный шприц, предназначенный для выполнения интратекальной инъекции.
3. Проверяют раствор на изменение цвета (он должен быть бесцветным и прозрачным). При наличии осадка и посторонних примесей необходимо вскрыть другой флакон.

Перед уколом:

1. Пациенту вводят обезболивающие препараты (при желании процедуру проводят под местной анестезией).
2. При необходимости правильность инъекции контролируют при помощи ультразвука.
3. Перед введением раствора следует удалить такой же объем спинномозговой жидкости.

Вводят медленно — на протяжении 3 минут. Укол следует сделать не позже, чем через 4 часа после вскрытия флакона.

На фоне общего течения заболевания, побочные эффекты от применения Spinraza считают незначительными. Возможны:

• частые инфекции респираторного тракта;
• задержка дефекации;
• отиты;
• нарушения осанки.

У некоторых пациентов отмечают снижение концентрации тромбоцитов и изменение функциональной активности почек. В медицинской литературе описаны случаи образования антител к действующему веществу препарата. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы делать вывод о неэффективности терапии.

В инструкции по применению Spinraza нет данных о комбинации с прочими лекарственными средствами.

Сама спинальная мышечная атрофия не располагает к потреблению алкогольных напитков. Поэтому на период терапевтического курса стоит отказаться от спиртного.

Использование Спинраза влияет на уровень тромбоцитов, поэтому следует провести необходимые анализы до начала терапии и периодически повторять их в процессе лечения. Однако следует принять во внимание, что у пациентов высок риск возникновения спонтанных кровотечений.

Выведение осуществляется через почки, поэтому специалисты не исключают нефротоксического влияния Spinraza. Необходимо контролировать уровень белка в моче на протяжении всего курса лечения.

Данных о воздействии на плод и младенца во время беременности и лактации нет. Однако проведенные на животных эксперименты не продемонстрировали каких-либо значимых нарушений в развитии. Но окончательное решение о применении Спинраза в период вынашивания ребенка и грудного вскармливания должен принимать врач.

Данных о передозировке нет. Это связано с тем, что введение контролируется медицинским персоналом.

Флаконы с раствором хранят в холодильнике при температуре от 2 до 8°С. Вне рефрижератора препарат можно держать не дольше 30 часов.

Указан на флаконе и заводской упаковке.

Пациент находится на поддерживающей терапии пожизненно.

Возможные аналоги

На сегодняшний день аналогов Spinraza нет. Все другие лекарства оказывают только симптоматическое действие.

Стоимость Spinraza и как купить препарат

Медикамент появился на фармацевтическом рынке Европы только в 2017 году. Поэтому еще очень рано говорить, когда лекарство можно будет официально купить в Москве, Санкт-Петербурге и других городах Российской Федерации. В настоящее время посредники, занимающиеся доставкой препаратов под заказ из Германии, также не могут привезти средство.

Что касается цены Спинраза, то после появления в продаже стоимость медикамента превзошла даже самые смелые предположения. Один укол обойдется примерно в 125 000 долларов, а первый год интенсивной терапии — ориентировочно в 750 000 долларов, последующее поддерживающее лечение будет стоить порядка 375 000 долларов.

Производитель лекарства заявляет о социальной программе SMA 360°, предназначенной для обеспечения лечения всем нуждающимся вне зависимости от статуса и дохода пациентов. Однако для отечественных больных с диагнозом СМА подобные преференции недостижимы.

Мнения специалистов

Мнения пациентов

Как избежать приобретения подделки

При заказе у фирмы-посредника пациенту обязательно передадут кассовый чек, подтверждающий покупку лекарства в немецкой аптеке. Эти компании также несут ответственность за соблюдение температурного режима в процессе доставки. Но даже когда Spinraza появится в аптеках России, нет 100% гарантии приобретения качественного препарата. Поэтому лучше всего будет оформить доставку напрямую из Европы.

Результаты клинических исследований

Проведенные исследования доказали терапевтическую ценность Spinraza. Но вместе с тем максимальный результат достигается при раннем начале лечения (в идеале до полугода). Практический опыт применения лекарства ограничен, поэтому на данном этапе нельзя сказать, насколько медикамент результативен в зрелом и пожилом возрасте. Но в любом случае, Спинраза — единственный препарат, оказывающий выраженный эффект у пациентов со спинально мышечной атрофией.

Торговые наименования

В США и Европе нусинерсен продают под запатентованным названием Spinraza.

Схема терапии

Лечение пациентов с СМА с применением раствора Спинраза проводится по стандартному протоколу.

5 мл	Первый день курса
5 мл	После перерыва после первой инъекции
5 мл	Через 14 дней после второй инъекции
5 мл	Через 30 дней после третьего укола
5 мл	Через 4 месяца после четвертой инъекции

Затем больного переводят на поддерживающую терапию: одна доза вводится с интервалом в четыре месяца на протяжении всей жизни.

Общие принципы терапии пациентов со СМА

Ранее больные с диагнозом спинальной мышечной атрофии получали только симптоматическое лечение. Оно заключается в поддержании общего состояния, физкультуры, обеспечения достаточного потребления необходимых питательных веществ. Но Spinraza принципиально новый препарат для терапии СМА. Отзывы о его применении подтверждают выраженный терапевтический результат, безопасность как для взрослых пациентов, так и для младенцев.

Условия отпуска из аптек

Продается только по рецепту врача (в любой стране). Однако у посредников существует возможность покупать многие лекарства без лишней бумажной волокиты. Сейчас завозить Спинраза в Россию не получается, но делается все, чтобы предоставить пациентам современное и действенное лечение.