Купол диафрагмы на уровне позвонка

Диафрагма (diaphragma) (рис. 107, 108), которую также называют грудобрюшной преградой, представляет собой мышечную перегородку между полостью груди и брюшной полостью. Это тонкая, широкая, непарная, изогнутая выпуклой стороной вверх пластинка, замыкающая нижнее отверстие грудной клетки.

Диафрагма выполняет функции главной дыхательной мышцы. Уплощаясь при сокращении, она увеличивает объем грудной клетки, способствуя вдоху.

При расслаблении диафрагма принимает сферически выпуклую форму, уменьшает грудную клетку, что обеспечивает выдох. При сокращении вместе с брюшными мышцами диафрагма способствует работе брюшного пресса.

Все мышечные пучки диафрагмы, которые идут от костных и хрящевых частей нижней апертуры грудной клетки и поясничных позвонков, направляются к центру, где переходят в сухожильные пучки и образуют сухожильный центр (centrum tendineum) (рис. 107, 108), имеющий вид трилистника. В сухожильном центре находится четырехстороннее отверстие полой вены (foramen venae cavae) (рис. 107, 108), которое пропускает нижнюю полую вену.

По месту начала мышечных пучков в диафрагме выделяют три части. Грудинная часть (pars sternalis diaphragmatis) (рис. 107, 108) начинается от задней поверхности мечевидного отростка. Реберная часть (pars costalis diaphragmatis) (рис. 107, 108) наиболее обширна. Она начинается на внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Ее пучки направляются вверх и кнутри. Поясничная часть (pars lumbalis diaphragmatis) (рис. 107, 108) делится на правую ножку (crus dextrum) (рис. 108) и левую ножку (crus sinistrum) (рис. 108), каждая из которых начинается от переднебоковой поверхности I-III поясничных позвонков и сухожильных пояснично-реберных связок. Медиальная дуговая связка (lig. arcuatum mediale) (рис. 108) идет от тела к поперечному отростку I поясничного позвонка, латеральная дуговая связка (lig. arcuatum laterale) (рис. 108) - от поперечного отростка I поясничного позвонка к XII ребру; срединная дуговая связка (lig. arcuatum medianum) (рис. 108) замыкает аортальное отверстие. Центральные мышечные пучки поясничной части ограничивают аортальное отверстие (hiatus aorticus) (рис. 107, 108), которое пропускает аорту. Несколько ниже располагается пищеводное отверстие (hiatus esophageus) (рис. 107, 108), пропускающее пищевод.

Грудная и брюшная поверхности диафрагмы покрыты фасциями.

1 - поясничная часть диафрагмы; 2 - аортальное отверстие; 3 - реберная часть диафрагмы; 4 - пищеводное отверстие;

5 - отверстие полой вены; 6 - сухожильный центр; 7 - грудинная часть диафрагмы

1 - грудинная часть диафрагмы; 2 - сухожильный центр; 3 - реберная часть диафрагмы; 4 - отверстие полой вены;

5 - пищеводное отверстие; 6 - поясничная часть диафрагмы; 7 - медиальная дуговая связка; 8 - аортальное отверстие;

9 - срединная дуговая связка; 10 - латеральная дуговая связка; 11 - левая ножка диафрагмы; 12 - правая ножка диафрагмы

Мышцы грудной клетки

Диафрагма (diaphragma) (рис. 107, 108), которую также называют грудобрюшной преградой, представляет собой мышечную перегородку между полостью груди и брюшной полостью. Это тонкая, широкая, непарная, изогнутая выпуклой стороной вверх пластинка, замыкающая нижнее отверстие грудной клетки.

1 - поясничная часть диафрагмы;

2 - аортальное отверстие;

3 - реберная часть диафрагмы;

4 - пищеводное отверстие;

5 - отверстие полой вены;

6 - сухожильный центр;

Диафрагма выполняет функции главной дыхательной мышцы. Уплощаясь при сокращении, она увеличивает объем грудной клетки, способствуя вдоху. При расслаблении диафрагма принимает сферически выпуклую форму, уменьшает грудную клетку, что обеспечивает выдох. При сокращении вместе с брюшными мышцами диафрагма способствует работе брюшного пресса.

Все мышечные пучки диафрагмы, которые идут от костных и хрящевых частей нижней апертуры грудной клетки и поясничных позвонков, направляются к центру, где переходят в сухожильные пучки и образуют сухожильный центр (centrum tendineum) (рис. 107, 108), имеющий вид трилистника. В сухожильном центре находится четырехстороннее отверстие полой вены (foramen venae cavae) (рис. 107, 108), которое пропускает нижнюю полую вену.

Диафрагма и мышцы задней стенки живота

1 - грудинная часть диафрагмы;

2 - сухожильный центр;

3 - реберная часть диафрагмы;

4 - отверстие полой вены;

5 - пищеводное отверстие;

6 - поясничная часть диафрагмы;

7 - медиальная дуговая связка;

8 - аортальное отверстие;

9 - срединная дуговая связка;

10 - латеральная дуговая связка;

11 - левая ножка диафрагмы;

По месту начала мышечных пучков в диафрагме выделяют три части. Грудинная часть (pars sternalis diaphragmatis) (рис. 107, 108) начинается от задней поверхности мечевидного отростка. Реберная часть (pars costalis diaphragmatis) (рис. 107, 108) наиболее обширна. Она начинается на внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Ее пучки направляются вверх и кнутри. Поясничная часть (pars lumbalis diaphragmatis) (рис. 107, 108) делится на правую ножку (crus dextrum) (рис. 108) и левую ножку (crus sinistrum) (рис. 108), каждая из которых начинается от переднебоковой поверхности I—III поясничных позвонков и сухожильных поясничнореберных связок. Медиальная дуговая связка (lig. arcuatum mediale) (рис. 108) идет от тела к поперечному отростку I поясничного позвонка, латеральная дуговая связка (lig. arcuatum laterale) (рис. 108) - от поперечного отростка I поясничного позвонка к XII ребру; срединная дуговая связка (lig. arcuatum medianum) (рис. 108) замыкает аортальное отверстие. Центральные мышечные пучки поясничной части ограничивают аортальное отверстие (hiatus aorticus) (рис. 107, 108), которое пропускает аорту. Несколько ниже располагается пищеводное отверстие (hiatus esophageus) (рис. 107, 108), пропускающее пищевод.

Грудная и брюшная поверхности диафрагмы покрыты фасциями.

Диафрагма, diaphragma, - непарная, широкая мышца, в виде купола замыкает нижнюю апертуру грудной клетки.

Пучки мышечной части диафрагмы начинаются от внутреннего края нижней апертуры грудной клетки. Поэтому в диафрагме различают грудинную, реберную и поясничную части.

Грудинная часть, pars sternalis, - наименьший отдел диафрагмы. Начинается от задней поверхности мечевидного отростки и переходит в сухожильный центр.

Реберная часть, pars costalis, составляет наибольшую часть диафрагмы и начинается от внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Мышечные пучки, направляясь вверх и кнутри, переходят в сухожильный центр.

Поясничная часть, pars lumbalis, начинается от поясничных позвонков и состоит из двух, правой и левой, ножек, crus dextrum et crus sinstrum.

Каждая из ножек берет свое начало от переднебоковой поверхности тел I-III (справа I-IV) поясничных позвонков и от медиальной и латеральной дугообразных связок, ligg. arcuata mediale et laterale.

Медиальная дугообразная связка, lig. arcuatum mediale, в форме плотного соединительнотканного образования дугообразно натягивается над передней поверхностью большой поясничной мышцы, m. psoas major, от тела к поперечному отростку I поясничного позвонка.

Латеральная дугообразная связка, lig. arcuatum laterale, перебрасывается над m. quadratus lumborum от поперечного отростка [ поясничного позвонка к XII ребру, Медиальные мышечные пучки диафраг-мальных ножек, направляясь кверху, сходятся и образуют аортальное отверстие, hiatus aortkus (см. рис. 316, 317), пропускающее аорту и грудной лимфатический проток, ductus thoracicus. Несколько выше медиальные мышечные пучки обеих ножек ограничивают пищеводное отверстые, hiatus esopha-geus см. рис. 316, 317), пропускающее пищевод, esophagus, и блуждающие нервы, rm. vagi, а затем направляются к центру.

Кроме того, в ножках поясничной части

диафрагмы отмечают две парные щели:

щель, через которую проходит справа непарная вена, v. azygos, и внутренностные, большой и малый, нервы, nn. splanchnic) major el minor, слева - полунепарная вена, v. hemiazygos, и те же нервы, и щель, через которую проходит симпатический ствол, l rune us sympathicus.

Между грудинкой и реберной частями диафрагмы, а также между реберной и поясничной находятся то более, то менее выраженные треугольные щели: иногда они являются местом образования д и аф par-мал ьнмх грыж.

Мышечные пучки диафрагмы, направляющиеся к центру, переходят в сухожильные, образуя сухожильный центр, centrum lendineum. Эшт у час гик диафрагмы имеет вид трилистника, одна лопасть которого обращена кпереди (на ней лежит сердце), а

две другие - в стороны (на них располагаются легкие). В заднем отделе сухожильного центра, вправо от срединной линии, имеется отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae (см.рис. 316, 317), через которое проходит нижняя полая вена.

Грудная и брюшная поверхности диафрагмы непосредственно покрыты фасци- ями, а те в свою очередь - соединительной тканью, соответственно подплевральной и подбрюшинной клетчаткой, являющейся основой для серозного покрова пристеночного листка брюшины со стороны полости живота, пристеночного листка плевры и перикарда со стороны грудной полости. При этом к грудной поверхности диафрагмы прилегают легкие и сердце, к брюшной -печень, желудок, селезенка, а к участкам диафрагмы, не покрытым пристеночным листком брюшины, - поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почка и надпочечники.

В расслабленном состоянии диафрагма имеет форму скошенной сферической выпуклости, обращенной в сторону грудной полости. В диафрагме можно различить два купола - правый и левый. Вершины купо-лов достигают справа уровня четвертого межреберья, а слева - пятого. При сокращении диафрагмы купола ее уплощаются, вследствие чего емкость грудной полости увеличивается.

Функция: диафрагма является главной дыхательной мышцей, которая при сокращении уплощается, способствуя вдоху, и принимает форму сферы при выдохе.

Иннервация: nn. phrenici (Cin-Cv).

Кровоснабжение: аа. pericardia-cophrenicae, phrenica superior, phrenica infe-rior, musculophrenica, intercostales posterio-res.

Диафрагма,тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.

Все мышечные пучки диафрагмы, которые идут от костных и хрящевых частей нижней апертуры грудной клетки и поясничных позвонков, направляются к центру, где переходят в сухожильные пучки и образуют сухожильный центр (centrum tendineum) (рис. 107, 108), имеющий вид трилистника. В сухожильном центре находится четырехстороннее отверстие полой вены (foramen venae cavae) (рис. 107, 108), которое пропускает нижнюю полую вену.

Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет 0,3—0,5 см, сухожильного центра — 0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы.

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis.

Грудинная часть диафрагмы самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcratum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).

Сухожильный центр диафрагмы, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.

Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю реберной дуги, на 1—2 см выше нее, по XII ребру и телам III—IV поясничных позвонков.

Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого межреберья.

Правый купол диафрагмы расположен на одно межреберье выше левого. Высота стояния диафрагмы может меняться в результате патологических процессов в полостях груди и живота, ведущих к образованию экссудата (например, экссудат в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы).

Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите.

Через грудино-реберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды.

Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-реберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostale [Bochdalek].

Отверстия диафрагмы. Кроме уже упомянутого отверстия нижней полой вены в сухожильном центре диафрагмы, в поясничной части диафрагмы имеется еше несколько отверстий.

Между правой и левой ножками диафрагмы около I поясничного позвонка немного левее средней линии располагается аортальное отверстие, hiatus aorticus. Через него проходят аорта и позади нее грудной (лимфатический) проток.

Кпереди и кверху от аортального отверстия находится пищеводное отверстие, hiatus oesophageus. Оно образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых перекрещиваются в виде цифры 8. Вместе с пищеводом через отверстие проходят блуждающие нервы.

Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют подобие мышечного сфинктера пищевода. Тем не менее иногда через пищеводное отверстие в заднее средостение выходят диафрагмальные грыжи (внутренние грыжи; обычно их содержимым является кардиальная часть желудка).

Через щели между дугообразными связками Халлера проходят непарная вена, v. azygos (справа), полунепарная вена, v. hemiazygos (слева), и чревные нервы, nn. splanchnici. Латеральнее проходят симпатические стволы, tranci sympathici.

Кровоснабжают диафрагму аа. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы, отходящие от брюшной аорты), аа. phrenicae superiores и аа. intercostales из грудной аорты, а также ветви внутренних грудных артерий.

Иннервацию диафрагмыосуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. N. phrenicus является единственным двигательным нервом диафрагмы.

Грудобрюшная преграда - диафрагма, diaphragma, мышечно-сухожильное образование куполообразной формы, располагается в области нижнего грудного отверстия и разграничивает грудную и брюшную полости (рис. 185). Диафрагма состоит из сухожильного центра и окружающей его мышцы, состоящей из грудинной, реберной и поясничной частей. Сухожильный центр, centrum tendineum (i), образован плотной и прочной пластинкой, состоящей из фиброзных пучков.

Грудинная часть, pars sternalis (2), наиболее слабо развита, берет начало от мечевидного отростка и заднего листка влагалища прямой мышцы живота; мышечные волокна ее вплетаются в сухожильный центр спереди.

Реберная часть, pars costalis (3), наибольшая по протяженности, начинается от VII-XII ребер и заканчивается в сухожильном центре по боковым его поверхностям. Между грудинной и реберной частями диафрагмы имеются треугольной формы щелевидные промежутки (8), свободные от мышц, которые могут явиться местом образования диафрагмальных грыж. Грыжи наиболее часто возникают справа в грудино-реберном треугольнике Ларрея. Слева грыжи практически не наблюдаются в связи с прилеганием сердца к левому грудино-реберному треугольнику.

Поясничная часть, parslumba-lis (4), состоит из двух парных пучков, именуемых ножками. Различают правую и левую ножки. Они берут начало от тел I - II поясничных позвонков и вплетаются в задний отдел сухожильного центра.

Между реберной и поясничной частями диафрагмы образуется треугольная щель Богдалека.

В диафрагме кпереди от тела I поясничного позвонка, несколько влево от срединной линии, имеется аортальное отверстие, hiatus аог-ticus, через которое проходит аорта (5) и лимфатический грудной проток. Кпереди от него на расстоянии 2-4 см располагается пищеводное отверстие, hiatus eosophageus, пропускающее пищевод (6) и оба блуждающих нерва. Пищеводное отверстие располагается между правой и левой ножками диафрагмы или мышечными волокнами расщепленной правой, реже - левой ножки. Мышечные волокна ножек образуют петлю, циркулярно окружающую пищевод, которая выполняет функцию его сжимателя.

Кроме указанных отверстий, в мышце диафрагмы имеются щели, через которые проходят непарная вена справа и полунепарная вена и чревные нервы слева. В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отверстие, через которое проходит нижняя полая вена (7).

Диафрагма покрыта листками внутригрудной и внутрибрюшной фасции. Кровоснабжение диафрагмы осуществляется верхней и нижней диафрагмальной артериями, ветвями внутренней грудной и межреберных артерий. Венозный отток идет по одноименным венам. Диафрагма иннервируется парными диафрагмальными, n. n. phrenicus dexter et sinister, a также межреберными и симпатическими нервами, n. n. intercostales et sympaticus. Диафрагмальные нервы берут начало из передних корешков С₃-С₅, опускаются в средостение, где лежат кпереди от корней легких и направляются к диафрагме по переднебоковым поверхностям перикарда. В связи с близким расположением диафрагмальных нервов к корням легких, при злокачественных новообразованиях легкого и средостения возможно их поражение, приводящее к параличу диафрагмы.

Диафрагма, находясь во взаимодействии с другими дыхательными мышцами, обеспечивает функцию внешнего дыхания. Кроме того, диафрагма способствует сохранению соотношений между отрицательным внутри-грудным и положительным внутрибрюшным давлением, принимает участие в физиологических процессах сердечно-сосудистой системы, пищевого канала, органов малого таза. Среди многочисленных жизненно важных функций диафрагмы наиболее существенными являются опорная, дыхательная, прессорная. Все функции диафрагмы тесно взаимосвязаны, поэтому каждая из них осуществляется вместе с остальными. Разграничение этих функций является условным.

Рис. 185. Рисунок анатомического препарата диафрагмы со стороны грудной полости (по Р. Д. Синельникову).

1 - сухожильный центр; 2 - грудинная часть; 3 - реберная часть; 4 - поясничная часть; 5- аорта; 6 - пищевод; 7- нижняя полая вена; 8- грудино-реберные треугольники.

Прямая проекция. При исследовании в прямой проекции диафрагма определяется только в боковых отделах, где она образует выпуклые кверху возвышения, именуемые в рентгенологической литературе куполами диафрагмы (рис. 186, 2). Последние отграничивают снизу каждое легкое. Верхний контур обоих куполов диафрагмы отчетливо виден, а нижний суммируется с органами брюшной полости. Обычно отчетливее выступают реберные части диафрагмы, поскольку грудинная и поясничные части в прямой проекции наслаиваются друг на друга. Сухожильный центр диафрагмы (2) не имеет дифференцированного изображения, так как сливается с тенью средостения. Контур правого купола диафрагмы более выпуклый, иногда он представлен не одной плавной дугообразной, а волнообразной линией, образующей две дуги, из которых более высоко расположена медиальная. Нередко, чаще справа, наблюдается волнистость контура диафрагмы, особенно в медиальном отделе по типу ограниченной релаксации. Это обусловлено неравномерным сокращением отдельных мышечных пучков диафрагмы. По направлению к боковым стенкам грудной клетки куполы диафрагмы плавно опускаются и образуют различной глубины острые реберно-диафрагмальные углы, соответствующие расположению одноименных плевральных углублений (5). С тенью сердца куполы диафрагмы образуют менее глубокие и острые сердечно-диафрагмальные углы (2), глубина которых зависит от степени вдоха: при вдохе она увеличивается, а при выдохе - уменьшается. Нижняя поверхность правого купола диафрагмы тесно прилегает к печени и на всем протяжении сливается с ее тенью. Контур нижней поверхности левого купола часто виден в медиальном отделе при наличии газа в желудке и в левом изгибе толстой кишки. При интерпозиции толстой кишки или наличии свободного газа в брюшной полости, введенного исскуственно или проникшего в нее из полых органов (прободные язвы желудка и кишки, травматические повреждения пищевого канала и т. д.), отчетливо бывает виден нижний контур и правого купола диафрагмы. Последний признак широко используют

Рис. 186. Обзорные рентгенограммы легких в передней (а) и левой боковой (б) проекциях.

2 - купол диафрагмы; 2 - сухожильный центр; з - реберно-диафрагмальные углубления; 4 - сердечно-диафрагмальные углы; 5 - передний скат диафрагмы; 6 задний скат диафрагмы.

Рис. 187. Изображение диафрагмы в условиях пневмоперитонеума. а - обзорная рентгенограмма; б - контактный отпечаток с рентгенограммы.

в практической работе при диагностике прободных язв желудка. Купол диафрагмы в условиях пневмоперитонеума образует выпуклую кверху полосовидную тень шириной 4-5 мм (рис. 187).

Расположение диафрагмы зависит от ряда факторов: ретрактильной способности легких, фазы дыхания, соотношения внутригрудного и внут-трибрюшного давления, возрастных и конституциональных особенностей, положения исследуемого и др.

При вертикальном положении исследуемых куполы диафрагмы у взрослых на фазе среднего вдоха расположены на уровне передних отделов тел V-VI ребер по среднеключичной линии, что соответствует уровню X-XI грудного позвонка. Правый купол находится обычно выше левого на ширину ребра. Наиболее низко диафрагма располагается при положении больного сидя с наклоном туловища кпереди. При дыхании диафрагма совершает плавные и симметричные движения только по периферии, сухожильный центр ее почти неподвижен. При спокойном дыхании куполы диафрагмы перемещаются кверху и книзу на 2-3 еле, при глубоком - на 4-5 см.

При глубоком вдохе верхний контур диафрагмы может быть неровным, зазубренным, фестончатым в результате натяжения мышечных пучков на уровне прикрепления их к ребрам (рис. 188). Это может симулировать плевральные сращения по диафрагмальной поверхности легкого. В отличие от последних места прикрепления мышечных пучков находятся на одинаковом расстоянии друг от друга, подходя к соответствующим ребрам, экскурсии диафрагмы не ограничены, реберно-диафрагмальные углубления свободны.

При горизонтальном положении исследуемых на спине и животе куполы диафрагмы располагаются на 1-2 ребра выше, чем при вертикальном положении, так как на них оказывают давление органы брюшной полости. Экскурсии диафрагмы при спокойном и глубоком дыхании увеличиваются.

При исследовании больных на боку (латероскопия, латерография) наблюдается более высокое расположение и увеличение подвижности при дыхании купола диафрагмы той стороны, на которой лежит исследуемый.

Это объясняется увеличением давления на диафрагму в соответствующей половине брюшной полости.

Хирургическая анатомия диафрагмы

Диафрагма [diaphragma (т. phrenicus)] — мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом, наиболее активно участвующая в акте дыхания. Волокна этой мышцы, начинаясь по периметру нижней апертуры грудной клетки, идут кверху и образуют цент­ральное сухожильное растяжение, на котором заметно вдавление от сердца (planum cardiacum). Диафрагма покрыта сверху пристеночной плеврой, снизу — пристеночным листком брюшины, отделённым от диафрагмы забрюшинной клетчаткой.

Сухожильный центр диафрагмы (centrum tendineum) имеет форму трилистника и занимает середину диафрагмы. Сухожильная часть образует правый (больший) и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний (средний) отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены foramen v. cavae (foramen quadrilaterum).

Вокруг сухожильного центра расположена мышечная часть диафрагмы, состоящей из трёх частей — грудинной (pars sternalis), рёберной (pars costalis) и поясничной (pars lumbalis).

· Грудинная часть начинается от внутрен­ней поверхности мечевидного отростка грудины, выражена слабо.

· Рёберная часть начинается от VII—XII рё­бер.

· Поясничная часть имеет две ножки, пра­вую и левую (cms dextrum etsinistmm), между которыми располагается аортальное отверстие диафрагмы (hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной проток. Ножки диафрагмы после формирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь, вновь образуют пищеводное отверстие (hiatus esophageus), через которое вместе с пищеводом проходят блуждающие нервы (на уровне X грудного позвонка).

Между мышечными частями диафрагмы имеются дефекты треугольной формы — грудино-рёберный треугольник (trigonum sternocostal), через который проходят верхние надчревные артерия и вена, а также пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbocostale). Эти треугольники (слабые места диафрагмы), могут быть местом прорыва гноя как из полости груди в полость живота, так и в обратном направлении, а также служить грыжевыми воротами.

Кровоснабжение и иннервация.В кровоснабжении диафрагмы принимают участие правая и левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra), верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica), а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий (a. intercostales posteriores). Венозный отток происходит в нижнюю полую вену, во внутреннюю грудную вену, в непарную и полунепарную вены, а также в нижние межрёберные вены.Иннервируют диафрагму отходящий от шейного сплетения диафрагмальный нерв (п. phrenicus) и ветви шести нижних межрёберных нервов (пп. Intercostals (рис.19).

Рис.19. Кровоснабжение и иннервация диафрагмы.

1- правая нижняя диафрагмальная вена; 2 - правый диафрагмальный нерв; 3- нижняя полая вена; 4 - левая нижняя диафрагмальная вена; 5- левый диафрагмальный нерв; 6 - левая нижняя диафрагмальная артерия; 7 - левая ножка диафрагмы; 8 - симпатический ствол; 9 - большой и малый внутренностные нервы; 10 - левая восходящая поясничная вена; 11 - брюшная аорта; 12 - грудной проток; 13- правая восходящая поясничная вена; 14 — правая ножка диафрагмы; 15 — правая нижняя диафрагмальная артерия. ( Кова­нов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1995).

Для понимания сути врожденных ложных диафрагмальных грыж щели Богдалека и Ларрея нужно вспомнить эмбриогенез диафрагмы. Диафрагма развивается из трех пар шейных миотомов, т.е. она представляет собой шейную мышцу.

По мере развития дыхательной системы и грудной полости мышцы диафрагмы соединяются и происходит процесс опускания ее на свое место, а диафрагмальные нервы, которые являются ветвями шейного нервного сплетения, сопровождают диафрагму, проходя через переднее средостение. При нарушении нормального процесса происходит слияние трех пар зачатков диафрагмы - между ними остаются щели: передние – слева - щель Ларрея, справа – Морганьи;

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.