Локально-инъекционную терапию в позвоночнике

Лечебно-медикаментозные локальные инъекционные терапии (ЛИТ)
При остеохондрозе, артритах, травмах успешно применяется локальная инъекционная терапия суставов. Ее целью как в большинстве случаев является:

• быстрое устранение болевых ощущений
• снятие воспаления
• возвращение суставу подвижности

По методу введения лекарственного препарата локальная инъекционная терапия суставов делится на два вида: околосуставную и суставную.

В первом варианте лекарство вводится в околосуставные ткани. Этот метод имеет меньший риск при той же эффективности воздействия, однако само воздействие наступает немного медленнее. Во втором варианте введение препарата осуществляется непосредственно в сам сустав.

Медикаментозная локальная инъекционная терапия коленного сустава
Это наиболее часто проводимая локальная инъекционная терапия, наиболее востребованная при артрозах и артритах. К сожалению, ноги это одно из самых уязвимых мест скелета человека, поскольку на них приходится большая часть нагрузки. Локальная инъекционная терапия коленных суставов проводятся как обезболивающие, так и лечебные. При локальной инъекционной терапии коленного сустава снимается воспаление и болевые ощущения, восстанавливается иммуномодуляция, у пациента сохраняется трудоспособность, что очень важно.
Используются специальные препараты с узким спектром действия. Инъекции вводятся не только обезболивающие, но и антисептики и антибиотики (в основном при инфекционнных артритах). Действие уколов сохраняется несколько дней, иногда и более месяца.

Показания к проведению локальной инъекционной терапии коленного сустава:

• реактивные синовиты, то есть такие стадии заболевания, которые протекают на фоне артрозов суставных поверхностей;
• неинфекционные артриты – реактивный, псориатический, ревматоидный, острый микрокристаллический, болезнь Бехтерева и Рейтера;
• посттравматические и постоперационные серозные артриты;
• периартриты, бурситы, тендовагиниты, ганглии;

Локальная инъекционная терапия коленного сустава не рекомендуются или противопоказаны:

• деформирующий остеоартроз (возможен только околосуставной укол);
• хронический артрит (при котором ярко выражены остеохондрозные деструктивные изменения);
• отсутствие эффекта после третьего укола в одну область коленного сустава;

Медикаментозная блокада плечевого сустава
Медикаментозная блокада плечевого сустава отличается высокой степенью успеха при профессиональном проведении процедуры. В силу своего природного строения плечевой сустав отличается нестабильностью, поэтому травмы, вывихи, повреждения связок и т.д. плечевой части носят довольно частый характер. Кроме того степень подвижности этого сустава по сравнению с другими, довольно высока. Положение усугубляется наибольшим количеством околосуставных тканей, мышц и связок, а также самих суставных сочленений.
Работоспособность плечевого сустава сохраняется благодаря нескольким группам мышц, одной из которых является группа мышц-вращателей плеча, четыре из них образуют манжету, которая и повреждается чаще всего при различных травмах, тяжелых физических нагрузках, частых нагрузках на плечевую систему (при спорте например). В этих случаях боль носит постоянный характер и при нагрузках и в состоянии покоя.
Безусловно первое, с чего необходимо начинать - это медикаментозная блокада плечевого сустава, чтобы дальнейшее лечение было возможным. Целью блокады плечевого сустава также является устранение болевого синдрома и снятие воспалительного процесса.

Лечебная блокада в позвоночник (в т.ч. при грыже)
Поскольку каждый из сегментов позвоночника отвечает за иннервацию той или иной области тела, лечебная блокада позвоночника, быстро устраняя боль, одновременно оказывает терапевтическое действие, положительно влияя на работу внутренних органов. Такие медицинские блокады называются сегментарными.

Лечебно-медикаментозная блокада — это инъекция обезболивающих препаратов в нервные сплетения, избавляющая от мышечных болей и спазмов в короткий срок.

Содержание статьи:

Лечебная блокада – медикаментозный метод купирования болевого синдрома, а также другой неврологической симптоматики. Такая техника обезболивания применяется более века, за который доказала высокую эффективность. Медикаментозная блокада позволяет избавиться от боли в очень короткий срок и существенно улучшить качество жизни и самочувствие.

Каноны современной медицины диктуют как можно более быстрое купирование боли. Иначе ухудшается психологическое состояние пациента. Это накладывается на имеющуюся симптоматику, многократно ухудшая клиническую картину. Иногда хроническая боль приводит к суициду. Поэтому лечебная блокада получила очень широкое распространение. Она устраняет причину боли с минимальными побочными эффектами и без интоксикации организма.

Медикаментозная блокада имеет непродолжительное обезболивающее действие. Однако, благодаря снятию мышечного спазма и иных симптомов, общее самочувствие улучшается на более долгий срок. Блокады проводят курсами от 2 до 15 уколов, перерыв – 3-4 дня.

Лечебная блокада – это инъекция (укол) лекарственного препарата в очаг боли, в том числе эпидурально.

Медикаментозная блокада обеспечивает трехфазное избавление от боли. Сначала из-за раздражения болевых рецепторов иглой боль усиливается. Затем она стихает до минимального уровня. На третьей фазе достигается терапевтический эффект – боль уходит. Когда препарат перестает действовать, боль возвращается. Однако ее интенсивность снижается вплоть до 50%.

После лечебно-медикаментозной или диагностической блокады рекомендуется снизить двигательную активность области воздействия. Иногда нужна иммобилизация, например, шейным корсетом. В некоторых случаях показан постельный режим.

Преимущества лечебных блокад

• Качественный и быстрый обезболивающий эффект. Препарат действует направленно, именно на очаг боли.
• Низкий риск побочных эффектов. Лекарство попадает в кровоток только после прохождения источника болевого синдрома.
• Хороший терапевтический эффект.
• Возможность снять сосудистый и мышечный спазм, воспаление в очаге.
• Делать инъекции можно многократно – при каждой вспышке боли.
• Восстановление трофики ткани и снятие отека.

Показания к проведению лечебной блокады

• боли в шее, спине;
• остеохондроз;
• невралгия, неврит;
• болевой синдром в позвоночнике по причине межпозвонковой грыжи;
• ревматизм;
• остеоартроз;
• боли в послеоперационном периоде;
• фантомные боли;
• синдром Миньера;
• нейропатия;
• спастика;
• ампутационные боли;
• болезненность и спастика после инсульта;
• радикулит;
• мигрень;
• ишиас;
• туннельный синдром.

Виды лечебно-диагностических блокад

Инъекция делается в зону поражения, под очаг или вокруг него, в область измененных тканевых реакций, в воспаление и др. Разделяются на периартикулярные (в ткани около суставов) и периневральные (в нервные каналы).

Уколы в различные сегменты, к ним относятся паравертебральные блокады, которые делаются в проекцию сегментов позвоночника. Каждому спинномозговому нерву и сегменту позвоночника соответствует дерматом (участок кожного покрова, соединительной ткани), склеротом (область костной системы), миотом (часть мышечной системы). Вводя препарат внутрикожно в какой-либо дерматом, можно влиять на соответствующий участок позвоночника и/или внутренний орган. Самое частое показание – миотонические реакции паравертебральных мускулов при остеохондрозе.

Такая лечебная блокада объединяет в неврологии несколько техник. Применяется при боли в спине. Анестетик может вводиться внутрикожно, между остистыми позвонковыми отростками на глубину 2-4 см, в зону тела позвонка. В последнем случае от линии остистых отростков отступают на 3-4 см вбок. Иглу направляют под углом 35° и вводят на 8-10 см в глубину.

Сильная боль в позвоночнике связана с ущемлением спинномозговых нервов. Блокада действует направленно и нормализует самочувствие. Это не простая процедура, поэтому проводится в крайнем случае.

При блокаде на время отключается нервная проводимость определенных волокон. Для этого используют местные анестетики, которые блокируют клеточное проведение путем ингибирования потенциалзависимых натриевых ходов.

Эффект наступает за несколько минут. Параллельно снижается сосудистый спазм, ускоряется восстановление тканей, нормализуется обмен веществ, проходит отек от воспаления.

Применяются для мелких и крупных суставов, когда болевой синдром является следствием дегенеративного процесса или воспаления. Анестетик вводится в суставную капсулу. После этого боль устраняется полностью. Если же случай запущенный, то она значительно снижается. Основные показания – это бурсит, остеоартроз суставов, периартрит, артрит неинфекционной природы, тендовагинит. Процедура не требует подготовки, проводится под местной анестезией. Длительность – 20 минут. Эффект наступает через несколько минут. Сразу после введения препарата можно двигаться. Длительность эффекта зависит от степени поражения сустава. Она составляет в среднем 21 день. Затем делают повторные блокады. Иногда инъекции делают не в сустав, а в мышцу. Это нужно, чтобы снизить спазм, вызывающий боль. Также к этой группе относятся паравертебральные блокады. По такой технологии лечат следующие суставы: голеностопный, тазобедренный, лучезапястный, коленный, плечевой, локтевой.

Анестетик вводится в область, по которой идет периферический нерв. Таким образом устраняются боль, сосудистый спазм, мышечное напряжение, воспаление и отек. Показания: неврит, невралгия, онкология, суставные патологии, мышечно-тонический и туннельный синдромы. Процедура может проходить под ультразвуковым контролем. Длительность – до 10 минут. Обезболивающий эффект наступает через несколько минут и сохраняется до 21 дня. Могут проводиться повторные процедуры, кроме случаев, когда эффект не наступает после 1-2 введений.

Препараты, которые применяют при лечебных блокадах

Сначала рассмотрим наиболее часто применяемые местные анестетики.

Может вводиться в нервы и ткани, обезболивает, снимает спазм. В патологическом очаге проходит сильное раздражение, отключается периферическая иннервация. Препарат улучшает трофику тканей, а также:

• снижает проницаемость сосудистых стенок;
• выступает как антисептик и бактериостатик;
• увеличивает устойчивость к аллергенам;
• выравнивает сосудистый тонус;
• улучшает трофику нервов.

Считается наиболее безопасным средством подавления боли, характеризуется минимумом побочных эффектов. Имеет определенную степень токсичности.

Теперь перейдем к самым популярным глюкокортикостероидам. Препараты этой группы призваны усилить эффективность блокады, снять воспаление, аллергическую реакцию. Могут применяться также самостоятельно.

Метилпреднизолона ацетат – форма метилпреднизолона, обладающая пролонгированным воздействием. Это объясняется худшей растворимостью и меньшей активностью метаболизации. Используется для блокад мягких тканей и суставов. Для эпидуральных блокад – с осторожностью, потому что может спровоцировать воспаление паутинной спинномозговой оболочки.

Используется для лечения всех суставов, за исключением труднодоступных и не имеющих синовиальной полости. При введении в тазобедренный сустав необходимо исключить попадание в крупные сосуды. Инъекции в окружающие сустав ткани могут быть мало- или неэффективными. Если с первого укола не наступает положительного эффекта, процедуру не повторяют.

Препарат на основе бетаметазона. Применяется для лечения пяточной шпоры. Обеспечивает быстрый обезболивающий и противовоспалительный эффект. Снимает аллергическую реакцию. Обычно позволяет вылечить шпору за 1-2 сеанса. Существенный недостаток – разрушительное влияние на надпочечники и гипофиз. Однако вероятность осложнений в этом препарате резко снижена, по сравнению с аналогами. От других подобных лекарственных средств отличается микрокристаллической структурой. Может применяться для эпидуральных блокад, а также блокад спинномозговых нервов, мускулатуры и др. Эффективен при деструктивно-дистрофических заболеваниях позвоночника, в частности поясничного отдела.

Возможные осложнения и меры их профилактики

Лечебные блокады отличаются крайне низким процентом осложнений – 0,5%. Это могут быть реакции на препараты, симптомы интоксикации (рвота, головокружение, сердцебиение), повреждения сосудов в местах инъекций. Чтобы профилактировать осложнения, вводят дополнительные препараты, а после процедуры пациенту рекомендуется 1-2 часа полежать. Не рекомендовано сразу сильно нагружать себя физически, что часто бывает, потому что люди избавляются от боли. Если не проявлять осторожность в плане двигательной активности, симптоматика вернется и будет более сильной.

При блокадах позвоночника возможны кровотечения, инфицирование прокола, повреждение внутренних оболочек, мягких тканей. Последнее обычно связано с неопытностью врача. Также может развиться анафилактический шок. Поэтому процедуру проводят только в медицинском учреждении. Для предупреждения осложнений делают пробную инъекцию.

При блокаде пяточной шпоры у 15-20% людей бывают осложнения. Чаще всего они случаются из-за неправильного введения глюкокортикостероидов и индивидуальной реакции на них. Это может быть отмирание мягких тканей, нагноение, разрыв пяточной фасции. Нужно каждый день после процедуры самостоятельно осматривать пятку, чтобы вовремя заметить негативную реакцию. Ее первые признаки – это боль, почернение и/или покраснение кожи, онемение. Осложнения могут быть отсроченными и возникать даже через несколько недель после процедуры. Это объясняется пролонгированным действием глюкокортикостероидов.

Суть терапии в следующем: врач вводит в определенную, строго ограниченную область, например, в мышцу, небольшое количество того или иного препарата. В результате препарат локально (ограниченно) действует на ткани. Благодаря этому снимается боль, отёк, прекращается развитие воспалительного процесса.

Иногда блокады воспринимают как меру временного облегчения боли, что в корне неверно. Локальная инъекционная терапия — часть комплексного лечения, и облегчение боли при системном подходе позволяет пациенту выполнить другие рекомендации врача, которые приведут к стабильным результатам.

При остеохондрозе боль может возникать не только в области спины, но также может носить корешковый характер, то есть распространяется по ноге. В зависимости от типа боли мы выбираем тот или иной вид локальной инъекционной терапии. Когда боль вызвана спазмом грушевидной мышцы — мы вводим препарат непосредственно в грушевидную мышцу и за счет устранения спазма ликвидируем болевые ощущения. Мышца перестает давить на нерв, и мы получаем практически мгновенный эффект — пациент может встать на ногу без существенных затруднений, а порой вообще без боли.

Я не случайно начала именно с этого синдрома, так как именно применение блокад при нем проводится очень часто и практически всегда дает быстрый и выраженный эффект. Этот синдром возникает не только при остеохондрозе, но также при нарушении биомеханики движений, например, у беременных, и всегда сопровождается сильнейшей болью. Могу отметить, что локальная инъекционная терапия — это один из наиболее быстрых и эффективных способов устранения болей в подобных случаях.

Практически при всех синдромах, для которых характерна выраженная боль. Например, плечелопаточный периартроз, который возникает как при дегенеративных заболеваниях, так и при травматических поражениях. При этом синдроме возникают интенсивные боли в области плеча, ограничивается подвижность. При проведении локальной терапии, как и в случае со спазмом грушевидной мышцы, эффект наступает мгновенно. Результат очевиден сразу — объем движений увеличивается, боли утихают.

Кроме этого, при остеохондрозе может использоваться паравертебральное введение (инъекции проводятся с двух сторон от позвонка). В отношении болей при других дегенеративных заболеваниях локальная инъекционная терапия не менее эффективна. В зависимости от заболевания и индивидуальных особенностей пациента врач выбирает область инъекции и препарат, а также дозировку, достаточную для купирования болевого синдрома.

Широко применяются местные анестетики, а также гормональные средства, которые обладают противовоспалительными свойствами и снимают отёк тканей. Кроме того, в последнее время всё чаще применяются нестероидные противовоспалительные препараты, которые схожи с гормонами по противовоспалительному действию и сравнимы с ними по эффективности.

Решение о применении этого вида терапии врач-невролог принимает на основании интенсивности боли. Это в равной степени касается других дегенеративных заболеваний позвоночника. Ключевой момент — выраженная боль. Когда мы используем такого рода локальные блокады, мы можем ее устранить сразу же после введения препарата — на высоте инъекции. При других симптомах остеохондроза, напротив, эффекта от блокад не будет. Например, при слабости в стопе блокады бесполезны, равно как и при других проявлениях, не связанных с болью.

Тут уместно говорить о выборе, зависящем от противопоказаний. Невролог должен внимательно их оценивать перед назначением. Использование тех или иных препаратов для локальной инъекционной терапии (блокад) зависит от множества сопутствующих факторов и заболеваний.

Например, пациентам с сахарным диабетом не назначают глюкокортикостероидные гормоны и заменяют их на нестероидные противовоспалительные средства. Противопоказанием к применению местных анестетиков чаще всего становятся аллергические реакции.

Многое зависит от эффекта, который нужно получить в конкретном случае. Если нам необходим быстрый анестезирующий эффект — показаны анестетики, как правило, они применяются для блокад у пациентов с выраженной острой болью. После того, как завершается действие анестетиков обычно необходимо закрепить результат и предотвратить дальнейшее развитие болевых реакций. Для этого нужно прекратить воспалительную реакцию и снять отек, сдавливающий нервы. С этой целью применяются гормональные и нестероидные противовоспалительные препараты, препараты на основе гиалуроновой кислоты.

В тактике применения блокад существенных отличий нет, так как необходимость их применения всегда связана с болью. Индивидуально, в зависимости от конкретного случая могут отличаться сами схемы и дозы веществ, которые мы вводим.

В первую очередь это онкологические и инфекционные процессы в зоне, в которой мы проводим эти манипуляции. Также однозначным противопоказанием являются заболевания крови, особенно те, которые связаны с кровоточивостью и нарушением свертываемости (например, гемофилия).

Выраженно повышенное или пониженное артериальное давление может стать серьезным противопоказанием, так как при введении местных анестетиков давление может падать, а при использовании гормонов — серьезно подниматься.

В любом случае, при появлении сильных болей на фоне дегенеративных заболеваний позвоночника следует обратиться к неврологу, который оценит состояние пациента и примет решение, как эти боли снимать.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: болевой синдром, дорсалгия, Мидокалм

Как и во всем, что касается лечения пациентов, в основе каждой манипуляции, направленной на купирование болевого синдрома, должно лежать четкое, обоснованное показание. Говоря о локальной инъекционной терапии (ЛИТ), любая процедура, проводимая врачом, должна быть соответствующим образом тщательно спланирована, подготовлена и проведена. Необходимы прочные знания основ неврологии и четкие представления об анатомо-топографических взаимоотношениях нервных образований в зоне проведения ЛИТ. Врач должен знать методику процедуры и иметь практические навыки ее выполнения, быть осведомленным о тех осложнениях, которые могут возникнуть во время и после выполнения той или иной ЛИТ.

Во избежание разного рода осложнений врачу следует придерживаться следующих рекомендаций.

1. Поскольку ЛИТ представляет собой преднамеренное опасное повреждение тканей организма пациента, требуется обязательное предварительное разъяснение пациенту цели процедуры, получение от него информированного согласия на ее проведение. Важный фактор эффективности процедуры – это эмоциональное состояние больного. В этой связи очевидна целесообразность проведения психопрофилактической подготовки пациента за несколько дней до блокады, что позволит избежать обморочного состояния от одного только прикосновения или вида иглы.

2. Основным правилом при проведении ЛИТ является строжайшее соблюдение принципов асептики и антисептики, как того требует любое хирургическое вмешательство. Место инъекции рекомендуется оросить кожным антисептиком до полного увлажнения, с последующей выдержкой после орошения. Протирать место инъекции антисептическим раствором не следует, поскольку высока вероятность попадания микроорганизмов из кожных пор в область проведения процедуры.

3. Эффективность ЛИТ зависит не от количества вводимых препаратов, а от точности попадания в намеченную зону и правильности выполнения манипуляции.

4. Независимо от места блокады следует придерживаться следующего алгоритма ЛИТ:

наполнение шприца медикаментами производится непосредственно перед проведением блокады;

игла, с помощью которой производился набор препарата в шприц, перед инъекцией должна быть заменена на новую;

после введения иглы шприца в ткани на нужную глубину непосредственно перед инъекцией лекарственного препарата всегда необходимо проводить пробную аспирацию для исключения попадания иглы в сосуд.

5. В период проведения ЛИТ врач или его ассистент должны осуществлять непрерывный контроль за состоянием пациента. При возникновении выраженных вегетативных реакций манипуляция должна быть прекращена и начаты мероприятия по их купированию. Наблюдение за больным должно быть продолжено и после проведения ЛИТ – от 30 минут до трех часов в зависимости от вида процедуры.

6. После окончания процедуры больному на место инъекции должна быть наложена асептическая повязка, которая может быть снята только по истечении шести-семи часов.

Среди большой группы препаратов, используемых при ЛИТ болевых синдромов, особое место занимает раствор толперизона гидрохлорида (Мидокалм). Последний представляет собой миорелаксант центрального действия, который, ингибируя мышечное напряжение, вызывает непрямой анальгезирующий эффект без сопутствующей седации. Обладая мембраностабилизирующим свойством и имея химическое родство с лидокаином, препарат оказывает также прямое антиболевое действие. Кроме того, Мидокалм способен блокировать альфа-адренорецепторы, локализованные в сосудах, что объясняет его отчетливое вазодилатирующее свойство [4].

На наш взгляд, наиболее оправданно применение Мидокалма в составе ЛИТ при тех заболеваниях, в патогенезе которых патологическое мышечное напряжение играет решающую роль: головной боли напряжения;

синдроме передней лестничной мышцы;

синдроме грушевидной мышцы.

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения является наиболее распространенным типом головной боли. Название этой нозологической формы объединяет, с одной стороны, исторически сложившееся понимание вовлечения перикраниальной мускулатуры в формирование головной боли, а с другой – частое ее возникновение в ответ на стрессовые ситуации.

Выделяют эпизодическую (с частотой болевых приступов не более чем 15 дней в месяц) и хроническую головную боль напряжения, возникающую 15 и более дней в месяц. В рамках эпизодической выделяют головную боль с редкими приступами (менее чем один день в месяц) и частыми (от одного до 14 дней в месяц).

Эпидемиологические исследования показали, что эпизодическая головная боль напряжения наблюдается у 42% женщин и 36% мужчин, хроническая – у 1,7 и 0,9% соответственно. Максимальная распространенность эпизодической головной боли напряжения приходится на возраст 30–39 лет [1].

К факторам, провоцирующим головную боль напряжения, относятся эмоциональные расстройства, физическое утомление, длительные однообразные статические нагрузки (работа за компьютером, вождение машины). Повышение тонуса перикраниальной мускулатуры, иногда выявляемое при электромиографии, послужило основой для дискуссии об участии мышечной системы в патогенетических механизмах развития головной боли напряжения. Показано, что повышение чувствительности мышц связано с тяжестью голов­ной боли напряжения. Однако тщательно проведенные исследования не подтвердили наличие повышенной ЭМГ-активности мышц головы и шеи как первопричины головной боли напряжения. В то же время воздействие на алгические точки височной, грудино-ключично-сосцевидной, верхней порции трапециевидной мышц формирует отраженную боль, воспроизводящую картину головной боли напряжения. Ряд исследователей считают, что головная боль напряжения обусловлена ишемией мышечных волокон, вызванной повышением напряжения мышц. Следствием этого становятся сдавление артерий и гипоксия, развитие венозного застоя в мышцах, что приводит к накоплению в ней продуктов метаболизма, отеку и болезненности. Кроме того, предполагается, что повышение концентрации калия, возникающее во время длительного напряжения мышцы, также стимулирует ее ноцицепторы и вызывает боль (рис. 1) [2].

Головная боль напряжения часто развивается у больных с эмоциональными тревожными и депрессивными расстройствами. При этом состояние тревоги считается более характерным для эпизодических приступов, а депрессия – для хронических. Следует помнить, что в части случаев головная боль напряжения служит клиническим проявлением так называемой маскированной депрессии, при которой собственно эмоциональные депрессивные расстройства скрываются под маской других неврологических или соматических нарушений.

Достаточно часто при осмотре таких больных отмечается повышенное напряжение трапециевидных мышц и мышц задней шейной группы, в ряде случаев выявляется дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Выделяют головную боль напряжения с вовлечением перикраниальной мускулатуры (когда при ее пальпации возникает болезненность в определенных точках) и без таковой. При пальпации чаще всего наблюдается повышенная чувствительность верхней порции трапециевидной мышцы, ременной, височной, грудино-ключично-сосцевидной и жевательной мышц.

Замечено, что в большинстве случаев хроническая головная боль напряжения формируется из эпизодической, реже она начинается сразу как хроническая. Иногда наблюдается постепенная трансформация мигрени в хроническую головную боль напряжения. Интенсивность боли нарастает, когда головная боль напряжения комбинируется с мигренью.

Для ЛИТ головной боли напряжения используется 1 мл раствора Мидокалма и 4 мл 0,5%-ного раствора лидокаина в шприце объемом 5 мл. Введение осуществляется в толщу трапециевидной, ременной и височной мышц в зоны наибольшей болезненности, выявляемые при предварительной пальпации (так называемые триггерные точки) [2, 5]. Под триггерными точками понимают участок уплотненной скелетной мышцы или фасции диаметром 1,5–3 мм, обладающий острой болезненностью, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от его границы. В ряде гистохимических исследований было продемонстрировано, что в зоне триггерных точек происходит накопление различных биологически активных веществ – кининов, простагландинов, гистамина и пр. Предполагается, что они выделяются тучными клетками в связи с миогенной ишемией, гипоксией и ацидозом. Важная особенность триггерных точек заключается в их значимом влиянии на мышечный тонус, боль и ряд вегетативных реакций, однако в отличие от обычных экстерорецепторов триггерные точки обладают большей реактивностью. Вот почему важно осуществлять инъекции не просто в толщу напряженных мышц, а таргетно в триггерные точки. Целесообразно провести пять сеансов ЛИТ с интервалом в три дня. Локализация инъекций определяется каждый раз заново, исходя из картирования триггерных точек в трапециевидной, ременной и височной мышцах.

Синдром передней лестничной мышцы

Синдром передней лестничной мышцы – это результат рефлекторного напряжения передней лестничной мышцы вследствие раздражения корешков спинномозговых нервов при патологии шейного отдела позвоночника на уровне С4–С6 (рис. 2). Заболевание чаще всего встречается в возрасте 40–60 лет в равной степени как у мужчин, так и у женщин. Решающим фактором в развитии синдрома передней лестничной мышцы является длительная статическая экспозиция головы и верхних конечностей в неудобном положении (очень часто из-за длительных разговоров по телефону при зажатой между головой и плечом трубке). Для синдрома передней лестничной мышцы характерны три группы симптомов.

1. Симптомы, связанные собственно с musculus scalenus anterior. Пациента беспокоят боль в передней или задней области плеча, чувство тяжести в руке, а также болезненное уплотнение в передней лестничной мышце при пальпации. Из-за этого отмечается ограничение объема активных движений в шейном отделе позвоночника. Болевой синдром усиливается в ночное время, при наклонах головы, отведении или резких движениях рукой и при глубоком вдохе.

2. Симптомы компрессии двигательных и чувствительных волокон плечевого сплетения. Компрессия нижнего ствола плечевого сплетения в межлестничной щели вызывает боль и нарушение чувствительности в IV и V пальцах руки, а также иногда в ульнарной зоне предплечья. При выраженной компрессии появляются слабость в руке, особенно в ее дистальных отделах, гипотония и гипотрофия мышц гипотенара, стойкая гипестезия в зоне иннервации локтевого нерва.

3. Симптомы сосудистой компрессии. При компрессии arteria subclavia наблюдаются ослабление пульса на лучевой артерии, отечность кисти (в основном над основаниями II–IV пальцев и на тыльной поверхности кисти, особенно в утренние часы) и припухлость в надключичной области (псевдотумор Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Нередки вегетативно-сосудистые расстройства, появляющиеся интермиттирующими ишемическими кризами с болями и побледнением пальцев, напоминающие болезнь Рейно.

1. В положении больного сидя определяют пульсацию на лучевых артериях, затем больному предлагают сделать глубокий вдох, поднять голову (несколько запрокинуть назад) и наклонить ее в направлении больной конечности. В этом положении происходит напряжение передней лестничной мышцы, и в случае компрессионного синдрома пульсация на лучевой артерии исчезает или становится крайне слабой (проба Адсона) (рис. 3).

Вертеброгенные неврологические синдромы относятся к одним из самых распространенных хронических заболеваний человека. Статодинамические нагрузки позвоночного двигательного сегмента вызывают деформацию тканей (в первую очередь межпозвонковых дисков и желтой связки) и оказываются причиной постоянного раздражения рецепторов, в особенности болевых. Кроме того, деформированные ткани могут компримировать спинной мозг и нервные корешки.

Компрессионные синдромы возникают при значительно выраженных изменениях позвоночника, которые деформируют спинномозговой корешок, корешковые или спинальные сосуды и даже спинной мозг. Непосредственной причиной компрессии вышеуказанных образований являются задние остеофиты, боковые и срединные грыжи дисков, деформирующие позвоночный канал.

Компрессионные радикулопатии могут возникнуть на любом уровне, но наиболее часто сдавливаются корешки L5 и S1 (за счет парамедианных грыж L4–L5 и L5–S1). Большая межпозвонковая грыжа может компримировать сразу два корешка, а деформация дурального мешка приводит к натяжению соседних корешковых манжеток (би- и мультирадикулярные синдромы).

Верхнепоясничные корешки L1, L2, L3 компримируются межпозвонковой грыжей не так часто (иногда вовлечение в патологический процесс носит онкогенный характер). Радикулопатии этого уровня проявляются болью и выпадениями чувствительности по внутренней и передней поверхности бедра, слабостью, гипотрофией и гипотонией четырехглавой мышцы бедра, снижением или выпадением коленного рефлекса.

Радикулопатия L4 характеризуется парестезиями и резкой болью, иррадиирущей по внутренней и передней поверхности бедра до колена, двигательными нарушениями в четырехглавой мышце, снижением или отсутствием коленного рефлекса.

При радикулопатии L5 боль иррадиирует от поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра и передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и большого пальца. В дистальных отделах дерматома выявляется гипестезия. Определяются снижение силы разгибателя I пальца, гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы.

Радикулопатия S1 – это самая динамичная клиническая форма, поскольку грыжа диска на этом уровне не удерживается долго узкой и тонкой задней продольной связкой. Заболевание часто начинается сразу с корешковой симптоматики без стадии люмбаго и люмбалгии. Боль иррадиирует от ягодицы или от поясницы и ягодицы по наружнозаднему краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы или IV–V пальцев. Здесь же возникают парестезии и гипестезия, обнаруживается снижение или отсутствие ахиллова рефлекса. Двигательные расстройства проявляются снижением силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы (особенно сгибателя V пальца), гипотонией и гипотрофией икроножной мышцы.

Синдром грушевидной мышцы

По нашим данным, синдром грушевидной мышцы встречается в 5% случаев среди пациентов с болью в нижней части спины. Он проявляется симптомокомплексом прогрессирующей невропатии седалищного нерва. Дебютирует с боли и вегетативных нарушений в голени и стопе (возникают ощущения зябкости, жжения, одеревенения), к которым присоединяются признаки моторного и сенсорного дефицита в зоне иннервации nervus ischiadicus. При нарастании сдавления нижней ягодичной артерии формируются признаки перемежающейся хромоты (больной вынужден останавливаться при ходьбе, кожа ноги при этом бледнеет). Имеет место положительная проба Бонне (усиление боли в голени и стопе при приведении бедра).

Грушевидная мышца начинается в области капсулы крестцово-подвздошного сочленения. Дальше через большое седалищное отверстие ее пучки выходят из малого таза, после переходят в короткое и узкое сухожилие, которое прикрепляется к медиальной поверхности большого вертела бедра. Здесь же находится слизистая сумка.

В области седалищного отверстия грушевидная мышца образует верхнюю и нижнюю щели. Верхняя щель занята верхней ягодичной артерией и одноименным нервом. В нижней щели расположены нижняя ягодичная артерия и седалищный нерв (рис. 6). Иннервируется грушевидная мышца ветвями крестцового сплетения из спинномозговых корешков S1 и S2. Кровоснабжение поступает из верхней и нижней ягодичных артерий.

Основной функцией грушевидной мышцы является отведение бедра и ротация его кнаружи. Она одновременно разгибает и отводит бедро, вращает его при резкой флексорно-абдукционной позе, а также препятствует быстрой внутренней ротации бедра в первой стадии ходьбы и бега.

Ствол седалищного нерва в 90% случаев выходит в ягодичную область из полости таза под грушевидной мышцей. В 10% случаев он при переходе в ягодичную область прободает грушевидную мышцу. Таким образом, при возникновении синдрома грушевидной мышцы может быть:

компрессия седалищного нерва между крестцово-остистой связкой и измененной грушевидной мышцей;

компрессия седалищного нерва измененной грушевидной мышцей при его прохождении через мышцу (вариант развития седалищного нерва).

Для процедуры ЛИТ грушевидной мышцы используется шприц объемом 2 мл, содержащий 1%-ный раствор лидокаина, и шприц 10 мл, в который набирают комбинированный раствор, состоящий из 10 мл 0,25%-ного раствора лидокаина и 1 мл Мидокалма. Инъекция осуществляется согласно специальному протоколу [2].

В целом, по нашим данным, использование Мидокалма в качестве основного лекарственного препарата для ЛИТ алгических синдромов у пациентов неврологического профиля (более 500 больных) позволило уменьшить интенсивность боли в среднем на 65% по цифровой оценочной шкале (Numerical Rating Scale – NRS) уже после первой инъекции. Это более чем в два раза эффективнее стандартной схемы выполнения ЛИТ с применением местных анестетиков (новокаина, лидокаина) и витаминов группы В (p