Механизмы травмы спинного мозга

Спинальные травмы составляют примерно 1% от всех травм организма, и потому имеют большое социальное значение (в большинстве случаев их получают люди молодого возраста). В первую мировую войну смертность при таких травмах составляла 60-80%, во вторую – 52% (огнестрельные инфицированные раны). В мирное время в основном встречаются закрытые травмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА:

травмы тела позвонка,

травму поперечного отростка,

растяжение и разрыв связок,

повреждение межпозвоночных дисков.

Если эти травмы не осложняются повреждением спинного мозга или его корешков, говорят о несложной травме позвоночника (встречается в 66%). В 33% травм присоединяется повреждение спинного мозга, спинных корешков или сосудов, питающих спинной мозг – это осложненные травмы.

По характеру повреждения спинного мозга (как и головного) делят на:

Сдавления за счет смещения позвонков или образования гематомы (которая может быть в оболочках или в веществе спинного мозга - гематомиелия),

Возможен разрыв спинного мозга, что связано с большим смещением позвонков относительно друг друга.

Если повреждаются корешки, говорят о травматической радикулопатии. Нередко травма корешков связана со смещением межпозвоночных дисков, которые компрессируют корешки.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ повреждения спинного мозга.

Вследствие воздействия механической силы на спинной мозг возникает нарушение нервных элементов, которое ведет к развитию парабиоза нервных клеток сегментарного аппарата спинного мозга. Это называется спинальным шоком, он связан с обратимым угнетением спинальных мотонейронов, интернейронов и клеток задних рогов (ядра Кларка), что дает функциональный блок прохождению нервных импульсов на уровне повреждения мозга. Спинальный шок – обратимое явление, он проходит через 2-4 недели, если создать благоприятные условия: устранить сдааление, восстановить в этом участке кровоснабжение. Особенно часто спинальный шок возникает при вовлечении не столько двигательных, сколько афферентных путей (это вызывает нарушение афферентации головного мозга, т.е. поступление информации от нижних отделов туловища и конечностей).

Другой механизм спинальной травмы: дисциркуляторные нарушения и отек, вызывающий сдавление мозга в позвоночном канале и его ущемление, что приводит к вторичному нарушению кровоснабжения (и повышению внутрисосудистого сопротивления), при этом возможны инфаркты.

Третий механизм спинальной травмы: возникновение аутоиммунного процесса вследствие распада вещества спинного мозга. Этот механизм усиливает повреждение: сосуды, контактирующие с местом повреждения лишаются гематоэнцефалического барьера.

Повреждение спинного мозга и вегетативных центров ведет к: нарушению деятельности внутренних органов – нарушение иннервации сердца, дыхания, деятельности кишечника, мочевыделительной системы (это связано с нарушением спинальных центров). После выхода из состояния спинального шока могут появиться симптомы разобщения, когда импульсы от головного мозга не проходят ч/з очаг повреждения к нижним сегментам и происходит высвобождение этих сегментов - явления спинального автоматизма (сохранена рефлекторная деятельность мышц нижних конечностей, мочевого пузыря).

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ТРАВМЕ. Существуют различные виды повреждающих воздействий:

Повреждение спинного мозга при наезде автотранспорта – происходит загибание головы вперед, травма шейного отдела позвоночника к спинного мозга.

Резкое загибание головы назад – для предупреждения этого в автомобилях используют специальные высокие спинки (защита при наезде сзади идущей машиной).

Удар по подбородку в боксе (прямой) приводит к разрыву связок и образованию подвывиха или вывиха.

При нырянии или падении на голову.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ при травмах позвоночника и спинного мозга. Больные обязательно осматриваются лежа, т.к. при разрыве связок позвоночника может произойти дополнительное смещение тел позвонков, ведущее к дополнительным повреждениям.

Осмотр: осторожная пальпация остистых отростков, поперечных отростков позвонков, исследование тонуса мышц спины, локальной болезненности и припухлости. Метод перкуссии используют для выявления рефлекторной болезненности. Основной метод диагностики – рентгенография, проводимая в прямой, боковой и двух косых проекциях. Чтобы судить о повреждении спинного мозга, смотрят ликвор. Если в нем имеется кровь – это грубое повреждение спинного мозга (ушиб). При отеке и сдавлении спинного мозга блокируется проходимость ликвора по спинномозговому каналу, это – показание к срочной операции. Для определения блокады проводят пробу Квиккенштедта – сдавление v. jugularis на шее в норме приводит к повышению внутричерепного давления, давления ликвора в канале спинного мозга и ускорению течения ликвора из иглы, или повышение давления в манометре более чем в 2 раза.

Другой метод исследования – миелография (часто проводится в хронической стадии, при подозрении на сохраняющееся сдааление спинного мозга): больной пунктируется и через иглу вводится контраст – в субарахноидальное пространство, где может обнаружиться блок лнквору, смещение межпозвоночного диска при травматическом разрыве фиброзного кольца. Более эффективный метод – ЯМР (ядерно-магнитный резонанс) – снимки во всю длину спинного мозга. Для выявления нарушений иннервации внутренних органов исследуют функцию мочевого пузыря, мочевыводящих путей, кишечника, сердца, используя специальные методы: цистоскопия, цистометрия (определение давления, при котором наступает опорожнение мочевого пузыря, исследование остаточной мочи).

ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ. Производится осторожно, чтобы исключить вторичную травматизацию, что особенно важно при травмах шейного отдела (остановка дыхания и моментальная смерть происходит при травме зубовидного отростка и вклинения его в головной мозг). Для предотвращения этого фиксируют голову: мешки с песком вокруг головы, воротник Шанца, крестообразная шина (на крест крепят руки и плечи, а на длинную часть – ноги и голову), транспортировка на щите. Транспортируют на животе что более выгодно, или на спине.

ЛЕЧЕНИЕ больных со спинальной травмой. Оптимально, если больные направляются в травматическое спинальное отделение, т.к. эти больные тяжелые, требующие ухода со стороны специально обученного персонала и специальных приспособлений, которых нет в обычной лечебной сети (на область – одно спинальное отделение). Персонал получает дополнительную плату за труд. В Кировской области и некоторых других областях таких отделений нет, больные госпитализируются в местные ЦРБ.

Симптомы спинальной травмы:

Тяжелое состояние больного, в зависимости от степени повреждения спинного мозга, сопутствующим повреждением головного мозга и сочетанной травмой внутренних органов тяжесть состояния может быть разной. Тяжелое состояние возникает при вовлечении верхнешейного отдела спинного мозга в следствие тетрапареза, повреждения дыхательного центра и сосудодвигательного центра, или вследствие возникновения бульбарных симптомов. Все эти расстройства связаны с восходящим отеком мозга, а не повреждением ствола. Возникает нарушение дыхания, ритма сердца – возможна брадикардия до 50-40 уд/мин, нарушение глотания. Отек мозга требует срочной ляминэктомии, т.е. резекции дужек позвонков с декомпрессией спинного мозга. Тяжелое состояние возможно от травматического шока: АД падает до 70-50 мм. рт. ст., что вызывает централизацию кровообращения (ишемию печени, почек, кишечника), нередко возникает гнпотермия, реже при повреждении ствола бывает гипотермия. Деафферентация спинного и головного мозга (прекращение поступления информации по проводникам) вызывает потерю сознания.

Двигательные расстройства – ведущий симптом. При тяжелых травмах движения прекращаются сразу, нарушения движения двусторонние и симметричны. Это может быть обусловлено механическим нарушением проводящих путей, или от возникшего спинального шока – охранительного торможения в спинном мозге (парабиоз). При спинальном шоке разрешение наступает через 2-4 недели (восстановление движений). Тонус мышц после спинальной травмы низкий (по причине парабиоза нижних сегментов). Одновременно исчезают рефлексы, что обусловлено торможением рефлекторной деятельности спинного мозга.

При поперечном разрыве страдает так же и чувствительность, по проводниковому типу. Возможны корешковые боли (вовлечение на уровне травмы спинных корешков). Если же возникает гематомиелия, то появляются сегментарные расстройства чувствительности. При сохранения целостности спинного мозга больной способен ощущать лишь грубое раздражение (давление на мягкие ткани, вибрацию, движение кожной складки).

Тазовые расстройства: расстройства мочевыделения, дефекации и половой функция. При двустороннем поражении корково-спинальных путей происходит задержка мочи, а в дальнейшем – рефлекторная работа мочевого пузыря (спинальный автоматизм) – опорожнение рефлекторно при наполнении. Если сохранены чувствительные образования то могут возникнуть императивные позывы – импульсы ощущаются, но управлять работой мочевого пузыря не удается. Если же повреждены сами спинальные тазовые центры, возникает периферический паралич соответствующих образований. Если повреждены симпатические центры на уровне L₂-L₃, то возникает паралич сфинктеров и моча выделяется непрерывно по мере наполнения мочевого пузыря без позывов на мочеиспускание. Если поражены парасимпатические центры в S₃-S₅, наблюдается паралич детрузора, а сфинктеры спазмированны, возникает парадоксальная ишурия – при чрезмерном наполнении пузыря и растяжении его шейки моча выделяется каплями. Т.о. наступат истинное недержание мочи и кала.

При повреждениях спинного мозга существует опасность инфицировання мочевыводящих путей, нарушается дистрофическое изменение слизистой из-за диапедезных кровоизлияний, застоя мочи, ее загнивания, что способствует возникновению цистита (язвенного, некротического), инфекция проникает выше – возникают пиелит, пиелонефрнт. уросспсис. Возможно образование камней в почках, вследствие задержки отделения мочи

При повреждении прямокишечных центров возникает: задержка каловых масс (стабильный запор) по причине неэффективной функции кишки –сифонные клизмы не помогают, используют механическое опорожнение. Если уже повреждены парасимпатические центры прямой кишки, то вследствие паралича мышц наступает недержание газов и кала.

При нарушении корково-спинальных путей наблюдают растормаживание половых центров – рефлекторную эрекцию на различные раздражители. При повреждении S₃-S₂ сегментов (ПНС центры) эрекция невозможна, как и эякуляция.

Повреждение ПНС в шейных, грудных отделах дает ваготонию – теденция к брадикардии, нарушение внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости, снижение сократительной способности миокарда. Нарушение дыхательной функции связано с повреждением центров верхнего шейного отдела (ДЦ). Травма С₄, где лежит центр движения диафрагмы обуславливает появление одышки, икоты, а травма грудного отдела мозга – парез дыхательных мышц.

Признаки анатомичского прерывания спинного мозга.

От того органическое или функциональное нарушение спинного мозга, зависит и дальнейшее ведение больного и прогноз. При анатомическом нарушении целостности спинного мозга симптомы сохраняются на всю жизнь. Признаки сохранения целостности спинного мозга:

Сохранность едва заметных движений ниже уровня повреждения.

Если паралич возникает не сразу, а через несколько минут или часов после травмы в результате гематомы и вторичного сдавления.

Если присутствуют сгибательные патологические рефлексы (Россолимо и др.), если же патологические рефлексы разгибательного типа (Бабинского, например), то это свидетельствует о грубых морфологических дефектах или прерывании спинного мозга.

Сохранность дермографической реакции сосудов кожи ниже уровня поражения.

Сохранение потоотделения ниже уровня травмы.

Сохранение каких-либо рефлексов ниже повреждения.

Сохранение чувства давления на мягкие ткани – глубокая чувствительность.

Определенное значение в определении целостности нервных корешков имеет метод их прозванивания.

ЛЕЧЕНИЕ. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО. Лечение соответствует тяжести состояния, которое зависит от:

Наличия параличей: тетра- и параплегии.

Нарушение функции тазовых органов – дефекации и мочеиспускания (устанавливают катетер, мочу отводят в банку с фурациллином), периодически промывают мочевые пути дезинфицирующими растворами и антисептиками.

У больных с денервацией движений возникают нервнотрофические расстройства, т.к. нарушается и барьерная функция кожи и слизистых. Требуется создание антисептики (перестилание белья, уборка), обработка слизистых, обтирание кожи спиртом, противопролежневые маграцы (поролоновые, шариковые, надувные, рамы Стрикера и другие приспособления (микроподъемники, переворачивающиеся кровати).

Обязательно используют антибиотики, т.к. имеется иммунопарез при травме мозга в острую ее стадию. Использование антибиотиков предотвращает инфицирование пролежней и сепсис. Ликвидируют отек мозга, возникающий после травмы: проводят дегидрационную терапию (маннитол, лазикс, гормоны). Если имеются признаки сдавления спинного мозга с блоком ликворных путей, производят срочную ляминэктомию, которая позволяет раскрыть костное вместилище спинного мозга и т.о. улучшить его перфузню и снизить отек (часть спинного мозга повреждается вторично именно из-за дисгемических нарушений). Для ускорения ликвидации спинномозгового шока используют сосудистые препараты: эуфиллин, кавинтон, сермион, дезагреггнты, антиагреганты; ноотропы: ноотропил, пирацетам, церебролизин, устраняют рвоту.

Следующий момент в лечении – восстановление функции спинного мозга после острой стадии травмы. Это достигается улучшением кровообращения в месте повреждения: используют физиотерапию (местный электрофорез, импульсные токи, что усиливает аутоиммунное рассасывание распавшихся тканей). Важно устранить продолжающееся сдавление головного мозга (вследствие подвывихов, отломков, смещений дисков) – это ускоряет восстановительные процессы. Большое значение имеет массаж, гимнастика, обучающая ходьба, ортопедическое лечение с использованием специальных аппаратов.

Восстановительное лечение функции конечности проводят в зависимости от наличия вялого паралича или спастического (центрального) паралича. Для преодоления вялого тонуса конечность укрепляют в туторах, жестких конструкциях, а при спастической параплегии ноги несут функцию костылей; или переводят спастический паралич в вялый. Кроме непосредственного лечения необходима поддержка психологического уровня больного (они в отчаянии), это достигается двигательной активностью, участием в труде, общественной жизни. Для этого во всех странах используют психотерапию, организуют общества инвалидов, соревнования инвалидов, (футбол, бег). В США во всех видах общественного транспорта есть дверь с автоподъемником для инвалидов, туалет. Кроме стационарных учреждений, где оказывается травматологическая помощь, существуют специальные спинномозговые центры. У нас они чаще организованны в районах шахт (Донецк, Донбасс, Кузбасс), т.к. там спинномозговая травма – профессиональная. Здесь осуществляется восстановление утраченных функций, путевка длится дольше, чем обычно – 3 месяца.

До сих пор регенерация спинного мозга не осуществима. Есть попытки имплантации эмбриональных тканей в область дефекта спинного мозга, по последним данным это дает некоторое улучшение состояния.

Травма спинного мозга в настоящее время — одна из актуальных медицинских проблем. Хотя такие травмы встречаются реже, чем черепно-мозговые, но инвалидами становятся более ¾ травмированных. Травма позвоночника и спинного мозга чаще всего является непрямой травмой.

Строение и функции спинного мозга

Спинной мозг представляет собой цилиндрический тяж, который проходит в позвоночном канале Это часть центральной нервной системы, которая осуществляет проведение импульсов от головного мозга ко всем органам, мышцам, коже. На разрезе состоит он из белого и серого вещества. Серое вещество представлено большим количеством (около тринадцати миллионов) нейронов. Оно окружено белым веществом — это корешки, которые проводят команды от головного мозга непосредственно к органам.

Механизм травмы спинного мозга

Травма спинного мозга бывает:

• изолированная — поражение только спинного мозга;
• комбинированная — с термическим, химическим и радиационным поражением организма;
• сочетанная — с вовлечением и поражением внутренних органов.

Различают закрытые травмы и открытые — с повреждением кожного покрова, причем закрытая травма по тяжести течения может быть более серьезной, чем открытая.

Травма спинного мозга чаще всего встречается у мужчин 18-45 лет. При этом отмечается поражение спинного мозга, костей, суставов позвоночника, нервных окончаний и кровеносных сосудов. Основные механизмы травмы:

• механическое повреждение — сдавление связками, костями, гематомой, инородным телом;
• нарушение кровоснабжения вследствие повреждения артерий;
• отек;
• растяжение.

Травма спинного мозга может быть результатом ушиба, размозжения, сотрясения, сдавления, кровоизлияния или нескольких причин.

Клиническая картина

Симптоматика травмы спинного мозга зависит от тяжести, формы поражения, уровня и распространенности поражения.

Имеется частичное и полное поражение спинного мозга по степени проводимости нервных импульсов. При неполном повреждении спинной мозг может проводить часть импульсов. У больного имеется некоторая чувствительность и сохранена двигательная активность ниже области поражения, хотя и в неполном объеме. В этом случае есть вероятность восстановление утраченных функций.

Полное — подразумевает такое нарушение проводимости, при котором нет шансов на восстановление чувствительности и двигательной активности. При этом необязательно анатомически спинной мозг бывает полностью перерезан.

Основные признаки повреждения спинного мозга:

• резкая или тупая боль с чувством жжениея из-за повреждения нервных волокон;
• нарушение двигательной активности — частичное или полное;
• невозможность ощущать прикосновения, холод или тепло;
• спазмы или рефлекторная активность;
• затрудненное дыхание или кашель, не приносящий облегчения;
• боли, перебои в области сердца;
• невозможность контролировать мочеиспускание и дефекацию;
• потеря сексуальной чувствительности и способности к детородной функции.

Симптомы, которые позволяют заподозрить повреждение спинного мозга после травмы головы:

• кратковременная потеря сознания;
• боль или ощущение давления по ходу позвоночника;
• невозможность нормального дыхания;
• потеря чувствительности в дистальных отделах верхних и нижних конечностей;
• непроизвольное мочеиспускание или акт дефекации;
• неправильное положение спины или шеи;
• шатающаяся походка или потеря равновесия.

Травма спинного мозга возникает после воздействия повреждающего фактора и проявляется такими формами:

• сотрясение;
• сдавление;
• ушиб;
• размозжение в виде надрывов или разрывов;
• кровоизлияние в спинной мозг;
• корешковые повреждения.

Сотрясение характеризуется обратимыми нарушениями функций спинного мозга, которые проходят в течение недели. Целостность спинного мозга не нарушена.

Травма при сдавлении имеет три вида: поражение спинного мозга в момент травмы — острое, через несколько часов после нее — раннее и через несколько месяцев — позднее. Острое происходит от сдавления костными отломками, межпозвоночными дисками, раннее — после смещения позвонков или их частей при неправильной транспортировке, позднее — из-за развития рубцово-спаечного процесса или нарушения кровообращения. Во всех случаях имеет место ишемия проводящих волокон, а затем их гибель.

Ушиб и размозжение спинного мозга ведет к полному или частичному повреждению вещества и разрыву проводников. Если сохранены хоть какие-нибудь рефлексы, чувствительность или наблюдается восстановление функций в первые часы или дни — это хороший прогностический признак.

Кровоизлияние приводит к ишемии или гибели нейронов и проводниковой системы спинного мозга, чаще всего на уровне шейного и поясничного отделов и может захватывать несколько сегментов.

Отличительным признаком является сохранение глубокой и исчезновение поверхностной чувствительности.

Первичные поражения корешков возникают в результате воздействия через кожные покровы острым предметом, а вторичные — при повреждении осколком позвонка или межпозвоночного диска. Чаще всего морфологически выявляются такие поражения корешков спинного мозга: растяжение, сдавление, ушиб с кровоизлиянием, отрыв одного или нескольких корешков. Клинически: нарушение чувствительности, парезы или параличи, вегетативные нарушения.

Самая неблагоприятная локализация травмы спинного мозга — до 4 шейного позвонка. Нарушается функция дыхания, все виды чувствительности и движения конечностей, происходит нарушение тазовых функций. Такие больные нуждаются в постоянном уходе и искусственной вентиляции легких.

Поражение на уровне 5-7 шейных позвонков проявляется частичным парезом верхних и нижних конечностей, выраженным болевым синдромом, снижением или отсутствием функций тазовых органов.

Локализация на уровне 3-4 грудных позвонков приводит к нарушению дыхания и сердечной деятельности; 5-9 позвонка — к спастическому парапарезу нижних конечностей и нарушению функции тазовых органов; а иногда к частичной обездвиженности, при сохранении глубокой чувствительности с одной стороны и снижению чувствительности с другой.

Травма в нижнегрудном отделе приводит к вялому параличу ног, расстройству чувствительности нижней половины тела, задержке мочи, образованию пролежней.

Поражение в крестцовом и копчиковом отделах приводит к нарушению чувствительности, иногда вялым параличам, корешковым болям и в редких случаях — нарушению тазовых органов.

Грозные осложнения

Травма головного и спинного мозга в первые минуты осложняются травматическим шоком или коллапсом, что может привести к смерти травмированного.

При нарушении функции мочевого пузыря и застое мочи развивается цистит, пиелонефрит, что может привести к уросепсису.

Травма в верхних отделах позвоночника может привести к пневмонии, отеку легких из-за расстройства дыхания и дистрофических нарушений в ткани легких.

Травма в нижних отделах — приводит к нарушению функции пищеварительных органов. Возникает стаз, паралич кишечника и дает картину острого живота.

Тромбоз глубоких вен таза и нижних конечностей протекает бессимптомно, но в 5% случаев приводит к тромбоэмболии легочной артерии и летальному исходу.

Патологические процессы, которые провоцирует травма спинного мозга:

• атрофия, кистозное поражение, нарушение кровообращения спинного мозга;
• трофические нарушения — пролежни, язвы, твердые отеки ног, окостенение и обездвиженность крупных суставов;
• деформация позвоночника — вывихи, патологические переломы, дегенеративные изменения;
• травматическая болезнь спинного мозга.

Травма спинного мозга приводит к развитию травматической болезни. Это комплекс всех изменений (обратимых и необратимых), которые возникают после повреждения самого спинного мозга, его оболочек, сосудов и корешков и затрагивают все органы и системы.

В зависимости от времени различают несколько периодов.

1. Острый период длится в течение первых трех суток. Чувствительность, рефлексы, двигательная активность снижены, как и общий мышечный тонус.
2. Ранний период длится до трех недель и характеризуется постепенным восстановлением тонуса мышц, рефлексов, появлением гиперрефлексии и патологических рефлексов вследствие ослабления тормозящего влияния головного мозга.
3. Промежуточный период продолжается до трех месяцев. Возникает тонус мышц с преобладанием или сгибательного, или разгибательного; спастичность, гипотрофия мышц, контрактуры в суставах.
4. Поздний период (до года) характеризуется улучшением или ухудшением состояния.

В течение резидуального периода формируются новые неврологические функции, которые останутся у больного на всю жизнь.

Оказание первой помощи на догоспитальном этапе

До приезда врача необходимо контролировать дыхание, работу сердца, обеспечить неподвижность позвоночника.

При осмотре врач скорой помощи устанавливает, какая именно травма, место поражения позвоночника, останавливает при необходимости кровотечение, проводит иммобилизацию позвоночника и катетеризацию мочевого пузыря при острой задержке мочи, вводит обезболивающие, седативные и нейропротекторы. Пальпируется и осматривается позвоночник с целью выявления ран, припухлости, гематом. Проверяется чувствительность, рефлексы, двигательная активность, мышечный тонус. Необходимо проведение противошоковой терапии и бинтования нижних конечностей эластическими бинтами для предотвращения тромбоэмболии.

Больного транспортируют на жестких носилках. При травме грудного или поясничного отделов больного кладут на живот, под голову подкладывают валик. Если травма шейного отдела позвоночника — на спину, валик кладут под плечи. Травмированный шейный отдел иммобилизируют с помощью гипсового или ватно-марлевого воротника. Рот необходимо освободить от инородных тел или рвотных масс, вывести нижнюю челюсть и ввести воздуховод или интубировать трахею. Травма грудного отдела приводит к нарушениям сердечной-сосудистой деятельности: снижению АД, редкому пульсу, симптому теплых нижних конечностей, поэтому вводят сердечные средства, атропин, дофамин.

Диагностика и лечение

Травмы головного и спинного мозга диагностирует и лечит нейрохирург совместно с невропатологом. Основными и информативными обследованиями являются:

• рентгенография;
• компьютерная томография;
• МРТ;
• люмбальная пункция;
• миелография с введением контрастного вещества.

Рентгенография позволяет увидеть поврежденные позвонки, место перелома, сужение позвоночного канала, но более четко покажет все изменения компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография покажет отечность спинного мозга, наличие повреждений межпозвоночных дисков, кровоизлияния и гематомы. При люмбальной пункции измеряют давление спинномозговой жидкости и оценивают проходимость субарахноидальных пространств. Миелографию проводят при подозрении на сдавление спинного мозга.

В настоящее время расширились показания для оперативного лечения травм спинного мозга, но только половине больных показана операция. Многие врачи считают, что чем раньше проведено оперативное вмешательство, тем лучше прогноз для травмированного и больше шансов для выздоровления и восстановления функций. Во время операции останавливают кровотечение, удаляют костные отломки, гематомы, инородные тела, грыжу межпозвоночного диска и проводят стабилизацию позвоночника металлическими имплантатами.

После хирургического лечения необходимо постоянное наблюдение и тщательный уход с целью предотвращения осложнений: ухудшение состояния больного, контрактуры, инфекции мочевыводящих путей, тромбоэмболии, пролежни. Рекомендуется проводить профилактику пролежней и тромбообразования, упражнения для парализованных конечностей, легкие растирания, помощь при выполнении акта мочеиспускания и дефекации.

После выписки из стационара потребуется длительная медицинская и социальная реабилитация с целью развить активность, подвижность и приспособиться к выполнению повседневных действий. Из лекарственных препаратов применяют ноотропы, витамины, иммуностимуляторы, из физиопроцедур — ионофорез лидазы, озокеритовые и грязевые аппликации, электростимуляцию мочевого пузыря. Показано ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение.

Полное выздоровление возможно в том случае, если травма была легкой степени тяжести, и произошло восстановление всех неврологических функций для поддержания нормальной жизнедеятельности организма.

Травма спинного мозга — это опасное для человека патологическое состояние, при котором частично или полностью нарушается целостность спинномозгового канала. Симптоматика нарушения может быть разной, она напрямую зависит от типа травмирования. Больных с травмами госпитализируют в срочном порядке.

Классификация повреждений

При повреждении спинномозгового канала у человека происходят неврологические расстройства, локализированные в основном к низу от пораженного участка позвоночного столба.

Статистика гласит, что большинство травм возникает вследствие:

• ДТП (практически половина случаев);
• Падений (особенно часто позвоночник травмируют пожилые);
• Огнестрельных и ножевых ранений;
• Занятий некоторыми видами спорта (мотоспорт, дайвинг и прочие).

В большей половине клинических случаев повреждения структур спины диагностируются у мужчин молодого и среднего возраста.

Все повреждения разделяются на две категории. Травма может быть:

1. Закрытой — кожа над повреждением целая;
2. Открытой — мягкие ткани над местом повреждения позвоночного столба травмированы.

При открытых травмах повышается риск заражения спинномозговых оболочек и самого канала. Открытые травмы, в свою очередь, разделяются на непроникающие и проникающие (повреждается внутренняя стенка спинномозгового канала или твердая спинномозговая оболочка).

При травмах позвоночного столба может повреждаться связочный аппарат (разрыв или надрыв связки), тела позвонков (разные виды переломов, трещины, отрыв замыкательных пластинок, вывих, переломовывих), остистые и поперечные дуги/суставные позвонковые отростки.

Также могут произойти переломы разных отделах позвонка со единичными или множественными смещениями.

По своему механизму травмы нервных и костных структур позвоночника разделяются на:

• Флексионные. Резкий сгиб вызывает разрыв заднего связочного аппарата и происходит вывих в области 5-7 шейного позвонка;
• Гиперэкстензионные. Характеризуется грубым разгибанием, сопровождаемым разрывом уже передней группы связок. При такой травме происходит компрессия всех структур столба, в результате которой выскакивает позвонок и образуется протрузия;
• Вертикальный компрессионный перелом. Из-за движений по вертикальной оси позвонки подвергаются вывиху или перелому;
• Перелом в результате бокового сгибания.

Клинические формы повреждений СМ

Степень тяжести травмы спинного мозга и её течение на ранних или поздних стадиях во многом зависят от интенсивности спинального шока. Так называется патологическое состояние, при котором нарушается моторная, рефлекторная и сенсорная чувствительность в участке, расположенном ниже травмы.

Травмы вызывают потерю двигательной функции, снижение мышечного тонуса, дисфункции поддиафрагмальных органов и находящихся в тазу структур.

Поддерживать состояние спинального шока могут обломки костей, инородные частицы и подкожные кровоизлияния. Также они способны стимулировать нарушение гемо- и ликвородинамики. Скопления нервных клеток, расположенных рядом с травматическим очагом, находятся в сильном заторможенном состоянии.

При сотрясении происходит необратимый процесс, при котором нарушается функция спинного мозга. Характерные симптомы травмы:

1. Нарушение рефлекторных реакций в сухожилиях;
2. Разливающаяся по спине боль;
3. Потеря мышечного тонуса;
4. Генерализированная или частичная утрата чувствительности в точке травматизации;

Это уже более сложная и опасная травма, прогноз в этом случае не такой благоприятный. Ушиб может быть:

• Легким — костные и мышечные структуры не повреждены;
• Средним — образуется гематома и повреждаются нервные структуры. Есть также риск травмирования спинномозговой ткани и попадание инфекции сквозь трещины, что может стать причиной сепсиса;
• Тяжелым — нарушается нервная проводимость, из-за чего продолговатый мозг отекает и развиваются тромбоэмболии и тромбозы.

При ушибе спинального мозга у пациентов наблюдается полный или частичный паралич ног/рук (зависит от локализации ушиба), нарушение мышечного тонуса, дисфункции органов таза, гипочувствительность и отсутствие некоторых рефлексов, что происходит вследствие разрыва рефлекторной дуги.

Чаще всего компрессия происходит из-за отека, кровоизлияний, повреждения связочного аппарата и межпозвонковых дисков, осколков частей позвонков или сторонних тел. Сдавливание спинного мозга может быть:

1. Дорсальным;
2. Вентральным;
3. Внутренним.

При разможжении происходит частичный разрыв спинномозгового канала. Несколько месяцев подряд у больного может сохраняться симптоматика спинального шока, который проявляется таким образом:

• Исчезновение соматических и вегетативных рефлексов;
• Паралич ног/рук;
• Снижение тонуса мышц в конечностях.

При полном анатомическом разрыве спинномозгового канала у пациентов отсутствуют все кожные и сухожильные рефлекторные реакции, части тела ниже точки травмирования не активны, присутствует неконтролируемое мочеиспускание и дефекация, нарушается терморегуляция и процесс выделение пота.

Такая травма может характеризоваться как единичный или множественный отрыв корешков, их сдавливание или ушиб с последующим кровоизлиянием. Клиническая картина частично зависит от того, какие именно нервные корешки были повреждены.

Из общих симптоматических проявлений поражения можно выделить:

1. Точечные боли;
2. Симптом вожжей (двухсторонний валикообразный мышечный спазм по бокам от остистого отростка соответствующего позвонка);
3. Припухлости над пораженным корешком;
4. Нарушение чувствительного восприятия (при поражении корешков шейного отдела страдают руки и ноги, грудного или поясничного отдела — только ноги;
5. Дисфункции органов таза;
6. Вегето-трофические нарушения.

При повреждении корешков в шейном отделе (уровень 1-5 позвонка) у больного возникает боль в затылке и шее, тетрапарез. Также могут нарушаться дыхательные процессы, глотание и локальное кровообращение. Помимо этого у больных с травмированием шейных корешков наблюдается скованность в движениях шеей.

Если были повреждены грудные корешки, пропадают брюшные рефлексы, нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы и чувствительность, возникают параличи. По зоне гипочувствительности можно определить, на каком именно уровне поражены корешки.

При гематомиелии в спинномозговую полость изливается кровь и появляется гематома. Чаще всего это происходит при разрыве сосудов, расположенных рядом с центральным спинномозговым каналом или задними рогами в поясничном или шейном утолщении.

Симптоматика гематомиелии обусловливается сдавливанием серого вещества и сегментов позвоночника кровяной жидкостью.

Характерным симптомом такой травмы является торможение чувствительности к боли и температуры, множественные синяки на спине.

Симптоматические проявления гематомиелии держатся около 10 дней и потом начинают спадать. В случае такой травмы есть шанс на полное восстановления, однако дисфункции могут изредка возвращаться в течение жизни.

Возможные осложнения

В очень многих клинических случаях травма спинного мозга и позвоночника влечет за собой множество осложнений. Самым глобальным из них является инвалидность и прикованность к коляске. К сожалению, некоторые пациенты полностью лишаются двигательной функции и врачи в такой ситуации не могут помочь.

Кроме того у них появляются другие фоновые патологии:

• Половое бессилие;
• Спастичность мышц;
• Пролежни;
• Тендинит плеча (он появляется из-за постоянного ручного управления ручной коляской);
• Дисрефлексия вегетативной нервной системы;
• Проблемы с дыхательной системой;
• Нарушения в мочевыводящих путях и кишечнике (в особенности бесконтрольное мочеиспускание и дефекация, нарушение кишечной перистальтики);
• Образование тромбов в глубоко залегающих венах;
• Эмболия артерий в легких;
• Неконтролируемый набор веса.

Если двигательная функция все же была сохранена, пациентам приходится активно её восстанавливать и буквально заново учиться ходить. Однако повреждения спинного мозга практически никогда не проходят бесследно.

Из-за нарушения проводимости нервных импульсов и недостатка мышечного тонуса у больных могут происходить редкие нарушения со сторон разных систем органов.

Пациенты, которые в прошлом перенесли травмы позвоночного столба и спинного мозга становятся более подверженными другим разным повреждениям. На фоне травм у больных нарушается чувствительность и они могут наносить себе увечья даже и не замечая этого.

Диагностика травм позвоночника

Больного, который получил травму спинного мозга, всегда направляют на осмотр к нейрохирургу. Он оценивает тяжесть травмы и присваивает ей определенную категорию:

1. А-категория — паралич тела ниже точки травмирования;
2. В-категория — тело ниже точки травмирования чувствительно, но двигаться пациент не может;
3. С-категория — чувствительность присутствует и пациент может шевелиться, но не может ходить;
4. D-категория — чувствительность присутствует и пациент может шевелиться и ходить, но только с помощью другого человека или поддерживающего приспособления;
5. E-категория — чувствительность и двигательная функция ниже точки травмирования сохранены.

Для глубокой диагностики врачи используют инструментальные исследования. Пациентам может назначаться:

При исследовании в позвоночные вены через остистый отросток или тело позвонка (в зависимости от локализации травмы) вводится специальное контрастное вещество, которое в норме сосуды должны активно вымывать.

• стимуляционная;
• интерференционная;
• локальная.

По технике выполнения дискография чем-то схожа с контрастной веноспондилографией. Процедура подразумевает введение йодистого контраста в межпозвонковый диск с помощью тонкой иглы. Жидкость вводится до тех пор, пока диск начнет оказывать сопротивление. Объем его заполняемости указывает на степень разрыва.

Лечебные тактики

Больных с травмами спинного мозга и позвоночника должны сразу же госпитализировать. Лечение повреждений обычно многоэтапное. Оно может включать в себя:

• Операционное вмешательство. Используется в разных периодах лечения травмы. После операции пациент проходит длительный реабилитационный период. В некоторых клинических случаях одному больному может проводится несколько разноцелевых операций;
• Медикаментозная терапия. Используется в основном для борьбы с неврологическими нарушениями, восстановления обмена веществ, повышения реактивности, стимуляции проводимости и усиления капиллярного кровотока;
• Физиотерапевтические методики. Используются для ускорения регенеративных и репаративных процессов, восстановления деятельности опорно-двигательной системы и органов таза, повышения компенсаторных возможностей организма, профилактики контрактур и пролежней. Для этого проводятся сеансы УВЧ, магнитотерапии, УФО, тепловые процедуры, электрофорез и другие;
• ЛФК. Проводится с той же целью, что и физиотерапия. В некоторых клинических случаях лечебная физкультура запрещена, поэтому назначать её и подбирать комплекс упражнений должен только врач;
• Лечение в санаторно-курортном учреждении. В них пациентам с травмами спинного мозга смогут оказать должный уход и предоставить все условия для выздоровления. Кроме того, в таких учреждениях практически всегда присутствуют врачи, к которым можно обратиться за консультацией.

Заключение

Травма спинного мозга и позвоночного столба — серьезное повреждение, которое в худшем случае может обернуться инвалидизацией. В зависимости от тяжести травмы и её локализации у пациента будет наблюдаться определенная клиническая картина.

Диагностика травм состоит из нескольких инструментальных процедур. Лечение в основном хирургическое в комплексе с поддерживающей терапией.