Местнораспространенный рак головы и шеи

Оптимизация лечения различных форм плоскоклеточного рака головы и шеи

И.С. Романов, В.В. Паламарчук

Среди злокачественных опухолей, локализирующихся в области головы и шеи, плоскоклеточный рак орофарингеальной зоны, гортани и кожных покровов является наиболее часто встречающейся патологией. Несмотря на то что плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ) можно отнести к новообразованиям наружной локализации, это заболевание крайне редко диагностируется на ранних стадиях, и больные поступают на лечение в специализированные стационары уже с местнораспространенным процессом. Поздняя диагностика, а также низкая чувствительность к химиотерапии ПРГШ обусловливают высокую смертность при этой патологии.

Актуальным вопросам диагностики и лечения пациентов со злокачественными образованиями головы и шеи была посвящена научно-практическая конференция, прошедшая 29-30 мая в г. Судаке (АР Крым).

В ходе конференции старший научный сотрудник отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей Игорь Станиславович Романов (Российский научный онкологический центр им. Н.Н. Блохина РАМН – РОНЦ, г. Москва) представил доклад о возможностях увеличения выживаемости пациентов с различными формами ПРГШ путем применения таргетного препарата Эрбитукс (цетуксимаб) в комплексной терапии этого заболевания.

– На сегодня стандартным подходом к неинвазивному лечению местнораспространенного ПРГШ является сочетание лучевой (ЛТ) и химиотерапии (на основе препаратов платины), позволяющее улучшить выживаемость в некоторых группах пациентов. Однако взаимное потенцирование действий ЛТ и химиотерапии отражается на выраженности их токсических эффектов. Характер, количество и тяжесть побочных реакций, встречающихся при комбинировании этих двух видов противоопухолевого лечения, хорошо известны каждому врачу-онкологу. Cмертность при химиолучевом лечении, не связанная с опухолевой прогрессией, составляет около 15% в течение первого года наблюдения за больными.

Основным методом лечения рецидивирующего и/или метастатического ПГРШ в настоящее время остается химиотерапия с использованием препаратов платины. Но и в этом случае возможности противоопухолевого лечения значительно снижаются из-за ограничений в интенсификации доз препаратов, связанных с их токсическими эффектами.

На сегодня остается открытым вопрос об оптимальных методах лечения рецидивирующего и/или метастатического ПРГШ, рефрактерного к химиотерапии. Выживаемость таких пациентов, зачастую получающих лишь симптоматическую терапию, резко снижена.

С целью поиска эффективных методов лечения ПРГШ, повышающих эффективность противоопухолевой терапии, снижающих ее токсичность и увеличивающих выживаемость пациентов, были проведены крупные клинические рандомизированные исследования с использованием таргетного препарата цетуксимаб (Эрбитукс).

Применение цетуксимаба в лечении местнораспространенного ПРГШ изучалось в рандомизированном клиническом исследовании III фазы с участием 400 пациентов с неметастатическим плоскоклеточным раком ротоглотки, подглоточной области и глотки, не получавших лучевую и химиотерапию на протяжении трех последних лет и не подвергавшихся оперативному вмешательству. Пациенты были распределены на две группы, одной из которых было назначено лечение с использованием цетуксимаба по стандартной схеме в количестве не менее 7 доз на фоне ЛТ. 90% пациентов этой группы получили запланированное лечение в полном объеме.

Пациенты контрольной группы проходили курс лечения без включения цетуксимаба, с применением ЛТ в режимах стандартного фракционирования, гиперфракционирования или по методике concomitant boost в течение 6-7 нед (Bonner et al., 2005). Пациенты наблюдались до прогрессирования заболевания или в течение 5 лет после окончания лечения.

Результаты исследования продемонстрировали выраженные преимущества терапии комбинацией ЛТ + цетуксимаб:

– применение цетуксимаба в сочетании с ЛТ значительно улучшало местнорегионарный контроль по сравнению с лучевой терапией (24 и 12 мес соответственно);

– средняя выживаемость на протяжении всего периода наблюдения была значительно выше в группе пациентов, получавших цетуксимаб + ЛТ, по сравнению с контрольной группой (49 и 29 мес соответственно);

– риск местнорегионарного прогрессирования снизился в основной группе на 32% по сравнению с группой, получавшей ЛТ в режиме монотерапии;

– риск смерти в группе пациентов, получавших комбинированную терапию цетуксимабом и ЛТ, снизился на 26%;

– применение цетуксимаба в исследовании не увеличивало токсичности лечения по сравнению с использованием монотерапии ЛТ.

В исследовании II фазы была продемонстрирована эффективность комбинированной терапии цетуксимаб + химиотерапия (цисплатин) на фоне ЛТ в режиме concomitant boost. В исследовании участвовали 22 пациента, наблюдавшихся в среднем на протяжении 52 мес. Согласно результатам исследования показатели трехлетней общей выживаемости составили 76%, местнорегионарного контроля – 71%. Тяжесть токсических эффектов не превысила ожидаемую.

Влияние цетуксимаба на продолжительность общей и безрецидивной выживаемости у пациентов с рецидивирующим и/или метастатическим ПРГШ изучалось в крупном исследовании III фазы EXTREME с участием 442 пациентов из 35 европейских стран.

Цетуксимаб (стартовая доза 400 мг/м2 с последующим переходом на 250 мг/м2) применялся у пациентов основной группы в первой линии терапии в комбинации с препаратами платины (цисплатин – 100 мг/м2 в/в 1 раз в сутки, 6 трехнедельных циклов) и 5-фторурацилом (1000 мг/м2/сут в виде постоянной инфузии в первые 4 дня каждого цикла). После окончания химиотерапии цетуксимаб назначался в виде монотерапии до момента прогрессирования заболевания или развития тяжелых токсических эффектов.

В контрольной группе использовалась схема цисплатин + 5-фторурацил в тех же дозах.

Согласно результатам исследования медиана выживаемости в группе пациентов, получавших цетуксимаб + цисплатин/карбоплатин + 5-фторурацил, составила 10,1 мес (против 7,4 мес в контрольной группе), что является наилучшим показателем, полученным за последние 25 лет при изучении эффективности различных схем химиотерапии в лечении рецидивирующего и/или метастатического ПРГШ. Именно поэтому результаты исследования EXTREME расцениваются исследователями как прорыв в области лечения ПРГШ.

Практически все побочные эффекты химиотерапии III-IV степени выраженности встречались в обеих группах с одинаковой частотой. Исключение составили редкие реакции гиперчувствительности на инфузии цетуксимаба (3% случаев) и преходящая акнеподобная сыпь.

Режим полихимиотерапии, стандартно применяющийся в настоящее время специалистами РОНЦ в лечении пациентов с рецидивирующим или метастатическим ПРГШ, включает:

– цетуксимаб 400 мг/м2 в/в капельно в 1-й день лечения;

– цетуксимаб 250 мг/м2 в/в капельно в 8-й и 15-й дни и первые дни последующих курсов;

– цисплатин 100 мг/м2 в/в капельно в 1-й день;

– 5-фторурацил 100 мг/м2, в/в капельно каждые 24 ч (96-часовая в/в инфузия), в 1, 2, 3, 4-й день;

– продолжительность курса составляет 21 день.

Интересным и перспективным аспектом применения цетуксимаба является лечение пациентов с рецидивирующим или метастатическим ПРГШ, рефрактерным к препаратам первой линии химиотерапии.

Использование цетуксимаба в схемах второй линии терапии ПРГШ, прогрессировавшего на фоне лечения препаратами платины, изучалось в трех исследованиях III фазы (Trigo, 2004; Baselga, 2005; Kies, 2002). Сравнительный анализ результатов этих исследований (Vermorken et al., 2005) и данных ретроспективного исследования Leon (2003), в котором оценивалась эффективность различных схем второй линии химиотерапии у 151 пациента с рецидивирующим и/или метастатическим ПРГШ, рефрактерным к первой линии химиотерапии, показал:

· при использовании монотерапии цетуксимабом достигнута высокая медиана выживаемости – около 6 мес;

· средний показатель выживаемости при этом был на 2,5 мес больше, чем при использовании различных схем второй линии терапии без применения цетуксимаба;

· добавление препаратов платины к цетуксимабу не сопровождалось дополнительным увеличением выживаемости по сравнению с монотерапией цетуксимабом;

· цетуксимаб оказывает выраженный клинический эффект у больных рецидивирующим или метастатическим ПРГШ, рефрактерным к препаратам первой линии химиотерапии.

– Рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) экспрессируется на поверхности опухолевых клеток при раке головы и шеи в 90-100% случаев. EGFR состоит из внеклеточного лигандсвязывающего домена, трансмембранного домена и внутриклеточного домена тирозинкиназы. Лиганд, связанный с EGFR, вызывает димеризацию рецептора, что приводит к активации тирозинкиназы во внутриклеточном домене и аутофосфорилированию EGFR. Сигнальный каскад, запускаемый при активации ЕGFR, направлен на пролиферацию и метастазирование опухолевых клеток. Кроме того, он способствует индукции ангиогенеза и включает механизм защиты от апоптоза.

Таким образом, наличие экспрессии EGFR и влияние рецептора на важнейшие процессы в опухолевых клетках делает их перспективными мишенями в лечении рака головы и шеи. Существует несколько возможных путей воздействия на EGFR, среди которых – использование моноклональных антител, блокирующих лиганд рецептора (эпидермальный фактор роста) и способствующих таким образом блокаде процессов, стимулируемых EGFR.

Химерное моноклональное антитело класса IgG1 – цетуксимаб (Эрбитукс), – кроме способности к блокаде EGFR, обладает рядом дополнительных свойств, усиливающих эффекты противоопухолевого лечения. Цетуксимаб стимулирует зависимую от антитела клеточную цитотоксичность, в результате чего увеличивается клиническая активность препарата. Кроме того, цетуксимаб обладает способностью привлекать иммунные клетки к опухолевым, увеличивая тем самым опухолевый апоптоз.

Показаниями к применению цетуксимаба являются:

· местнораспространенный плоскоклеточный рак головы и шеи;

· рецидивирующий и/или метастатический рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей лучевой и химиотерапии;

· метастатический колоректальный рак в комбинации со стандартными схемами химиотерапии или в виде монотерапии в случае неэффективности предшествующего лечения.

Эффективность цетуксимаба в лечении ПРГШ подтверждается отечественным опытом применения препарата. Приведу один из случаев успешного лечения ПГРШ с применением препарата Эрбитукс. В мае 2007 г. у пациентки с плоскоклеточным неороговевающим низкодифференцированным раком с локализацией в ротовой части глотки после проведения в 2006 г. криодеструкции первичного очага обнаружен его рецидив и метастаз в подчелюстной лимфоузел справа. Дальнейшее лечение пациентка проходила в клинике ЛІСОД с применением препарата Эрбитукс по стандартной схеме (400 мг/м2 в первый день с переходом на 250 мг/м2 еженедельно) на фоне лучевой терапии (облучение надключичных, шейных лимфоузлов, первичного очага и метастаза в подчелюстном лимфоузле справа). Лучевая терапия проводилась на линейном ускорителе в следующих суммарных дозах: надключичные лимфоузлы – 40 Гр, шейные – 54 Гр, первичный очаг и метастаз в подчелюстном лимфоузле – 70 Гр (разовая доза – 2 Гр). В результате проведенного лечения удалось достичь регрессии рецидива первичного очага и метастаза в подчелюстном лимфоузле. В качестве побочных эффектов наблюдались постлучевой отек зева и акнеподобная сыпь, угасание которой отмечено на 28-й день лечения препаратом Эрбитукс, а полное исчезновение – в течение последующих двух недель после окончания терапии.

Безрецидивный период в настоящий момент составляет 12 мес с сохранением полной работоспособности пациентки.

Следует отметить, что акнеподобная сыпь является наиболее частой побочной реакцией при использовании цетуксимаба, и ее выраженность, как известно, коррелирует с эффективностью лечения. После окончания терапии наблюдается постепенное угасание и полное исчезновение кожных реакций.

Низкая частота развития серьезных побочных эффектов при применении цетуксимаба обусловливает немногочисленность противопоказаний к лечению этим препаратом, среди которых:

· гиперчувствительность к цетуксимабу;

· беременность и период лактации;

Препарат Эрбитукс выпускается в виде готового стерильного раствора для внутривенного введения во флаконах по 50 мл раствора, содержащего 100 мг активного вещества. Другие лекарственные средства могут вводиться через час после введения Эрбитукса, смешивание с ними не допускается. Вводимая доза всегда рассчитывается на квадратный метр поверхности тела:

– первое введение – 400 мг/м2, не менее 120 мин;

– последующие – 250 мг/м2, не менее 60 мин.

Режим введения – один раз в неделю.

Таким образом, применение препарата цетуксимаб (Эрбитукс) является сегодня перспективным направлением в лечении различных форм ПРГШ, в том числе рефрактерных к ЛТ и химиотерапии. Увеличение общей и безрецидивной выживаемости пациентов с ПРГШ без усиления токсичности терапии при использовании цетуксимаба в различных схемах противоопухолевого лечения доказано в крупных рандомизированных исследованиях и подтверждается клиническим опытом применения препарата в отечественных специализированных клиниках.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями новообразования, локализующиеся в области головы и шеи, составляют от 16 до 25% (Пачес А. И., 1971; Блохин Н. Н. и соавт., 1980; Напалков Н. П. и соавт., 1980).

Основное место среди них занимают злокачественные опухоли кожи, нижней губы, гортани, слизистой оболочки органов полости рта и щитовидной железы (Церковный Г. Ф. и соавт., 1975).

Стабилизация кривой смертности позволяет говорить об улучшении методов лечения злокачественных опухолей головы и шеи. Основными причинами запущенности злокачественных опухолей головы и шеи в республике являются несвоевременное обращение больных за медицинской помощью (50%) и ошибки в диагностике (45,6%), допущенные врачами общей лечебной сети.

Тем не менее наличие большого числа больных (около 65%) с распространенными злокачественными опухолями заставляет искать новые пути их рационального лечения. На сегодняшний день основным из них является комбинированный метод, в котором хирургическое вмешательство занимает ведущее место (Пропп Р. М., 1976; Фалилеев Г. В., 1976; Цыбырнэ Г. А., 1982; Огольцова Е. С., 1984).

Вопросы радикального хирургического лечения больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи

Однако многие актуальные вопросы радикального хирургического лечения больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи не нашли достаточно полного разрешения и продолжают изучаться. .

Основу исследования составили собственные многолетние клинические наблюдения за 620 больными с местнораспростоаненными злокачественными опухолями кожи головы и шеи. нижней губы, слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы. Этим больным в клинике опухолей головы и шеи НИИ онкологии (1972-1984 гг.) произведено 662 хирургических вмешательства, в том числе 211 радикальных иссечений клетчатки шеи (169 — одновременно с удалением первичного очага и 42 — при его излечении).

Кроме того, 330 больным, которым хирургические вмешательства из-за наличия те-желых сопутствующих заболеваний были противопоказаны, произведена криодеструкция злокачественных опухолей.

Изучение данных литературы показывает, что успех в лечении больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи определяется прежде всего четкими показаниями, рациональной предоперационной подготовкой, анестезией, адекватной высокотехнической операцией и целенаправленным ведением больных в послеоперационный период.

Радикальные операции у больных с местнораспространенными злокачественными новообразованиями головы и шеи представляют большие трудности. Это обусловлено анатомо-топографическими особенностями органов данной локализации, необходимостью широкого иссечения тканей, после которого нередко остаются дефекты лица и шеи, вызывающие функциональные и косметические нарушения.

Поэтому радикальное удаление распространенной опухоли — это только один этап лечения больных. Другой не менее важной и ответственной задачей является реабилитация больных, возвращение их к обычному образу жизни и труду.

Контингент наших больных был весьма отягощенным, что предопределялось прежде всего распространенным поражением. Так, из 620 больных 142 (22,9%) поступили для операции в IVa стадии заболевания. Значительная часть больных — 381 (61,6%) — до хирургического лечения подверглась лучевому воздействию, из них в 23,3% случаев — по радикальной программе. Кроме того, 147 (23,7%) человек страдали различными сопутствующими заболеваниями. Все это диктует необходимость тщательной подготовки больных к хирургическим вмешательствам.

Поскольку у большинства больных имелись нарушения функции внешнего дыхания, а также изменения сердечно-сосудистой системы, предоперационную подготовку следовало проводить комплексно. Она всегда должна быть направлена на улучшение дренажной функции бронхов, ликвидацию хронической кислородной недостаточности, а также на улучшение функций сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, на наш взгляд, для поддержания наркоза при операциях на органах головы и шеи следует пользоваться взрывобезопасными анестетиками, поскольку большинство хирургических вмешательств осуществляется с помощью электроножа.

Неингаляционный метод обезболивания (атаралгезия, ГОМК-морфиновый, ГОМК-фентаниловый наркоз) является достаточно приемлемым и безопасным вариантом анестезиологического пособия при расширенных и комбинированных операциях в области головы и шеи, а также у больных с выраженной сопутствующей патологией.

Большинство операций при местнораспространенных злокачественных опухолях головы и шеи являются расширенными и травматичными. Специфичность, а порой и сложность хирургических вмешательств, обуславливают необходимость знания различных методик операции и овладения ими. При лечении обширных, но неглубоких (не прорастающих кость) злокачественных опухолей волосистой части головы целесообразнее рекомендовать пластику свободным кожным трансплантатом.

Пластика кожным лоскутом на питающей ножке показана при поражении раком кожи подлежащих мягких тканей, шеи, щеки, носа, ушной раковины, околоушной области. При далеко зашедших формах рака кожи головы и шеи с переходом на подлежащие ткани (кости, хрящ) необходимы комбинированная кожная пластика и пластика Филатовским стеблем.

Анализы результатов лечения

Анализ результатов лечения 67 больных с местнораспространенным раком нижней губы позволил нам прийти к выводу, что при тотальном поражении мягких тканей органа злокачественным процессом наиболее целесообразно выполнить трапециевидное иссечение нижней губы с первичным восстановлением тканей щечным лоскутом по методике Н. Н. Блохина.

При прорастании опухоли нижней губы в ткани дна полости рта, подбородочную область, горизонтальную ветвь нижней челюсти необходимо выполнить комбинированную операцию— широкое электроиссечение тканей нижней губы, дна полости рта, подбородочной области, краевую резекцию фронтального участка нижней челюсти с первичной пластикой дельто-пекторальным лоскутом пли отсроченной пластикой филатовским стеблем.

При прорастании регионарных метастазов в мягкие ткани шеи (кожу, мышцы, сосуды), а также в горизонтальную ветвь нижней челюсти необходимо осуществить комбинированную операцию Крайла с широким иссечением пораженных мягких тканей и первичной пластикой дельто-пекторальным лоскутом с гемирезекцией нижней челюсти и экзартикуляцией.

При разработке расширенных и комбинированных операций у 106 больных с местнораспространенным раком слизистой оболочки органов полости рта выявлено, что при раке языка (47 больных) необходимо всегда в блок удаляемых тканей включать и соответствующую половину нижней челюсти с экзартикуляцией.

Это позволяет более абластично и радикально выполнить операцию. Предложен и внедрен новый доступ для хирургического удаления распространенного рака корня языка — через боковую фаринготомию с резекцией сегмента горизонтальной ветви нижней челюсти и пересадкой его в подкожную клетчатку бедра.

Такой доступ дает возможность хорошего обозрения корня языка, тем самым способствуя большей радикальности операции, а кожная и последующая костная пластика аутотрансплантатом ускоряют реабилитацию этой тяжелой категории больных.

Анализ результатов расширенных операций 19 больных с местнораспространенным раком слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти позволил высказаться о целесообразности выполнения сквозной резекции нижней челюсти с экзартикуляцией, что создает предпосылки для выполнения хирургического вмешательства в более абластичных условиях.

Изучение особенностей 258 операций полного удаления гортани подтвердило целесообразность их классификации в зависимости от объема иссекаемых, тканей на типичные, расширенные и комбинированные. Так, типичная ларингэктомия, при которой удаляется только гортань с подъязычном костью, обычно не представляет трудностей.

Этому способствует четкая последовательность выполнения различных этапов операции, начиная с Т-образного разреза кожи, шеи, выделения боковых отделов гортани, освобождения подъязычной кости и сосудисто-нервного пучка гортани, вскрытия глотки в области одного из грушевидных синусов, и кончая ушиванием дефекта глотки ручным (кетгутом или орсилоновой нитью) или механическим швом (аппаратом УКЛ-60 или У Г-70). Комбинированное ушивание дефекта глотки орсилоновой нитью и аппаратом УГ-70 позволило нам получить заживление рай первичным натяжением у 65% больных.

С учетом особенностей распространения рака гортани считаем целесообразным выделить пять основных видов расширенных ларингэктомий: верхняя — при поражении корня языка и преднадгортанникового пространства; нижняя — в случаях врастания в шейный отдел трахеи; передняя — с поражением мягких тканей передней поверхности шеи; задняя — с переходом в позадиперстневидный отдел глотки и верхнюю треть пищевода; боковая — в грушевидный синус и на боковую стенку глотки, а также одну из долей щитовидной железы.

Помимо перечисленных вариантов расширенных ларингэктомий, возможна их различная комбинация, а также одновременное сочетание с радикальным удалением регионарных метастазов шеи. Такие операции мы определяем как комбинированные ларингэктомии.

Изучение особенностей расширенных и комбинированных тиреоидэктомий у 105 больных с местнораспространенным раком щитовидной железы показало целесообразность подразделения операций в зависимости от направления роста опухоли по отношению к перешейку железы па верхние, нижние, боковые и комбинированные варианты.

При верхнем варианте вместе со щитовидной железой производится удаление мягких тканей и трахеи выше перешейка щитовидной железы, пои нижнем — широкое иссечение мягких тканей передней поверхности шеи с резекцией шейного отдела трахеи ниже перешейка щитовидной железы, при боковом — осуществляются удаление мягких тканей боковых отделов шеи. возвратного нерва, резекция трахеи с мышечным слоем пищевода.

В случае поражения нескольких соседних со щитовидной железой органов производится комбинированная тиреоидэктомия. При показаниях одновременно с удалением щитовидной железы выполняется радикальное иссечение клетчатки шеи.

Изучение операций полного удаления щитовидной железы позволило выявить присущие для каждого из перечисленных вариантов расширенных тиреоидэктомий особенности и разработать определенную методику их выполнения.

При верхнем варианте расширенной тирсоидэктомии (18 операций) весьма важными являются правильное определение объема иссекаемых тканей передней поверхности шеи, резекции трахеи, а также сохранение возвратных нервов. При резекции 1-2-го колец трахеи дефект необходиmo первично устранить путем мобилизации трахеи и подшивания ее хромированным кетгутом к нижнему краю перстневидного хряща.

Нижний вариант расширенной тиреоидэктомии (14 операций) отличается трудностью технического выполнения из-за особенностей анатомической локализации опухоли. Несмотря на это, резекцию трахеи следует производить предельно низко.

Для формирования трахеостомы при значительно укороченной после резекции культе трахеи целесообразно использовать дополнительный полуовальный разрез кожи в нижней трети шеи. Для этого нами разработан специальный разрез, позволяющий абластично производить данный вариант тиреоидэктомии.

В случаях выполнения расширенной тиреоидэктомии по боковому варианту (23 операции) весьма важно четкое определение объема удаляемых мягких тканей боковых отделов шеи, резекции трахеи, шейного отдела пищевода, одного из возвратных нервов.

При незначительных дефектах они устраняются первично путем подшивания трахеи после мобилизации к нижнему краю перстневидного хряща или мышечным лоскутом, выкроенным из грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Непрерывность возвратных нервов восстанавливается путем сшивания периневрия нервов конец в конец (под микроскопом) при помощи атравматических игл орсилоновой нитью. При значительных дефектах кожи мягких тканей переднебоковых отделов шеи первичную пластику следует выполнять при помощи дельто-пекторального лоскута на питающей ножке. Это позволяет значительно увеличить радикальность операции.

Особой сложностью отличались 50 комбинированных тиреоидэктомий, что было обусловлено обширностью и травматичностью данного вида радикального хирургического вмешательства. При данном виде операции кроме щитовидной железы необходимо резецировать два и более соседних органа и при показаниях выполнить радикальное иссечение клетчатки шеи.

После этого во всех случаях следует формировать плановую трахеостому. В нашем опыте общие послеоперационные осложнения наблюдались у 51 (7,7%) больного. Наиболее часто встречались пневмонии — 24 (3,6%) случая — и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы — 11 (1,6%).

Послеоперационные осложнения

Основное место среди послеоперационных осложнений занимают несостоятельность швов с нагноением раны, образование свищей, оростом и фарингостом. Подобные осложнения, крайне отягощающие послеоперационный период, отмечались у 35,4% оперированных нами больных.

Особенно серьезные осложнения возникают при обширном нагноении раны, приводящем нередко к аррозивному кровотечению из общей сонной артерии. Некроз тканей шеи с аррозивным кровотечением из сонной артерии наблюдался у 11 (1,6%) оперированных больных.

Изучение факторов, влияющих на возникновение указанных осложнений, показывает, что основными из них являются распространение опухолевого процесса, объем операции, наличие сопутствующих воспалительных явлений в гортани, полости рта, глотке, предшествующее лучевое лечение и очаговой дозе, превышающей 60 Гр, а также метод ушивания дефекта глотки после ларингэктомии. Правильная оценка перечисленных факторов помогла нам выработать ряд мероприятий, позволяющих избежать возникновения таких грозных и тяжелых осложнении.

Так, при расширенных и комбинированных операциях по поводу местнораспространенного рака гортани, слизистой оболочки полости рта, щитовидной железы, а также при одновременном радикальном иссечении клетчатки шеи, наличии у больных сопутствующих воспалительных процессов (перихондрит и др.), облучавшихся до операции по радикальной программе, необходимо дополнительно прикрывать сонные артерии на всем протяжении лоскутом на ножке, выкроенном из длинных лестничных мышц и формировать плановые фаринго-, оро- или трахеостомы.

Для профилактики абсцедирующих пневмоний и угрозы стеноза гортани после расширенных и комбинированных операций по поводу рака слизистой оболочки полости рта и щитовидной железы следует превентивно наложить плановую трахеостому. Применение разработанных нами средств позволило значительно снизить риск расширенных и комбинированных операций.

В комплекс реабилитационных мероприятий больных, перенесших расширенные хирургические вмешательства по поводу местнораспространенного рака кожи головы и шеи, нижней губы, рака слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы, должны быть включены: изучение иммунологического статуса организма, психологическая подготовка к предстоящему хирургическому лечению и возможным его последствиям, профилактика ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Особое место занимает устранение послеоперационных дефектов с использованием для пластики шейного, дельто-пекторального и шейно-плечевого лоскутов на питающих сосудистых ножках, которые всецело оправдали себя как пластический материал, обладающий высокой жизнеспособностью и возможностью приживления в самых неблагоприятных условиях.

Дальнейшее изучение и совершенствование методики использования указанных лоскутов, потенциальные возможности которых еще полностью не раскрыты, будут способствовать значительному облегчению реабилитации больных после обширного удаления местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи.

Анализ расширенных и комбинированных операций у 620 больных показал зависимость их результатов от локализации и распространения опухолевого процесса. При всех локализациях наилучшие результаты получены при IIIа стадии, наихудшие — при рецидивах и IVa стадии заболевания.

Кроме того, после лечения больные преимущественно умирают в первые три года, а в последующие годы число умерших значительно сокращается. Поэтому критическим сроком после операции можно считать первые три года. Больные, прожившие этот срок, могут рассчитывать на более продолжительную жизнь (рис. 83).

Рис. 83. Продолжительность жизни больных после расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспространенного рака кожи головы и шеи (1), нижней губы (2), слизистой оболочки полости рта (3), гортани (4), щитовидной железы (5)

Исходы заболеваний

На исход заболевания влияет также гистологическое строение опухоли. Наилучшие результаты при раке слизистой оболочки полости рта и гортани получены при плоскоклеточном ороговевающем раке, наихудшие — при других морфологических формах злокачественного процесса. Анализ неудач позволил высказаться о том, что наличие недифференцированного рака щитовидной железы должно являться противопоказанием к выполнению расширенных и комбинированных операции.

Необходимо отметить важность проведения лучевой терапии в плане комбинированного метода лечения с четким соблюдением режима, доз (не более 40 Гр) и сроков операции (через 3-4 недели). Проведение лучевой терапии до операции в полной лечебной дозе (65-70 Гр) с последующим выполнением хирургических вмешательств в различные сроки резко снижает процент выздоровления (36±12,4). Поэтому следует строго соблюдать дозу и ритм комбинированного лечения.

Таким образом, несмотря на обширность поражения и расширенный объем операции, изложенное убеждает нас в оправданном выполнении расширенных и комбинированных хирургических вмешательств при местнораспространенном раке головы и шеи, нижней губы, слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы.

Интересные данные получены нами при криогенном лечении 330 больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи. Анализ лечения показал четкую зависимость его результатов от локализации опухолей. Так, наилучшие результаты получены у больных со злокачественными опухолями кожи головы и шеи (61,5%) и нижней губы (45,8%).

Следовательно, криогенный метод лечения создает новые возможности в радикальном лечении больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, являющихся ранее противопоказанием к применению рутинных способов терапии.

Итак, главным итогом настоящей работы явилось глубокое убеждение в том, что расширенные и комбинированные операции с кожнопластическими мероприятиями не только не ухудшают, но и улучшают отдаленные результаты хирургического лечения больных с далеко зашедшими и рецидивными опухолями головы и шеи. Мы надеемся, что полученные нами данные будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории больных.