Мышечные боли в спине при ревматологии

Синдром боли в нижней части спины – это состояние, сопровождающееся частым появлением болевых ощущений в области между ягодичными складками и XII парой ребер. Ранее такая патология рассматривалась специалистами как проявления радикулита пояснично-крестцового отдела и ее лечением занимались исключительно неврологи, ортопеды или травматологи. Однако многочисленные исследования в этой области показывают, что болевой синдром такой локализации нередко связан с ревматологическими факторами и требует в таких случаях привлечения к лечению врачей этой специальности.

Разберемся с возможными причинами такого болевого синдрома, основными принципами выявления и лечения болей в нижней части спины с позиции врача-ревматолога. Эта информация поможет вовремя принять решение о необходимости лечения именно у этого специалиста и задать возникающие вопросы доктору.

В отличие от докторов других направлений именно ревматологу приходится нередко сталкиваться с серьезными и опасными причинами болей в нижней части спины. Многие пациенты, страдающие различными ревматологическими недугами, принимают иммуносупрессанты и глюкокортикостероидные гормоны, которые могут провоцировать развитие остеопороза и наступление компрессионных переломов позвонков, появление эпидуральных абсцессов, остеомиелита, опоясывающего лишая и других инфекционных процессов.

Жалобы на боли в нижней части спины являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и занимают 5 место по своей частоте. Эта проблема стоит на 2 месте среди причин утраты работоспособности, на 3 – среди поводов для госпитализации. Наиболее часто с такой проблемой сталкиваются лица 30-50 лет. В этом возрастном периоде болевой синдром докучает примерно 32 % женщин и 24 % мужчин.

Возможные причины

Боли в нижней части спины могут провоцироваться следующими патологиями и заболеваниями:

• метаболические болезни костей – остеомаляция, болезнь Педжета, первичный гиперпаратиреоз и др.;
• неинфекционные воспалительные заболевания – ревматоидный дисцит, псориатический спондилит, анкилозирующий спондилоартрит, арахноидит;
• связанные с патологией бедра боли – ревматический артрит, остеоартроз, асептический некроз;
• хронические неспецифические боли в спине – дистрофически-деструктивные изменения в межпозвоночных дисках или суставах, постоянное напряжение мягких тканей;
• структурные патологии в костях – дефекты в межсуставной части дужки позвонка, смещение тела позвонка;
• инфекции костной ткани – остеомиелит, паравертебральные инфекции, дисцит, эпидуральный абсцесс;
• новообразования – миеломная болезнь, гематологические опухоли, метастазы опухолей, первичная костная неоплазия, гуморальные эффекты новообразований костей;
• боли из-за патологий органов брюшной полости и тканей забрюшинного пространства – патологии мочевого пузыря, почек и мочеточников, гинекологической сферы, селезенки, поджелудочной железы, язвенная болезнь, аневризма аорты, ретроперитонеальная опухоль;
• смешанные болезни позвоночного столба – болезнь Шейермана-Мау, спондилоэпифизарная дисплазия, спинальный стеноз с перемежающейся хромотой;
• психогенные боли.

К ревматическим заболеваниям, сопровождающимся болями в нижней части спины, относят следующие:

• ревматическая полимиалгия;
• анкилозирующий спондилит;
• невоспалительные заболевания позвоночника;
• псориатический артрит;
• реактивные артриты;
• межпозвонковый остеохондроз;
• остеопороз;
• остеоартроз;
• болезнь Форестье;
• охроноз;
• синдром фибромиалгии;
• болезнь Шейермана-Мау;
• синдром гипермобильности;
• поражение позвоночного столба при воспалительных процессах кишечника.

Разновидности

В зависимости от продолжительности проявлений боли в нижней части спины бывают:

• острые – присутствуют на протяжении 6 недель;
• подострые – продолжаются на протяжении 6-12 недель;
• хронические – длятся более 12 недель.

Обычно прогноз исхода острых болей бывает более благоприятным и в течение первого месяца около 60 % пациентов благополучно возвращаются к работе, а 90 % полностью восстанавливаются через 3 месяца. Однако рецидив острой боли может происходить примерно у 85 % больных. Хронические боли в нижней части спины выявляются у 15 % пациентов и надолго лишают их трудоспособности.

Диагностика

Современные методы обследования пациентов с синдромом болей в нижней части спины не всегда позволяют выявлять их анатомическую причину с достаточной достоверностью. Точные данные получаются у 85 % больных с острыми болями и у 60 % с хроническими. Диагностика в таких случаях направлена не только на определение причины болевого синдрома, но и на исключение опасных заболеваний, ведущих к угрожающим последствиям.

При обследовании больного врач должен учитывать не только все характерные признаки боли, но и симптомы того или иного заболевания, которое способно ее провоцировать. Для этого анализируются характер и локализация болевых ощущений, их иррадиация, провоцирующие факторы (кашель, движение и пр.), положение тела, длительность, время возникновения (день, вечер, ночь), особенности личности пациента (предрасположенность к канцерофобии, истерии и пр.) и сопутствующие симптомы.

Лабораторные и инструментальные исследования при болях в нижней части спины включают в себя:

• общий анализ крови (особенного внимания заслуживают показатели СОЭ);
• анализы крови на ревматоидный фактор, уровень щелочной фосфатазы, кальция и фосфора;
• исследование ПСА и кислой фосфатазы (при подозрении на рак простаты);
• сцинтиграфия позвоночного столба (при подозрении на опухолевые или воспалительные процессы);
• контрастная миелография (при грыжах дисков);
• костная денситометрия (для выявления или исключения остеопороза);
• МРТ и КТ (для определения характера структурных изменений в позвоночном столбе).

• ничем не обоснованное похудение;
• лихорадка невыясненного генеза;
• присутствие очага хронической инфекции;
• сохранение болевых ощущений в покое;
• длительная терапия глюкокортикоидами;
• присутствие в анамнезе раковой опухоли.

• перемежающаяся хромота (напоминает своими проявлениями хромоту при ишемическом поражении тканей ног);
• нарушения функций тазовых органов.

После оценки всех данных обследования при выявлении сопутствующих патологий ревматолог может рекомендовать больному дополнительную консультацию невролога, нейрохирурга, онколога, травматолога, ортопеда и других профильных специалистов.

Лечение

Лечение болей в нижней части спины проводится с учетом диагноза и может назначаться не только ревматологом, но и врачами других специализаций.

При острых болях скелетно-мышечного генеза необходимость в назначении постельного режима, ношения иммобилизующих поясов и использования трости или костыля не возникает. Больным разрешено поддерживать повседневную активность, а при стихании болевого синдрома можно приступать к работе.

При спондилолистезе, сопровождающемся смещением одного из позвонков относительно другого, больному следует соблюдать ограничения физической активности, носить фиксирующий корсет и выполнять рекомендованные врачом упражнения для укрепления мышц спины.

Для устранения болей и воспалительного процесса часто назначаются нестероидные противовоспалительные средства. Выбор препарата в таких случаях определяется длительностью действия средства, его переносимостью конкретным пациентом и спектром возможных побочных эффектов и противопоказаний. При наличии сопутствующих заболеваний, для лечения которых уже используются лекарства, обязательно учитывается возможность сочетания нестероидного противовоспалительного и других медикаментов.

Для сокращения количества побочных реакций предпочтение обычно отдается нестероидным препаратам с направленностью на ЦОГ-2. К таким средствам относится Мелоксикам, являющийся производным энолиевой кислоты. Как и другие нестероидные противовоспалительные, он обладает анальгетическим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектом и воздействует на костные структуры с достаточной активностью.

Применение Мелоксикама при болях в спине показало его высокую клиническую результативность, которая не уступала таким ранее применяемым традиционным средствам, как Диклофенак, Пироксикам и Напроксен. Согласно данным многочисленных исследований, прием этого лекарства обеспечивает необходимый по продолжительности эффект, в меньшей мере сопровождается побочными действиями и возникновением гастроэнтерологических симптомов, требующих отмены препарата.

Кроме приема внутрь, нестероидные противовоспалительные применяются локально – в виде пластырей, мазей, кремов и гелей.

Группа этих препаратов широко применяется для терапии болей внизу спины, их действие направлено на устранение мышечного напряжения, возникающего вследствие болевого синдрома. В результате болевые ощущения ослабевают, и двигательная активность больного постепенно восстанавливается.

Большинство специалистов отмечают, что эффективность обезболивания повышается при параллельном назначении нестероидных противовоспалительных препаратов и центральных миорелаксантов. Такая комбинация медикаментов позволяет сокращать сроки лечения и уменьшает риск появления побочных действий.

Для устранения болей в нижней части спины обычно применяются следующие центральные миорелаксанты:

• Баклофен;
• Толперизон;
• Тизанидин.

Для улучшения эффективности консервативной терапии больным часто назначаются высокие дозы препаратов витаминов группы В. Эти средства устраняют дефицитные состояния, благоприятно влияют на воспалительные и дегенеративные процессы. В высоких дозировках они обладают анальгезирующим свойством, усиливают кровоток и нормализуют функции нервной системы.

Препараты витаминов группы В могут применяться в виде моно- или комбинированных препаратов. В последние годы чаще используются комбинации витаминов группы. В их состав входят:

• витамин В1;
• В6;
• В12.

Для устранения болей в спине могут назначаться:

• чрескожная электронейростимуляция;
• иглоукалывание;
• лечебная физкультура;
• криопроцедуры;
• мануальная терапия;
• вакуумный массаж;
• классический массаж;
• тепловые процедуры;
• тракционная терапия (подводное или сухое скелетное вытяжение).

Вышеперечисленные физиотерапевтические процедуры не назначаются все сразу. Выбор таких методик определяется не только клиническим случаем, но и наличием противопоказаний к их выполнению.

Пока эффективность эпидурального введения глюкокортикостероидов не доказана метаанализами и основана только на клинических наблюдениях некоторых специалистов. В связи с этим при сохранении болевого синдрома на протяжении более 14 дней рекомендуется проведение повторного обследования пациента для исключения наличия серьезных заболеваний. Если такие патологии не выявляются, то план дальнейшего лечения рекомендуется дополнять физиотерапевтическими процедурами.

При артропатических патологиях для устранения болей могут проводиться блокады местными анестетиками. Для обезболивания миофасциальных болей рекомендуются локальные инъекции анестетиков в триггерные точки и наружное нанесение нестероидных противовоспалительных средств.

При спондилолистезе больному могут рекомендоваться блокады местными анестетиками в сочетании с кортикостероидами и мануальной терапией. Если продолжительность обезболивающего эффекта от блокад существенно сокращается, то врач рассматривает возможность проведения радиочастотной денервации. Эта манипуляция позволяет сократить болевой синдром на 60 % примерно у 80 % больных.

Боли в нижней части спины – это многопрофильная медицинская и социальная проблема, требующая тщательного обследования и выяснения первопричин возникновения болевых ощущений. Точность диагностики в таких случаях определяет эффективность лечения. Длительное отсутствие положительной динамики после назначенной терапии всегда требует повторного обследования больного и коррекции назначенного лечения. Такой подход позволяет избежать появления хронических болей и возможной инвалидизации пациента.

К какому врачу обратиться

Обычно при боли в спине пациент обращается к неврологу, однако лучше попасть на прием к специалисту-ревматологу. Именно ревматологические заболевания часто требуют ранней диагностики и длительного лечения. При необходимости врач назначает дополнительную консультацию вертебролога, нейрохирурга, ортопеда, физиотерапевта.

Кандидат медицинских наук Борис Ефремов рассказывает об упражнениях, помогающих облегчить боль в нижней части спины:

Ревматизм – это заболевание, которое формируется неприметно и поэтапно. Появлению этой болезни у людей зрелого возраста предшествует ранее перенесенный инфекционный стрептококк. Ревматизм характеризуется процессом воспаления соединительной ткани, которая имеется во всем человеческом организме. Первоначально патологии подвергаются органы сердечно-сосудистой и мышечно-суставной систем человека. Зачастую этот недуг могут путать с ревматоидным артритом. В данной статье рассмотрим ревматизм спины – основные симптомы, варианты лечения и профилактические процедуры.

Как проявляется ревматизм

1. Если человек перенес инфекцию стрептококка. Ревматизм формируется лишь при влиянии стрептококков на человеческий организм, более того, при многократном влиянии. Как результат, происходит снижение иммунной способности биологической системы, вследствие чего возникает формирование различных болезней. Например, ревматизм и похожий на него по первичным признакам ревматоидный артрит суставов.

Характеристика заболевания

• Недуг проявляется постепенно, как правило, после формирования уровня поражения стрептококком.
• Показатель патологических процессов. Болезнь могут провоцировать антитела лимфоцитов и токсины, а также некоторые ферменты.
• Признаки рецидива. Следом за резким ходом недуга проявляется длительная форма заболевания с учащенным возникновением рецидивов.
• Сопутствующие патологии. Иными словами, можно сказать, что это формы ревматизма, но возникновение этих патологий отмечается далеко не во всех ситуациях. Их вовсе может и не быть.
• Трудность в диагностировании заболевания. Зачастую ревматизм путают с другими процессами патологии. Естественно схожесть может быть, например, с таким заболеванием, как ревматоидный артрит, или же иными недугами суставов.

Ревматизм позвоночника

Развитие патологии позвоночника, точнее, ревматизма, характеризуется как наиболее распространенное явление в сегодняшней медицине. В чем первопричина происхождения такого развития, полностью не понятна. Процесс патологии позвоночника запросто может появиться вслед за перенесенным реактивным артритом.

Первоначальная симптоматика болезни является достаточно выраженной. Пациента тревожит боль и чувство зажатости поясницы. Через некоторый промежуток времени в результате развития этого заболевания отмечается увеличение болевых ощущений, вследствие чего возникают болезненные охваты всего позвоночного отдела. В определенных случаях, возникают поражения суставов рук, процессы воспаления на глазах и припухлость в области коленей.

Также зачастую происходит появление боли в грудном отделе позвоночника. Боль в груди и другие симптомы могут затихать и возникать через некоторый промежуток времени.

Наши читатели рекомендуют

Для профилактики и лечения БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ наша постоянная читательница применяет набирающий популярность метод БЕЗОПЕРАЦИОННОГО лечения, рекомендованный ведущими немецкими и израильскими ортопедами. Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

Диагностика ревматизма

Для того чтобы верно определить наличие ревматизма, проводится рентгеновское исследование в крестцовом отделе позвоночника или иных отделах, где есть вероятные очаговые образования. Если болезнь имеет более тяжкую форму, то промеж позвонков будут заметны так называемые костные мосты. Также обязательно осуществляется анализ крови. Если болезнь прогрессирует, то в анализах будет выявлены высокие показатели, свидетельствующие о воспалении, и довольно низкий гемоглобин.

Случаются ситуации, в которых с помощью анализа крови не выявляются никакие процессы воспаления, в этом случае специалист назначает специальное исследование на наличие антигена HLA-B27.

Каких именно докторов необходимо посетить, чтобы определить ревматизм? Для верного подтверждения болезни следует обратиться к:

• терапевту по месту жительства;
• невропатологу;
• травматологу;
• ревматологу.

Собственно,только вышеперечисленные специалисты помогут точно диагностировать ревматизм. Для подтверждения правильности диагноза, как правило, врачи назначают такие анализы:

• лабораторные анализы мочи и крови пациента;
• анализы на присутствие гликемии;
• биохимический анализ крови;
• проведение исследования на присутствие иммуноглобулинов в сыворотке крови;
• ревматологические пробы;
• флюорография позвоночного отдела;
• проведение компьютерной томографии позвоночного отдела;
• магнитно-резонансная томография в разных проекциях;
• ультразвуковое исследование.

Только после осуществления всех диагностик, исследования заканчиваются, и доктор устанавливает точный диагноз. Если исследования показали, что у человека обнаружен ревматизм, который, в свою очередь, поразил систему позвоночника, то прописывается надлежащее лечение. Оно непременно должно носить комплексный и систематизированный характер.

Ревматизм тазобедренного сустава симптомы и причины

Заболевание формируется довольно не быстро, многое зависит от персональных черт человеческого организма и от причин, которые вызвали ревматизм тазобедренного сустава. У молодежи воспалительный процесс развивается быстрее, чем у людей в возрасте. В первоначальном этапе заболевания появляется ощущение довольно быстрой усталости сустава, зажатости движений утром, мышечной боли, боль в самом суставе и в области паха. По мере развития воспалительного процесса, кинематика суставов еще больше уменьшается, прикрепляется коксит тканей сустава и внутри, как правило, накапливается экссудат, который провоцирует возникновение большой опухоли и покраснения. В наиболее запущенных ситуациях, сустав может абсолютно потерять подвижность.

В определенных ситуациях может произойти острое формирование воспалительного процесса, симптомы которого поначалу похожи на грипп или стандартную простуду. Можно наблюдать такие явления, как:

• повышенная температура тела;
• потеря аппетита;
• лихорадочное состояние;
• вялость;
• ломота тела;

После всего вышеперечисленного проявляется симптоматика пораженного сустава. Такие симптомы, как правило, проявляются при гнойном артрите тазобедренного сустава.

Причины

К более распространенным причинам появления и формирования ревматизма тазобедренного сустава относят:

• Состояние больного, при котором иммунная система ориентирует свое влияние против органов человека.
• Нарушения в процессе обмена веществ.
• Осложнение инфекционных болезней (обостренных и длительных). Эта причина является самой распространенной.
• Состояние патологической усталости суставов, которые вызваны физическими упражнениями.

Ревматизм спины: симптомы и лечение

Достаточно часто ревматизм сопровождается другими болезнями. Начальные симптомы не имеют ярко выраженных симптомов, что препятствует установке правильного и окончательного диагноза. Заметить симптоматику, как правило, можно лишь спустя несколько недель после появления ревматизма, а именно после вторичного заболевания верхней дыхательной системы человека при поражении стрептококком.

К симптомам ревматизма относят:

1. ощущения боли в позвоночном отделе, шейном, поясничном или грудном;
2. скудность движений опорно-двигательного аппарата (затруднительность при поворачивании, наклоне головы или всего туловища);
3. чувство зажатости системы позвоночника;

Как правило, диагностирование этой болезни отберет намного больше времени, чем диагностирование каких-либо иных болезней. Ревматизм позвоночника достаточно затруднительно выявить, так как спинные боли тревожат многих людей на планете, а в современном мире это довольно распространенное явление.

Как можно лечить ревматизм

Во время бурного формирования ревматизма лечение производится в больнице. Если пациент не желает ложиться в больницу, то в домашних условиях он обязан придерживаться постельного режима, чтобы не ухудшить ситуацию. Когда болезнь чуть отступит и боль утихнет, то позволяется начинать небольшой двигательный режим. По большей части пациенты прекращают ощущать боль после нескольких недель постельного режима.

В активной стадии разрешается проводить пациенту массажные процедуры. Это поможет повысить циркуляцию крови и убрать скудность движений. Питание при ревматизме должно быть обогащено белками. От ревматизма применяют следующие препараты:

• антибиотики;
• нестероидные антивоспалительные вещества;
• иммунодепрессанты.

Доктор прописывает вспомогательные лекарственные вещества при наличии тяжелой степени болезни. При наличии сильного процесса воспаления суставов назначается внутрисуставный ввод лекарств. Кроме как медикаментами также можно лечить ревматизм с помощью физиотерапевтических способов. Они олицетворяют специальное комплексное лечение, которое нужно в качестве восстановления здоровья больного.

В неактивной стадии формирования ревматизма и регулярных суставных болей применяются таковые формы терапии:

• ультрафиолет;
• прогревание с помощью лампы с инфракрасными лучами;
• проведение электрофореза;
• парафиновые аппликации.

Если больной будет придерживаться всех порядков лечения, то ревматизм уйдет.

Лечение этого заболевания народными средствами в домашних условиях на основе различных растений – это самые безопасные методы излечения от болезни, а также приготовление различных лекарственных препаратов в домашних условиях поможет существенно снизить ощущения боли. Можно выделить несколько таких лекарственных средств:

1. Необходимо 40 мелко нарезанных зубчиков чеснока, залить 100 мл водки. Получившееся средство нужно настаивать неделю в темном помещении при температуре 20—25⁰, к тому же иногда встряхивать. Получившееся лекарственное средство нужно обязательно отфильтровать и употреблять по 10 капель несколько раз в день до приема пищи.
2. Нужно взять 1 чайную ложку кукурузных рылец и залить 1 стаканом воды и проварить 10 минут. Употреблять по 2 столовой ложки каждый день на протяжении 2 месяцев.

Профилактика ревматизма

Первостепенные профилактические методы приставляют собой последующие задачи:

• Специалисты обязательно должны полностью проводить осмотр во всех фирмах, школах и других различных организациях для обнаружения присутствия или же отсутствия выражения такой инфекции, как стрептококк. К тому же это надо для определения тех людей, которые носят инфекцию хронического характера с аллергией.
• Специалисты осматривают таких людей с помощью ультрасовременного биохимического и иммунологического способа.
• Доктора обязаны осуществлять санацию очагов инфекции.
• Доктора должны поставить таких людей на учет в диспансер, для того чтобы осуществлять наблюдение и планируемые лечебные процедуры.

Чтобы предотвратить вторичное формирование ревматизма, нужно сосредоточить свое внимание на нескольких задачах: защитить свой организм от последующих заражений инфекции стрептококка и укрепить иммунитет. То есть, это значит то, что лучше всем кто заболевал ревматизмом съездить в специально предназначенный санаторий. Вслед за тем как будут предприняты восстановительные меры, нужно хотя бы несколько лет не наведываться на отдых в отдаленные зоны климата, ограничиваясь своими краями. Ввиду того что эта болезнь включает в себя комплексное лечение, следует учесть те обстоятельства, которые могут сформировать благополучную остановку для формирования ревматизма. В том случае, если человек перенесший ревматизм поедет в зону с другими климатическими условиями, то он обязательно натолкнется на акклиматизацию, которая, в свою очередь, может пагубно отразиться на здоровье.

Тем людям, которые пережили ревматизм, лучше не усердствовать с купанием в прохладной воде и долгим загаром. Переусердствовать с занятиями физкультурой также не стоит, так как сердце, которое было ослаблено заболеванием еще не готово к насыщенным физическим нагрузкам.

Часто сталкиваетесь с проблемой боли в спине или суставах?

• У вас сидячий образ жизни?
• Вы не можете похвастаться королевской осанкой и стараетесь скрыть под одеждой свою сутулость?
• Вам кажется, что это скоро пройдет само по себе, но боли только усиливаются.
• Много способов перепробовано, но ничего не помогает.
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство существует. Врачи рекомендуют Читать далее>>!

Профессор Н.А.Шостак, Д.А.Шеметов, Е.Е.Аринина
(Российский государственный медицинский университет)

Под синдромом боли в нижней части спины (low back pain) понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками.

Распространенность боли в нижней части спины составляет от 40 до 80%, а ежегодная заболеваемость - 5%. По данным английских авторов, в Великобритании из-за боли в спине за 4 года наблюдений потеряно 52 млн рабочих дней (более высокие цифры отмечают только при заболеваниях органов дыхания и кровообращения). В США потеря трудоспособности, вызванная болью в нижней части спины, обходится, например, штату Калифорния в 200 млн долларов ежегодно. По данным Н.В.Торопцевой и соавт. (1995), заболеваемость с временной утратой трудоспособности у лиц с БНС в 1992 и 1993 гг. составила 47,2 и 41,8 дня и 5,1 и 4,1 случая на 100 работающих. Чаще болеют мужчины в возрасте 35 лет - 44 года и женщины в возрасте 25 лет - 34 года. В недавно проведенном в Швеции популяционном исследовании спинальной боли (возраст 35-45 лет) установлено, что частота боли в нижней части спины за последний год составила 66,3% с небольшой разницей у мужчин и женщин. У 25% обследованных имели место существенные проблемы с трудоспособностью, нарушения функционального статуса. Популяционные исследования выявили ассоциацию боли в нижней части спины с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника, курение, занятия спортом и уровень образования.

Синдромы БНС.

Выделяют первичный и вторичный синдромы боли в нижней части спины. Главными причинами первичного синдрома являются механические факторы:

1) дисфункция мышечно-связочного аппарата,
2) спондилез,
3) грыжа межпозвонкового диска.

В настоящее время в клинической практике участилась гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болевого синдрома в спине. По мнению Т.Г.Вознесенской и A.M. Вейна, гипердиагностика приводит к игнорированию функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких и крупных суставах, появлением различных болевых мышечно-скелетных синдромов. Также недооценивается роль миофасциальных болевых симптомов, при которых первично страдают мышцы. Известно, что скелетная мускулатура составляет около 40% массы тела и включает около 700 отдельных мышц. Тем не менее мышечная система исследуется недостаточно, а значимость ее патологии в происхождении боли явно недооценивается.

В генезе боли в нижней части спины большое значение придается функциональным нарушениям в различных отделах позвоночника - ограничению его подвижности в двигательном сегменте или обратимому блокированию, причинами которого могут быть статические или динамические нагрузки, антифизиологические позы и травмы. Однако у каждого пациента чрезвычайно важно исключить вторичный характер синдрома боли в нижней части спины, причины которого приведены ниже.

Основные причины вторичного синдрома боли в нижней части спины [Kuritsky, 1997]

Заподозрить вторичный синдром боли в нижней части спины позволяют дополнительные клинические проявления, в том числе лихорадка (характерна для опухолевого поражения, диффузным болезням соединительной ткани, инфекций межпозвонковых дисков, туберкулеза); снижение массы тела (злокачественные опухоли); неспособность найти удобное положение (метастазы опухолей, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь); очень интенсивная локальная боль (деструктивные процессы любого генеза).

Клинические признаки

Возможные причины

Снижение массы тела

Метастазы, хронические инфекции

Септический дисцит, эпидуральный абсцесс

Ночные боли, уменьшающиеся в положении сидя

Сосудистая катастрофа, почечная колика

Боли в нижней части спины чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет (пик заболеваемости 35-45 лет). Именно в этой возрастной группе обычно диагностируют первичный (механический) синдром БНС, тогда как у больных моложе 20 и старше 50 лет преобладает вторичный синдром. Заболевание может протекать остро (до 3 нед), подостро (3- 12 нед) и хронически (более 12 нед), а также рецидивировать. Клинически выделяют 4 вида боли в спине: локальная, проекционная, радикулярная (корешковая) и боль, возникающая при мышечном спазме.

Проекционная боль бывает двух видов:

1. проецирующаяся от позвоночника в поясничную и крестцовую области;
2. иррадиирующая из органов малого таза и брюшной полости в область позвоночника.

Проекционная боль по интенсивности и характеру приближается к локальным и также меняется при изменении положения тела, но носит более диффузный характер и имеет тенденцию к поверхностному распространению.

Боль, возникающая при мышечном спазм е, клинически близка к локальным, однако анатомические и физиологические отличия позволяют выделить ее. Хроническое мышечное напряжение может вызывать тупую, а иногда и спастическую боль. Считается, что в 50% случаев боль в спине ассоциируется со спазмом мышц, который вызывает довольно сильную боль, объясняющуюся накоплением метаболитов, выделенных сокращенной мышцей. В нормальных условиях эти метаболиты вымываются кровью. Если мышечный спазм продолжается долго, кровоток нарушается и накопленные метаболиты активируют болевые рецепторы. Боль, вызванная локальным спазмом мышц, сама по себе может являться стимулом, провоцирующим спазм. Таким образом, возникает порочный круг, в котором изначальная мышечно-скелетная патология активирует местные болевые рецепторы, боль вызывает рефлекторный спазм, в свою очередь усиливающий боль, являющуюся стимулом для пролонгирования или усиления спазма.

В настоящее время в генезе болевого синдрома при синдроме боли в нижней части спины большое значение придается также миофасциальному болевому синдрому (МБС), проявляющемуся спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек (myofascial trigger points). Миофасциальный болевой синдром часто не связан с остеохондрозом позвоночника и может встречаться вне зависимости от него. Т.Г.Вознесенская и А.М.Вейн для диагностики МБС предлагают ориентироваться на следующие клинические проявления:

При клиническом обследовании врачу необходимо установить не только тип, характер и локализацию боли, но и факторы, которые провоцируют (кашель, движение и т.д.) и ослабляют ее в положении лежа. Необходимо учитывать также анамнез (травма), начало боли (в рабочее время), длительность, личностные особенности пациента (истерия, канцерофобия). При осмотре можно выявить чрезмерный поясничный лордоз, сгорбленность, предполагающую врожденные аномалии или переломы позвоночника в прошлом, сколиоз, аномалии тазового скелета, асимметричность паравертебральных и ягодичных мышц. При тяжелой ишиалгии может наблюдаться частичное сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Локальная болезненность при пальпации может быть обусловлена спазмом мышц в области поражения позвоночника или крестцово-подвздошных сочленений. При пальпации остистого отростка обращают внимание на его подвижность в боковом (перелом) или переднезаднем направлении. Ступенчатое расположение остистых отростков может быть ключом к диагнозу спондилолистеза.

Лабораторно-инсмрументалъное обследование обычно включает общий анализ крови (величина СОЭ имеет значение для диагностики инфекции или миеломы), определение уровней кальция и фосфора, щелочной фосфатазы. При подозрении на метастазы рака предстательной железы необходимо исследование кислой фосфатазы и простат-специфического антигена. Рентгенологическое исследование поясничного отдела в различных проекциях следует проводить всем пациентам с БНС. Сцинтиграфия позвоночника может оказать помощь в диагностике воспаления и новообразований. Для грыжи диска, требующей хирургического вмешательства, целесообразно провести контрастную миелографию. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующей боли в спине наряду с онкологической настороженностью необходимо исключать остеопороз, особенно у лиц женского пола после менопаузы (костная денситометрия). Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать тела позвонков, диски, позвоночный канал, корешки и околопозвоночные мягкие ткани. Компьютерная рентгеновская томография дополняет МРТ в плане визуализации костной структуры позвонков. Вместе с тем МРТ и компьютерная рентгеновская томография не заменяют клинического обследования, а результаты их необходимо интерпретировать совместно с клиницистом, курирующим пациента.

Лечение боли в нижней части спины проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения и заключается в следующем:

1. устранение причины,
2. отдых в течение нескольких дней,
3. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
4. миорелаксанты,
5. мануальная терапия,
6. тракция,
7. ношение бандажа,
8. физические упражнения,
9. обучающие программы,
10. нормализация массы тела.

При возникновении болей в нижней части спины рекомендуется:

1. отдых в течение нескольких дней;
2. ношение пояснично-крестцового бандажа для иммобилизации позвоночника до полного выздоровления;
3. миорелаксанты (диазепам, сирдалуд);
4. НПВП.

При предполагаемом воспалительном компоненте болей в нижней части спины назначают индометацин (75 мг в сутки), ибупрофен (до 2,4 г в сутки), диклофенак натрия, пироксикам и др. При выраженном болевом синдроме можно использовать наркотические анальгетики (кодеин, морфина гидрохлорид, пентазоцин). Однако надо отметить, что до настоящего времени применение НПВП не решило проблемы борьбы с болью. Необходимость использования этих препаратов в течение длительного времени, особенно при хроническом течении болей в нижней части спины, частое развитие гастропатий ставят вопрос о поиске более эффективного и безопасного НПВП. Использование селективного ингибитора фермента циклооксигеназы-2 мелоксикама представлено в литературе единичными работами. Наш опыт применения этого препарата в суточной дозе 15 мг (в течение 5 дней) с последующим ее снижением до 7,5 мг при болях в нижней части спины позволяет сделать заключение о том, что он является эффективным и безопасным средством, вызывающим значительное уменьшение болевого синдрома и повышение двигательной активности у большинства пациентов.

При стихании острой боли в программу лечения включают физические упражнения, уменьшающие мышечный спазм и улучшающие состояния мышц спины и брюшного пресса. При неэффективности терапии, сохраняющемся болевом синдроме ряд авторов рекомендуют эпидуральное введение ГКС (после исключения инфекции, опухоли и некоторых других заболеваний).