Неспецифическая боль в нижней части спины клинические рекомендации

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Хроническая и патологическая боль представляет собой большую проблему для современного здравоохранения, т. к. серьезно ухудшает качество жизни трудоспособного населения. В структуре обращаемости к врачам первичного звена 37,2% пациентов приходят на прием к врачу-неврологу по поводу разного рода проблем, одной из которых является боль в спине (дорсалгия). 90% населения Земли испытывали хотя бы один приступ боли в спине в течение жизни [2], 9,8% страдают хроническими болями в спине.

Для бюджетов многих зарубежных стран лечение боли в спине является серьезным финансовым бременем. Так, в Германии на лечение одного пациента с болью в спине приходится до 7000 € в год, непосредственно на лекарственные препараты – 1320 €, в США данная цифра возрастает до 12 000 $ [2, 3]. Проблема актуальна еще и потому, что тенденция к росту распространенности боли в спине у пациентов с возрастом не уменьшается, а увеличивается.

В 2009 г. прошла рабочая встреча клинических экспертов по боли [4], на которой обсуждались вопросы лечения дорсалгий. Сложности лечения острой и хронической боли в спине обусловлены различными причинами и механизмами ее появления, а также несовершенством современных анальгетических фармакологических средств и отсутствием единых подходов к терапии. Течение процесса нередко приобретает характер хронического (более 12 нед.). H.M. Nortin (1997) в своих исследованиях к хроническому течению болевого синдрома относит не только случаи его длительного течения, но и частые рецидивы (более 25) в течение 12 мес. [9].

Факторы риска развития дорсопатий изучены достаточно хорошо. Доказано, что избыточная масса тела многократно увеличивает нагрузку на опорно-двигательную систему, увеличение веса на одну единицу индекса массы тела (ИМТ) сверх нормы ведет к повышению нагрузки на поясничный отдел позвоночника до 40 кг. К факторам риска возникновения болевого синдрома также могут быть отнесены наследственность, статодинамические перегрузки, особенно в неудобных позах, с воздействием вибрации и неблагоприятных метеорологических факторов; чрезмерные повседневные физические нагрузки; малоподвижный образ жизни; слабость мышечного корсета [6, 7]. Все это может приводить к развитию как острой, так и хронической боли в спине.

Согласно международной классификации болезней Х пересмотра, боли в спине рассматриваются в группе, обозначенной как дорсопатии (М40-М54). В 90% случаев боль в спине имеет неспецифический характер и регрессирует или исчезает в течение 1–3 мес. Гораздо реже (в 10–15% случаев) боли в спине обусловлены компрессией нервного корешка при радикулопатиях и спинальном стенозе [13].

Наиболее частой причиной болей в спине являются миофасциальные болевые и рефлекторные мышечно-тонические синдромы. При этом боль обусловлена по большей части локальным гипертонусом мышц, который развивается вследствие длительной статической нагрузки (неудобная поза, переохлаждение, рефлекторное напряжение мышц, заболевания позвоночника). Для диагностики миофасциального болевого синдрома в 1986 г. Simons выделил 5 главных и 3 дополнительных критерия [9].

1. Жалобы на локальную или регионарную боль.

2. Ограничение объема движений.

3. Пальпируемый тугой тяж в мышце.

4. Участок повышенной чувствительности в пределах тугого тяжа.

5. Характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств.

1. Воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек.

3. Уменьшение боли при растяжении или инъекции в пораженную мышцу.

При этом для диагностики необходимо наличие всех пяти главных критериев и одного или более дополнительных.

Чаще всего в миофасциальный болевой синдром вовлекаются мышцы, отвечающие за статико-кинетическую функцию организма: мышца, поднимающая лопатку, широчайшая мышца спины, трапециевидная мышца, мышца, выпрямляющая позвоночник, квадратная мышца поясницы, грушевидная мышца.

Боль после длительного сидения, в начале ходьбы и в положении стоя ноющего, тянущего характера в ягодичной области, в области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава и по задней поверхности ноги, как правило, может свидетельствовать о миофасциальном синдроме грушевидной мышцы.

Ноющие боли в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги, усиливающиеся при сидении, переохлаждении, сопровождающиеся значительным мышечным напряжением в этих областях, чаще свидетельствуют о миофасциальном синдроме ягодичных мышц.

Еще одной распространенной причиной болей в спине является компрессионная радикулопатия, обусловленная компрессией или растяжением корешков вследствие выпадения межпозвонкового диска или спондилеза. Около 75% случаев радикулярной компрессии приходится на пояснично-крестцовый уровень и значительно реже – на шейный и грудной [13]. Боли при компрессионной радикулопатии всегда имеют более выраженный и длительный характер [12]. Выраженность болевого синдрома не всегда пропорциональна размерам грыжи диска и степени компрессии нервного корешка. Это может свидетельствовать о том, что помимо непосредственного механического повреждения корешка источником боли могут быть повреждения ноцицепторов самого межпозвоночного диска, нейрогенный асептический воспалительный процесс и центральная сенситизация за счет повышения чувствительности и активности сенсорных нейронов заднего рога.

По данным статьи, в Польше в результате опроса выявлено, что 22,6% людей отмечают частые или очень частые приступы болей в спине. Среди представителей Германии эти показатели составляли 28,8%. Польские респонденты были в среднем на 6 лет моложе, чем респонденты из Германии и чаще находились в браке. Одной из теорий хронизации процесса является то, что у состоящих в браке происходит более частое формирование типичного болевого поведения. Проявляются вербальные (стоны, вздохи, жалобы) и невербальные (гримаса, фиксированная анталгическая поза, самостоятельное ограничение физической нагрузки, прикосновение к больному участку тела) реакции, которые ведут к закреплению и усилению боли, использованию данных реакций в собственных, корыстных целях.

Нами были изучены истории болезни 93 мужчин и 107 женщин. Возраст больных колебался от 15 до 78 лет. Пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 42 человека, из них 21 мужчина и 21 женщина в возрасте от 15 до 39 лет. Во вторую группу – 123 человека, из них 62 мужчины и 61 женщина в возрасте от 40 до 59 лет. В третью группу – 35 человек, из них 9 мужчин и 26 женщин в возрасте от 60 до 78 лет. В исследование не включали пациентов с клинически значимыми заболеваниями внутренних органов и центральной нервной системы. В исследуемых нами группах преобладали пациенты трудоспособного возраста от 40 до 59 лет. В третьей группе женщины преобладали над мужчинами. Это может быть связано с большей продолжительностью жизни женщин, которая составляет около 72 лет, а для мужчин – около 59 лет.

Данные таблицы 1 свидетельствуют о следующем:

1. Из всех пациентов, находившихся на лечении в неврологическом отделении СОКБ в 2014 г., большинство составляли женщины.

2. Возраст большинства пациентов был равен 40±19,1 года.

3. В Смоленской области преобладали сельские жители, занятые низкоквалифицированным трудом.

4. Длительность пребывания в стационаре увеличивается при увеличении стажа работы, возраста.

5. В исследованиях, проведенных в Польше и Германии, большинство пациентов были женского пола.

6. Возраст пациентов составлял в Германии 44,7±17,1, а в Польше – 38±14,4 года.

7. Преобладали профессии, связанные с эмоциональным и статическим напряжением.

8. Большинство пациентов имели избыточную массу тела.

Таким образом, состав основных групп пациентов с дорсалгиями в Смоленской области и в двух европейских странах примерно сопоставим, за исключением показателей распределения по уровню организации труда – низко- и высококвалифицированный.

При лечении пациентов с болями в спине необходимо руководствоваться стратегией комплексного подхода. Наряду с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов, физиотерапии, мануальной терапии рекомендуют отказ от строгой мобилизации больных и переход к активации с помощью лечебной физкультуры. Строгий постельный режим не только не улучшает самочувствие больного, а даже в ряде случаев может способствовать переходу острого болевого синдрома в хронический. Миофасциальный синдром и компрессионная радикулопатия, как уже было упомянуто выше, составляют самую обширную группу причин болей в спине, и в частности в нижнем ее отделе. Эти патологии требуют активного врачебного вмешательства, чаще всего – назначения анальгетиков. Во многих зарубежных статьях рассматривается проблема применения опиоидных обезболивающих препаратов. В США до 40% пациентов с хронической болью в спине предпочитают использование опиоидных анальгетиков, а в Европе таких больных 25%. По подсчетам Кокрановской коллегии, в 2005 г. количество летальных исходов от неправильного назначения опиоидных анальгетиков превзошло количество летальных исходов от применения инъекционных наркотиков на улицах США [2–5]. Наряду с этим ежедневно свыше 30 млн людей в мире принимают НПВП. Вопрос корректного применения НПВП стоит достаточно остро, т. к., по литературным данным, только около 9% пациентов применяют анальгетики, назначенные в лечебном учреждении, а 76% взрослых используют безрецептурные анальгетики. В США нерациональное использование НПВП ежегодно приводит к 70 тыс. госпитализаций и 7 тыс. смертельных случаев [11]. В связи с этим необходим рациональный подход к назначению как опиоидных анальгетиков, так и НПВП.

На фармацевтическом рынке в настоящее время группа НПВП представлена достаточно широким спектром лекарственных средств: ацетилсалициловая кислота, ацеклофенак, декскетопрофен, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, мелоксикам, метамизол, напроксен, нимесулид (Найз), пироксикам, теноксикам, фенилбутазон, флурбипрофен, целекоксиб и эторикоксиб. Около 50% опрошенных провизоров и фармацевтов считают, что наиболее мощным противовоспалительным действием обладают нимесулид (Найз) и кетопрофен, почти 40% придерживаются мнения, что парацетамол также имеет высокую противовоспалительную активность, однако его особенностью является низкий анальгезирующий эффект [11]. Врачи многих специальностей считают, что НПВП – средства первой линии для лечения болей, которые носят ноцицептивный характер, т. е. обусловлены воспалением или механическим повреждением тканей.

Анальгезирующий эффект НПВП связан с блокированием фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и подавлением гиперпродукции простагландинов. В отличие от парацетамола – популярного безрецептурного анальгетика, необходимая частота приема НПВП ниже, а в отличие от опиоидов НПВП доступнее, легче переносятся и реже вызывают привыкание.

Однако это не исключает наличия побочных действий. На первом месте по ожидаемости стоит НПВП-гастропатия, которая возникает из-за неселективного ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и, как следствие, ингибирования синтеза цитопротективных простагландинов слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Риск развития такой патологии у лиц, регулярно принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ (н-НПВП), возрастает по сравнению с популяцией более чем в 4 раза и составляет примерно 0,5–1 эпизод на 100 пациентов в год.

Есть основания полагать, что нимесулид (Найз) имеет ряд положительных плейотропных эффектов. Снижение гиперпродукции основных провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, 2, 6, ФНО-α) активно подавляет действие ферментов поздних нейтрофилов – митохондриальных металлопротеиназ – 1, 4, 16 (ответственных за разрушение негидроксилированного коллагена, приводящего к переходу коллагена II в коллаген III). Найз обладает антигистаминным эффектом, а также инактивирует действие макрофагов и нейтрофилов за счет блокады фосфодиэстеразы-4 [10].

Нимесулид характеризуется высокой биодоступностью. После приема таблетированных форм значимая концентрация (не менее 25% от максимальной) достигается уже через 30 мин. Полный обезболивающий эффект развивается через 1–3 ч и длится не менее 7 ч, что значительно облегчает подбор оптимального режима дозирования [10].

Диагностика и лечение болей в нижней части спины в нашей стране являются актуальными вопросами как для неврологов, так и для терапевтов. Дорсопатии – проблема не только пожилых людей, а даже чаще – это проблема пациентов среднего возраста, т. е. трудоспособного, активного населения. У 25% пациентов, впервые обратившихся по поводу болей в спине, в последующем развивается хроническая дорсалгия, которая ведет к значительно более продолжительному снижению трудоспособности [14]. Для того чтобы острая, впервые возникшая боль в спине не трансформировалась в хроническую, необходима своевременная диагностика и патогенетическая терапия болей.

В наши дни во врачебной практике все большее распространение получают визуализирующие методы исследования. Однако при диагностике болей в нижней части спины нужно помнить о тщательном сборе анамнеза и жалоб, рутинных методах исследования и, прежде всего, об обычном неврологическом осмотре.

К сожалению, до сих пор не существует официально рекомендованных Министерством здравоохранения стандартов для диагностики и лечения болей в спине. Лечащий врач может опираться исключительно на свой опыт, опыт старших коллег и данные различного рода литературы.

1. Недавняя травма позвоночника в анамнезе.

2. Установленный онкологический процесс.

3. Усиление болей ночью.

4. Факторы риска спинальной инфекции.

5. Лихорадка и необъяснимая потеря массы тела.

6. Прогрессирующий неврологический дефицит.

7. Нарушение походки.

8. Тазовые нарушения.

9. Возраст моложе 20 или старше 55 лет.

После исключения данных патологий необходимо провести дополнительные исследования:

1. Магнитно-резонансная томография.

2. Мультиспиральная компьютерная томография.

3. Электронейромиографическое исследование.

4. Лабораторные исследования.

При осмотре больного важно проверить наличие симптомов выпадения в соответствующих зонах, снижение рефлексов, выявить особый характер болей и поведение больного.

При миофасциальном болевом синдроме препаратами первой необходимости являются миорелаксанты, которые приводят к торможению спинальных мотонейронов, блокируют передачу болевых импульсов, а также тормозят выработку желудочного сока. Одним из таких препаратов является тизанидин (Сирдалуд), назначаемый по схеме с постепенным увеличением дозы. Одновременно с миорелаксантами миофасциальный болевой синдром требует назначения НПВП – кеторолак (Кеторол) 30 мг по схеме с дальнейшим переходом на нимесулид (Найз) перорально. Параллельно с лекарственной терапией используются нелекарственные методы лечения: ИРТ, ЛФК, массаж – по показаниям с учетом индивидуальных противопоказаний [9].

Достаточно часто больным, получающим НПВП, назначаются и другие лекарственные препараты. В этом случае необходимо учитывать возможность их взаимодействия друг с другом. Известно, что нимесулид может потенцировать действие непрямых антикоагулянтов. В то же время анальгезирующий эффект нимесулида потенцирует применение наркотических анальгетиков и седативных средств. Предлагаемая стратегия лечения применяется в неврологическом отделении СОКБ. По нашим данным ретроспективного исследования больных с болевым синдромом в области нижней части спины, нежелательных лекарственных взаимодействий не наблюдалось.

Таким образом, очевидно, что вопрос диагностики и лечения болей в спине стоит остро для врачей разных специальностей. Дорсалгия – без преувеличения крупная проблема современного общества, которая ежегодно наносит экономический ущерб, сравнимый с бюджетом небольшого государства. Данную ситуацию усугубляет отсутствие четко разработанных стандартов ведения больных с болями в спине, поэтому вопросом первоочередной важности является привлечение неврологов и врачей других специальностей, которые сталкиваются с такими больными, к изучению данной проблемы. Высокотехнологичные методы исследования значительно облегчают и сокращают время постановки диагноза, упрощают дифференциальную диагностику болей в спине, что способствует назначению раннего этиологического и патогенетического лечения. Рациональная терапия оказывает положительный экономический эффект напрямую за счет уменьшения затрат на фармакологические препараты, а также косвенно, способствуя повышению качества жизни больных с дорсалгиями и тем самым уменьшая количество дней нетрудоспособности и случаев хронизации процесса.

Только для зарегистрированных пользователей

БНС боль в нижней части спины

КТ компьютерная томография

ЛФК лечебная физкультура

МКБ-10 международная классификация болезней 10 пересмотра

МРТ магнитно-резонансная томография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ПСА простат-специфический антиген

1. 2014 Клинические рекомендацции "Хроническая боль в спине" (Ассоциация врачей общей практики(семейных врачей) Российской Федерации)

Цели лечения

• максимально быстрое и полное купирование болевого синдрома;
• восстановление работоспособности пациента;
• предотвращение рецидивирования и хронизации боли, при этом необходимо учитывать патогенетические механизмы возникновения боли и использовать медикаментозные и немедикаментозные методы терапии.

Алгоритм лечения

• информирование пациента о причинах боли в спине и, как правило, ее доброкачественной природе;
• исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня повседневной активности;
• назначение доказанного эффективного лечения (в первую очередь для устранения боли);
• коррекция тактики ведения при ее неэффективности в период 4–12 недель.

Всех пациентов, первично обратившихся с БНС, необходимо разделять на три категории (диагностическая сортировка — diagnostic triage):

• пациенты с потенциально серьезной патологией;
• пациенты с корешковой болью (радикулопатией);
• пациенты с неспецифической БНС.

• наблюдение и лечение у врача общей практики или участкового терапевта;
• еженедельная оценка динамики состояния при острой боли или обострении хронической;
• при хронической боли в спине — осмотр 1 раз в 4–6 недель;
• информирование пациента о причинах хронической боли в спине и ее доброкачественной природе;
• исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня повседневной активности;
• назначение доказанного эффективного лечения в первую очередь для устранения боли;
• коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4–6 недель;
• консультация невролога при неэффективности терапии на протяжении 6 недель.

• консультация и лечение у специалиста (невролог, нейрохирург, онколог, фтизиатр, ревматолог и др.);
• госпитализация для проведения комплексного обследования и лечения.

Медикаментозная терапия

Согласно международным рекомендациям, в лечении хронической БНС наиболее эффективны:

• трициклические антидепрессанты,
• нестероидные противовоспалительные средства,
• психотерапия,
• лечебная физкультура,
• мануальная терапия.

Методы лечения хронической неспецифической боли в пояснично-крестцовой области, согласно международным рекомендациям и научно-доказательной медицине отражены ниже.

Метод лечения

Польза от применения

От небольшой до умеренной

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Психотерапия (когнитивно-поведенческая психотерапия и прогрессивная мышечная релаксация)

Умеренная для когнитивно-поведенческой психотерапии и небольшая для прогрессивной мышечной релаксации

Междисциплинарные программы реабилитации

Короткие индивидуальные образовательные программы

Небольшая (габапентин при радикулопатии), невозможно определить (топирамат)

Умеренная (вини-йога), невозможно определить (хатха-йога)

Школы боли в спине

Использование жесткого матраса

Нет ни вреда, ни пользы

Биологическая обратная связь (БОС)

Воздействие коротковолновыми токами

Радиочастотная деструкция или другие малоинвазивные вмешательства

1. Отношение к массажу при хронической боли в спине в различных клинических рекомендациях является неоднозначным. В частности, европейские клинические рекомендации по диагностике и лечению БНС от 2006 года не рекомендуют использовать массаж при хронической боли в спине.
2. Пациентам с хронической болью в спине не рекомендуется назначение постельного режима и тракционной терапии .
3. Также не рекомендуется ношение бандажей и корсетов.
4. В ряде современных клинических рекомендаций физиотерапевтические воздействия (лазеротерапия, диатермия, лечение ультразвуком, термотерапия, чрескожная электрическая стимуляция) не рекомендуются в качестве методов лечения хронической боли в спине. Оценка их истинной эффективности крайне затруднена, так как качественные рандомизированные клинические исследования по изучению их эффективности отсутствуют.
5. Изменение представлений пациента о его боли (снижение уровня катастрофизации) является эффективным методом лечения различных хронических болевых синдромов и применяется в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии.
6. Нестероидные противовоспалительные препараты показаны короткими курсами при обострении хронической БНС. Имеются многочисленные качественные доказательства, что неселективные и селективные ингибиторы ЦОГ-2 достоверно снижают интенсивность хронической боли в спине.
7. Убедительных доказательств преимуществ анальгетической активности одного нестероидного противовоспалительного средства перед другим в настоящее время нет.
8. При выраженной боли и отсутствии эффекта от нестероидных противоспалительных средств, возможно использование следующих препаратов: трамадол, трансдермальные терапевтические системы, содержащие фентанил.
9. Миорелаксанты (тизанидин, толперизон, баклофен) показаны при диагностированном мышечном (мышечно-тонический или миофасциальный синдромы) генезе хронической БНС.
10. При отсутствии эффекта от миорелаксантов, выраженных нейропсихологических расстройствах с преобладанием тревоги и нарушений сна показаны короткие курсы бензодиазепинов (диазепам).
11. Имеются доказательства, что норадренергические и норадренергически-серотонинергические антидепрессанты эффективно снижают интенсивность боли у пациентов с хронической болью в спине и их эффективность выше, чем у ингибиторов обратного захвата серотонина.
12. Анальгетический эффект антидепрессантов не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей депрессии.
13. По данным зарубежных рекомендаций, убедительные доказательства эффективности антиконвульсантов для лечения хронической боли в спине отсутствуют. Даже если указывается на возможность использования антиконвульсантов, то подчеркивается их меньшая эффективность в сравнении с антидепрессантами.
14. В отечественной практике, для лечения хронических нейропатических болевых синдромов, используют следующие антиконвульсанты: прегабалин, габапентин, карбамазепин ретард.

Лекарственная терапия хронической БНС

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (короткие курсы при обострении болевого синдрома, таб. 7–10 дней или в/м 5–7 дней + гастропротекция: мизопростол, омепразол):

• Диклофенак: таб. 25 мг, 50 мг, 100 мг (ретард), до 150 мг/сут; амп. 3 мл (75 мг), в/м;
• Кетопрофен: таб. 100 мг, до 150 мг/сут; амп. 2 мл (100 мг), в/м;
• Мелоксикам: таб. 7,5 мг, 15 мг, до 15 мг/сут; амп. 1,5 мл (15 мг), в/м;
• Парацетамол: таб. 200 мг, 500 мг, до 3000 мг/сут.

Наркотические анальгетики (кратковременные курсы при неэффективности нестероидных противовоспалительных средств, при выраженном болевом синдроме и БНС, обусловленной серьезной патологией):

• Трамадол: капс. 50 мг, до 100 мг/сут; амп. 1 мл (50 мг), 2 мл (100 мг)

Миорелаксанты (курс от 2 до 6 недель, в зависимости от выраженности мышечно-тонического или миофасциального синдрома):

• Тизанидин: таб. 2 мг, 4 мг, 6 мг, до 12 мг/сут;
• Толперизон: таб. 50 мг, 150 мг, до 450 мг/сут; амп. 1 мл (100 мг) в/м;
• Баклофен: таб. 10 мг, 25 мг, до 30 мг/сут.

Местные анестетики (для лечебных блокад):

• Прокаин: амп. 1 мл (5 мг); амп. 1% 1мл; амп. 2% 2 мл; р-р 0,5% 200,0, до 250 мг/сут;
• Лидокаин: амп. 1% 10 мл; амп. 2% 2 мл; 2% 10 мл, до 250 мг/сут.

Кортикостероидные средства (для лечебных блокад и инъекций при выраженном болевом синдроме во время обострения хронической БНС и неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов):

• Дексаметазон: амп. 1 мл (4 мг), до 4 мг/сут в/м, или до 12 мг/сут в/в капельно;
• Бетаметазон: амп. 1 мл (7 мг), до 7 мг/сут в/м.

Антидепрессанты и средства нормотимического действия (курс 1–3 месяца):

• Амитриптилин: таб. 10 мг, 25 мг, до 75 мг/сут;
• Венлафаксин: таб. 37,5 мг, 75 мг, до 75 мг/сут;
• Дулоксетин: капс. 30 мг, 60 мг, до 60 мг/сут;

Транквилизаторы (алпразолам при высоком уровне тревоги, курс 1–2 месяца; феназепам или диазепам при обострении боли и неэффективности миорелаксантов, для центрального действия, курс 1–2 недели):

• Алпразолам: таб. 250 мкг, 500 мкг, 1 мг, до 1 мг/сут;
• Феназепам: таб. 0,5 мг, 1 мг, до 2 мг/сут;
• Диазепам: таб. 5 мг, до 10 мг/сут.

При неэффективности стандартных подходов в лечении хронической БНС, возможно использование следующих дополнительных методик, оказывающих воздействие на локальный источник боли (после консультации невролога / нейрохирурга):

• лечебные медикаментозные блокады (паравертебральные, корешковые, межпозвонковых суставов, крестцово-подвздошных суставов и др.);
• в лечении миофасциального болевого синдрома возможно использовать инъекции в активные триггерные зоны, особенно при резистентности боли к медикаментозной терапии и ЛФК;
• мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с хронической БНС: медикаментозное лечение, образование пациента, выполнение ЛФК, психотерапевтические воздействия, проводящиеся на регулярной основе (несколько часов в неделю) с участием нескольких специалистов (психотерапевта, инструктора по ЛФК, терапевта и др.);
• радиочастотная деструкция нервов фасеточных суставов;
• минимально инвазивные внутридисковые электротермические воздействия;
• автоматизированная чрезкожная дискэктомия;
• чрескожная лазерная поясничная дискэктомия и нуклеопластика;
• эпидуральные инъекции кортикостероидов и анестетиков;
• эпидуральный адгезиолизис;
• интратекальное введение лекарственных средств;
• хроническая эпидуральная нейростимуляция задних столбов спинного мозга.

Немедикаментозная терапия

• нет причин для волнений;
• лечение будет успешным, но может потребоваться несколько недель;
• полное излечение возможно, но рецидивы не исключены;
• необходимо по возможности сохранять обычную активность и избегать постельного режима.

• нет причин для волнений;
• лечение будет успешным, но может потребоваться несколько месяцев;
• полное излечение возможно, но риск рецидивов высок;
• необходимо по возможности сохранять обычную активность и избегать постельного режима.

• необходимы дополнительные исследования для установления причины;
• специалист (невролог, нейрохирург, онколог и др.) назначит необходимое лечение;
• до установления причины необходимо избегать физических нагрузок.

Всем пациентам даются рекомендации о правильном положении тела во время сна, работы, вождения машины. Объясняется важность правильной осанки. Рекомендуется комплекс упражнений для укрепления мышц спины.

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

2. Коды по МКБ-10

4. Факторы и группы риска

7. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях

8. Критерии ранней диагностики

9. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

10. Показания к консультации специалистов

11. Показания к госпитализации больного

14. Мониторинг состояния пациентов с острой болью в спине

15. Список литературы

Острая неспецифическая боль в нижней части спины определяется как боль и/или дискомфорт, локализованные ниже XII реберного края и выше нижней ягодичной
складки, с иррадиацией или без в нижнюю конечность, длительностью менее 6 недель, не являющаяся проявлением специфической уточненной патологии опорно-двигательного аппарата поясничной области (в том числе, инфекции, опухоли, остеопороз, анкилозирующий спондилит, перелом, воспалительный процесс, корешковый синдром или синдром конского хвоста).

Выделяют также подострую боль в пояснице, сохраняющуюся
в течение 6 - 12 недель и хроническую боль в нижней части спины, продолжительность которой составляет 12 и более недель. Рецидивирующие боли в пояснице определяются, как новый эпизод после бессимптомного периода, продолжавшегося 6 месяцев.

2. Коды по МКБ-10

М54.4 Люмбалгия с ишиасом

М54.5 Люмбалгия (боль внизу спины)

М54.8 Другая дорсалгия

Боль в спине – одно из самых распространённых состояний, которое встречается в практике врачей различных специальностей. Распространенность боли в нижней части спины в большинстве промышленно развитых стран колеблется от 15% до 45%, заболеваемость составляет 5% в год. Пик распространенности
приходится на возраст от 35 до 55 лет. По данным НИИ Ревматологии РАМН, первичные обращения к терапевту, связанные с болью в спине составляют 23 %. В структуре пациентов с острой болью в спине 85% людей не имеют органической патологии или неврологических расстройств.

4. Факторы и группы риска

Факторы риска острой боли в спине тесно связаны с возрастно-половыми особенностями. Установлено, что первый эпизод острой боли в спине наиболее часто встречается в возрасте 20-30 лет и в данной группе преобладают лица мужского пола, далее высокая обращаемость по поводу боли в спине сохраняется до 60-летнего возраста. Показано, что острая боль в шейном отделе позвоночника чаще отмечается у женщин. Таким образом, боли в спине подвержены в большей степени лица трудоспособного возраста и во многом именно условия труда выступают факторами риска боли в спине. В более старшем возрасте боль в спине чаще регистрируется у женщин, что может объясняться большей распространенностью метаболических (постклимактерических) нарушений: ожирение, остеопороз, дегенеративные изменения позвоночного столба, саркопения и др.

Ожирение (ИМТ более 30 кг/м 2 – независимый фактор риска)

Курение, в том числе, связанный с ним частый кашель

Особенности трудовой деятельности :

тяжелый физический труд,

работа, связанная с частыми наклонами, изгибами, подъемом тяжестей, необходимостью тянуть и толкать

Психосоциальные факторы риска :

стресс, в том числе, на работе

Боль в спине чаще встречается у операторов станков, работников сферы обслуживания, фермеров, профессиональных спортсменов (занятия греблей, лыжный спорт). Психологические факторы играют роль не только в возникновении острых болей в спине, но и в хронизации болевого синдрома и инвалидизации пациентов.

Анатомо-топографическая классификация положена в основу Международной классификации болезней 10 пересмотра. Согласно ей предусмотрено выделение боли в спине, как симптома, а не нозологической единицы и разделение в зависимости от локализации. Так, боль в шее обозначается как цервикалгия, в грудном отделе позвоночника – торакалгия, в пояснично-крестцовой области – люмбалгия. Боль, иррадиирующая из шейного отдела позвоночника в руку называется цервикобрахиалгией, в голову – цервикокраниалгия. Боли, распространяющейся из пояснично-крестцовой области в ногу именуются люмбоишиалгия. Боль, связанная с поражением шейных, грудных, поясничных или крестцовых корешков, называется радикулопатией.

На основании различных патофизиологических механизмов выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.

Наиболее часто острая боль в спине является ноцицептивной. Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов – ноцицепторов. Она, как правило, острая, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов. Ноцицептивные болевые синдромы возникают в результате активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, чрезмерном растяжении тканей.

Невропатическая боль связана с повреждением корешка вследствие его компрессии, отёка, ишемии и формирования интраневрального воспаления. Острая невропатическая боль в шее и спине обычно связана с поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска. Она может возникать при стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, компрессии корешков спинномозговых нервов остеофитами и гипертрофированными фасеточными суставами. Как правило, боли иррадиируют в конечности и сопровождаются другими симптомами поражения корешков. В ряде случаев дифференциальный диагноз необходимо проводить с невриномами и другими опухолями, вовлекающими корешки спинномозговых нервов. Невропатические болевые синдромы обычно сопровождаются изменениями поверхностной чувствительности. Характерно наличие двигательных нарушений, изменений сухожильных рефлексов, симптомов натяжения, возможно формирование трофических расстройств.

Психогенная боль в спине обычно хроническая и изолированно встречается редко. Она очень трудна для диагностики, так как наличие у пациента психических нарушений не исключает скелетно-мышечных и неврологических расстройств, которые могут стать причиной имеющейся симптоматики.

Международная классификация острой боли в нижней части спины основана на практичном диагностическом принципе путем деления острой
боли на три этиопатогенетические категории:

Потенциально опасные заболевания вертеброгенного и невертеброгенного происхождения

Корешковый болевой синдром (компрессионная радикулопатия)

Неспецифическая боль в спине (доброкачественная скелетно-мышечная боль)

При прогрессировании заболевания, несмотря на проводимую терапию, диагностическая сортировка должна быть проведена повторно.

Исключение серьезной (специфической) патологии позвоночника и болевого синдрома, обусловленного повреждением нервного корешка позволяет установить диагноз неспецифической боли в нижней части спины. Наиболее частой причиной острой боли в спине являются скелетно-мышечные изменения (85 %), связанные с растяжением, микротравматизацией, избыточной перегрузкой мышц, связок или суставов позвоночника.